Indikacije i kontraindikacije za histeroskopiju

Indikacije za dijagnostičku histeroskopiju:

1. Poremećaji menstrualnog ciklusa u različitim razdobljima života žene.
2. Krvavi iscjedak u postmenopauzi.
3. Sumnja se na sljedeće bolesti i stanja:
   • submukozni miom maternice;
   • adenomioza;
   • rak endometrija;
   • razvojne abnormalnosti maternice;
   • intrauterine adhezije;
   • ostaci oplođenog jajašca u šupljini maternice;
   • strano tijelo u šupljini maternice;
   • perforacija stijenke maternice.
4. Pojašnjenje lokacije intrauterinog kontracepcijskog uređaja ili njegovih fragmenata.
5. Neplodnost.
6. Pobačaj.
7. Kontrolni pregled maternične šupljine nakon operacija na maternici, hidatiformnog madeža, korioepitelioma.
8. Evaluacija učinkovitosti i praćenje tijekom hormonske terapije.
9. Komplicirano postporođajno razdoblje.

Najčešće indikacije za dijagnostičku histeroskopiju su različiti poremećaji menstrualnog ciklusa. Poznato je da je kod rutinske dijagnostičke kiretaže sluznice maternice bez histeroskopije moguća razlika u dijagnozi u 25% slučajeva. Prema našim podacima, kod 30-90% pacijentica (ovisno o prirodi patologije) tijekom kontrolne histeroskopije provedene nakon kiretaže sluznice maternice otkrivaju se ostaci polipa ili promijenjeni endometrij. Otkriveni polipi često se smatraju recidivom bolesti, što dovodi do pogrešnih taktika liječenja pacijentica s hiperplastičnim procesima endometrija. Osim toga, patološke promjene mogu biti prisutne i u preostalom dijelu endometrija.

Patološki iscjedak iz genitalnog trakta (krvav ili gnojan) u postmenopauzi apsolutna je indikacija za histeroskopiju. Prema našim podacima, u 53,6% slučajeva patološki iscjedak iz genitalnog trakta u postmenopauzi uzrokovan je polipima endometrija. Točnost dijagnosticiranja raka endometrija u postmenopauzi je gotovo 100%. U ovom slučaju moguće je utvrditi lokalizaciju procesa i njegovu prevalenciju, što je važno za odabir taktike liječenja pacijentice.

Submukozni miom maternice. Tijekom dijagnostičke histeroskopije određuje se veličina čvorova i njihov položaj, odabire se metoda uklanjanja čvorova i procjenjuje se potreba za preoperativnom hormonskom terapijom.

Adenomioza. Histeroskopska dijagnostika adenomioze je prilično komplicirana i zahtijeva određeno iskustvo. Česti su i lažno pozitivni i lažno negativni nalazi. Ako postoje sumnje u dijagnozu, podatke histeroskopije treba nadopuniti rezultatima ultrazvuka i metrografije. U slučaju unutarnje endometrioze, dijagnostička histeroskopija otkriva stupanj težine i prevalencije procesa, što određuje taktiku liječenja pacijentice.

Neplodnost. Histerosalpingografija ostaje primarna metoda probira za pregled pacijentica s neplodnošću. Ako postoji sumnja na patologiju maternice, provodi se histeroskopija kako bi se bolest potvrdila ili isključila. Kod žena s neplodnošću često se otkrivaju i hiperplastični procesi endometrija i anomalije razvoja maternice; mogu se otkriti strana tijela (ostaci koštanih fragmenata iz prethodnih trudnoća, ligature, fragmenti intrauterinog uređaja). Tijekom histeroskopije može se izvesti kateterizacija jajovoda ili faloposkopija kako bi se razjasnilo stanje jajovoda.

U slučaju uobičajenog pobačaja, histeroskopija također omogućuje isključivanje razvojnih anomalija maternice i stranih tijela u materničnoj šupljini.

Komplikacije nakon poroda. Histeroskopija može otkriti i ukloniti ne samo ostatke tkiva posteljice, već i procijeniti stanje ožiljka na maternici nakon carskog reza, a u slučaju endometritisa, oprati šupljinu maternice antiseptičkom otopinom i ukloniti upalno žarište (zaraženi dio sluznice, krvne ugruške, sluz).

Ako postoji sumnja na ostatke oplođenog jajašca nakon pobačaja (ostaci tkiva posteljice nakon poroda), vrlo je važno provesti histeroskopiju kako bi se ciljano uklonilo patološko tkivo bez oštećenja ostatka endometrija, što služi kao preventivna mjera za stvaranje intrauterinih priraslica.

Velika skupina indikacija za dijagnostičku histeroskopiju su kontrolne studije za procjenu učinkovitosti provedenog liječenja (na primjer, operacija maternice ili hormonska terapija). Dakle, otkrivanje hiperplastičnog procesa u endometriju nakon hormonskog liječenja omogućuje dijagnosticiranje recidiva bolesti i određivanje daljnjih taktika za liječenje pacijentice.

Neki liječnici smatraju da se izraz "recidiv proliferativnog procesa u endometriju" može koristiti samo ako je tijekom prethodne kiretaže sluznice maternice provedena histeroskopija i ako je pacijentica primila puni tijek hormonske terapije. Inače, izraz "recidiv" nije valjan.

Kontrolna histeroskopija (2 puta godišnje tijekom 3 godine) indicirana je ženama u postmenopauzi s prethodno utvrđenom atrofijom endometrija, praćenom krvavim iscjetkom iz genitalnog trakta.

U 2% pacijentica s atrofijom endometrija praćenom krvavim iscjetkom u postmenopauzi, rak endometrija, atipična hiperplazija endometrija i rak jajovoda dijagnosticiraju se tijekom histeroskopskog pregleda nakon 6 mjeseci i 1,5-2 godine. U tom smislu, autori knjige smatraju da pacijentice s atrofijom endometrija (potvrđenom histeroskopijom) praćenom krvavim iscjetkom treba klasificirati u skupinu visokog rizika za razvoj raka unutarnjeg spolovila. U ovoj skupini kasnije se mogu otkriti i benigni hiperplastični procesi u maternici bez kliničkih manifestacija.

U 31,8% pacijentica polipi endometrija i sluznice cervikalnog kanala dijagnosticirani su tijekom dinamičkog histeroskopskog pregleda u razdoblju od 1,5 do 6 godina.

Za širenje šupljine maternice mogu se koristiti i tekućina i plin. Međutim, s obzirom na to da većina indikacija može zahtijevati intrauterine manipulacije (dijagnostička kiretaža, uklanjanje submukoznih miomatoznih čvorova i velikih polipa), preporučljivo je izvesti tekućinsku histeroskopiju.

Dakle, dijagnostička histeroskopija je jedina visoko informativna metoda za otkrivanje intrauterine patologije, koja omogućuje ne samo određivanje prirode patologije, njezine lokalizacije i prevalencije, već i određivanje taktike za liječenje pacijentice.

Kontraindikacije za histeroskopiju

Kontraindikacije za dijagnostičku histeroskopiju iste su kao i za bilo koju intrauterinu intervenciju:

1. Zarazne bolesti (gripa, tonzilitis, upala pluća, pijelonefritis itd.).
2. Akutne upalne bolesti genitalnih organa.
3. III-IV stupanj čistoće vaginalnih briseva.
4. Teško stanje kod bolesti kardiovaskularnog sustava i parenhimskih organa (jetra, bubrezi).
5. Trudnoća.
6. Cervikalna stenoza.
7. Napredni rak vrata maternice.
8. Krvarenje iz maternice.

Kontraindikacije mogu biti apsolutne i relativne. Dakle, stenoza i rak vrata maternice su relativne kontraindikacije, budući da se histeroskopija može izvesti fibrohisteroskopom bez širenja cervikalnog kanala uz minimalnu traumu.

Krvarenje iz maternice smatra se relativnom kontraindikacijom zbog niske informativnosti studije u slučaju obilnog krvarenja. Ako je studija potrebna za poboljšanje pregleda, preporučuje se korištenje histeroskopa s dva kanala za stalan dotok i odtok tekućine. U tom slučaju, tlak koji stvara tekućina trebao bi biti dovoljan za tamponadu krvnih žila i zaustavljanje krvarenja, kao i za ispiranje šupljine maternice od krvnih ugrušaka. Ponekad je za smanjenje krvarenja dovoljno uvesti sredstvo za kontrakciju miometrija u cerviks ili intravenski.

Također je nepoželjno izvoditi histeroskopiju tijekom menstruacije, ne toliko zbog rizika od širenja endometrijskih stanica u trbušnu šupljinu, koliko zbog nedovoljne vidljivosti.

Dokazano je da tekućina koja se koristi za rastezanje šupljine maternice tijekom histeroskopije ulazi u trbušnu šupljinu, donoseći sa sobom čestice endometrija; stoga, u slučaju onkološke bolesti, stanice raka mogu ući tamo. Brojne studije pokazale su da stanice raka koje ulaze u trbušnu šupljinu tijekom histeroskopije ne pogoršavaju prognozu bolesti, a učestalost recidiva ili metastaza kod raka endometrija se ne povećava. Prema Robertsu i suradnicima (1960.), čak i uz rutinsku dijagnostičku kiretažu šupljine maternice i bimanualni pregled kod pacijentica s rakom endometrija, stanice raka ulaze u donju šuplju venu. Ipak, treba pokušati spriječiti ulazak tekućine iz šupljine maternice u trbušnu šupljinu kroz prohodne jajovode. Da bi se to postiglo, ako se sumnja na rak endometrija, pokušava se stvoriti najmanji tlak u šupljini maternice, omogućujući adekvatan pregled.

Apsolutna kontraindikacija za histeroskopiju su zarazne bolesti (osobito oštećenje genitalija) zbog rizika širenja zaraznog procesa unošenjem zaraznog agensa u jajovode i trbušnu šupljinu.

Istodobno, piometra kod pacijentica u postmenopauzi ne isključuje histeroskopiju, budući da, prema našim podacima, uzrok razvoja piometre često mogu biti veliki endometrijski polipi, te ih treba ukloniti pod kontrolom histeroskopa. Pacijenti u ovoj skupini prvo moraju proći složenu protuupalnu terapiju (uključujući antibiotike) i vaginalnu sanaciju. Uz antibakterijsku terapiju, bolje je provesti tekuću histeroskopiju s dilatacijom cervikalnog kanala Hegarovim dilatatorom br. 11 ili više (kako bi se osigurao dobar odljev tekućine).

Slične taktike su potrebne i prilikom izvođenja histeroskopije kod pacijentica s endometritisom koji prati ostatke jajne stanice ili s postporođajnim endometritisom. Preporučljivo je dodati antiseptike tekućem mediju koji se koristi za širenje šupljine maternice. U postoperativnom razdoblju potrebno je nastaviti s protuupalnom terapijom.

Željena trudnoća je kontraindikacija za histeroskopiju zbog visokog rizika od pobačaja. Iznimka je kada se histeroskopija koristi za izvođenje fetoskopije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]