Infektivni endokarditis i oštećenje bubrega - Liječenje

Liječenje oštećenja bubrega kod infektivnog endokarditisa ovisi o karakteristikama patogena, lokalizaciji i težini oštećenja zaliska, prisutnosti sistemskih manifestacija bolesti (u razvoju glomerulonefritisa - o stanju bubrežne funkcije). Antibakterijska terapija je metoda etiotropnog liječenja infektivnog endokarditisa. Glavna načela korištenja antibakterijskih lijekova navedena su u nastavku.

• Potrebno je koristiti antibakterijske lijekove s baktericidnim djelovanjem.
• Za stvaranje visoke koncentracije antibakterijskog lijeka u vegetacijama (što je potrebno za učinkovito liječenje), indicirana je intravenska primjena lijekova u visokim dozama tijekom duljeg vremenskog razdoblja (najmanje 4-6 tjedana).
• Ako je stanje pacijenta teško i nema podataka o uzročniku infekcije, treba započeti empirijsku terapiju dok se ne dobiju rezultati mikrobioloških krvnih pretraga.
• U slučaju subakutnog infektivnog endokarditisa ili atipične kliničke slike, nakon identifikacije patogena treba provesti etiotropnu antibakterijsku terapiju.
• Nakon izlječenja infektivnog endokarditisa, indicirani su antibakterijski lijekovi kako bi se spriječila ponovna infekcija u situacijama koje uzrokuju prolaznu bakterijemiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Empirijsko liječenje oštećenja bubrega kod infektivnog endokarditisa

• Lijek izbora za empirijsku terapiju akutnog infektivnog endokarditisa su antibakterijski lijekovi aktivni protiv Staphylococcus aureusa, glavnog uzročnika ovog oblika bolesti: intravenski oksacilin 2 g 6 puta dnevno ili cefazolin 2 g 3 puta dnevno tijekom 4-6 tjedana u kombinaciji s gentamicinom u dozi od 1 mg/kg 3 puta dnevno tijekom 3-5 dana. Ako se sumnja na akutni infektivni endokarditis uzrokovan rezistentnim stafilokokima ili enterokokima, propisuje se intravenski vankomicin 1 g 2 puta dnevno i gentamicin 1 mg/kg 3 puta dnevno. Alternativa vankomicinu u slučaju visokog rizika od nefrotoksičnosti je rifampicin intravenski u dozi od 300-450 mg 2 puta dnevno.
• Za subakutni infektivni endokarditis nativne valvule indiciran je ampicilin intravenski tijekom 4 tjedna u dozi od 2 g 6 puta dnevno u kombinaciji s gentamicinom u dozi od 1 mg/kg 3 puta dnevno ili benzilpenicilin u dozi od 3-4 milijuna IU 6 puta dnevno u kombinaciji s gentamicinom u dozi od 1 mg/kg 3 puta dnevno.
• U slučaju subakutnog infektivnog endokarditisa trikuspidalne valvule (kod ovisnika o drogama koji uzimaju droge intravenozno), lijek izbora je oksacilin 2 g 6 puta dnevno u kombinaciji s gentamicinom 1 mg/kg 3 puta dnevno intravenozno tijekom 2-4 tjedna. Preporučuju se i alternativni lijekovi: cefazolin 2 g u kombinaciji s gentamicinom 1 mg/kg intravenozno 3 puta dnevno tijekom 2-4 tjedna ili vankomicin 1 g 2 puta dnevno u kombinaciji s gentamicinom 1 mg/kg 3 puta dnevno intravenozno tijekom 4 tjedna.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etiotropno liječenje oštećenja bubrega kod infektivnog endokarditisa

• U slučaju streptokokne etiologije bolesti (Streptococcus viridans, Strept. bovis), prikazane su sljedeće sheme.
  • U slučaju visoke osjetljivosti viridans streptokoka, benzilpenicilin se propisuje u dozi od 2-3 milijuna jedinica 6 puta dnevno intravenski tijekom 4 tjedna ili ceftriakson u dozi od 2 g jednom dnevno intravenski ili intramuskularno tijekom 4 tjedna.
  • U slučaju visoke osjetljivosti streptokoka, trajanja bolesti duljeg od 3 mjeseca ili prisutnosti komplikacija, pacijentima bez kontraindikacija za primjenu aminoglikozida propisuje se benzilpenicilin 2-3 milijuna IU 6 puta dnevno + gentamicin 1 mg/kg 3 puta dnevno intravenski tijekom 2 tjedna, a zatim samo benzilpenicilin tijekom 2 tjedna.
  • Ako se otkriju streptokoki otporni na penicilin, Enterococcus faecalis, E.faecium i drugi enterokoki, preporučuje se ampicilin 2 g 6 puta dnevno + gentamicin u dozi od 1 mg/kg 3 puta dnevno ili benzilpenicilin 4-5 milijuna IU 6 puta dnevno + gentamicin 1 mg/kg 3 puta dnevno ili vankomicin 15 mg/kg (ili 1 g 2 puta dnevno) + gentamicin 1-1,5 mg/kg 3 puta dnevno intravenski tijekom 4-6 tjedana.
• Za stafilokoknu etiologiju bolesti indicirani su sljedeći lijekovi.
  • Staphylococcus aureus osjetljiv na oksacilin, koagulaza-negativni stafilokoki: intravenski oksacilin 2 g 6 puta dnevno tijekom 4 tjedna ili oksacilin 2 g 6 puta dnevno + gentamicin 1 mg/kg 3 puta dnevno tijekom 3-5 dana, zatim do 4-6 tjedana samo oksacilin ili cefazolin 2 g 3 puta dnevno + gentamicin 1 mg/kg 3 puta dnevno tijekom 3-5 dana, zatim do 4-6 tjedana samo cefazolin.
  • Staphylococcus aureus otporan na oksacilin: intravenski vankomicin 15 mg/kg ili 1 g 2 puta dnevno tijekom 4-6 tjedana.
• Za infekcije uzrokovane mikroorganizmima HASEK skupine, ceftriakson 2 g dnevno intravenski ili intramuskularno tijekom 4 tjedna ili ampicilin 3 g 4 puta dnevno intravenski tijekom 4 tjedna + gentamicin 1 mg/kg 3 puta dnevno.
• Za infekcije uzrokovane Pseudomonas aeruginosa, tobramicin se primjenjuje intravenski tijekom 6 tjedana u dozi od 5-8 mg/kg dnevno + tikarcilin/klavulanska kiselina u dozi od 3,2 g 4 puta dnevno ili cefepim u dozi od 2 g 3 puta dnevno ili ceftazidim u dozi od 2 g 3 puta dnevno.

Specifično liječenje glomerulonefritisa kod infektivnog endokarditisa se ne provodi. Učinkovita antibakterijska terapija endokarditisa dovodi do trajne remisije glomerulonefritisa kod većine pacijenata. Liječenje pacijenata s glomerulonefritisom antibakterijskim lijekovima treba provoditi pod kontrolom sadržaja komplementa u krvi. U slučaju bubrežne disfunkcije kod pacijenata s glomerulonefritisom, koja perzistira unatoč adekvatnoj antibakterijskoj terapiji infektivnog endokarditisa, indiciran je prednizolon u umjerenim dozama (30-40 mg/dan). Ako se razvije nefrotoksični učinak antibakterijskih lijekova, koji se očituje u bubrežnoj disfunkciji, antibakterijski lijek treba zamijeniti u skladu sa spektrom osjetljivosti patogena.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognoza oštećenja bubrega kod infektivnog endokarditisa

Prognoza bolesnika s glomerulonefritisom u kontekstu infektivnog endokarditisa određena je prvenstveno težinom i ozbiljnošću infekcije, a u manjoj mjeri i prirodom glomerulonefritisa. Nepovoljan ishod češće se opaža kod iscrpljenih i starijih bolesnika, u prisutnosti sepse s razvojem apscesa u unutarnjim organima, kao i kod razvoja vaskulitisa (purpura kože). Čak i uz značajno pogoršanje bubrežne funkcije na početku infektivnog endokarditisa, prognoza više ovisi o ishodu osnovne bolesti nego o morfološkoj varijanti nefritisa. Adekvatna antibakterijska terapija infektivnog endokarditisa u većine bolesnika dovodi do izlječenja glomerulonefritisa. Međutim, čimbenici kroničnosti glomerulonefritisa nakon izlječenja infektivnog endokarditisa mogu biti koncentracija kreatinina u krvi veća od 240 μmol/l i nefrotski sindrom na početku bolesti, kao i prisutnost polumjeseca i intersticijske fibroze u biopsiji bubrega, ako je provedena nefrobiopsija. U takvih bolesnika nakon liječenja infektivnog endokarditisa moguća je perzistencija urinarnog sindroma i dodavanje znakova zatajenja bubrega.