Histeroskopska oprema (histeroskopi)

Za izvođenje histeroskopije potrebna je skupa oprema. Prije početka izvođenja histeroskopije, specijalist mora proći posebnu obuku o korištenju opreme i medicinskim manipulacijama. Endoskopi i endoskopski instrumenti vrlo su krhki i zahtijevaju pažljivo rukovanje kako bi se izbjegla oštećenja. Prije početka rada, specijalist mora pažljivo pregledati svu opremu kako bi utvrdio moguće kvarove.

Trenutno histeroskopsku opremu proizvode razne tvrtke, ali najčešće korišteni uređaji su oni tvrtki Karl Storz (Njemačka) s optičkim sustavima Hopkins i Hamou, Wolf (Njemačka) s optičkim sustavom Lumina-Optic i Olympus (Japan). Posljednjih godina pojavili su se histeroskopi Circon-Acmi (SAD). Postoje kruti mikrohisteroskopi malog promjera za ambulantnu histeroskopiju.

Histeroskopi

Teleskop je glavni element histeroskopske opreme. Najčešće se koriste kruti teleskopi sa sustavom leća "Hopkins".

Prednosti ovog dizajna u odnosu na konvencionalni optički sustav su bolja rezolucija, kontrast i jasnoća i na periferiji i u središtu vidnog polja. Različiti kutovi gledanja (0, 12, 20, 25, 30 i 70°) omogućuju da se većina objekta vidi u jednom vidnom polju. Korištenje teleskopa s jednim ili drugim kutom gledanja ovisi o preferencijama kirurga.

Za jednostavnu dijagnostičku histeroskopiju, optičke cijevi s kutom gledanja od 30° su praktičnije, jer omogućuju lakšu orijentaciju u šupljini maternice. Za kirurške intervencije također je poželjno koristiti teleskop s kutom gledanja od 30°.

Hopkinsov sustav leća zauzima manje prostora, što omogućuje maksimalno smanjenje promjera instrumenata (promjer teleskopa s 2,4 na 4 mm), čineći njihovo umetanje sigurnijim, manje bolnim i lakšim za kontrolu.

Jednostavan panoramski teleskop povećava slike 3,5 puta samo izbliza, a pri panoramskom gledanju nema povećanja. Iako su teleskopi zaštićeni čeličnim cijevima, s njima se mora rukovati s izuzetnim oprezom. Čak i mali pomak leća unutar čeličnog kućišta oštetit će teleskop.

Mikrokolpohisteroskopi. Godine 1979. Hamou je kombinirao teleskop i složeni mikroskop. Dobiveni optički sustav omogućio je panoramski pregled šupljine maternice i mikroskopski pregled stanične arhitekture in vivo, korištenjem kontaktne metode nakon intravitalnog bojenja stanica. Uređaj je nazvan Hamou mikrokolpohisteroskop.

Trenutno ovu vrstu histeroskopa proizvodi tvrtka "Karl Storz" (Njemačka). Postoje dvije verzije mikrokolpohisteroskopa - I i II.

Mikrokolpohisteroskop Hamou I ima promjer od 4 mm i duljinu od 25 cm, 2 okulara - ravni i bočni. Uređaj pruža mogućnost pregleda pri različitim uvećanjima. Ravni okular omogućuje panoramski pregled s jednostrukim uvećanjem, a kontaktnom metodom - s 60-strukim uvećanjem.

Drugi (bočni) okular omogućuje panoramski pregled s povećanjem od 20 puta, a pri korištenju kontaktne metode - 150 puta. Moguće manipulacije:

• Konvencionalna panoramska histeroskopija (jednostruko povećanje) tijekom panoramskog pregleda kroz ravni okular. Dubina gledanja od beskonačnosti do 1 mm (od distalnog kraja instrumenta), kut gledanja 90°. Tijekom općeg pregleda maternične šupljine bilježi se lokalizacija patoloških promjena, a zatim se one pregledavaju uz povećanje.
• Panoramska makrohisteroskopija (uvećanje od 20x) s lateralnim okularom korisna je za cervikoskopiju, kolposkopiju i makroskopsku procjenu intrauterine patologije.
• Mikrohisteroskopija (uvećanje od 60x), tzv. kontaktna histeroskopija. Koristi se ravni okular čiji je distalni kraj u bliskom kontaktu s endometrijem. Dubina polja od 80 μm omogućuje pregled strukture normalne sluznice i atipičnih područja.
• Mikrohisteroskopija (uvećanje od 150x) korištenjem lateralnog okulara postavljenog u kontakt sa sluznicom omogućuje pregled na staničnoj razini.

Pri radu s bočnim okularom, fokusiranje se vrši okretanjem posebnog vijka. Potrebno je imati na umu da kontaktna histeroskopija omogućuje pregled površine promjera 6-8 mm, stoga je za dobivanje potpune slike stanja šupljine maternice potrebno više puta pomicati histeroskop. Kombiniranjem svih vrsta povećanja mikrokolpohisteroskopa možete dobiti najpotpuniju sliku koja karakterizira stanje šupljine maternice.

Mikrokolpohisteroskop Hamou II. Moguće manipulacije:

• Panoramska histeroskopija (jednostruko povećanje).
• Makrohisteroskopija (20x povećanje).
• Mikrohisteroskopija (uvećanje od 80x).

Ovaj histeroskop ne dopušta proučavanje strukture stanice; namijenjen je intrauterinoj kirurgiji.

Dijagnostički i kirurški histeroskopi. Teleskop za izvođenje histeroskopije smješten je u vanjsko metalno kućište. Postoje dvije vrste kućišta: za dijagnostičke i kirurške histeroskope.

• Tijelo dijagnostičkog histeroskopa ima promjer od 3-5,5 mm (ovisno o proizvođaču), opremljeno je slavinom za protok tekućine ili plina, a ponekad i drugom slavinom za njihovo uklanjanje. Postoje i cijevi s dvostrukim lumenom za odvojeni dovod i odvod tekućine (slika 2-6).
• Tijelo operacijskog histeroskopa ima promjer od 3,7-9 mm (ovisno o proizvođaču), najčešće dvostrukog lumena. Pristup ovom kanalu omogućen je gumenim ventilom radi stvaranja brtvljenja.

Postoje tijela opremljena posebnim uređajem za skretanje koji se nalazi na distalnom kraju (albarran) i koristi se za olakšavanje pristupa pomoćnih instrumenata teško dostupnim područjima maternične šupljine.

Optički kirurški instrumenti (resektor) su metalno tijelo promjera 7 mm (21 Fr). Na njegovom distalnom kraju nalaze se krute škare ili različito oblikovane kliješta i forceps. Unutar tijela umetnut je teleskop.

Teleskop zajedno s resektorom umetnut je u vanjsko kućište opremljeno slavinama za uvođenje i ispuštanje tekućine. Ovo vanjsko kućište opremljeno je obturatorom. Tijekom rada, potonji se uklanja, a teleskop s instrumentom postavlja se na njegovo mjesto.

Optički kirurški instrumenti nisu pronašli široku primjenu zbog opasnosti i složenosti rada s njima. Pri radu s optikom pod kutom gledanja od 30° (najčešće se koristi), rezni dio instrumenta djelomično ili potpuno (ovisno o vrsti radnog dijela) zaklanja pogled i otežava rad s ovim instrumentom.

Fibrohisteroskop

1. Dijagnostički fibrohisteroskop - fleksibilni histeroskop s optičkim vlaknima (slika 2-10) - ima niz prednosti.
   • Mali promjer (od 2,5 mm) distalnog kraja fibrohisteroskopa omogućuje izvođenje histeroskopije bez dilatacije cervikalnog kanala, bez anestezije, ambulantno.
   • Fleksibilnost vrha uređaja omogućuje pregled kutova maternice. Dubina pregleda od 1 do 50 mm, veliki kut pregleda zbog pomicanja distalnog kraja.

Nedostatak fibrohisteroskopa je saćasta struktura slike, uzrokovana osobitostima prijenosa svjetlosti kroz optički kabel koji se sastoji od mnogo optičkih vlakana, što smanjuje kvalitetu i točnost slike. To može dovesti do pogrešaka u interpretaciji histeroskopske slike.

2. Uz dijagnostički, postoji i operativni fibrohisteroskop s promjerom radnog dijela od 4,5 mm i operativnim kanalom od 2,2 mm. Dubina inspekcije je 2-50 mm, kut inspekcije je 120°. Međutim, operativne mogućnosti ovog histeroskopa su male, budući da uski operativni kanal omogućuje uvođenje samo nekih vrsta tankih instrumenata, uz pomoć kojih je moguće izvesti samo ciljanu biopsiju endometrija, uklanjanje malih endometrijskih polipa i disekciju osjetljivih intrauterinih priraslica.

Zbog niskih operativnih mogućnosti i visoke cijene, fibrohisteroskop još nije pronašao široku primjenu u našoj zemlji. U inozemstvu se široko koristi za ambulantnu dijagnostičku histeroskopiju.

Resektoskop je glavni instrument za elektrokirurške operacije koje se izvode u šupljini maternice. Resektoskope proizvode proizvođači pod različitim nazivima: resektoskop (Karl Storz), miomaresektoskop (Wolf), histeroresektoskop (Olympus, Circon-Acmi).

Resektoskop se sastoji od 5 dijelova: teleskopa, vanjske i unutarnje cijevi, radnog elementa i elektrode.

Teleskop je predstavljen panoramskom krutom optikom "Hamou" i "Hopkins" promjera 4 mm, kut gledanja može biti različit. Najpopularniji teleskop ima kut gledanja od 30°.

Cijev resektoskopa sastoji se od dva dijela (vanjskog i unutarnjeg, izrađenog od nehrđajućeg čelika); dovod i odvod tekućine su odvojeni. Promjer vanjskog tijela varira od 6,3 do 9 mm (19-27 Fr), radna duljina je 18-35 cm. Vanjska cijev ima brojne rupe na distalnom kraju namijenjene aspiraciji tekućine iz šupljine maternice. Unutarnja cijev u najnovijoj generaciji resektoskopa opremljena je mehanizmom za rotaciju koji omogućuje rotacijske pokrete radnog elementa u odnosu na cijev. Takav dizajn olakšava rad, ne stvara poteškoće s pregibima u brojnim spojnim crijevima pri promjeni položaja radnog elementa.

Na radni element spojene su elektrode različitih oblika, veličina i promjera: rezne petlje (ravne i zakrivljene), nož, grablje, igličaste, sferne i cilindrične elektrode, kao i elektrode za isparavanje.

Što je veći promjer rezne petlje, to je sigurnija i učinkovitija. Male petlje povećavaju trajanje operacije i povećavaju rizik od perforacije maternice. Rezne petlje s kutom nagiba od kirurga koriste se za resekciju endometrija u području kutova i dna maternice, petlje s kutom nagiba prema kirurgu koriste se za resekciju endometrija stijenki šupljine maternice.

Velike veličine sfernih ili cilindričnih elektroda su poželjnije za brzo dovršetak operacije, ali otežavaju pregled. Stoga su za normalne veličine maternice poželjnije male elektrode.

Radni element resektoskopa kontrolira se pritiskom okidača prstom. Postoje dva radna mehanizma: aktivni i pasivni. Kod aktivnog mehanizma, elektroda se izvlači iz kućišta pritiskom okidača. Kod pasivnog mehanizma, elektroda se automatski vraća u kućište nakon otpuštanja okidača, izvodeći rezanje tkiva ili koagulaciju. Pasivni mehanizam je sigurniji za rad. U dizajnu radnog elementa, elektroda je postavljena na način da kada se izvuče iz cijevi, radna površina elektrode je stalno u zoni vidljivosti.

Pomoćni alati

Za izvođenje intrauterinih kirurških zahvata, histeroskopi su opremljeni setovima krutih, polukrutih i fleksibilnih instrumenata: biopsijskih pinceta, nazubljenih biopsijskih pinceta, hvataljki, škara, endoskopskih katetera i sondi za bužiranje jajovoda. Ovi instrumenti se prolaze kroz kirurški kanal histeroskopa i koriste se za intrauterine manipulacije. Ovi instrumenti su prilično krhki, lako se lome i deformiraju. Škare se mogu koristiti za rezanje malih polipa i fibroida, ponekad za disekciju tankog intrauterinog septuma i osjetljivih intrauterinih priraslica. Biopsijske pincete omogućuju vam ciljanu biopsiju endometrija, izrezivanje malih polipa ili stabljika polipa u području kutova maternice.

Električni vodič u izoliranom kućištu također se može provući kroz operacijski kanal histeroskopa kako bi se koagulirali otvori jajovoda radi sterilizacije. Kroz isti kanal može se provući i laserski vodič.

Najčešće ginekolozi koriste Nd-YAG laser, koji ima valnu duljinu 1,064 nm i uništava tkivo do dubine od 4-6 mm. Laser se koristi za ablaciju endometrija, miomektomiju i disekciju intrauterinog septuma.

Uređaji koji se koriste za širenje maternične šupljine

Šupljina maternice može se proširiti uvođenjem tekućine ili plina.

Za dostavljanje tekućine u materničnu šupljinu koriste se razni prilično jednostavni uređaji, kao i složeni elektronički uređaji.

Tekućina se može ubrizgati u šupljinu maternice pomoću Janet šprice. Posuda (staklenka ili vrećica) s tekućinom može se postaviti na visinu od 1 m (74 mm Hg) ili 1,5 m (110 mm Hg) iznad pacijentice, u kojem slučaju tekućina ulazi u šupljinu maternice pod silom gravitacije. Druga mogućnost je pričvršćivanje gumene balončić ili manžete za tlak (ručne ili automatske) na posudu s tekućinom. U tom slučaju se u šupljini maternice održava određeni tlak, a višak tekućine, ispirući šupljinu, istječe kroz prošireni cervikalni kanal. To su jeftine i pristupačne metode koje pružaju dobru kvalitetu slike.

Međutim, prilikom izvođenja dugih intrauterinih operacija, kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije, poželjno je koristiti razne pumpe koje dovode tekućinu određenom brzinom i tlakom u šupljinu maternice. Najnaprednijim u tom pogledu smatra se složeni elektronički uređaj Endomat.

Endomat je kombinirani uređaj koji se koristi za lavažu i aspiraciju u histeroskopskoj i laparoskopskoj kirurgiji. Odabir odgovarajućih parametara za instalaciju odvija se automatski u skladu s priloženim setom cijevi. Njihov prikaz na monitoru omogućuje kirurgu kontrolu brzine dovoda tekućine i tlaka u šupljini maternice tijekom intervencije. Elektronički sigurnosni sustav prekida lavažu/aspiraciju u slučaju duljeg odstupanja parametara od unaprijed postavljenih. Korištenje Endomata u intrauterinim operacijama može značajno smanjiti vjerojatnost komplikacija. Jedini nedostatak ovog uređaja je njegova visoka cijena.

Histeroflator je složeni elektronički uređaj potreban za dovod plina u šupljinu maternice. Brzina dovoda plina je od 0 do 100 ml/min, postignuti tlak u šupljini maternice je do 100 ili 200 mm Hg (ovisno o proizvođaču).

Oprema za izvođenje histeroskopije

Za izvođenje endoskopskog pregleda potreban je izvor svjetlosti. Za poboljšanje kvalitete rada potrebno je koristiti vrlo intenzivne izvore svjetlosti. Prilikom izvođenja dijagnostičke histeroskopije dovoljan je halogeni izvor svjetlosti snage 150 W. No, za izvođenje složenih operacija pomoću videokamere poželjnije je koristiti halogeni izvor svjetlosti snage 250 W ili ksenonski izvor svjetlosti snage 175-300 W. Najidealniji ksenonski izvor svjetlosti je XENON NOVA ("Karl Storz"). Spektar ksenonske lampe blizak je spektru sunčeve svjetlosti, pa je kvaliteta fotografija najbolja. Odmah nakon uključivanja lampe, intenzitet osvjetljenja doseže svoj maksimum. Osim toga, intenzitet svjetlosnog toka u ksenonskom izvoru svjetlosti može se automatski kontrolirati endoskopskom videokamerom ili ručno podesiti.

Svjetlost se dovodi od izvora svjetlosti do endoskopa putem fleksibilnih svjetlovoda od optičkih vlakana promjera 3,6 i 4,8 mm.

Generator visokofrekventnog napona. Prilikom izvođenja elektrokirurških operacija potreban je generator visokofrekventnog napona.

Zbog visoke koncentracije elektrolita, biološka tkiva imaju dovoljnu električnu vodljivost. Visokofrekventna električna struja koristi se za rezanje i koagulaciju tkiva. Niskofrekventna struja se ne može koristiti, jer uzrokuje kontrakciju mišića. Na frekvenciji većoj od 100 kHz, ovaj učinak je beznačajan. Generatori koji se trenutno koriste imaju frekvenciju od 475-750 kHz.

Pri izvođenju operacija korištenjem visokofrekventne struje koriste se sljedeće vrste opreme:

1. Monopolarna kirurška tehnika. Električna struja teče od aktivne male elektrode do pasivne ili neutralne velike elektrode. Tijelo pacijenta je uvijek dio zatvorenog električnog kruga. Rezanje tkiva ili koagulacija se događa na aktivnoj elektrodi.
2. Bipolarna kirurška tehnika. Električna struja prolazi između dvije spojene elektrode. Ovisno o vrsti kirurškog zahvata (rezanje ili koagulacija), elektrode su iste ili različite veličine. U tom slučaju, samo mali dio tkiva između elektroda uključen je u električni krug.

Monopolarna koagulacija se koristi u operativnoj histeroskopiji.

Visokofrekventna kirurgija nosi određene rizike za osoblje i pacijenta (npr. nenamjerno termičko oštećenje tkiva). Poznavanje mogućih uzroka i pridržavanje sigurnosnih uputa može smanjiti rizik.

Najnapredniji generatori visokofrekventnog napona su Autocon-200 i Autocon-350. Postoji funkcija automatske kontrole i regulacije dubine reza i stupnja koagulacije, osim toga, ovi uređaji pružaju visok stupanj sigurnosti za kirurga i pacijenta.

Videokamera i monitor. Korištenje endoskopske videokamere s videomonitorom značajno olakšava rad kirurga. Videokamera omogućuje snimanje tijeka pregleda na videovrpcu i fotografiranje, što stvara priliku za demonstraciju postupka kolegama u operacijskoj sali i za daljnju obuku.

Video monitor omogućuje veće uvećanje, slobodu manipulacije, smanjuje opterećenje kirurgovih očiju i omogućuje liječniku da zauzme udoban položaj. Neke vrste intrauterinih operacija moguće su samo uz korištenje video monitora.

Posljednjih godina endovideo kamere su značajno poboljšane, što je rezultiralo povećanom rezolucijom i povećanom osjetljivošću na svjetlo. Za histeroskopiju mogu se koristiti visokokvalitetne videokamere s jednim čipom Endovision HYSTEROCAM SL i Endovision TELECAM SL ("Karl Storz"). Najnaprednijom se smatra videokamera Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") s još većom rezolucijom.

Korištenje najnovijih dostignuća računalne tehnologije sada omogućuje korekciju slike na ekranu monitora tijekom operacije - detaljno prikazivanje strukture objekta (DIGIVIDEO), stvaranje slike u slici (TWINVIDEO), rotiranje slike u različitim ravninama i projekcijama (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Endoskopske kamere i video monitore proizvode razne tvrtke, uključujući i domaće.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]