Ihtioziformna eritroderma: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Vodeći simptom eritroderme izražen je u jednom ili drugom stupnju, na čijoj pozadini dolazi do ljuštenja tipa ihtioze. Slične histološke promjene (osim bulozne ihtioziformne eritroderme) odgovaraju ovoj kliničkoj slici: u obliku hiperkeratoze, akantoze izražene u različitom stupnju i upalnih promjena u dermisu.

Ihtioziformna eritrodermija obuhvaća veliku skupinu kongenitalnih bolesti: kongenitalnu buloznu ihtioziformnu eritrodermiju, nebuloznu kongenitalnu eritrodermiju (ihtioza fetalna, lamelarna ihtioza, nebulozna kongenitalna ihtioziformna eritrodermija, acikularna ihtioza).

Histološke razlike u koži kod većine gore navedenih bolesti su beznačajne i ponekad nedovoljne za dijagnozu. Čak ni elektronsko-mikroskopski pregled često ne daje jasne rezultate. U tom smislu, autoradiografija i određivanje sadržaja određenih tvari u stratum corneumu (sumpor, kolesterol, n-alkani itd.) također se koriste za dijagnosticiranje niza bolesti u ovoj skupini. Međutim, biokemijski markeri za većinu bolesti u ovoj skupini još nisu otkriveni.

Kongenitalna bulozna ihtioziformna eritrodermija (sinonimi: epidermolitička hiperkeratoza, bulozna ihtioza) nasljeđuje se autosomno dominantno. Otkrivene su mutacije gena keratina K1 do K10, smještenih u 12q i 17q. Vodeći klinički znak je eritrodermija, koja obično postoji od rođenja u obliku raširenog eritema s stvaranjem velikih mlohavih mjehura na svojoj pozadini, koji zacjeljuju bez ožiljaka. S godinama se mjehuri ne pojavljuju, a hiperkeratoza postaje izraženija, što ovaj oblik čini sličnim kliničkom slikom drugim ihtioziformnim eritrodermijama. Opisan je "meki" oblik bulozne eritrodermije bez mjehura. Hiperkeratoza je posebno značajna u području kožnih nabora, često ima izgled rožnatih grebena. Karakterističan je koncentrični raspored grebena na ekstenzornoj površini zglobova. Kožne lezije mogu uključivati palmoplantarnu keratodermu. Promjene na licu su manje, smještene uglavnom u donjem dijelu. Rast kose i noktiju je ubrzan.

Patomorfologija. Karakteristični znakovi epidermolitičke hiperkeratoze, akantoza, kompaktna lamelarna hiperkeratoza, zadebljanje granularnog sloja s povećanjem broja keratohijalinskih granula, vakuolizacija citoplazme stanica granularnog i spinoznog sloja, što može dovesti do stvaranja mjehura. Nosni sloj, u pravilu, ostaje nepromijenjen. Mitotička aktivnost epidermisa je naglo povećana, vrijeme prolaska epitelnih stanica skraćeno je na 4 dana. Hiperkeratoe ima proliferativni karakter, za razliku od hiperkeratoze kod obične i X-vezane ihtioze, kod kojih se otkriva retencijska hiperkeratoza. U gornjim dijelovima dermisa - umjereni upalni infiltrat s prevlasti limfocita. Treba napomenuti da je epidermolitička hiperkeratoza karakterističan, ali ne specifičan samo za buloznu eritrodermu znak. Tako se nalazi u Wernerovoj palmoplantarnoj keratodermi, epidermalnim i pilarnim cistama, epidermalnim nevusima, seboroičnim i bradavičastim keratozama, leukoplakiji i leukokeratozi, na periferiji žarišta planocelularnog i bazalioma.

Elektronskim mikroskopom otkriva se zadebljanje tonofibrila u bazalnom sloju i njihovo stvaranje grudica u spinoznom sloju epiderme. Osim toga, perinuklearni edem se opaža u stanicama granularnog i spinoznog sloja, u čijoj zoni nema organela. U perifernim dijelovima epitelnih stanica nalazi se mnogo ribosoma, mitohondrija, tonofibrila i keratohijalinskih granula. U stanicama granularnog sloja, veličina keratohijalinskih fanula je naglo povećana, a u međustaničnim prostorima, broj lamelarnih granula. Dezmosomi izgledaju normalno, ali njihova veza s tonofilamentima je oštećena, što rezultira akantolizom i stvaranjem mjehura.

Histogeneza. Prema nekim autorima, razvoj bolesti temelji se na abnormalnom stvaranju tonofibrila kao rezultat poremećaja interakcije tonofilamenata i interfilamentne tvari. Zbog defekta u strukturi tonofibrila, međustanične veze su narušene, što dovodi do epidermolize s nastankom pukotina i lakuna. Povećanje broja lamelarnih granula u gornjim slojevima epiderme može dovesti do povećanog prianjanja rožnatih ljuski. Promjene u tonofibrilima karakteristične su za ovu bolest, a ovaj znak može se koristiti u antenatalnoj dijagnostici. Prisutnost kvržica tonofilamenta i odsutnost kompleksa tonofibril-keratohijalin granula u stanicama granularnog sloja razlikuju kožu pacijenata od kože zdravih fetusa. U amnionskoj tekućini nalaze se epitelne stanice s piknotičkim jezgrama koje sadrže agregate tonofilamenta, što osigurava ranu (14-16 tjedana) dijagnostiku ove bolesti kod fetusa.

Kongenitalna nebulozna ihtioziformna eritrodermija. Dugo su se termini "lamelarna ihtioza" i "kongenitalna nebulozna ihtioziformna eritrodermija" smatrali sinonimima. Međutim, morfološke i biokemijske studije pokazale su da su to različita stanja.

Ihtioza fetusa (sin. harlequin fetus) je najteži oblik ove skupine dermatoza, obično nespojiv sa životom. Nasljeđuje se autosomno recesivnim putem. Djeca bez liječenja retinoidima obično umiru u prvim danima života.

Kod preživjelih pacijenata klinička slika poprima obilježja lamelarne ihtioze, iako je opisan i razvoj suhe ihtioziformne eritroderme. Od rođenja cijela koža je crvena, prekrivena debelim, velikim, suhim, žućkastosmeđim poligonalnim ljuskama, prožetim dubokim pukotinama. Prisutan je ektropion, usta se ne zatvaraju, česte su deformacije nosa i ušiju, čiji su vanjski otvori zatvoreni rožnatim masama.

Patomorfologija. Izražena hiperkeratoza s stvaranjem rožnatih čepova u ustima folikula dlake. Broj redova rožnatih ljuski doseže 30 (normalno 2-3), sadrže mnogo lipida. Granularni sloj je zadebljan, broj keratohijalinskih granula je povećan. Elektronsko-mikroskopski pregled pokazuje da je struktura keratohijalinskih granula nepromijenjena. Stanične membrane su zadebljane (preuranjeno zadebljanje), međustanični prostori sadrže brojne lamelarne granule.

Nebulozna kongenitalna ihtioziformna eritrodermija je rijetka, teška bolest koja se nasljeđuje autosomno recesivnim putem. Bolest počinje pri rođenju kao eritrodermija ili "kolodijski fetus". Zahvaćena je cijela koža, iako su opisani i parcijalni oblici s lezijama fleksornih površina ekstremiteta i ljuštenjem na određenim područjima. Na pozadini eritema primjećuje se obilno ljuštenje sa srebrnkastim sitnim ljuskicama, s izuzetkom kože potkoljenica, gdje su veće. Ektropion se rijetko razvija, češće - naglašena linija napetosti između donjeg kapka i gornje usne, ponekad se opaža ćelavost. Do puberteta primjećuje se smanjenje kliničkih simptoma.

Patomorfologija. Značajna akantoza, folikularna hiperkeratoza, neravnomjerno zadebljanje stratum corneuma, fokalna parakeratoza. Stratum lucidum je očuvan. Granularni sloj sastoji se od 2-3 reda stanica, keratohijalinske granule su grube i velike. Diskeratotične stanice nalaze se u ustima folikula dlake. Stanice bazalnog sloja sadrže veliku količinu pigmenta. U dermisu postoji vazodilatacija, perivaskularni i perifolikularni upalni infiltrati. Folikuli dlake i lojne žlijezde su atrofični, njihov broj je smanjen, znojne žlijezde su gotovo nepromijenjene.

Histogeneza. Glavni biokemijski defekt kod ove bolesti je povećanje razine n-alkana - zasićenih ugljikovodika s ravnim lancem koji ne sadrže reaktivne skupine; n-alkani su hidrofobni, te je naznačen njihov mogući utjecaj na mitotičku aktivnost epiderme. Na primjer, jedan od alkana (heksadekan - C16-alkan) pri lokalnoj primjeni u pokusu na životinjama izazvao je psorijaziformnu hiperplaziju epiderme. Pretpostavlja se da su n-alkani odgovorni za otvrdnjavanje međustanične tvari stratum corneuma, a povećanje njihovog sadržaja dovodi do krhkosti i prekomjerne tvrdoće stratum corneuma.

Bodljasta ihtioza nasljeđuje se autosomno dominantno, prilično je rijetka i njezino mjesto među ostalim vrstama ihtioze nije definitivno određeno. Postoji nekoliko vrsta bodljaste ihtioze; od njih su histološki najviše proučavani Ollendorff-Kurt-McLean (epidermolitički) i Reydt tip. Zbog rijetkosti bolesti, njezina klinička slika i patomorfologija malo su proučene. Ollendorff-Kurt-McLean tip je češći, karakteriziran eritemom lica i trupa, prisutnim od rođenja, na čijoj pozadini se nalaze linearni bradavičasti osipi, kao i palmarno-plantarna keratoza.

Patomorfologija. Kod Ollendorff-Kurt-McLean tipa bodljikave ihtioze uočavaju se izražena hiperkeratoza, akantoza, papilomatoza, vakuolizacija spinoznih epitelnih stanica i intercelularni edem. Kod epidermolitičkog tipa bodljikave ihtioze uočavaju se izražena vakuolizacija stanica spinoznog i granularnog sloja, piknoza jezgara, diskeratoza s poremećajem veze između pojedinih redova stanica spinoznog sloja i odbacivanje ovog dijela epiderme zajedno sa stratum corneumom. Bazalni sloj nije promijenjen. U elektronskom mikroskopskom istraživanju, L. Kanerva i sur. (1984.) pronašli su perinuklearne vakuole i periferni raspored tonofibrila u stanicama granularnog i spinoznog sloja. Tonofibrili su tvorili retikularna polja ili su bili smješteni okomito na nuklearnu membranu. O. Braun-Falco i sur. (1985.) pronašli su guste, grudaste mase tonofilamenata u epitelnim stanicama. Kod ihtioze tipa Reydt, epitelne stanice sadrže mali broj tankih, kratkih tonofilamenata bez značajnijeg poremećaja njihove orijentacije.

Histogeneza ove bolesti temelji se na poremećaju sinteze tonofilamenata, a također, moguće, i na nemogućnosti lamelarnih granula da izađu iz epitelnih stanica.

Opisani su sindromi koji uključuju ihtioziformnu eritrodermu kao jedan od simptoma: Sjögren-Larssonov sindrom, Tau sindrom, KID sindrom, sindrom neutralne akumulacije masti, Nethertonov sindrom, CHILD sindrom, Conradi-Hünermannov sindrom itd.

Sjögren-Larssonov sindrom karakterizira kombinacija ihtioziformne eritroderme s dentalnom displazijom, retinitis pigmentosa, mentalnom retardacijom, epilepsijom, spastičnom paralizom (di- i tetraplegija), a nasljeđuje se autosomno recesivnim putem. S godinama upalna komponenta postaje jedva primjetna, koža je suha, hrapava, njezin uzorak je naglašen, nalik površini tanke baršunaste tkanine. Kod ovog sindroma identificiran je defekt enzima koji sudjeluje u oksidaciji masnih alkohola, kao posljedica mutacije gena za aldehid dehidrogenazu. Histološki pregled kože otkriva promjene slične kongenitalnoj nebuloznoj eritrodermi, međutim (folikularna hiperkeratoza je odsutna). Biokemijski pregled stratum corneuma otkriva smanjenje sadržaja linolne kiseline, očito kao rezultat blokade enzima koji sudjeluju u stvaranju nezasićenih masnih kiselina iz zasićenih.

Tau sindrom (trihotiodistrofija) uključuje abnormalnosti kose poput trihoskize i nodularne trihoreksije, demenciju, nizak rast i kožne lezije poput ihtioziformne eritrodermije. Neki pacijenti imaju povećanu fotosenzibilnost. Nasljeđuje se autosomno recesivnim putem. Dolazi do smanjenja sadržaja sumpora u kosi, nokatnim pločama i epidermi, što ukazuje na defekt u metabolizmu ili transportu sumpora.

KID sindrom (atipična kongenitalna ihtioziformna eritrodermija s gluhoćom i keratitisom). Na koži obraza, brade, nosa i ušnih školjki formiraju se simetrične ljuskave ploče, keratoza je izražena na dlanovima i prstima. Česte su alopecija, nodularna trihoreksija, distrofične promjene na noktima, pramenovima na čelu, pioderma. Histološke promjene na koži slične su onima kod kongenitalne nebulozne ihtioziformne eritrodermije. Histokemijskim pregledom kože u jednom slučaju otkriven je glikogen u glatkim mišićima, stijenkama krvnih žila, živcima i stanicama vezivnog tkiva, međutim, u ovom opažanju ne može se isključiti kombinacija glikogenoze i KID sindroma.

Sindrom nakupljanja neutralnih lipida (Chanarin-Dorfmanov sindrom) uključuje kožne lezije tipa ihtioziformne eritroderme, miopatiju, kataraktu, gluhoću, lezije središnjeg živčanog sustava, masnu bolest jetre, vakuolizaciju neutrofilnih granulocita. Histološki pregled kože, osim znakova karakterističnih za kongenitalnu nebuloznu ihtioziformnu eritrodermu, otkriva lipide u stanicama banalnih i granularnih slojeva epiderme. Elektronska mikroskopija otkriva lipidne vakuole u epitelnim stanicama, fibroblastima i miocitima; struktura lamelarnih granula je promijenjena.

Nethertonov sindrom uključuje kožne lezije u obliku ihtioziformne eritroderme ili linearne cirkumfleksne ihtioze Komela. Simptomi atopije (urtikarija, angioedem, bronhijalna astma, eozinofilija krvi) i višestruki defekti kose, od kojih su najčešći i dijagnostički značajni nodularna trihorheksa - kosa nalik bambusu (trichorrhexis invaginata), alopecija. U nekim slučajevima uočava se mentalna retardacija i poremećaji rasta. Tip nasljeđivanja je autosomno recesivan. Histološki, osim slike kongenitalne nebulozne ihtioziformne eritroderme, uočava se parakeratoza i vakuolizacija stanica bazalnog sloja. Elektronskim mikroskopom otkriveni su poremećaji u arhitektonici keratina kose (distrofični keratin), što dovodi do keratomalacije. Poremećaji keratinizacije povezani su s nedostatkom aminokiselina potrebnih za ovaj proces. Kod nekih pacijenata pronađena je aminoacidurija i imunološki defekti.

CHILD sindrom je kombinacija kožnih promjena tipa ihtioziformne eritroderme s jednostranim skraćivanjem udova i kongenitalnom ektodermalnom displazijom. Histološki se u koži, osim znakova nebulozne ihtioziformne eritroderme, uočava zadebljanje granularnog sloja i prisutnost malog broja diskeratotičnih stanica u epidermi.

Promjene na koži slične ihtioziformnoj eritrodermi mogu se uočiti kod novorođenčadi s Conradi-Hünermannovim sindromom (sin. točkasta hondrodisplazija) s pretpostavljenim X-vezanim dominantnim tipom nasljeđivanja i letalnim ishodom kod homozigotnih muških fetusa. Kod starije djece razvijaju se linearna i folikularna atrofoderma, alopecija pseudopeladnog tipa, anomalije strukture kose, očni, kardiovaskularni i koštani defekti. Promjene na koži mogu nalikovati i uobičajenoj ihtiozi (tzv. X-vezana dominantna ihtioza). Histološkim pregledom otkriva se kalcij u rožnatim čepovima koji se nalaze na ušćima folikula dlake. Elektronskom mikroskopijom otkriva se vakuolizacija zajedničkih epitelnih stanica, u granularnom sloju - smanjenje broja keratohijalinskih granula, vakuola koje sadrže kristalne strukture.

[ 1 ]