HIV infekcija i AIDS - Komplikacije

Komplikacije HIV infekcije su sekundarne bolesti koje se razvijaju na pozadini imunodeficijencije. Mehanizam njihovog nastanka povezan je ili s potiskivanjem staničnog i humoralnog imuniteta (zarazne bolesti i tumori) ili s izravnim utjecajem virusa humane imunodeficijencije (na primjer, neki neurološki poremećaji).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikobakterioza

Otprilike 65% HIV-om zaraženih pacijenata dijagnosticira se s tuberkulozom kao novonastalom bolešću, dok se kod preostalih pacijenata proces reaktivira. HIV značajno utječe na stanje imunološkog sustava (i imunoreaktivnost) kod tuberkuloze, remeti diferencijaciju makrofaga i sprječava stvaranje specifičnih granuloma. Dok se u ranim fazama HIV infekcije morfologija specifične upale ne mijenja značajno, u stadiju AIDS-a granulomi se jednostavno ne stvaraju. Značajka plućne tuberkuloze kod HIV-om zaraženih pacijenata je težak tijek bolesti s oštećenjem bronha i stvaranjem fistula pleure, perikarda i limfnih čvorova. U pravilu, u 75-100% slučajeva plućna tuberkuloza javlja se kod HIV-om zaraženih pacijenata, međutim, kako se imunodeficijencija povećava, diseminacija i razvoj ekstrapulmonalnih oblika bolesti primjećuju se kod 25-70% pacijenata. Tuberkuloza je jedan od glavnih uzroka smrti pacijenata (u stadiju AIDS-a) u Ukrajini. Procesi koji se odvijaju u plućima osoba s AIDS-om su stvaranje korijenskih adenopatija i milijarnih osipa; pojava pretežno intersticijskih promjena i stvaranje pleuralnog izljeva. Istodobno se primjećuje smanjenje broja slučajeva praćenih raspadom plućnog tkiva, a posljedično i broja pacijenata u čijem se sputumu mikobakterije otkrivaju tijekom mikroskopije i kulture. Česti razvoj tuberkulozne mikobakterijemije kod pacijenata s AIDS-om smatra se prilično tipičnim, obično kompliciranim septičkim šokom i disfunkcijom različitih organa. Često se opažaju lezije limfnih čvorova (osobito cervikalnih), kostiju, središnjeg živčanog sustava, moždanih ovojnica i probavnih organa: opisani su apscesi prostate i jetre. U otprilike 60-80% HIV-om zaraženih pacijenata tuberkuloza se javlja samo s oštećenjem pluća; u 30-40% otkrivaju se promjene na drugim organima.

Skupina patogena "netuberkuloznih" mikobakterija sastoji se od predstavnika različitih vrsta mikobakterija (preko četrdeset). Osamnaest vrsta mikobakterija uzrokuje bolesti kod ljudi. Četiri vrste mikroorganizama imaju relativno visoku patogenost za ljude, a četrnaest vrsta smatra se oportunističkim. Atipična mikobakterioza uzrokovana M.avium (dio kompleksa M.avium - MAC) je superinfekcija. Komponenta je skupine oportunističkih infekcija povezanih s AIDS-om. Prije pandemije HIV-a, atipična mikobakterioza dijagnosticirana je izuzetno rijetko, obično kod osoba s teškom imunosupresijom (na primjer, tijekom transplantacije organa i tkiva, nakon dugotrajne terapije kortikosteroidima, kod pacijenata oboljelih od raka). Pacijenti koji boluju od HIV infekcije ponekad razviju diseminirani oblik MAC infekcije. U terminalnoj fazi bilježe se lokalizirani ili generalizirani oblici bolesti. Kod lokalizirane MAC infekcije otkrivaju se apscesi kože i lezije limfnih čvorova, a kod generalizirane infekcije otkrivaju se opća intoksikacija i gastrointestinalni sindromi, kao i sindrom ekstrabilijarne opstrukcije. Znakovi sindroma opće intoksikacije su vrućica, astenija, gubitak težine, teška anemija, leukopenija i povećana aktivnost alanin transaminaze u krvnom serumu. Kod gastrointestinalnog sindroma javljaju se kronični proljev i bolovi u trbuhu: uočavaju se hepatosplenomegalija, mezadenitis i sindrom malapsorpcije. Ekstrabilijarna opstrukcija uzrokovana je periportalnim i peripankreatičkim limfadenitisom, što dovodi do bilijarnog bloka i toksičnog hepatitisa. Osnova za dijagnosticiranje atipičnih mikobakterioza je izolacija hemokulture mikobakterija.

Pneumocistna pneumonija

Prije je uzročnik ove bolesti klasificiran kao protozoan, ali genetska i biokemijska analiza P. carinii pokazala je njegovu taksonomsku pripadnost kvascima. Postoje tri morfološka oblika P. carinii - sporozoit (intracistično tijelo promjera 1-2 μm). trofozoit (vegetativni oblik), cista s debelom stijenkom promjera 7-10 μm (sastoji se od osam sporozoita u obliku kruške).

U prirodi se pneumociste nalaze u štakora, miševa, pasa, mačaka, svinja, zečeva i drugih sisavaca, ali infekcija ljudi moguća je samo kontaktom s ljudima. Infekcija se događa zrakom, aerogenim, inhalacijskim i transplacentarnim (rijetkim) putovima. Pneumociste imaju visoki afinitet za plućno tkivo, pa čak i u smrtonosnim slučajevima patološki proces rijetko nadilazi pluća (to je povezano s izuzetno niskom virulencijom patogena). Mikroorganizmi se vežu za pneumocite, uzrokujući njihovu deskvamaciju. Glavni klinički znakovi pneumocistoze su intersticijska pneumonija i reaktivni alveolitis. Simptomi su nespecifični. Razdoblje inkubacije pneumocistne pneumonije varira od 8-10 dana do 5 tjedana. Početak bolesti ne može se razlikovati od uobičajenih infekcija dišnih putova. Klinički simptomi kod pacijenata s AIDS-om razvijaju se sporije nego kod pacijenata s hemoblastozama. Kratkoća daha javlja se vrlo brzo (frekvencija disanja do 30-50 u minuti) i prati ga suhi ili vlažni kašalj s oskudnim, viskoznim (ponekad pjenastim) ispljuvkom, cijanoza i povišena tjelesna temperatura. Pleuralna bol i hemoptiza javljaju se rijetko. Tijekom auskultacije čuju se oštro ili oslabljeno disanje (lokalno ili po cijeloj površini pluća) i suho piskanje. Kako pneumonija napreduje, simptomi respiratornog i kardiovaskularnog zatajenja mogu se pojačati. Radiografska slika je u početku nespecifična, zatim se otkriva hilarno smanjenje pneumatizacije plućnog tkiva i povećanje intersticijskog uzorka. U više od polovice slučajeva vizualiziraju se bilateralni infiltrati nalik oblaku (simptom "leptira"), a na vrhuncu bolesti - obilne fokalne sjene (pluća "vata"). Na početku bolesti, normalna radiografska slika nalazi se kod trećine pacijenata. Rana zahvaćenost acinusnih leđa stvara sliku tzv. zračnog bronhograma na radiografiji (često pogrešno povezana s intersticijskim oštećenjem). Međutim, kasnije se na radiografiji utvrđuje pretežno parenhimatozna priroda pneumonije. U 10-30% slučajeva primjećuju se asimetrični, obično gornji režnjevi infiltrati. Prilikom izvođenja CT-a otkrivaju se periferni infiltrati (ponekad s žarištima propadanja), smanjena prozirnost („matno staklo“) i emfizematozna područja. Pneumotoraks je najčešća komplikacija.

Krvne pretrage otkrivaju hipokromnu anemiju, leukocitozu (do 50x10 ⁹ /l) i eozinofiliju. Biokemijske pretrage krvi otkrivaju povećanu aktivnost LDH do 700-800 IU/l. Određivanje PaO ₂ otkriva arterijsku hipoksemiju. Detekcija antitijela na P. carinii je nespecifični test; ne postoje metode kulture. Stoga se dijagnoza temelji na izravnoj morfološkoj vizualizaciji pneumocista u biološkom materijalu korištenjem različitih metoda (imunofluorescencija, Romanovsky-Giemsa i Gram metode bojenja, primjena Schiffovog reagensa itd.), a provodi se i PCR dijagnostika.

Otvorena biopsija pluća izvodi se u slučaju progresivnog tijeka bolesti. Makroskopski tijekom operacije, pacijentovo pluće izgleda uvećano, zbijeno, konzistencija mu nalikuje gumi; uočavaju se bulozne i emfizematozne promjene, otkrivaju se šupljine propadanja. Intraalveolarni pjenasti eksudat, difuzno alveolarno oštećenje, epiteloidni granulomi, deskvamativni intersticijski pneumonitis, intersticijski limfoidni infiltrati su histološke promjene u plućnom tkivu u slučaju pneumocistične pneumonije. Stopa preživljavanja pacijenata s AIDS-om u slučaju pneumocistične pneumonije ne prelazi 55%. Prognoza se značajno pogoršava ako se liječenje započne na pozadini akutnog respiratornog zatajenja, teške hipoksije ili leukopenije. Smrtnost zbog pneumonije i akutnog respiratornog zatajenja u pacijenata s AIDS-om, prema različitim izvorima, kreće se od 52,5 do 100%, a u slučaju mehaničke ventilacije - 58-100%.

Citomegalovirusna infekcija

Citomegalovirusna infekcija obično je latentna. Međutim, ponekad se dijagnosticiraju klinički izraženi oblici bolesti, uzrokovani primarnom infekcijom citomegalovirusom, kao i reinfekcijom ili reaktivacijom virusa u zaraženom organizmu. Generalizirana citomegalovirusna infekcija, praćena pojavom kliničkih simptoma, zauzima važno mjesto u strukturi oportunističkih bolesti HIV-om zaraženih pacijenata. Ova patologija zabilježena je kod 20-40% pacijenata s AIDS-om koji ne uzimaju antiretrovirusne lijekove. Citomegalovirusna infekcija neposredni je uzrok smrti kod 10-20% HIV-om zaraženih pacijenata. Vjerojatnost pojave i težina citomegalovirusne infekcije povezani su sa stupnjem imunosupresije. Ako je broj CD4+ limfocita u krvi 100-200 stanica na 1 μl, tada se manifestna citomegalovirusna infekcija dijagnosticira kod 1,5% HIV-om zaraženih osoba. Sa smanjenjem broja CD4+ limfocita na 50-100 stanica na 1 μl, vjerojatnost razvoja citomegalovirusne infekcije povećava se gotovo četiri puta. Potpunim nestankom CD4+ limfocita (manje od 50 stanica na 1 μl), bolest se registrira kod gotovo polovice zaraženih pacijenata.

Ako je sadržaj CD4+ limfocita u krvi dovoljno visok (više od 200 stanica u 1 μl), tada je manifestacija citomegalovirusne infekcije rijetka. Ova se bolest, u pravilu, razvija postupno, dok se otkrivaju prekursorski simptomi koji prethode nastanku izraženih organskih poremećaja. Kod odraslih se primjećuje dugotrajna valovita groznica nepravilnog tipa s porastom tjelesne temperature iznad 38,5 °C. Učestalost se može manifestirati slabošću, brzim umorom, gubitkom apetita, značajnim gubitkom težine; rjeđe - znojenjem (uglavnom noću), artralgijom ili mialgijom. Ako su zahvaćena pluća, ovi se simptomi nadopunjuju postupno pojačanim suhim kašljem ili kašljem s oskudnim sputumom. Tijekom obdukcije preminulih pacijenata koji pate od citomegalovirusnog oštećenja dišnih organa često se nalazi fibroatelektaza pluća s cistama i inkapsuliranim apscesima. Najteži simptom citomegalovirusne infekcije je retinitis (dijagnosticiran u 25-30% pacijenata). Pacijenti se žale na plutajuće mrlje pred očima, a zatim dolazi do smanjenja oštrine vida. Gubitak vida je nepovratan, budući da se ovaj proces razvija kao posljedica upale i nekroze mrežnice. Oftalmoskopija otkriva eksudat i perivaskularne infiltrate na mrežnici. Kod citomegalovirusnog ezofagitisa, pacijent osjeća bol iza prsne kosti pri gutanju. Endoskopija obično vizualizira opsežni površinski ulkus sluznice jednjaka ili želuca. Histološke metode omogućuju otkrivanje stanica citomegalovirusa u biopsiji: PCR metoda može odrediti DNA virusa. Citomegalovirusna infekcija može utjecati na različite organe probavnog sustava, ali se najčešće razvija kolitis. Pacijenta muče bolovi u trbuhu, rijetka stolica, gubitak težine i gubitak apetita. Perforacija crijeva je najozbiljnija komplikacija. Kao mogući klinički simptomi citomegalovirusne infekcije dijagnosticiraju se i ascendentni mijelitis i polineuropatija (subakutni tijek): encefalitis, karakteriziran demencijom; citomegalovirusni hepatitis s istodobnim oštećenjem žučnih vodova i razvojem sklerozirajućeg kolangitisa; adrenalitis, koji se manifestira teškom slabošću i sniženim arterijskim tlakom. Ponekad postoji epididimitis, cervicitis, pankreatitis.

Specifične vaskularne lezije, uglavnom mikrocirkulacijskog korita i krvnih žila malog kalibra, morfološka su značajka patološkog procesa kod citomegalovirusne infekcije. Za postavljanje kliničke dijagnoze citomegalovirusne infekcije potrebni su laboratorijski testovi. Studije su pokazale da prisutnost IgM antitijela (ili visokih titara IgG antitijela) u krvi pacijenta, kao i prisutnost viriona u slini, urinu, spermi i vaginalnom sekretu, nisu dovoljni za utvrđivanje činjenice aktivne replikacije virusa ili za potvrdu dijagnoze manifestne citomegalovirusne infekcije. Detekcija virusa (njegovih antigena ili DNA) u krvi ima dijagnostičku vrijednost. Titar DNA citomegalovirusa služi kao pouzdan kriterij za visoku aktivnost citomegalovirusa, dokazujući njegovu etiološku ulogu u razvoju određenih kliničkih simptoma. S 10-strukim povećanjem koncentracije virusne DNA u plazmi, vjerojatnost razvoja bolesti uzrokovane citomegalovirusom povećava se tri puta. Detekcija visoke koncentracije virusne DNA u leukocitima i plazmi krvi zahtijeva hitno pokretanje etiotropne terapije.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksoplazmoza

Toksoplazmoza je bolest uzrokovana T.gondii, koja se najčešće javlja kod HIV-om zaraženih pacijenata na pozadini AIDS-a. Kada toksoplazma uđe u ljudski organizam, dovodi do stvaranja prostornih lezija u središnjem živčanom sustavu (u 50-60% slučajeva) i razvoja primarnih epileptičkih napadaja (u 28% slučajeva). Toksoplazma je unutarstanični parazit; ljudi se zaraze konzumiranjem hrane (mesa i povrća) koja sadrži oociste ili tkivne ciste. Smatra se da je razvoj toksoplazmoze reaktivacija latentne infekcije, budući da prisutnost antitijela na toksoplazmu u krvnom serumu povećava vjerojatnost toksoplazmoze deset puta. Međutim, otprilike 5% HIV-om zaraženih pacijenata nema antitijela na T. gondii u vrijeme dijagnoze toksoplazmoze. Infekcija se obično javlja u djetinjstvu. Ciste su žarišta tinjajuće infekcije, čije se pogoršanje ili relaps mogu pojaviti nekoliko godina ili čak desetljeća nakon HIV infekcije. U obliku cista, toksoplazma perzistira i do 10-15 godina, uglavnom u tkivima mozga i vidnog organa, kao i u unutarnjim organima. Patomorfološke promjene kod toksoplazmoze su fazne prirode. U parazitemičkoj fazi, toksoplazma ulazi u regionalne limfne čvorove, zatim prodire u krvotok i širi se po organima i tkivima. U drugoj fazi, toksoplazma se fiksira u visceralnim organima, što dovodi do razvoja nekrotičnih i upalnih promjena te stvaranja malih granuloma. Tijekom treće (završne) faze, toksoplazma formira prave ciste u tkivima; upalna reakcija nestaje, a žarišta nekroze podliježu kalcifikaciji. Iako toksoplazma može zahvatiti sve organe i tkiva, u pravilu se cerebralni oblik bolesti bilježi kod HIV-om zaraženih pacijenata. Primjećuje se vrućica, glavobolje, pojava raznih fokalnih neuroloških simptoma u 90% slučajeva (hemipareza, afazija, mentalni i neki drugi poremećaji). U nedostatku adekvatnog liječenja, kao posljedica cerebralnog edema opažaju se konfuzija, stupor i koma. Prilikom izvođenja MRI ili CT s kontrastom otkrivaju se višestruki fokusi s anularnim pojačanjem i perifokalnim edemom, rjeđe - jedan fokus. Diferencijalna dijagnoza provodi se s limfomom mozga, tumorima drugih etiologija, sindromom AIDS-demencije, multifokalnom leukoencefalopatijom i tuberkulomima. U gotovo svakom slučaju dijagnosticira se predominantna lezija određenih organa i sustava. Ponekad se toksoplazmoza javlja bez stvaranja volumetrijskih formacija u mozgu (poput herpes encefalitisa ili meningoencefalitisa). Ekstracerebralne lokalizacije toksoplazmoze (na primjer, intersticijska pneumonija), miokarditis, korioretinitis i oštećenje probavnog sustava) kod pacijenata s AIDS-om bilježe se u 1,5-2% slučajeva. Maksimalan broj žarišta ekstracerebralnih lokalizacija otkriva se tijekom pregleda vidnog aparata oka (otprilike 50% slučajeva). Diseminacija (najmanje dvije lokalizacije) javlja se u 11,5% slučajeva. Dijagnosticiranje toksoplazmoze izuzetno je teško. Likvor tijekom spinalne punkcije može biti netaknut. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, MRI ili CT podataka, kao i prisutnosti antitijela na toksoplazmu u krvnom serumu. Biopsija mozga se izvodi ako je nemoguće postaviti ispravnu dijagnozu. Tijekom biopsije, u zahvaćenim područjima opaža se upala s nekrotičnom zonom smještenom u središtu.

Kaposijev sarkom

Kaposijev sarkom je multifokalni vaskularni tumor koji zahvaća kožu, sluznice i unutarnje organe. Razvoj Kaposijevog sarkoma povezan je s humanim herpes virusom tipa 8, koji je prvi put otkriven u koži pacijenta s ovim tumorom. Za razliku od endemskih i klasičnih varijanti bolesti, epidemijski oblik sarkoma registriran je samo kod HIV-om zaraženih pacijenata (uglavnom kod homoseksualaca). U patogenezi Kaposijevog sarkoma vodeća uloga se ne daje malignoj degeneraciji stanica, već poremećaju proizvodnje citokina koji kontroliraju staničnu proliferaciju. Invazivni rast nije tipičan za ovaj tumor.

Histološki pregled Kaposijevog sarkoma otkriva povećanu proliferaciju vretenastih stanica sličnih endotelnim i glatkim mišićnim stanicama krvnih žila. Sarkom kod HIV-om zaraženih pacijenata napreduje drugačije. Kod nekih pacijenata dijagnosticira se blagi oblik bolesti, dok drugi imaju teži oblik. Klinički znakovi Kaposijevog sarkoma su raznoliki. Najčešće se lezije razvijaju u koži, limfnim čvorovima, organima probavnog sustava i plućima. Rast tumora može dovesti do limfnog edema okolnih tkiva. U 80% slučajeva oštećenje unutarnjih organa kombinirano je s uključivanjem kože u patološki proces. U početnim fazama bolesti na koži ili sluznici formiraju se mali uzdignuti crveno-ljubičasti čvorovi, koji često nastaju na mjestu ozljede. Oko nodularnih elemenata ponekad se nalaze male tamne mrlje ili žućkasti rub (koji nalikuje modricama). Dijagnoza Kaposijevog sarkoma postavlja se uzimajući u obzir histološke podatke. Biopsija zahvaćenih područja otkriva proliferaciju vretenastih stanica, dijapedezu eritrocita, makrofage koji sadrže hemosiderin i upalne infiltrate. Dispneja je prvi znak oštećenja pluća kod Kaposijevog sarkoma. Ponekad se opaža hemoptiza. Rendgenske snimke prsnog koša otkrivaju bilateralno zatamnjenje u donjim režnjevima pluća, koje se spaja s granicama medijastinuma i konturom dijafragme; često se otkriva povećanje hilarnih limfnih čvorova. Kaposijev sarkom treba razlikovati od limfoma i mikobakterijske infekcije, koja se javlja s lezijama kože. U 50% pacijenata dijagnosticira se oštećenje probavnog sustava, a u težim slučajevima dolazi do crijevne opstrukcije ili krvarenja. Uključenost žučnih vodova u patološki proces dovodi do razvoja mehaničke žutice.

Mortalitet i uzroci smrti kod HIV infekcije

Smrt HIV-om zaraženih pacijenata nastupa ili zbog progresije sekundarnih bolesti ili zbog bilo kojih drugih popratnih bolesti koje nisu povezane s HIV-om. Generalizirana tuberkuloza glavni je uzrok smrti kod pacijenata s AIDS-om. Osim toga, uzrokom smrti smatraju se plućna patologija (s naknadnim razvojem respiratornog zatajenja) i manifestna citomegalovirusna infekcija. Nedavno je zabilježen porast smrtnosti zbog ciroze jetre uzrokovane razvojem virusnog hepatitisa C na pozadini kronične alkoholne intoksikacije. Progresija kroničnog hepatitisa u cirozu kod takvih pacijenata događa se unutar 2-3 godine.