Herpes simplex (herpesna infekcija)

Herpes infekcija (herpes simplex) je raširena antroponotička virusna bolest s pretežno kontaktnim mehanizmom prijenosa patogena, karakterizirana oštećenjem vanjske kože, živčanog sustava i kroničnim recidivnim tijekom.

Virus herpes simpleksa (tipovi 1 i 2) uzrokuje rekurentne infekcije karakterizirane lezijama kože, usta, usana, očiju i genitalija. Teška infekcija može rezultirati encefalitisom, meningitisom, neonatalnim herpesom i, kod imunokompromitiranih pacijenata, diseminiranim herpesom. Pojedinačne ili višestruke nakupine malih vezikula ispunjenih bistrom tekućinom pojavljuju se na koži ili sluznicama na blago podignutoj, upaljenoj bazi. Dijagnoza herpes simpleksa (herpesne infekcije) je klinička; laboratorijska potvrda dijagnoze uključuje kultiviranje, PCR, izravnu imunofluorescenciju ili serološke metode. Liječenje herpes simpleksa (herpesne infekcije) je simptomatsko; kod teške infekcije korisni su aciklovir, valaciklovir i famciklovir, posebno ako infekcija počne dovoljno rano, ili kod recidiva ili primarnih infekcija.

ICD-10 kodovi

• B00.0. Herpetični ekcem.
• B00.1. Herpetični vezikularni dermatitis.
• B00.2. Herpetički virusni gingivostomatitis i faringostomatitis.
• B00.3. Meningitis uzrokovan herpes virusom (G02.0).
• B00.4. Herpesvirusni encefalitis (G05.1).
• B00.5. Herpesvirusna bolest oka.
• B00.7. Diseminirana herpesvirusna bolest.
• B00.8. Drugi oblici infekcije herpes virusom.
• B00.9. Infekcija herpes virusom, nespecificirana.

Što uzrokuje herpes simplex (herpes infekciju)?

Bolest jednostavni herpes (herpes infekcija) uzrokovana je virusom herpes simplex (HSV). Postoje dva imunološka tipa. HSV-1 obično uzrokuje herpes usana i keratitis. HSV-2 obično zahvaća genitalije i kožu. Infekcija se javlja uglavnom izravnim kontaktom sa zahvaćenim područjima, uglavnom tijekom bliskog kontakta.

Virus herpes simpleksa perzistira u latentnom stanju u živčanim ganglijima; recidive herpesnih osipa izaziva pretjerano izlaganje sunčevoj svjetlosti, bolesti s povišenom temperaturom, fizički ili emocionalni stres, slabljenje imunološkog sustava. Često provocirajući faktor ostaje nepoznat. Recidivi su obično manje teški i općenito postaju rjeđi s vremenom.

Koji su simptomi herpes simpleksa (herpesne infekcije)?

Simptomi jednostavnog herpesa (herpesne infekcije) i tijek bolesti ovise o lokalizaciji procesa, dobi pacijenta, imunološkom statusu i antigenskoj varijanti virusa.

Najčešće lezije su one na koži i sluznicama. Lezije oka (herpetički keratitis), infekcije središnjeg živčanog sustava i neonatalni herpes su rijetki, ali imaju vrlo teške kliničke manifestacije. HSV u odsutnosti kožnih manifestacija rijetko uzrokuje fulminantni hepatitis. Herpesna infekcija je posebno teška kod pacijenata s HIV infekcijom. Mogu se javiti progresivni i perzistentni ezofagitis, kolitis, perianalni ulkusi, upala pluća, encefalitis i meningitis. HSV može započeti s multiformnim eritemom, moguće kao rezultat imunološkog odgovora na virus. Herpetički ekcem je komplikacija HSV infekcije kod pacijenata s ekcemom kada herpes zahvaća ekcematozna područja.

Lezije kože i sluznica. Osip se može pojaviti bilo gdje na koži i sluznicama, ali najčešće oko usta, na usnama, konjunktivi i rožnici te na genitalijama. Nakon kratkog prodromalnog razdoblja (obično manje od 6 sati kod recidiva HSV-1), kada se osjećaju trnci i svrbež, pojavljuju se male napete vezikule na eritematoznoj podlozi. Pojedinačne nakupine vezikula variraju od 0,5 do 1,5 cm u promjeru, ponekad se skupine spajaju. Kožne lezije čvrsto srasle s temeljnim tkivima (na primjer, na nosu, ušima, prstima) mogu biti bolne. Nakon nekoliko dana, vezikule počinju se sušiti, tvoreći tanku žućkastu koricu. Zacjeljivanje se događa 8-12 dana nakon početka bolesti. Pojedinačne herpetičke lezije obično potpuno zacijele, ali kao rezultat ponovne pojave osipa na istim područjima moguća je atrofija i ožiljavanje. Povremeno se može pojaviti sekundarna bakterijska infekcija. U bolesnika sa smanjenim staničnim imunitetom zbog HIV infekcije ili drugih uzroka, kožne lezije mogu trajati tjednima ili dulje. Lokalizirana infekcija može se često i dramatično širiti kod imunokompromitiranih pacijenata.

Akutni herpetički gingivostomatitis često je posljedica primarne HSV-1 infekcije i tipičan je za djecu. Povremeno, HSV-2 može uzrokovati bolest oralno-genitalnim kontaktom. Mjehuri u ustima i na desnima pucaju unutar nekoliko sati ili dana, stvarajući čireve. Vrućica i bol su česti. Poteškoće s jedenjem i pijenjem mogu dovesti do dehidracije. Nakon povlačenja virusa, on ostaje uspavan u polumjesečastim ganglijima.

Herpes labialis obično je recidiv virusa herpes simplex. Razvija se kao ulkusi na crvenom rubu usana ili, rjeđe, kao ulkusi sluznice tvrdog nepca.
Herpes whitlow je otečena, bolna, eritematozna lezija distalne falange koja nastaje prodiranjem virusa herpes simplex kroz kožu i najčešća je kod zdravstvenih djelatnika.

Genitalni herpes je najčešća ulcerozna bolest u razvijenim zemljama koja se prenosi spolnim kontaktom. Obično ga uzrokuje HSV-2, iako 10-30% ima HSV-1. Primarna lezija razvija se 4-7 dana nakon kontakta. Mjehuri se obično otvaraju i stvaraju čireve koji se mogu spajati. Kod muškaraca su zahvaćeni frenulum, glavić i tijelo penisa, kod žena - usne, klitoris, vagina, cerviks, pirenej. Mogu se lokalizirati oko anusa i u rektumu tijekom analnog seksa. Genitalni herpes može uzrokovati poremećaje mokrenja, disuriju, zadržavanje urina, zatvor. Može se javiti teška sakralna neuralgija. Nakon oporavka mogu se stvoriti ožiljci, a relaps se opaža u 80% slučajeva s HSV-2 i 50% s HSV-1. Primarne genitalne lezije su obično bolnije (u usporedbi s relapsom), produljene i raširene. Obično su bilateralne, zahvaćaju regionalne limfne čvorove s razvojem sistemskih simptoma. Recidivi mogu imati izražene prodromalne simptome i mogu zahvatiti stražnjicu, prepone i bedra.

Herpetički keratitis. HSV infekcija epitela rožnice uzrokuje bol, suzenje, fotofobiju, ulkuse rožnice, koji često imaju uzorak grananja (dendritički keratitis).

Neonatalni herpes. Infekcija se razvija kod novorođenčadi, uključujući i one čije majke nisu bile svjesne prethodne herpes infekcije. Infekcija se često javlja tijekom poroda, virusom tipa 2. Bolest se obično razvija u 1. do 4. tjednu života, uzrokujući plikove na koži i sluznici ili zahvaćenost središnjeg živčanog sustava. Bolest je značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta.

Herpetična infekcija središnjeg živčanog sustava. Herpetički encefalitis javlja se sporadično i može biti težak. Tipični su višestruki napadaji. Aseptični meningitis može se pojaviti kao posljedica HSV-2 infekcije. Obično se povlače sami od sebe, ali se može razviti lumbosakralni radikulitis, što može dovesti do zadržavanja urina i teške konstipacije.

Kako se dijagnosticira herpes simplex (herpes infekcija)?

Herpes simplex (herpes infekcija) potvrđuje se tipičnim simptomima. Laboratorijska potvrda je korisna kod teške infekcije, kod imunokompromitiranih pacijenata, kod trudnica ili kod atipičnih lezija. Za potvrdu dijagnoze provodi se Tzanckov test - baza sumnjive herpesne lezije se lagano sastruže, a dobivene stanice kože ili sluznice se stavljaju na tanko stakalce. Stanice se boje (Wright-Giemsa) i mikroskopski pregledavaju na prisutnost citoloških promjena uzrokovanih virusom, uključujući karakteristične multinuklearne divovske stanice. Dijagnoza je konačna kada se potvrdi metodama kulture, rastućim titrom antitijela na odgovarajući serotip (kod primarne infekcije) i biopsijom. Materijal za kultivaciju dobiva se iz sadržaja vezikula ili iz svježih ulkusa. HSV se ponekad može identificirati imunofluorescencijom materijala dobivenog struganjem s lezija. Za dijagnosticiranje herpes encefalitisa koristi se PCR metoda u cerebrospinalnoj tekućini i MRI.

Herpes simplex se može zamijeniti s herpes zosterom (herpes zoster), ali potonji se rijetko ponavlja i karakterizira ga veća bol i opsežnije lezije koje se nalaze duž senzornih živaca. Diferencijalna dijagnostika herpes simpleksa (herpesne infekcije) uključuje i genitalne ulkuse drugih etiologija.

Kod pacijenata s čestim recidivima koji slabo reagiraju na antivirusne lijekove, treba posumnjati na imunodeficijenciju, moguće HIV infekciju.

Kako se liječi herpes simplex (herpes infekcija)?

Liječenje herpes simpleksa (herpesne infekcije) propisuje se uzimajući u obzir klinički oblik bolesti.

Lezije kože i sluznice. Izolirane lezije često ostaju neliječene bez posljedica. Aciklovir, valaciklovir ili famciklovir koriste se za liječenje herpesa (osobito primarnog). Infekcija otporna na aciklovir rijetka je i gotovo uvijek se javlja kod imunokompromitiranih osoba; foskarnet je učinkovit. Sekundarna bakterijska infekcija liječi se lokalnim antibioticima (npr. mupiracinom ili neomicin-bacitracinom) ili, kod teških lezija, sistemskim antibioticima (npr. beta-laktami otporni na penicilinazu). Bilo koji oblik herpetičnih lezija kože i sluznice liječi se simptomatski. Sistemski analgetici mogu biti korisni.

Gingivostomatitis obično zahtijeva primjenu lokalnih anestetika u obliku štapića (npr. 0,5% dikloninska ili 2-20% benzokainska mast svaka 2 sata). Ako su zahvaćena velika područja, 5% viskozni lidokain nanosi se oko usta 5 minuta prije obroka (Napomena: Lidokain se ne smije gutati jer anestezira orofarinks, grkljan i epiglotis. Djeca trebaju promatranje zbog rizika od aspiracije). U težim slučajevima koriste se aciklovir, valaciklovir i famciklovir.

Herpes labialis liječi se lokalnim i sistemskim aciklovirom. Trajanje osipa može se smanjiti primjenom 1%-tne kreme s penciklovirom svaka 2 sata nakon buđenja tijekom 4 dana, počevši tijekom prodromalnog razdoblja i odmah nakon pojave prvog osipa. Toksičnost je minimalna. Postoji unakrsna otpornost s aciklovirom. Krema s 10% dokozanola učinkovita je kada se primjenjuje 5 puta dnevno.

Genitalni herpes liječi se antivirusnim lijekovima. Za primarne osipe koristi se aciklovir u dozi od 200 mg oralno 5 puta dnevno tijekom 10 dana, valaciklovir u dozi od 1 g oralno 2 puta dnevno tijekom 10 dana, famciklovir u dozi od 250 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 7-10 dana. Ovi lijekovi su korisni kod teških infekcija. Međutim, čak ni rana primjena lijekova ne sprječava recidive.

Kod rekurentnog herpesa, trajanje osipa i njegova težina kritično se smanjuju primjenom antivirusnih lijekova. Aciklovir se koristi u dozi od 200 mg oralno svaka 4 sata tijekom 5 dana, valaciklovir u dozi od 500 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 3 dana, famciklovir u dozi od 125 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 5 dana. U početku, kada se pojave prvi simptomi relapsa, pacijenti s čestim egzacerbacijama (tj. više od 6 godišnje) trebaju primati aciklovir u dozi od 400 mg oralno 2 puta dnevno, valaciklovir u dozi od 500-1000 mg oralno jednom dnevno, famciklovir u dozi od 250 mg oralno 2 puta dnevno. Doza bi trebala ovisiti o očuvanju bubrežne funkcije. Nuspojave pri oralnoj primjeni su rijetke, ali mogu uključivati mučninu, povraćanje, proljev, glavobolju, osip.

Herpetički keratitis. Liječenje uključuje lokalne antivirusne lijekove poput idoksuridina ili trifluridina pod nadzorom oftalmologa.
Neonatalni herpes. Koristi se aciklovir 20 mg/kg intravenski svakih 8 sati tijekom 14-21 dan. Infekcija središnjeg živčanog sustava i diseminirani oblici liječe se istim dozama tijekom 21 dana.

Herpes infekcija središnjeg živčanog sustava. Za liječenje encefalitisa, aciklovir 10 mg/kg se koristi intravenski svakih 8 sati tijekom 14-21 dana. Aseptični meningitis se liječi intravenskim aciklovirom. Nuspojave uključuju flebitis, osip, neurotoksičnost (pospanost, konfuziju, napadaje, komu).