Liječenje infektivnog endokarditisa

Liječenje infektivnog endokarditisa sastoji se od dugotrajnog antimikrobnog liječenja. Operacija može biti potrebna kod komplikacija koje narušavaju biomehaniku valvulnog aparata ili rezistentnih mikroorganizama. U pravilu se antibiotici primjenjuju intravenski. Budući da terapija traje 2-8 tjedana, intravenske injekcije se često izvode ambulantno.

Sve izvore bakterijemije treba agresivno tretirati, uključujući kirurško uklanjanje nekrotičnog tkiva, drenažu apscesa i uklanjanje stranog materijala i zaraženih uređaja. Intravenske katetere (posebno centralne venske) treba zamijeniti. Ako se endokarditis razvije kod pacijenta s novoumetnutim centralnim venskim kateterom, treba ga ukloniti. Organizmi prisutni na kateterima i drugim uređajima vjerojatno neće reagirati na antimikrobnu terapiju, što dovodi do neuspjeha liječenja ili recidiva. Ako se koriste kontinuirane infuzije umjesto intermitentne bolusne primjene, interval između infuzija ne smije biti predug.

Antibakterijski režimi liječenja infektivnog endokarditisa

Lijekovi i doze ovise o mikroorganizmu i njegovoj otpornosti na antimikrobnu terapiju. Početno liječenje prije identifikacije mikroorganizma provodi se antibiotikom širokog spektra kako bi se pokrili svi vjerojatni patogeni. Tipično, pacijenti s nativnim zaliscima koji ne ubrizgavaju intravenske lijekove primaju ampicilin 500 mg/h kontinuirano intravenski plus nafcilin 2 g intravenski svaka 4 sata plus gentamicin 1 mg/kg intravenski svakih 8 sati. Pacijenti s protetskim zaliscima primaju vankomicin 15 mg/kg intravenski svakih 12 sati plus gentamicin 1 mg/kg svakih 8 sati plus rifampin 300 mg oralno svakih 8 sati. Intravenski injektori lijekova primaju nafcilin 2 g intravenski svaka 4 sata. U svim režimima liječenja, pacijenti s alergijom na penicilin trebaju zamjenu vankomicinom 15 mg/kg intravenski svakih 12 sati. Intravenski injektori lijekova često se ne pridržavaju terapije, nastavljaju uzimati lijekove i imaju tendenciju brzog napuštanja bolnice. Takvi se pacijenti mogu liječiti kratkim ciklusima intravenskih ili (manje poželjno) oralnih lijekova. Za endokarditis desne strane srca uzrokovan meticilin-osjetljivim Staphylococcus aureusom, učinkovit je nafcilin 2 g intravenski svaka 4 sata plus gentamicin 1 mg/kg intravenski svakih 8 sati tijekom 2 tjedna, kao i oralni ciprofloksacin 750 mg dva puta dnevno plus oralni rifampin 300 mg dva puta dnevno. Endokarditis lijeve strane srca ne reagira na dvotjedne kure liječenja.

Antibiotski režimi za endokarditis

Mikroorganizam	Lijekovi / Doze za odrasle	Lijekovi / Doze za odrasle alergične na penidilin lijekove
Streptokoki osjetljivi na penicilin (penicilin G MIC < 0,1 μg/ml), uključujući većinu S. viridans	Benzilpenicilin (sterilna natrijeva sol penicilina G) 12-18 milijuna jedinica dnevno intravenski kontinuirano ili 2-3 milijuna jedinica svaka 4 sata tijekom 4 tjedna ili tijekom 2 tjedna ako pacijent istovremeno prima gentamicin 1 mg/kg* intravenski (do 80 mg) svakih 8 sati	Ceftriakson 2 g jednom dnevno intravenski tijekom 4 tjedna ili isto tijekom 2 tjedna ako pacijent istovremeno prima gentamicin 1 mg/kg* intravenski (do 80 mg) svakih 8 sati. Lijekovi se primjenjuju putem centralnog venskog katetera (može se primjenjivati ambulantno). Pacijent ne smije imati anafilaksiju na penicilinske lijekove. Vankomicin 15 mg/kg intravenski svakih 12 sati tijekom 4 tjedna
Streptokoki relativno otporni na penicilin (MIC penicilin G > 0,1 μg/ml), uključujući enterokoke i neke druge sojeve streptokoka	Gentamicin 1 mg/kg* IV svakih 8 sati plus benzilpenicilin (sterilna natrijeva sol penicilina G) 18-30 milijuna jedinica dnevno IV ili ampicilin 12 g/dan IV kontinuirano ili 2 g svaka 4 sata tijekom 4-6 tjedana ++	Desenzibilizacija na peniciline. Vankomicin 15 mg/kg IV (do 1 g) svakih 12 sati plus gentamicin 1 mg/kg* IV svakih 8 sati tijekom 4-6 tjedana
Pneumokoki ili streptokoki grupe A	Benzilpenicilin (sterilna natrijeva sol penicilina G) 12-18 milijuna IU dnevno intravenski kontinuirano tijekom 4 tjedna ako su mikroorganizmi osjetljivi na peniciline. Vankomicin 15 mg/kg IV svakih 12 sati tijekom 4 tjedna za pneumokoke s penicilinom G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriakson 2 g jednom dnevno intravenski tijekom 4 tjedna kroz centralni venski kateter (može se koristiti ambulantno), ako nema anamneze anafilaksije na peniciline. Vankomicin 15 mg/kg IV svakih 12 sati tijekom 4 tjedna
Sojevi Staphylococcus aureus otporni na oksacilin i nafcilin	Vankomicin 15 mg/kg IV svakih 12 sati - samo ovaj antibiotik, ako je zahvaćena nativna valvula, dodaje se gentamicin 1 mg/kg* IV svakih 8 sati tijekom 2 tjedna, rifampicin oralno 300 mg svakih 8 sati ako je zahvaćena protetska valvula 6-8 tjedana
Mikroorganizmi NACEK skupine	Ceftriakson 2 g jednom dnevno intravenski tijekom 4 tjedna. Ampicilin 12 g/dan IV kontinuirano ili 2 g svaka 4 sata plus gentamicin 1 mg/kg* IV svakih 8 sati tijekom 4 tjedna	Ceftriakson 2 g jednom dnevno intravenski tijekom 4 tjedna ili tijekom 2 tjedna ako pacijent istovremeno prima gentamicin 1 mg/kg* intravenski (do 80 mg) svakih 8 sati. Pacijent ne smije imati anamnezu anafilaksije na penicilin.
Bakterije crijevne skupine	β-laktamski antibiotici ako se dokaže osjetljivost (npr. ceftriakson 2 g IV svakih 12-24 sata ili ceftazidim 2 g IV svakih 8 sati) plus aminoglikozid (npr. gentamicin 2 mg/kg* IV svakih 8 sati) tijekom 4-6 tjedana
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidim 2 g IV svakih 8 sati ili cefepim 2 g IV svakih 8 sati ili imipenem 500 mg IV svakih 6 sati plus tobramicin 2,5 mg/kg svakih 8 sati tijekom 6-8 tjedana; amikacin 5 mg/kg svakih 12 sati zamjenjuje tobramicin ako su bakterije osjetljive	Ceftazidim 2 g IV svakih 8 sati ili cefepim 2 g IV svakih 8 sati plus tobramicin 2,5 mg/kg svakih 8 sati tijekom 6-8 tjedana; amikacin 5 mg/kg svakih 12 sati zamjenjuje tobramicin ako su bakterije osjetljive samo na kamikacin
Sojevi Staphylococcus aureus otporni na penicilin	Za pacijente s oštećenjem lijevostranih nativnih zalistaka: oksacilin ili nafcilin 2 g intravenski svaka 4 sata tijekom 4-6 tjedana. Za pacijente s oštećenjem desnostranih nativnih zalistaka: oksacilin ili nafcilin 2 g IV svaka 4 sata tijekom 2-4 tjedna plus gentamicin 1 mg/kg* IV svakih 8 sati tijekom 2 tjedna Za pacijente s protetskom valvulom: oksacilin ili nafcilin 2 g IV svaka 4 sata tijekom 6-8 tjedana plus gentamicin 1 mg/kg* IV svakih 8 sati tijekom 2 tjedna plus rifampin oralno 300 mg svakih 8 sati tijekom 6-8 tjedana	Cefazolin 2 g IV svakih 8 sati tijekom 4-6 tjedana ako je stafilokok osjetljiv na oksacilin ili nafcilin i nema anamneze anafilaksije na peniciline. Cefazolin 2 g IV svakih 8 sati tijekom 2-4 tjedna plus gentamicin 1 mg/kg* IV svakih 8 sati tijekom 2 tjedna Cefazolin 2 g IV svakih 8 sati tijekom 4-6 tjedana plus gentamicin 1 mg/kg* IV svakih 8 sati tijekom 2 tjedna plus rifampicin oralno 300 mg svakih 8 sati tijekom 6-8 tjedana. Vankomicin 15 mg/kg IV svakih 12 sati - samo ovaj antibiotik, ako je zahvaćena nativna valvula, dodaje se gentamicin 1 mg/kg* IV svakih 8 sati tijekom 2 tjedna, rifampicin oralno 300 mg svakih 8 sati ako je zahvaćena protetska valvula tijekom 4-6 tjedana

* Izračunajte idealnu, a ne stvarnu tjelesnu težinu ako je pacijent pretili. Prilikom propisivanja vankomicina treba pratiti njegovu koncentraciju u krvnom serumu ako doza prelazi 2 g u 24 sata. ⁺⁺ Ako enterokokni endokarditis traje dulje od 3 mjeseca i uzrokuje velike vegetacije ili vegetacije na protetskim zaliscima, liječenje treba provoditi dulje od 6 tjedana. Neki kliničari dodaju gentamicin 1 mg/kg IV svakih 8 sati tijekom 3-5 dana kod pacijenata s nativnim zalistkom.

Kardiokirurgija za patologiju zalistaka

Kirurško liječenje (debridement, popravak ili zamjena zaliska) često je indicirano kod apscesa, perzistentne infekcije unatoč antimikrobnoj terapiji (perzistentno pozitivne hemokulture ili ponavljajući embolusi) ili teške valvularne regurgitacije.

Vrijeme kirurške intervencije zahtijeva kliničku procjenu. Ako se zatajenje srca uzrokovano potencijalno ispravivom lezijom pogorša (osobito kada je uzrokovano Staphylococcus aureusom, gram-negativnim bakterijama ili gljivicama), kirurško liječenje može biti potrebno odmah nakon 24- do 72-satnog ciklusa antimikrobne terapije. Kod pacijenata s protetskim zaliscima, kirurško liječenje može biti potrebno u sljedećim situacijama:

• TTE pokazuje rascjep zaliska ili prisutnost perivalvularnog apscesa;
• disfunkcija zalistaka uzrokuje zatajenje srca;
• otkrivene su ponovljene embolije;
• Infekciju uzrokuju mikroorganizmi otporni na antibiotike.

[ 1 ], [ 2 ]

Odgovor na liječenje infektivnog endokarditisa

Nakon početne terapije, pacijenti s penicilin-osjetljivim streptokoknim endokarditisom obično se osjećaju bolje, a vrućica im se povlači unutar 3 do 7 dana. Vrućica može trajati iz razloga koji nisu infekcija (npr. alergija na lijekove, flebitis, embolijski infarkt). Pacijenti sa stafilokoknim endokarditisom obično sporije reagiraju na liječenje.

U većini slučajeva recidiv se javlja unutar 4 tjedna. Ponekad je ponovljena antibiotska terapija učinkovita; u drugim slučajevima potrebno je kirurško liječenje infektivnog endokarditisa. Kod pacijenata bez protetskih zalistaka, recidiv endokarditisa nakon 6 tjedana obično je rezultat nove infekcije, a ne recidiva. Čak i nakon uspješne antimikrobne terapije, sterilni emboli i ruptura zaliska mogu se pojaviti i do 1 godine.

Prevencija infektivnog endokarditisa

Antimikrobna profilaksa preporučuje se pacijentima s visokim i umjerenim rizikom od infektivnog endokarditisa prije postupaka povezanih s bakterijemijom i posljedičnim infektivnim endokarditisom. U većini slučajeva, učinkovita je jedna doza primijenjena neposredno prije postupka.