Komplikacije histeroskopije

Komplikacije histeroskopije, njihovo liječenje i prevencija

Naravno, veći broj komplikacija nastaje tijekom kirurške histeroskopije, složenih i dugotrajnih endoskopskih operacija. Ozbiljne komplikacije su rijetke, ali ih se mora imati na umu te ih se mora spriječiti i otkloniti na vrijeme.

Opisane komplikacije mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

1. Kirurške komplikacije.
2. Anestetičke komplikacije.
3. Komplikacije povezane s širenjem šupljine maternice.
4. Zračna embolija.
5. Komplikacije uzrokovane dugotrajnim boravkom pacijenta u prisilnom položaju.

Kirurške komplikacije

Kirurške komplikacije tijekom histeroskopije moguće su i tijekom operacije i u postoperativnom razdoblju.

Intraoperativne komplikacije

1. Perforacija maternice najčešća je komplikacija i dijagnostičke i kirurške histeroskopije. Perforacija se može pojaviti tijekom dilatacije cervikalnog kanala ili tijekom bilo kakvih kirurških manipulacija u šupljini maternice.

Predisponirajući faktori

• Izražena retroverzija maternice.
• Umetanje histeroskopa bez dobre vidljivosti.
• Diseminirani karcinom endometrija.
• Starija dob pacijenta, koja uzrokuje promjene u tkivima povezane sa starenjem (atrofija cerviksa, gubitak elastičnosti tkiva).

Endoskopist mora odmah identificirati perforaciju maternice. Znakovi perforacije:

• Dilatator se uvodi na dubinu koja prelazi očekivanu duljinu maternične šupljine.
• Nema istjecanja ubrizgane tekućine ili nije moguće održavati tlak u šupljini maternice.
• Mogu biti vidljive crijevne petlje ili zdjelični peritoneum.
• Ako se histeroskop nalazi u parametriju (nepenetrirajuća perforacija širokih ligamenata), endoskopist vidi vrlo zanimljivu sliku: tanke niti, slične nježnom velu.
• U slučaju neprodorne perforacije stijenke maternice, vidljivu sliku je teško ispravno interpretirati.

U slučaju perforacije maternice (ili sumnje na perforaciju), operacija se odmah prekida. Taktika zbrinjavanja pacijentice u slučaju perforacije maternice ovisi o veličini perforacijske rupe, njezinom položaju, mehanizmu perforacije i vjerojatnosti oštećenja trbušnih organa.

Konzervativno liječenje indicirano je kod malih perforacijskih otvora i pouzdanosti u odsutnost oštećenja trbušnih organa, odsutnost znakova intraabdominalnog krvarenja ili hematoma u parametriju. Na donji dio trbuha propisuje se hladnoća, lijekovi za kontrakcije maternice, antibiotici. Provodi se dinamičko promatranje.

Perforacija lateralne stijenke maternice je rijetka, ali može rezultirati stvaranjem hematoma u širokom ligamentu. Ako se hematom poveća, indicirana je laparotomija.

Ozbiljne perforacije nastaju pri radu s resektorom, resektoskopom i laserom. Endoskopske škare umetnute kroz kirurški kanal histeroskopa rijetko mogu oštetiti susjedne organe; to se češće događa pri radu s resektoskopom ili laserom. Rizik od perforacije maternice najveći je pri disekciji intrauterinih priraslica III. stupnja ili višeg. Kod takve patologije teško je prepoznati anatomske orijentire, pa se preporučuje provođenje kontrolne laparoskopije. Učestalost perforacije maternice tijekom disekcije intrauterinih priraslica, čak i uz laparoskopsku kontrolu, iznosi 2-3 na 100 operacija.

Perforaciju tijekom kirurške histeroskopije lako je prepoznati, budući da intrauterini tlak naglo pada zbog tekućine koja teče u trbušnu šupljinu, a vidljivost se naglo pogoršava. Ako elektroda u ovom trenutku nije aktivirana, operacija se odmah prekida i, u nedostatku znakova intraabdominalnog krvarenja, propisuje se konzervativno liječenje. Ako kirurg nije siguran je li elektroda bila aktivirana u trenutku perforacije, a postoji mogućnost oštećenja trbušnih organa, indicirana je laparoskopija sa šivanjem perforacijskog otvora i revizijom trbušnih organa, a po potrebi i laparotomija.

Sprječavanje perforacije maternice

• Blago širenje cerviksa, moguća primjena laminarije.
• Uvođenje histeroskopa u materničnu šupljinu pod vizualnom kontrolom.
• Ispravno tehničko izvršenje operacije.
• Uzimajući u obzir vjerojatnu debljinu stijenke maternice u različitim područjima.
• Laparoskopska kontrola kod složenih operacija s rizikom perforacije stijenke maternice.

2. Krvarenje tijekom dijagnostičke i kirurške histeroskopije može biti uzrokovano traumom vrata maternice forcepsom, dilatatorom ili krvarenjem zbog perforacije maternice.

Ako se krvarenje pojavi odmah nakon završetka operacije, treba pregledati cerviks. Takvo krvarenje rijetko je obilno i zahtijeva kompresiju oštećenog područja ili šivanje cerviksa.

Krvarenje tijekom kirurške histeroskopije javlja se u 0,2-1% slučajeva, najčešće tijekom resekcije endometrija i laserske ablacije endometrija kontaktnom metodom.

Krvarenje nastalo perforacijom maternice liječi se ovisno o prirodi krvarenja i perforacije; konzervativno liječenje je moguće, ali ponekad je potrebna laparotomija.

Krvarenje uzrokovano dubokim oštećenjem miometrija i traumom velikih krvnih žila najčešća je komplikacija koja se ne javlja na pozadini perforacije maternice. Prvo je potrebno pokušati koagulirati krvareće žile kuglastom elektrodom ili provesti lasersku koagulaciju. Ako to ne pomogne, u šupljinu maternice može se umetnuti Foleyjev kateter br. 8 i napuhati. Dopušteno ga je ostaviti u šupljini maternice 12 sati (ne dulje). Osim toga, provodi se hemostatska terapija. Ako ovaj postupak ne pomogne (vrlo rijetko), mora se izvršiti histerektomija.

Glavne mjere za sprječavanje kirurškog krvarenja su: potrebno je izbjegavati duboko oštećenje miometrija, te biti posebno oprezan pri manipulaciji bočnim stijenkama maternice i u području unutarnjeg otvora, gdje se nalaze veliki vaskularni snopovi.

Postoperativne komplikacije. Sljedeće komplikacije su najčešće u postoperativnom razdoblju:

• Postoperativno krvarenje.
• Zarazne komplikacije.
• Stvaranje intrauterinih adhezija.
• Hematometra.
• Toplinsko oštećenje unutarnjih organa.

1. Postoperativno krvarenje javlja se u otprilike 2,2% slučajeva (Loffler, 1994.). Može se pojaviti 7.-10. dana nakon ablacije endometrija ili resekcije miomatoznog čvora s velikom intersticijskom komponentom.

Obično je za takvo krvarenje dovoljna konvencionalna hemostatska terapija.

2. Infektivne komplikacije najčešće se javljaju 3.-4. dana nakon operacije, ali se mogu razviti i sljedeći dan. Njihova učestalost je 0,2%. Češće dolazi do pogoršanja kronične upale materničnih dodataka, posebno u prisutnosti saktosalpinksa. U slučaju infektivnih komplikacija, parenteralno se propisuju antibiotici širokog spektra s metronidazolom tijekom 5 dana.

Prevencija. Ženama s rizikom od gnojno-septičkih komplikacija (česti upalni procesi materničnih dodataka, piometra, ostaci oplođenog jajašca itd.) treba propisati kratki tečaj cefalosporina prije operacije i u postoperativnom razdoblju: 1 g intravenski 30 minuta prije operacije, zatim 1 g intravenski 2 puta s razmakom od 12 sati nakon operacije.

Preventivna primjena antibiotika nakon histeroskopske operacije kod svih pacijentica nije preporučljiva.

3. Intrauterine priraslice mogu se stvoriti nakon složenih histeroskopskih operacija koje rezultiraju stvaranjem velike površine rane. Najčešće se priraslice stvaraju nakon laserske ablacije endometrija.

Stvaranje intrauterinih priraslica može dovesti do sekundarne neplodnosti. Osim toga, rak endometrija koji se razvija u području endometrija skrivenom priraslicama vrlo je teško histeroskopski dijagnosticirati.

Sprječavanje stvaranja intrauterinih priraslica nakon histeroskopskih operacija:

• Ako se planira resekcija dvaju miomatoznih čvorova, operacija se izvodi u dvije faze s razmakom od 2-3 mjeseca kako bi se izbjeglo stvaranje velike površine rane.
• Nakon elektrokirurške ablacije endometrija, intrauterine adhezije se stvaraju rjeđe nego nakon laserske ablacije.
• Nakon disekcije intrauterinih priraslica, preporučljivo je umetnuti spiralu i propisati cikličku hormonsku terapiju.
• Nakon složenih histeroskopskih operacija preporučuje se provođenje kontrolne histeroskopije nakon 6-8 tjedana kako bi se isključile intrauterine adhezije ili njihovo uništenje. Do tog vremena formiraju se osjetljive adhezije koje je lako uništiti.

4. Hematometra je rijetka patologija praćena cikličkom boli u donjem dijelu trbuha i lažnom amenorejom. Nastaje kao posljedica traume endocerviksa i razvoja njegove stenoze. Dijagnoza se postavlja ultrazvukom. Drenaža se može izvesti pod histeroskopijom ili kontrolom ultrazvuka. Nakon sondiranja, preporučljivo je proširiti cervikalni kanal.

5. Toplinsko oštećenje unutarnjih organa (crijeva, mokraćnog mjehura) najčešće se javlja kada maternicu perforira resektoskopska petlja ili Nd-YAG laserski vodič. Međutim, postoje slučajevi kada je stijenka maternice bila neoštećena, a do koagulacijske nekroze crijeva došlo je kao posljedica prolaska toplinske energije kroz stijenku maternice i tijekom resektoskopije (Kivinecks, 1992.) i pri korištenju Nd-YAG lasera (Perry, 1990.).

Anestetičke komplikacije

Anesteziološke komplikacije najčešće se razvijaju kao posljedica alergijskih reakcija na primijenjene anestetike (do razvoja anafilaktičkog šoka). Stoga je prije operacije potreban potpuni pregled pacijenta, temeljito prikupljanje anamneze, posebno u pogledu intolerancije na lijekove. Tijekom operacije moguće su i druge anesteziološke komplikacije, stoga operacijska sala mora biti opremljena anesteziološkom opremom; operacija se izvodi uz stalno praćenje otkucaja srca i krvnog tlaka.

Komplikacije povezane s dilatacijom maternice

_CO2 i tekući mediji koriste se za širenje šupljine maternice.

Komplikacije koje proizlaze iz upotrebe _CO2

1. Srčana aritmija uzrokovana metaboličkom acidozom.
2. Plinska embolija, ponekad fatalna.

Znakovi plinske embolije: nagli pad krvnog tlaka, cijanoza, auskultacija otkriva „šum mlinskog kotača“, isprekidano disanje.

Ove komplikacije liječi anesteziolog. Uspjeh liječenja ovisi o vremenu dijagnoze i ranom liječenju komplikacije, stoga operacijska sala mora biti opremljena svime što je potrebno za provođenje mjera reanimacije.

Prevencija

1. Usklađenost s preporučenim parametrima brzine opskrbe plinom (50-60 ml/min) i tlaka u šupljini maternice (40-50 mm Hg).
2. Za dovod plina u materničnu šupljinu dopušteno je koristiti samo uređaje prilagođene za histeroskopiju (histeroflator).

Komplikacije koje nastaju zbog upotrebe tekućih medija

Komplikacije i njihovi simptomi ovise o vrsti i količini apsorbirane tekućine.

• 1,5% glicin može uzrokovati sljedeće komplikacije:
  • Mučnina i vrtoglavica.
  • Hiponatremija.
  • Preopterećenje tekućinom u vaskularnom sloju.
  • Prolazna hipertenzija nakon hipotenzije, praćena konfuzijom i dezorijentacijom.
  • Razgradnja glicina u amonijak (toksični produkt) dovodi do encefalopatije, kome, a ponekad i smrti.
• 3-5% sorbitola može uzrokovati sljedeće komplikacije:
  • Hipoglikemija kod dijabetičkih bolesnika.
  • Hemoliza.
  • Preopterećenje krvožilnog korita tekućinom s plućnim edemom i zatajenjem srca. Jednostavne fiziološke otopine također mogu dovesti do preopterećenja krvožilnog korita tekućinom, ali u blažem obliku.
• Destilirana voda. Prilikom korištenja destilirane vode za širenje šupljine maternice može doći do teške hemolize, stoga je najbolje da je ne koristite.
• Tekući mediji visoke molekularne težine mogu uzrokovati sljedeće uvjete:
  • Anafilaktički šok.
  • Sindrom respiratornog distresa.
  • Plućni edem.
  • Koagulopatija.

Plućne komplikacije pri primjeni visokomolekularnih dekstrana uzrokovane su povećanjem volumena plazme ulaskom dekstrana u krvožilni sustav (Lukacsko, 1985.; Schinagl, 1990.). Kako bi se izbjegla ova komplikacija, preporučuje se korištenje visokomolekularnih tekućih medija u malim količinama (ne više od 500 ml) i za kratkotrajne operacije.

Liječenje

1. Hipoglikemija kod žena s dijabetesom. Glukoza se primjenjuje intravenozno pod kontrolom razine glukoze u krvi.
2. Hemoliza. Infuzijska terapija je indicirana uz pažljivo praćenje funkcije bubrega i jetre.
3. Preopterećenje krvožilnog korita tekućinom. Daju se diuretici i lijekovi za srce, inhalira se kisik.
4. Hiponatremija. Diuretici i hipertonična otopina primjenjuju se intravenski; obavezno je praćenje razine elektrolita u krvi.
5. Encefalopatija i koma uzrokovane stvaranjem amonijaka. Provodi se hemodijaliza.
6. Anafilaktički šok. Daju se adrenalin, antihistaminici, glukokortikoidi, provodi se infuzijska terapija i inhalacija kisika.
7. Sindrom respiratornog distresa liječi se glukokortikoidima, inhalacijom kisika, a ponekad je potrebna i mehanička ventilacija.

Prevencija komplikacija uključuje pridržavanje sljedećih pravila:

1. Koristite okruženja za proširenje koja su prikladna za planiranu operaciju.
2. Koristite opremu koja vam omogućuje određivanje tlaka u šupljini maternice, opskrbu tekućinom određenom brzinom i istovremeno je isisavanje.
3. Održavajte intrauterini tlak prilikom korištenja tekućine za širenje šupljine maternice na najnižoj mogućoj razini kako biste osigurali dobru vidljivost (u prosjeku 75-80 mmHg).
4. Stalno bilježite količinu unesene i izvučene tekućine, ne dopustite deficit tekućine veći od 1500 ml pri korištenju otopina niske molekularne mase i 2000 ml pri korištenju fiziološke otopine.
5. Izbjegavajte duboko oštećenje miometrija.
6. Pokušajte što brže dovršiti operaciju.
7. Mnogi autori preporučuju korištenje lijekova koji smanjuju miometrij tijekom operacije uvođenjem u cerviks.

Zračna embolija

Zračna embolija je rijetka komplikacija histeroskopije (moguća je i kod tekuće histeroskopije). Zračna embolija može se pojaviti ako se tijekom postupka maternica nalazi iznad razine srca (kada je pacijentica u Trendelenburgovom položaju) i ako zrak uđe u endomat sustav cijevi. Rizik od ove komplikacije povećava se ako pacijentica spontano diše. U tom slučaju, tlak zraka može biti viši od venskog tlaka, što dovodi do ulaska zraka u krvožilni sustav s embolijom i mogućim smrtnim ishodom.

Kako bi se spriječila ova ozbiljna komplikacija, potrebno je pažljivo paziti da zrak ne uđe u sustav cijevi za dovod tekućine i ne izvoditi operaciju dok je pacijent u položaju s glavom okrenutom prema dolje, posebno ako pacijent spontano diše.

Komplikacije uzrokovane dugotrajnim prisilnim položajem pacijenta

Dugotrajni prisilni položaj pacijenta može dovesti do sljedećih komplikacija: oštećenja brahijalnog pleksusa i leđa, oštećenja mekih tkiva, tromboze dubokih vena nogu.

Dugotrajni neugodan položaj ramena i ispružene ruke mogu dovesti do ozljede brahijalnog pleksusa (ponekad je dovoljno 15 minuta). Kako bi se spriječila ozljeda, anesteziolog treba osigurati da su pacijentovo rame i ruka udobno fiksirani. Dugotrajni položaj s podignutim donjim udovima u stolici s držačima za noge u nepravilnom položaju također može dovesti do parestezije u nogama. Ako se pojave takve komplikacije, potrebna je konzultacija s neurologom.

Pacijenti pod anestezijom nisu dovoljno zaštićeni od ozljeda kralježnice uslijed trakcije. Nespretno povlačenje pacijenta za noge radi stvaranja potrebnog položaja na operacijskom stolu ili širenje nogu može dovesti do oštećenja (prenaprezanja) spinalnih ligamenata s pojavom kronične boli u leđima. Stoga tijekom operacije dva asistenta istovremeno šire noge, stavljaju ih u željeni položaj i fiziološki ih fiksiraju.

Opisana su oštećenja mekog tkiva uzrokovana pokretnim metalnim dijelovima operacijskog stola. Najčešće se ta oštećenja javljaju kada se pacijent udaljava sa stola. Ako se prekrše sigurnosne mjere, opekline mekog tkiva mogu se pojaviti i tijekom elektrokirurgije. Stoga je potrebno pažljivo pratiti spoj električnih žica, njihov integritet i ispravno postavljanje neutralne elektrode.

Dugotrajni lokalni pritisak na listove na ginekološkoj stolici može dovesti do tromboze dubokih vena potkoljenica. Ako postoji sumnja na takvu trombozu, treba biti oprezan zbog moguće plućne embolije. Ako se dijagnoza potvrdi, potrebno je odmah propisati antikoagulanse, antibiotike i konzultirati vaskularnog kirurga.

Neučinkovitost liječenja

Kriteriji za učinkovitost liječenja ovise o mnogim čimbenicima, uključujući očekivanja pacijentice. Prije operacije, žena mora biti obaviještena o svim mogućim rezultatima i posljedicama liječenja. Učinkovitost liječenja određena je sljedećim čimbenicima:

• Ispravan odabir pacijenata.
• Pažljiv pristup detaljima operacije.
• Razgovor s pacijentom o prirodi predložene operacije i njezinim mogućim posljedicama.

1. Prije ekscizije materničnog septuma, ženi treba reći da otprilike 15% pacijentica nakon takve operacije naknadno ima spontani pobačaj u prvom tromjesečju trudnoće.
2. Nakon ablacije (resekcije) endometrija, ne javlja se amenoreja kod svih žena; hipomenoreja se razvija češće. Kod otprilike 15-20% pacijentica operacija je neučinkovita. Ako pacijentica želi, može se ponovno operirati.
3. Kod pacijentica koje su podvrgnute histeroskopskoj miomektomiji, menoragija perzistira u 20% slučajeva. Uklanjanje submukoznog čvora ne jamči trudnoću kod pacijentice s neplodnošću.
4. Nakon disekcije intrauterinih priraslica (osobito uobičajenih), trudnoća se ne javlja kod 60-80% pacijentica. Ako dođe do trudnoće, moguće je prirastanje placente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]