Histeroskopija za patologiju maternice

Histeroskopska slika patologije endometrija

Hiperplazija endometrija

Endoskopske i histološke studije pokazale su da se endometrijska hiperplazija (fokalna i polipozna) češće javlja kod žena reproduktivne dobi i u premenopauzi. U tim dobnim skupinama endometrijska hiperplazija zauzima vodeće mjesto u strukturi patoloških procesa endometrija. Kod svake treće pacijentice endometrijska hiperplazija kombinirana je s adenomiozom. Kliničke manifestacije endometrijske hiperplazije mogu biti i menoragija i metroragija. Kašnjenja u menstruaciji i česta produljena krvarenja mogu biti podjednako česta. Obilno krvarenje koje dovodi do anemije primjećuje se kod pacijentica s polipoidnim oblikom endometrijske hiperplazije.

Histeroskopska slika može biti različita i ovisi o prirodi hiperplazije (normalna ili polipozna), njezinoj prevalenciji (fokalna ili difuzna), prisutnosti krvarenja i njegovom trajanju.

Kod normalne hiperplazije i odsutnosti krvavog iscjetka, endometrij je zadebljan, formira nabore različite visine, blijedoružičaste je boje, edematozoidan, a vidljiv je veliki broj žljezdanih kanala (prozirne točkice). Pri promjeni brzine protoka tekućine u šupljinu maternice primjećuje se valovito kretanje endometrija. Ako se histeroskopija izvodi s produljenim krvavim iscjetkom, najčešće se u fundusu maternice i području ušća jajovoda određuju resasti komadići blijedoružičastog endometrija. Ostatak endometrija je tanak i blijed. Opisanu histeroskopsku sliku teško je razlikovati od endometrija u ranoj fazi proliferacije. Konačna dijagnoza postavlja se histološkim pregledom struganja sluznice šupljine maternice.

U polipoidnom obliku hiperplazije, šupljina maternice je ispunjena polipoidnim izraslinama endometrija blijedoružičaste boje, ponekad s mjehurićima na površini. Otkrivaju se višestruke endometrijske sinehije. Površina endometrija izgleda neravnomjerno, tvori jamice, ciste, žljebove polipoidnog oblika. Njihova veličina varira od 0,1x0,3 do 0,5x1,5 cm. U pravilu, opisane promjene su izraženije na dnu maternice.

Polipoidnu hiperplaziju endometrija, posebno prilikom histeroskopije uoči menstruacije, teško je razlikovati od endometrija u kasnoj sekretornoj fazi.

Kao što se može vidjeti, histeroskopska slika kod različitih oblika hiperplazije endometrija može nalikovati normalnoj sluznici u jednoj od faza menstrualnog ciklusa. U takvim slučajevima, za postavljanje dijagnoze potrebno je usporediti prirodu histeroskopske slike s kliničkom slikom bolesti i danom menstrualnog ciklusa.

Uspoređujući podatke histeroskopije s rezultatima histološkog pregleda strugotina, autori knjige otkrili su da je, unatoč raznolikosti histeroskopske slike kod hiperplazije endometrija, dijagnostička točnost za ovaj oblik patologije 97,1%.

Adenomatozne promjene endometrija (atipična hiperplazija i fokalna adenomatoza) otkrivaju se u svim dobnim skupinama žena (češće u reproduktivnoj dobi, rjeđe u postmenopauzi). Najčešće se ova patologija endometrija dijagnosticira kod pacijentica s policističnim promjenama jajnika i diencefalnim sindromom. Tijekom histološkog pregleda jajnika kod žena u pre- i postmenopauzi, operiranih zbog adenomatoznih promjena endometrija, u tkivu jajnika često su pronađene hormonski aktivne strukture (tekom, stromalna hiperplazija, tekomatoza).

Kliničke manifestacije fokalne adenomatoze i atipične hiperplazije obično uključuju metroragiju i postmenopauzalno krvarenje.

Atipična endometrijska hiperplazija i fokalna adenomatoza nemaju karakteristične endoskopske kriterije, a njihova histeroskopska slika nalikuje običnoj žljezdanoj cističnoj hiperplaziji. U teškim oblicima atipične hiperplazije mogu se vidjeti žljezdani polipoidni tupi izraslini žućkaste ili sivkaste boje. Češće imaju pjegav izgled - žućkasto-sivi s bjelkastim premazom. Obično se konačna dijagnoza postavlja nakon histološkog pregleda.

Endometrijski polipi su najčešća patologija endometrija (53,6%) otkrivena kod žena tijekom postmenopauze. Kod 70% pacijentica u anamnezi je zabilježeno 2 do 7 dijagnostičkih kiretaža maternice, a histološkim pregledom materijala dobivenog tijekom kiretaže otkriveni su polipi ili fragmenti atrofičnog endometrija. Ovi podaci ukazuju na to da tijekom kiretaže provedene bez histeroskopije polipi nisu u potpunosti uklonjeni, a hormonska terapija je bila neučinkovita.

Endometrijski polipi mogu biti popraćeni krvavim iscjetkom iz genitalnog trakta. U asimptomatskim slučajevima mogu biti dijagnostički nalaz otkriven ultrazvukom. Prema autorima, 35% pacijentica s cervikalnim polipima ima endometrijske polipe u šupljini maternice. Kod pacijentica u postmenopauzi, polip koji potječe iz fundusa maternice često se otkriva u cervikalnom kanalu. Stoga se u slučaju cervikalnih polipa preporučuje izvođenje polipektomije pod histeroskopijom.

Prema histološkoj strukturi razlikuju se fibrozni, žljezdano-cistični, žljezdano-fibrozni i adenomatozni endometrijski polipi.

Vlaknasti polipi endometrija histeroskopijom se određuju kao pojedinačne formacije blijede boje, okruglog ili ovalnog oblika, često male veličine (od 0,5x1 do 0,5x1,5 cm). Ovi polipi obično imaju stabljiku, gustu strukturu, glatku površinu, blago su vaskularizirani. Ponekad vlaknasti polipi endometrija dosežu velike veličine, tada se tijekom histeroskopije može napraviti dijagnostička pogreška: površina polipa, tijesno uz stijenku maternice, može se zamijeniti za atrofičnu sluznicu šupljine maternice. Uzimajući to u obzir, prilikom pregleda šupljine maternice potrebno je dosljedno pregledati sve stijenke šupljine i unutarnji otvor jajovoda, dosežući cervikalni kanal usta jajovoda postupnim uklanjanjem teleskopa do unutarnjeg otvora, provesti panoramski pregled šupljine maternice i tek tada konačno ukloniti histeroskop.

Kada se otkrije polip, potrebno ga je pregledati sa svih strana, procijeniti njegovu veličinu, položaj, mjesto pričvršćivanja i duljinu stabljike. Vlaknasti polipi nalikuju submukoznim miomatoznim čvorovima i često ih je teško razlikovati.

Žljezdano-cistični polipi endometrija, za razliku od fibroznih, često su veće veličine (od 0,5x1 do 5x6 cm). Definiraju se kao pojedinačne formacije, ali se istovremeno može naći nekoliko polipa. Oblik polipa može biti duguljast, koničan, nepravilan (s mostićima). Površina je glatka, ujednačena, u nekim slučajevima cistične formacije s tankom stijenkom i prozirnim sadržajem koji strši iznad nje. Boja polipa je blijedoružičasta, blijedožuta, sivkasto-ružičasta. Često je vrh polipa tamnoljubičast ili plavkasto-ljubičast. Na površini polipa vidljive su žile u obliku kapilarne mreže.

Adenomatozni polipi endometrija najčešće su lokalizirani bliže ušćima jajovoda i male su veličine (od 0,5x1 do 0,5x1,5 cm). Izgledaju tuđe, sive i labave.

Adenomatozne promjene mogu se utvrditi i u tkivu žljezdanih cističnih polipa; u tom slučaju, priroda polipa ne može se utvrditi tijekom endoskopskog pregleda.

Karakteristična značajka endometrijskih polipa je varijabilnost njihovog oblika kada se promijeni brzina opskrbe tekućinom ili plinom u šupljinu maternice. Polipi se spljošte, povećaju promjer, a kada se tlak smanji, istežu se i izvode oscilatorne pokrete.

Rezultati studija (više od 3000 pacijentica) pokazali su da su endometrijski polipi u postmenopauzi češće pojedinačni, otkrivaju se 2, a vrlo rijetko - 3 polipa. Endometrijski polipi u postmenopauzi uvijek se određuju na pozadini atrofične sluznice. U reproduktivnoj dobi i premenopauzi, endometrijski polipi mogu se vizualizirati i na pozadini endometrijske hiperplazije i s normalnom sluznicom u različitim fazama menstrualnog ciklusa.

Autori knjige nisu primijetili praktički nikakva odstupanja između podataka histeroskopije i rezultata histološke dijagnoze kod pacijenata s polipima endometrija.

Pojam "endometrijska polipoza" uključuje i polipoidnu hiperplaziju endometrija i pojedinačne multiple endometrijske polipe. Histeroskopska slika je vrlo slična. Dijagnozu obično postavlja histolog.

Rak endometrija najčešće se otkriva kod pacijentica u postmenopauzi s patološkim iscjetkom iz genitalnog trakta (krvavim, vodenastim, gnojnim). U ovoj dobi histeroskopija dijagnosticira rak endometrija u gotovo 100% slučajeva. U ovom slučaju određuju se papilomatozni izraslini sivkaste ili prljavo sive boje različitih oblika s područjima krvarenja i nekroze. Kada se promijeni brzina opskrbe tekućinom u šupljinu maternice, tkivo se lako raspada, odbacuje, mrvi i krvari. Histeroskopija omogućuje ne samo dijagnosticiranje bolesti, već i provođenje ciljane biopsije, određivanje lokalizacije i prevalencije procesa, a u nekim slučajevima i otkrivanje klijanja u miometrij. Zid je obično korodiran na mjestu lezije (krater), mišićno tkivo je istrošeno, vlakna su smještena u različitim smjerovima. U takvim slučajevima potreban je oprez, jer je moguća perforacija tanke stijenke maternice krutim histeroskopom.

Histeroskopski kriteriji koji određuju prognozu i taktiku liječenja uključuju točnu veličinu maternice, zahvaćenost sluznice cervikalnog kanala ili njegove stromalne komponente, rast u miometrij, veličinu tumora i njegovu lokalizaciju. U slučaju raširenog raka endometrija, neprimjereno je pokušati ukloniti tumor; dovoljno je uzeti tkivo za histološki pregled.

Histeroskopska slika mioma maternice, adenomioze i drugih oblika intrauterine patologije

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submukozni miom maternice

Submukozni miomatozni čvorovi su često pojedinačni, rjeđe - višestruki. Otkrivaju se uglavnom kod pacijentica reproduktivne dobi i u premenopauzi. Submukozni miomatozni čvorovi rijetko se dijagnosticiraju u postmenopauzi i kod djevojčica mlađih od 18 godina. Glavna pritužba je krvarenje iz maternice, obično obilno i bolno, što dovodi do anemije. Submukozni miom često uzrokuje pobačaj, neplodnost i prijevremeni porod.

Histeroskopija omogućuje visoku točnost dijagnosticiranja submukoznih čvorova čak i ako su male veličine. Defekt punjenja u šupljini maternice obično se otkriva ultrazvukom ili metrografijom, ali histeroskopija je neophodna za određivanje prirode ovog defekta. Submukozni čvorovi su često sfernog oblika, imaju jasne konture, bjelkaste su boje, guste konzistencije (utvrđuje se dodirom vrhom histeroskopa) i deformiraju šupljinu maternice. Na površini čvora mogu biti vidljiva mala točkasta ili opsežna krvarenja, a ponekad je vidljiva mreža rastegnutih i proširenih krvnih žila prekrivenih stanjenim endometrijem. Kada se promijeni brzina opskrbe tekućinom u šupljinu maternice, submukozni miomatozni čvorovi ne mijenjaju oblik i veličinu, što je glavna karakteristika razlikovanja od endometrijskog polipa.

Intersticijsko-submukozni miomatozni čvorovi vizualiziraju se tijekom histeroskopije kao izbočenje jedne od stijenki maternice. Stupanj izbočenja ovisi o veličini i prirodi rasta miomatoznog čvora. Endometrij iznad površine čvora je tanak, blijed, konture formacije su jasne.

Prema autorima knjige, kod svakog trećeg pacijenta submukozni čvorovi su kombinirani s hiperplazijom endometrija ili adenomiozom. Dvostruka patologija uvijek treba privući veliku pozornost zbog poteškoća u određivanju taktike liječenja.

Submukozne miomatozne čvorove obično je lako identificirati. Ali u prisutnosti velikog čvora koji ispunjava gotovo cijelu šupljinu maternice, kao i kod velikog endometrijskog polipa, mogu se pojaviti dijagnostičke pogreške. Teleskop se ugura između stijenke maternice i čvora, a šupljina maternice izgleda poput proreza.

Kada se otkrije submukozni čvor, određuje se njegova veličina, položaj i širina baze. Važno ga je pregledati sa svih strana kako bi se utvrdio omjer veličina intramuralne i submukozne komponente. Svi ovi pokazatelji važni su za odabir metode uklanjanja čvora i procjenu potrebe za hormonskom preoperativnom pripremom.

Postoji nekoliko klasifikacija submukoznih čvorova. Na temelju metrografskih podataka, Donnez i sur. (1993.) predložili su sljedeću klasifikaciju:

1. Submukozni čvorovi, uglavnom smješteni u šupljini maternice.
2. Submukozni čvorovi, uglavnom smješteni u stijenci maternice.
3. Višestruki submukozni čvorovi (više od 2).

Godine 1995. Europsko udruženje histeroskopista (EAH) usvojilo je histeroskopsku klasifikaciju submukoznih čvorova koju su predložili Wamsteker i de Blok, a koja određuje vrstu čvorova ovisno o intramuralnoj komponenti:

• 0. Submukozni čvorovi na pedunkulu bez intramuralne komponente.
• I. Submukozni čvorovi na širokoj bazi s intramuralnom komponentom manjom od 50%.
• II. Miomatozni čvorovi s intramuralnom komponentom od 50% ili više.

Obje klasifikacije su pogodne za odabir metode liječenja.

Adenomioza

Najteža vrsta patologije za dijagnosticiranje, s velikim brojem lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata. U strukturi ginekoloških bolesti, adenomioza je treća najčešća nakon upalnih bolesti genitalnog sustava i mioma maternice. Kliničke manifestacije adenomioze ovise o težini procesa i njegovoj lokalizaciji. Najčešća pritužba je obilna i bolna (u prvih 1-2 dana) menstruacija. Kod cervikalnog oblika adenomioze može se pojaviti kontaktni krvavi iscjedak uz vrlo obilno menstrualno krvarenje.

Detekcija adenomioze histeroskopijom zahtijeva opsežno iskustvo. Ponekad podaci histeroskopije nisu dovoljni za točnu dijagnozu; u tim slučajevima moraju biti potkrijepljeni podacima dinamičkog ultrazvuka i metrografije. Trenutno je najinformativnija metoda za dijagnosticiranje adenomioze magnetska rezonancija (MRI), ali zbog visoke cijene i niske dostupnosti, ova se metoda rijetko koristi.

Histeroskopski znakovi adenomioze variraju i ovise o njezinom obliku i težini. Najbolje vrijeme za otkrivanje ove patologije je 5.-6. dan menstrualnog ciklusa. Adenomioza može izgledati kao tamnoljubičaste ili crne oči, točkaste ili prorezne (iz očiju se može ispuštati krv); moguće su promjene na stijenci maternice u obliku grebena ili nodularnih izbočina.

Prema autorima knjige, 30% pacijenata ima kombinaciju adenomioze i endometrijske hiperplazije. U ovom slučaju, adenomioza se može otkriti samo kontrolnom histeroskopijom nakon uklanjanja hiperplastičnog endometrija.

Također je razvijena histeroskopska klasifikacija adenomioze. Prema stupnju težine, autori knjige razlikuju tri stadija adenomioze.

• Stadij I. Reljef stijenki je nepromijenjen, endometrioidni prolazi se određuju u obliku tamnoplavih očiju ili otvorenih, krvarećih (krv se oslobađa u mlazu). Stijenke maternice su normalne gustoće tijekom kiretaže.
• Stadij II. Reljef stijenki maternice (obično stražnje) je neravnomjeran, ima izgled uzdužnih ili poprečnih grebena ili istrošenih mišićnih vlakana, vidljivi su endometrioidni prolazi. Stijenke maternice su krute, šupljina maternice se slabo rasteže. Prilikom struganja, stijenke maternice su gušće nego inače.
• Stadij III. Na unutarnjoj površini maternice određuju se izbočine različitih veličina bez jasnih kontura. Na površini tih izbočina ponekad su vidljivi endometrioidni prolazi, otvoreni ili zatvoreni. Prilikom struganja osjeća se neravna površina stijenke, rebra, gusti zidovi maternice, čuje se karakterističan škripavi zvuk.

Važno je znati karakteristične znakove cervikalne adenomioze - neravnomjeran reljef stijenke maternice na razini unutarnjeg otvora i endometrioidnih kanala iz kojih krv teče u mlazu (simptom "mećave").

Ova klasifikacija pomaže u određivanju taktike liječenja. U stadiju I adenomioze, autori knjige smatraju hormonsku terapiju prikladnom. U stadiju II, hormonska terapija je indicirana u prvoj fazi, ali nedostatak učinka liječenja u prva 3 mjeseca služi kao indikacija za kirurško liječenje. Stadij III adenomioze pri prvom otkrivanju indikacija je za operaciju. Cervikalna adenomioza indikacija je za ekstirpaciju maternice. B. Intrauterine adhezije. Intrauterine adhezije, ili sinehije, koje su nastale nakon kiretaže šupljine maternice prvi je opisao Fritsch 1854. godine, ali njihov klinički značaj dokazao je Asherman 1948. godine na primjeru pacijentice sa sekundarnom amenorejom nakon traumatičnog porođaja. Od tada je Ashermanov sindrom postao općeprihvaćeni naziv za intrauterine adhezije. Adhezije koje djelomično ili potpuno blokiraju šupljinu maternice uzrokuju poremećaje menstrualnog ciklusa do amenoreje, neplodnosti ili pobačaja ovisno o prevalenciji procesa. Dokazano je da žene s intrauterinim priraslicama imaju veću vjerojatnost za placentu previju i akretu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intrauterine adhezije

Normalni endometrij sastoji se od tri sloja: bazalnog (funkcionalnog, 25% ukupne debljine endometrija), srednjeg (25%) i funkcionalnog (50%). Tijekom menstruacije, posljednja dva sloja se odbacuju.

Trenutno postoji nekoliko teorija o razvoju intrauterinih priraslica: infektivne, traumatske, neuroisceralne. Međutim, glavnim faktorom smatra se mehanička trauma bazalnog sloja endometrija u fazi rane nakon poroda ili pobačaja, infekcija je sekundarni faktor. Prva 4 tjedna nakon poroda ili prekida trudnoće smatraju se najopasnijima zbog moguće traume sluznice maternice. Rizik od razvoja intrauterinih priraslica visok je kod pacijentica sa "zamrznutom" trudnoćom. Nakon kiretaže šupljine maternice, one češće razvijaju intrauterine priraslice nego pacijentice s nepotpunim pobačajima. To je povezano s činjenicom da se kao odgovor na preostalo tkivo posteljice aktiviraju fibroblasti i stvara kolagen prije regeneracije endometrija. Ponekad se intrauterine priraslice razviju nakon kirurških zahvata na maternici, poput konizacije vrata maternice, miomektomije, metroplastike ili dijagnostičke kiretaže šupljine maternice. Nakon endometritisa, posebno tuberkulozne etiologije, mogu se pojaviti i intrauterine priraslice, praćene amenorejom. Također, jedan od čimbenika koji izazivaju pojavu adhezija može biti intrauterina membrana maternice.

Međutim, kod istih ozljeda, neke žene razvijaju priraslice, dok druge ne. Stoga se vjeruje da sve ovisi o individualnim karakteristikama tijela.

Ovisno o stupnju srastanja šupljine maternice, razlikuju se sljedeći simptomi intrauterinih priraslica: hipomenstrualni sindrom ili amenoreja i neplodnost. U slučaju srastanja donjeg dijela šupljine maternice s normalno funkcionirajućim endometrijem, u njegovom gornjem dijelu može se razviti hematometra. Značajno srastanje šupljine maternice i nedostatak normalno funkcionirajućeg endometrija dovode do poteškoća u implantaciji oplođene jajne stanice.

Kada do trudnoće dođe zbog intrauterinih priraslica, 1/3 žena ima spontani pobačaj, 1/3 ima prijevremeni porod, a 1/3 ima patologiju posteljice (placenta accreta, placenta previa). Stoga se žene koje ostanu trudne zbog intrauterinih priraslica svrstavaju u skupinu visokog rizika s velikom vjerojatnošću komplikacija tijekom trudnoće, poroda i nakon njih. Ako se otkriju intrauterine priraslice, potrebno je kirurško liječenje.

Ako se sumnja na intrauterine priraslice, prvo treba napraviti histeroskopiju. Histerosalpingografija može imati mnogo lažno pozitivnih rezultata zbog fragmenata endometrija, sluzi i zakrivljenosti šupljine maternice. Nakon dijagnostičke histeroskopije, po potrebi se može napraviti histerosalpingografija. Ultrazvuk također ne pruža dovoljno informacija u slučaju intrauterinih priraslica. Točniji rezultati mogu se dobiti ultrazvukom s kontrastom šupljine maternice, ali ne može zamijeniti histeroskopiju.

Bilo je pokušaja korištenja magnetske rezonancije (MR) za poboljšanje točnosti dijagnosticiranja intrauterinih priraslica, ali nisu utvrđene prednosti u odnosu na druge metode.

Dakle, glavna metoda dijagnosticiranja intrauterinih priraslica je histeroskopija. Tijekom histeroskopije, priraslice se određuju kao bjelkaste avaskularne niti različite duljine, gustoće i opsega, smještene između stijenki maternice, često smanjujući volumen njezine šupljine, a ponekad je potpuno obliterirajući.

Sinehije se mogu nalaziti i u cervikalnom kanalu, što dovodi do njegovog prekomjernog rasta. Nježne sinehije izgledaju poput blijedoružičastih niti (slično mreži), ponekad su vidljive žile koje prolaze kroz njih.

Gušće priraslice definirane su kao bjelkaste niti, obično smještene duž bočnih stijenki, a rijetko u središtu maternične šupljine.

Kod višestrukih transverzalnih sinehija dolazi do djelomičnog zatvaranja šupljine maternice s nastankom više šupljina različitih veličina u obliku udubljenja (otvora). Ponekad se zamijene za usta jajovoda.

Prilikom izvođenja histeroskopije, ako se sumnja na intrauterine priraslice, ne treba sondirati šupljinu maternice. Bolje je koristiti histeroskop s dijagnostičkim tijelom. Prije širenja cervikalnog kanala potrebno je pažljivo pregledati ulaz u cervikalni kanal i odrediti njegov smjer. Cervikalni kanal treba širiti pažljivo, bez sile, kako bi se izbjeglo stvaranje lažnog prolaza ili perforacije maternice. To je posebno važno kod sekundarne amenoreje i sumnje na potpuno zatvaranje šupljine maternice. Histeroskop se uvodi kroz cervikalni kanal pod vizualnom kontrolom uz stalnu opskrbu tekućinom pod tlakom kako bi se proširila šupljina maternice. Ako se u cervikalnom kanalu otkriju priraslice, one se postupno uništavaju hidrauličkom disekcijom, škarama ili forcepsom. Naknadno se tijekom dijagnostičke histeroskopije utvrđuje vrsta i opseg priraslica, stupanj začepljenja šupljine maternice te se pregledava područje otvora jajovoda. Ako je značajan dio šupljine maternice zauzet priraslicama, nemoguće ga je temeljito pregledati tijekom histeroskopije. U takvim slučajevima je potrebna histerosalpingografija.

Postoji nekoliko klasifikacija intrauterinih adhezija.

Na temelju histološke strukture, Sugimoto (1978) razlikuje tri vrste intrauterinih priraslica:

1. Blaga - sinehije nalik filmu, obično se sastoje od bazalnog endometrija; lako se diseciraju vrhom histeroskopa.
2. Srednji su fibromuskularni, prekriveni endometrijem i krvare pri rezanju.
3. Teško - vezivno tkivo, guste priraslice, obično ne krvare pri rezanju, teško ih je rezati.

Prema prevalenciji i stupnju zahvaćenosti šupljine maternice, March i Izrael (1981.) predložili su sljedeću klasifikaciju:

• Stupanj I. Zahvaćeno je manje od 1/4 šupljine maternice, tanke priraslice, dno i ušća jajovoda su slobodni.
• II stupanj. Zahvaćeno je od 1/4 do 3/4 šupljine maternice, nema priraslica stijenki, samo priraslice, dno i ušća cijevi su djelomično zatvoreni.
• Stupanj III. Zahvaćeno je više od 3/4 šupljine maternice.

Od 1995. godine u Europi se koristi klasifikacija koju je usvojilo Europsko društvo ginekologa i endoskopista (ESH), a koju su predložili Wamsteker i de Block (1993.). Ova klasifikacija razlikuje 5 stupnjeva intrauterinih priraslica na temelju podataka histerografije i histeroskopije ovisno o stanju i opsegu priraslica, okluziji ušća jajovoda i stupnju oštećenja endometrija.

• I. Tanke, nježne priraslice lako se uništavaju tijelom histeroskopa, područja usta jajovoda su slobodna.
• II. Jedna gusta adhezija koja spaja odvojena izolirana područja maternične šupljine, usta oba jajovoda su obično vidljiva i ne mogu se uništiti samo tijelom histeroskopa.
• IIa. Adhezije samo u području unutarnjeg otvora, gornji dijelovi maternične šupljine su normalni.
• III. Višestruke guste adhezije koje povezuju odvojena izolirana područja maternične šupljine, jednostrana obliteracija područja usta jajovoda.
• IV. Opsežne guste priraslice s djelomičnom okluzijom maternične šupljine, otvori oba jajovoda su djelomično zatvoreni.
• Va. Opsežno ožiljavanje i fibroza endometrija u kombinaciji s I. ili II. stupnjem, s amenorejom ili očitom hipomenorejom.
• Vb. Opsežno ožiljavanje i fibroza endometrija u kombinaciji s amenorejom III ili IV stupnja.

U SAD-u je 1988. godine usvojena klasifikacija Američkog udruženja za neplodnost (AIA). Ova klasifikacija je donekle glomazna, budući da se bodovi izračunavaju u tri dijela: stupanj zahvaćenosti maternične šupljine, vrsta priraslica i menstrualna disfunkcija (ovisno o težini tih pokazatelja). Zatim se izračunavaju bodovi. Razlikuju se tri stupnja: slaba (I), umjerena (II) i teška (III).

Klasifikacija intrauterinih adhezija AAB

Stupanj zahvaćenosti šupljine maternice	<1/3 - 1 bod	1/3 - 2/3 - 2 boda	2/3 - 4 boda
Vrsta sinehije	Natječaj - 1 bod	Nježno i gusto - 2 boda	Gusto - 4 boda
Menstrualne nepravilnosti	Norma - 0 bodova	Hipomenoreja - 2 boda	Amenoreja - 4 boda

Bodovanje se provodi odvojeno na temelju podataka histeroskopije i histerosalpingografije.

• I. faza - 1-4 boda.
• II. faza - 5-8 bodova.
• Treća faza - 9-12 bodova.

I i II stupanj prema EAG-u odgovaraju stadiju I prema AAB-u, III stupanj prema EAG-u odgovara stadiju II prema AAB-u, IV i V stupanj prema EAG-u odgovaraju stadiju III prema AAB-u.

Septum u šupljini maternice

Tijekom embriogeneze, maternica se formira iz Müllerovih kanala. Kao rezultat kanalizacije i reverzne apsorpcije medijalne pregrade (obično do 19.-20. tjedna trudnoće), formira se jedna šupljina maternice. Pod utjecajem nepovoljnih čimbenika u tom razdoblju ne dolazi do potpune apsorpcije medijalne pregrade, te se formira anomalija maternice. Malformacije maternice često se kombiniraju s anomalijama mokraćnog sustava.

Maternična pregrada nalazi se kod otprilike 2-3% žena u općoj populaciji.

Žene s septumom maternice obično pate od pobačaja, a rjeđe od neplodnosti. Mogući mehanizmi utjecaja septuma na tijek trudnoće:

1. Nedovoljan volumen maternične šupljine; septum ne može prilagoditi povećanje veličine maternice tijekom trudnoće.
2. Isthmičko-cervikalna insuficijencija, često u kombinaciji s septumom maternice.
3. Implantacija embrija u septum bez krvnih žila.

Duljina septuma također je od velike važnosti. Češće se patologija trudnoće javlja s potpunim septumom u maternici.

S septumom u maternici, česti simptomi su dismenoreja i abnormalno krvarenje iz maternice.

U pravilu se septum maternice otkriva ili tijekom temeljitog pregleda pacijentice s pobačajem (histerosalpingografija) ili slučajno tijekom kiretaže maternične šupljine ili njezinog ručnog pregleda nakon poroda (pojavljuje se sumnja na razvojnu anomaliju).

U prvoj fazi se izvodi histerosalpingografija. Ova metoda omogućuje određivanje samo unutarnjih kontura šupljine maternice, dok vanjske konture nisu vidljive, stoga je moguća pogreška u određivanju vrste defekta maternice. Histerosalpingografijom je teško razlikovati septum maternice od dvoroge maternice. Siegler (1967.) predložio je histerografske dijagnostičke kriterije za različite malformacije maternice:

1. Kod dvoroge i dvostruke maternice, polovice šupljina imaju lučno zakrivljenu (konveksnu) srednju stijenku, a kut između njih je obično veći od 90°.
2. S septumom u materničnoj šupljini, srednje stijenke su ravne, a kut između njih je obično manji od 90°.

U praksi, čak i uzimajući u obzir ove kriterije, moguće su pogreške u diferencijalnoj dijagnostici različitih malformacija maternice. Najvažnije u ovom slučaju je pregled površine maternice iz trbušne šupljine. Zbog toga histeroskopija ne omogućuje točno određivanje vrste malformacije maternice.

Ultrazvuk se također koristi za dijagnostiku, ali i njegov informativni sadržaj je nizak.

Priroda defekta može se odrediti s maksimalnom točnošću pomoću magnetske rezonancije, ali ova metoda nije pronašla široku primjenu zbog visoke cijene. Najpotpunije informacije o prirodi malformacije maternice pruža histeroskopija, dopunjena laparoskopijom. Tijekom histeroskopije potrebno je odrediti debljinu i duljinu septuma.

Septum može biti potpun, dosežući cervikalni kanal, ili nepotpun. Kada se histeroskop nalazi u razini unutarnjeg otvora, u cervikalnom kanalu mogu se vidjeti dva tamna otvora odvojena bjelkastom prugom. Ako je septum debeo, nastaju poteškoće u razlikovanju patologije s dvorogom maternicom. Ako histeroskop s potpunim septumom odmah uđe u jednu od šupljina, dijagnoza može biti pogrešna. Stoga je uvijek potrebno zapamtiti orijentire - usta jajovoda. Ako je vidljivo samo jedno usta jajovoda, potrebno je isključiti malformaciju maternice. Najčešće je septum uzdužan i ima duljinu od 1-6 cm, ali se javljaju i poprečne septume. Uzdužni septum može se odrediti kao trokut, čija je baza zadebljana i nalazi se na dnu maternice. Septume u cervikalnom kanalu su rijetke. Moguće je točnije odrediti vrstu malformacije maternice, posebno s debelim i potpunim septumom maternice, nadopunjavanjem histeroskopije histerosalpingografijom i laparoskopijom.

Ako se otkrije malformacija maternice, mora se provesti potpuni urološki pregled zbog česte kombinacije ove patologije s malformacijama mokraćnog sustava.

Strana tijela u šupljini maternice

Intrauterini kontraceptiv. Indikacije za histeroskopiju uključuju neuspješne pokušaje uklanjanja spirale drugim metodama, fragmente kontraceptiva koji ostaju u šupljini maternice nakon neuspješnog uklanjanja i sumnju na perforaciju maternice od strane spirale. Dugotrajna prisutnost kontraceptiva u šupljini maternice ponekad dovodi do njegovog čvrstog pričvršćivanja, pa čak i urastanja u debljinu miometrija. Pokušaji uklanjanja u takvim situacijama su neuspješni. Histeroskopija vam omogućuje određivanje lokacije spirale ili njezinih fragmenata i njihovo ciljano uklanjanje.

Endoskopska slika ovisi o vrsti spirale i vremenu pregleda. Ako se spirala dugo nalazi u šupljini maternice, djelomično je prekrivena priraslicama i endometrijskim režnjevima. Ako se histeroskopija izvodi zbog sumnje na ostatke fragmenata spirale, pregled treba provesti u ranoj fazi proliferacije, pažljivo pregledavajući sve stijenke maternice. Ako se dijagnosticira perforacija maternice spiralom, histeroskopija se nadopunjuje laparoskopijom.

Ostaci koštanih fragmenata obično su slučajan nalaz kod žena s menstrualnim nepravilnostima, dugotrajnim endometritisom ili sekundarnom neplodnošću. Pažljivo prikupljanje anamneze otkriva prethodne kasne prekide trudnoće (13-14 tjedana ili više), obično komplicirane produljenim krvarenjem. Histeroskopska slika ovisi o trajanju prisutnosti koštanih fragmenata u šupljini maternice. Ako je menstruacija relativno kratka, vidljive su guste lamelarne bjelkaste formacije, ugrađene u stijenku maternice i s oštrim rubovima. Pri pokušaju njihovog uklanjanja, stijenka maternice počinje krvariti.

Ako su se fragmenti kostiju dugo nalazili u šupljini maternice (više od 5 godina), imaju karakterističnu kristalnu strukturu (oblik nalik koraljima) i pri pokušaju vađenja pincetom se mrve poput pijeska. Najčešće se fragmenti kostiju nalaze u području ušća jajovoda i dna maternice.

Ligature, obično svilene ili lavsanske, otkrivaju se kod pacijentica s kroničnim endometritisom i piometrom, koje imaju carski rez ili konzervativnu miomektomiju u anamnezi. Ove se žene žale na stalni gnojni iscjedak iz genitalnog trakta, koji nije podložan masovnoj antibakterijskoj terapiji, te na sekundarnu neplodnost. Tijekom histeroskopije, na pozadini opće hiperemije sluznice maternice u donjoj trećini duž prednje stijenke (nakon carskog reza) ili u raznim područjima stijenke maternice (nakon konzervativne miomektomije), otkrivaju se bjelkaste ligature koje djelomično izlaze u šupljinu maternice.

Ostaci oplođene jajne stanice ili posteljice određuju se kao bezoblično tkivo tamnoljubičaste ili žućkasto-bjelkaste boje s krvarenjima različitih veličina, najčešće smještenim na dnu maternice. Često se u šupljini maternice nalaze krvni ugrušci i sluz koji se lako uklanjaju tekućinom za ispiranje. Precizno poznavanje lokalizacije patološkog tkiva omogućuje njegovo ciljano uklanjanje bez oštećenja okolnog endometrija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kronični endometritis

Tijekom histeroskopije ima specifične znakove, određuju se u ranoj fazi proliferacije (po mogućnosti 1. dana). Površina stijenke maternice je hiperemična, jarko crvena, stijenka se lako ozljeđuje, krvari pri najmanjem dodiru, stijenke maternice su mlohave. Mogu se odrediti bjelkasti ili žućkasti otočići - područja hipertrofirane edematozne sluznice maternice.

Tijekom makrohisteroskopije, na pozadini opće hiperemije, vidljivi su bjelkasti žljezdani kanali („polje jagode“).

Kronični endometritis može se dijagnosticirati samo histeroskopski; histološki pregled je potreban.

Rana trudnoća maternice. Histeroskopsku sliku karakterizira prisutnost sočne sluznice blijedoružičaste boje, na jednom od područja koje je vidljivo bijelo zadebljanje. Kada se promijeni stupanj punjenja šupljine maternice uvedenom tekućinom, mogu se otkriti fluktuacije korionskih resica. Detaljnim pregledom moguće je identificirati membrane fetalnog mjehura s vaskularnim uzorkom.

Naravno, histeroskopija se ne izvodi radi otkrivanja intrauterine trudnoće. Podaci o histeroskopskoj slici dobivaju se tijekom diferencijalne dijagnostike između izvanmaternične i intrauterine trudnoće. Željena trudnoća je kontraindikacija za histeroskopiju zbog visokog rizika od njezina prekida.

Dakle, danas je histeroskopija sigurna i vrlo informativna metoda dijagnosticiranja patoloških procesa endometrija i intrauterine patologije. Ova metoda omogućuje određivanje ne samo prirode patologije, već i njezine točne lokalizacije, prevalencije, a također i odabir odgovarajuće metode liječenja. U nekim slučajevima, dijagnostička histeroskopija može se pretvoriti u kiruršku.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]