Histeroskopska miomektomija za submukozni miom maternice

Histeroskopska miomektomija za submukozne fibrome maternice

Histeroskopski pristup se trenutno smatra optimalnim za uklanjanje submukoznih miomatoznih čvorova. Ova operacija služi kao alternativa laparotomiji s minimalnom invazivnošću i boljim rezultatima.

Indikacije za histeroskopsku miomektomiju:

1. Potreba za očuvanjem plodnosti.
2. Reproduktivna disfunkcija uzrokovana prisutnošću submukoznog čvora.
3. Patološko krvarenje iz maternice.

Kontraindikacije za histeroskopsku miomektomiju:

1. Opće kontraindikacije za bilo koju histeroskopiju.
2. Veličina maternične šupljine je veća od 10 cm.
3. Sumnja na rak endometrija i leiosarkom.
4. Kombinacija submukoznog čvora s izraženom adenomiozom i prisutnošću miomatoznih čvorova na drugim mjestima.

Nakon preliminarne dijagnostike i klasifikacijskih karakteristika submukoznog čvora, donosi se odluka o metodi njegovog uklanjanja, vremenu operacije, potrebi za preoperativnom pripremom i metodi anestezije.

Najčešće se histeroskopska miomektomija izvodi pod intravenskom općom anestezijom ili epiduralnom anestezijom, ali kod uklanjanja velikog čvora s velikom intersticijskom komponentom, očekivanog dugog trajanja operacije i potrebe za laparoskopskom kontrolom, operacija se izvodi pod endotrahealnom anestezijom.

Preoperativna hormonska priprema najbolje se provodi GnRH agonistima (zoladex, decapeptyl), obično su dovoljne 2 injekcije s razmakom od 4 tjedna. Ako je takvo liječenje nemoguće zbog visoke cijene ili nedostupnosti, provodi se liječenje gestagenima (nemestran 2,5 mg 2 puta tjedno, noretisteron 10 mg dnevno ili danoval 600-800 mg dnevno) tijekom 8 tjedana, iako je manje učinkovito. Prema autorima knjige, preoperativna hormonska priprema prije transcervikalne miomektomije treba se provesti u sljedećim slučajevima:

• ako veličina submukoznog čvora prelazi 4-5 cm;
• u prisutnosti submukoznog čvora na širokoj bazi, bez obzira na njegovu veličinu.

Cilj preoperativne hormonske pripreme nije toliko smanjenje veličine čvora, već smanjenje veličine same maternice, pri čemu se čvor stišće u šupljinu maternice i postaje submukozniji. Prema autorima, primjena agonista GnRH - lijeka Zoladex (Zeneca, UK) - omogućila je smanjenje veličine čvorova za 25-35%.

Preoperativno hormonsko liječenje rezultira atrofijom endometrija, što poboljšava uvjete za izvođenje operacije zbog dobre vidljivosti i smanjuje gubitak krvi tijekom operacije. Takva priprema također omogućuje vraćanje crvenih krvnih stanica na normalne vrijednosti i izvođenje operacije u povoljnijim uvjetima. Uz pozitivne aspekte, ponekad tijekom liječenja GnRH agonistima, miomatozni čvorovi velikog promjera smješteni u stijenci maternice postaju intersticijski, što komplicira izbor kirurške metode. U takvim slučajevima često je potrebno odgoditi operaciju na neodređeno vrijeme ili izvesti miomektomiju laparotomskim pristupom.

Ovisno o prirodi čvora (submukozni čvor na uskoj bazi ili submukozno-intersticijski čvor), operacija se može izvesti u jednoj fazi ili u dvije faze. Jednofazno uklanjanje je rizičnije. Prilikom uklanjanja intersticijskog dijela čvora uvijek se mora imati na umu dubina oštećenja stijenke maternice, što povećava rizik od krvarenja i mogućeg preopterećenja tekućinom vaskularnog korita. Ako se operacija izvodi u jednoj fazi, posebno prilikom uklanjanja čvora s intersticijskom komponentom, preporučuje se nakon 2-3 mjeseca napraviti kontrolnu histeroskopiju ili hidrosonografiju kako bi se potvrdila odsutnost preostalih fragmenata mioma.

Za čvorove, od kojih se većina nalazi u stijenci maternice (tip II prema EAG klasifikaciji), preporučuje se dvostupanjska operacija. Nakon preoperativne hormonske pripreme, provodi se histeroskopija i parcijalna miomektomija (mioliza preostalog dijela čvora pomoću lasera). Zatim se ponovno propisuju isti hormoni tijekom 8 tjedana i izvodi se ponovljena histeroskopija. Tijekom tog vremena, preostali dio čvora se istiskuje u šupljinu maternice, što omogućuje lako potpuno izrezivanje. Prilikom uklanjanja submukoznih čvorova tipa II potrebna je kontrola operacije (transabdominalni ultrazvuk ili laparoskopija).

Taylor i sur. (1993.) predložili su sljedeće taktike za liječenje pacijenata sa submukoznim čvorovima.

Pacijenticama s neplodnošću i multiplim miomima preporučuje se uklanjanje čvorova na jednoj stijenci maternice tijekom prve operacije, a čvorova koji se nalaze na suprotnoj stijenci nakon 2-3 mjeseca kako bi se izbjeglo stvaranje intrauterinih priraslica.

Taktike liječenja pacijenata sa submukoznim miomatoznim čvorovima

Veličina submukozne komponente	Veličina čvora, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Trenutačno	Trenutačno	Hormoni + jednokratno
75-50%	Trenutačno	Hormoni + jednokratno	Hormoni + jednokratno
<50%	Hormoni + jednokratno	Hormoni + jedno- ili dvofazni	Hormoni + dvofazni

Za žene starije od 40 godina, mnogi autori preporučuju kombiniranje miomektomije s resekcijom ili ablacijom endometrija, što smanjuje rizik od ponovne pojave menoragije za 1/3 u sljedeće 2 godine. O ovom pitanju se još uvijek raspravlja.

Trenutno postoje tri pristupa histeroskopskoj miomektomiji:

1. Mehanički.
2. Elektrokirurški.
3. Laserska kirurgija.

Tehnika mehaničke histeroskopske miomektomije

Mehanička miomektomija koristi se za čiste submukozne čvorove na uskoj bazi, s veličinom čvorova koja ne prelazi 5-6 cm. Mogućnost mehaničkog uklanjanja čvora također ovisi o lokaciji čvora; čvorovi smješteni na dnu maternice najlakše se uklanjaju.

U slučaju velikih veličina čvorova, preporučljivo je provesti preoperativnu hormonsku pripremu. Za uklanjanje čvora potrebno je osigurati dovoljno širenje cervikalnog kanala Hegarovim dilatatorima do br. 13-16 (ovisno o veličini čvora). Autori knjige koriste dvije metode uklanjanja submukoznih čvorova.

1. Čvor se precizno fiksira forcepsom za abortus i uklanja odvijanjem, zatim se provodi histeroskopski pregled.
2. Pod kontrolom histeroskopa, kapsula čvora ili njegova stabljika se secira resektorom, a zatim se čvor uklanja iz maternične šupljine.

Ako je nemoguće ukloniti odsječeni čvor iz maternične šupljine, što se događa vrlo rijetko, dopušteno ga je ostaviti u maternici; nakon nekog vremena (obično tijekom sljedeće menstruacije)

Ako medicinska ustanova nema resektor, kapsula miomatskog čvora ili njegova pedikula mogu se rezati škarama umetnutim kroz operacijski kanal histeroskopa, ali takva operacija traje dulje.

Liječnici su se uvjerili da mogućnost mehaničkog uklanjanja submukoznog čvora ne ovisi toliko o njegovoj veličini koliko o obliku i pokretljivosti. Izduženi čvorovi lako mijenjaju konfiguraciju i mogu se odmah ukloniti, čak i ako su veliki (do 10 cm).

U nekim slučajevima, veliki miomatozni čvorovi mogu se ukloniti rezanjem, pod stalnom vizualnom kontrolom pomoću histeroskopa.

Prednosti mehaničke miomektomije

1. Kratko trajanje operacije (5-10 minuta).
2. Nije potrebna dodatna oprema ili poseban tekući medij.
3. Mogućnost izbjegavanja komplikacija elektrokirurške operacije (preopterećenje tekućinom u krvožilnom koritu, moguće oštećenje velikih krvnih žila i opekline susjednih organa).
4. Operacija se može izvesti u bilo kojoj operacijskoj sali ginekološke bolnice.

Međutim, transcervikalnu miomektomiju s forcepsom za abortus može izvesti samo iskusni ginekolog koji ima iskustva u radu s instrumentima u šupljini maternice.

Elektrokirurška resekcijska tehnika za submukozni čvor

Godine 1978. Neuwirth i suradnici izvijestili su o prvoj upotrebi histerosektoskopa za uklanjanje submukoznog čvora. Od tada su mnogi istraživači dokazali učinkovitost i sigurnost ovog endoskopskog postupka.

Za izvođenje elektrokirurške resekcije submukoznog čvora potrebna je ista oprema kao i za ablaciju (resekciju) endometrija: histerosektoskop s reznim petljama promjera od 6 do 9 mm i kuglasta ili cilindrična elektroda za koagulaciju krvarećih žila.

Šupljina maternice se širi pomoću neelektrolitnih tekućih medija (može se koristiti 1,5% glicin, 5% dekstran, 5% glukoza, poliglucin ili reopoliglucin). Nakon što se cervikalni kanal proširi Hegarovim dilatatorima na broj 9-9,5, resektoskop s dijagnostičkim tijelom se uvodi u šupljinu maternice i identificira se čvor. Zatim se dijagnostičko tijelo zamjenjuje operacijskim s elektrodom, a tkivo čvora se postupno odsijeca u obliku strugotine, dok se petlja mora stalno pomicati prema kirurgu.

Nakupljeni komadići čvora periodično se uklanjaju iz maternice pincetom ili malom tupom kiretom.

Resekcija intersticijskog dijela čvora ne smije biti dublja od 8-10 mm razine sluznice. Intersticijski dio samog čvora se stišće u šupljinu maternice dok se čvor uklanja. Ako se takvo stiskanje ne dogodi, operacija se mora prekinuti. Nakon toga se preporučuje ponovljena resekcija preostalog dijela čvora za 2-3 mjeseca.

Obično ova operacija ne krvari, ali ako su oštećeni duboki slojevi miometrija, krvarenje je moguće, stoga je potreban oprez. Snaga električne struje podešava se tijekom operacije pod vizualnom kontrolom, u načinu rezanja iznosi 80-110 W. Na kraju operacije, omča elektroda se zamjenjuje kuglastom elektrodom, smanjuje se intrauterini tlak i krvareće žile se koaguliraju u načinu koagulacije pri snazi struje od 40-80 W na mnogim mjestima preostalog dijela čvora, nakon čega površina ovog dijela ostaje prekrivena brojnim udubljenjima nalik kraterima sa smeđim rubovima. Ova tehnika, nazvana histeroskopska mioliza, uzrokuje nekrobiozu tkiva čvora. Svrha postupka je smanjiti veličinu preostalog dijela fibroida i pogoršati njegovu opskrbu krvlju. Nakon toga se ponovno propisuju hormoni tijekom 8 tjedana, a zatim se izvodi ponovljena histeroskopija kako bi se uklonio preostali dio čvora, koji se smanjio u veličini i istisnuo u šupljinu maternice.

U slučaju više submukoznih čvorova male veličine, mioliza svakog čvora se provodi gore opisanom metodom.

Dakle, histeroskopska miomektomija je vrlo učinkovita operacija koja omogućuje izbjegavanje histerektomije, što je posebno važno za žene reproduktivne dobi. Izbor kirurške metode ovisi o sljedećim čimbenicima:

1. Vrsta submukoznog čvora, njegov položaj i veličina.
2. Opremljen endoskopskom opremom.
3. Operativne vještine kirurga u endoskopiji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]