Inhalacijski anestetici

Opća anestezija je definirana kao reverzibilna CNS depresija inducirana lijekom, što dovodi do nedostatka reakcije tijela na vanjske podražaje.

Povijest upotrebe inhalacijskih anestetika kao sredstvo opće anestezije počela je javnim demonstracijom 1846. Godine prve eterične anestezije. U četrdesetim godinama prošlog stoljeća u praksi je uveden dinitrogen oksid (Wells, 1844) i kloroform (Simpson, 1847). Ove inhalacijske anestetike korištene su do sredine 50-ih godina 20. Stoljeća.

Godine 1951. Sintetiziran je halotan, koji se počeo primjenjivati u anestetičkoj praksi mnogih zemalja, i na domaćem. U otprilike isto vrijeme dobiven metoksifluranom, ali zbog previsoke topljivosti u krvi i tkivima, što uzrokuje sporo, kontinuirano PM eliminacija i nefrotoksičnost trenutno ima povijesnu vrijednost. Hepatotoksičnosti halothane prisiljen nastaviti potragu za novim anestetika sadrže halogen, što u 70 godina dovelo je do stvaranja tri lijeka: enfluran, izofluran i sevofluranom. Potonji, unatoč visokim troškovima, proširen je zbog niske topivosti u tkivu i ugodnog mirisa, dobre podnošljivosti i brzog indukcije. I na kraju, posljednji ove skupine lijekova - desflurane uveden u kliničku praksu u 1993, desflurane ima još manju topljivost u tkivima nego sevofluranom, i na taj način osigurava izvrsnu kontrolu nad održavanje anestezije. U usporedbi s drugim anesteticima u ovoj skupini, desfluran ima najbrži način iz anestezije.

Nedavno, već krajem 20. Stoljeća, anestetska praksa uključivala je novi plinoviti anestetik - xenon. Ovaj inertni plin je prirodna komponenta teške frakcije zraka (za svaki 1000 m3 zraka ima 86 cm3 xenona). Upotreba ksenona u medicini sve do nedavno bila je ograničena na područje kliničke fiziologije. Radioaktivni izotopi 127Xe i 111Xe korišteni su za dijagnosticiranje bolesti dišnih organa, cirkulaciju krvi i protok krvi organa. Predviđana su narkotička svojstva ksenona (1941) i potvrđena (1946) od strane N.V. Lazarev. Prva upotreba ksenona u klinici datira iz 1951. Godine (S. Cullen i E. Gross). U Rusiji je uporaba ksenona i njegova daljnja studija kao sredstvo za anesteziju povezana s imenima L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), a kasnije N.E. Burov. Monografija N.E. Burov (zajedno s VN Potapov i G. Makeev) „Xenon u anesteziologije” (klinički i eksperimentalni studija), objavljenom 2000. Godine, prvi je u svijetu praksa anestezije.

Trenutno se inhalacijski anestetici uglavnom koriste tijekom perioda održavanja anestezije. U svrhu uvodne anestezije, inhalacijski anestetici koriste se samo kod djece. Danas u arsenalu doktoru ima dva plinovitog inhalacijske anestezije - dušikovog oksida i ksenona i pet tekuće tvari - halotan, izofluran, enfluran, sevofluranom i desflurane. Ciklopropan, trikloretilen, metoksifluran i eter se ne koriste u kliničkoj praksi većine zemalja. Dietil eter se još uvijek koristi u odabranim malim bolnicama u Ruskoj Federaciji. Udio različitih metoda zajedničkih u moderno anestezije anesteziologiju i do 75% od ukupnog iznosa anestezije, preostalih 25% su različite izvedbe lokalnoj anesteziji. Udomljavaju metode opće anestezije. U / u metode opće anestezije iznose približno 20-25%.

Inhalacijski anestetici u modernoj anesteziologiji koriste se ne samo kao lijekovi za mononarcozu, već i kao komponente opće uravnotežene anestezije. Sama ideja - za upotrebu malih doza lijekova koji će se međusobno potencirati i dati optimalan klinički učinak, bila je prilično revolucionarna u doba mononarcoze. Zapravo, u to je vrijeme primijenjeno načelo višekomponentne moderne anestezije. Balansirana anestezija riješila je glavni problem tog razdoblja - predoziranje narkotičke tvari zbog nedostatka preciznih isparivača.

Dušikov oksid se koristi kao primarni anestetički barbiturata i skopolamin sedacija osigurano, belladonna i opijatima inhibirane refleksne aktivnosti, opijati induciranu analgeziju.

Danas, za uravnotežen anestezije zajedno s dinitrogenom oksida uz korištenje xenon ili druge moderne udisanja anestetika, benzodiazepina, barbiturata i skopolamin zamijenio, stari ustupile su moderne analgetike (fentanil, sufentanil, remifentanil) novim relaksaciju mišića, minimalno utječe na vitalne organe. Neuro-vegetativno inhibicija čelika nose neuroleptike i klonidin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inhalacijska anestetika: mjesto u terapiji

Doba mononarcoze nestaje uz pomoć ovog ili onog inhalacijskog anestetika. Iako je u dječjoj praksi i malim kirurškim zahvatima u odraslih osoba, ova tehnika još uvijek prakticira. Višečeljna opća anestezija dominira praktičnom anestezijom od 60-ih godina prošlog stoljeća. Uloga inhalacijskih anestetika ograničena je na postizanje i održavanje prve komponente - isključivanje svijesti i održavanje narkotičke stanja tijekom kirurške intervencije. Dubina anestezije treba odgovarati 1,3 MAC odabranog lijeka, uzimajući u obzir sve dodatne adjuvanse koji se primjenjuju koji utječu na MAC. Anesteziolog treba imati na umu da je komponenta inhalacije učinke ovisne o dozi na drugim komponentama opće anestezije, kao što je analgezija, opuštanje mišića, inhibiciju neurovegetativne et al.

Uvod u anesteziju

Pitanje uvođenja anestezije i danas, možemo reći, riješen u korist I / anestetici, nakon čega slijedi transfer do udisanja komponente za održavanje anestezije. U središtu ove odluke, naravno, je udobnost za pacijenta i brzina indukcije. Međutim, moramo imati na umu da je prijelaz iz narkoze prije razdoblja održavanja, postoji nekoliko zamke povezani s neadekvatnim anestezijom i, kao rezultat toga, tijelo je odgovor na cndotrahcjnom cijevi ili rez na koži. To se često događa kada anesteziolog koristi za indukciju anestezije djelovanja barbiturata ili hipnotici, lišenih analgetska svojstva, i nema vremena za zasićuju tijelo udisanjem anestetika ili jakom analgetik (fentanila). Hyperdynamic reakcija cirkulacije krvi koja prati ovo stanje može biti vrlo opasna kod starijih bolesnika. Preliminarno uvođenje mišićnih relaksanta čini nasilni odgovor pacijenta nevidljivim. Međutim, pokazatelji prate "vegetativnu oluju" iz kardiovaskularnog sustava. U tom se razdoblju često čuje buđenje pacijenata sa svim negativnim posljedicama ovog stanja, pogotovo ako je operacija već počela.

Postoji nekoliko mogućnosti za sprečavanje uključivanja svijesti i glatko postizanje razdoblja održavanja. To je pravovremeno zasićenje tijela s inhalacijskim anestetikom, koje dopušta do MAC-a ili bolje od UHF5 do kraja IV djelovanja sredstva za ubrizgavanje. Druga mogućnost može biti kombinacija inhalacijskih anestetika (dinitrogen oksid + izofluran, sevofluran ili xenon).

Dobar učinak je opažen kada su benzodiazepini kombinirani s ketaminom, dinitrogen oksidom s ketaminom. Povjerenje u anesteziologu dano je dodatnom primjenom fentanila i mišićnih relaksanata. Kombinirane metode su česte, kada se sredstva za inhalaciju kombiniraju s IV. Konačno, upotreba jakog inhalacijskih anestetika sevofluranom i desflurane, imaju nisku topljivost u krvi, može brzo postići koncentracije lijekova i prije otvaranja anestezija prestane djelovati.

Mehanizam djelovanja i farmakološki učinci

Unatoč činjenici da je prošlo oko 150 godina od prve eterične anestezije, mehanizmi narkotičkog učinka inhalacijskih anestetika nisu posve jasni. Postojeće teorije (koagulacija, lipoid, površinska napetost, adsorpcija), predložene krajem XIX i početkom XX stoljeća, nisu mogle otkriti složeni mehanizam opće anestezije. Isto tako, teorija vodenih mikrokristala dvaput Nobelove laureate L. Pauling nije odgovorila na sva pitanja. Prema potonji, stanje razvoja narkotika objašnjeno opće anestetici entiteta osobite kristali u vodenoj fazi tkiva koje predstavljaju prepreku pomaka kationa preko stanične membrane i na taj način blokira proces formiranja i depolarizacije akcijskog potencijala. U narednim godinama pojavile su se studije koje su pokazale da nisu svi anestetici imali svojstvo formiranja kristala, a oni koji posjeduju ovaj svojstvo tvore kristale pri koncentracijama koje prelaze kliničke vrijednosti. 1906. Godine engleski fiziolog C. Sherrington sugerirao je da opće anestetike shvaćaju svoje specifično djelovanje uglavnom kroz sinapse, što ima usporavajuće djelovanje na sinaptički prijenos uzbuđenja. Međutim, mehanizam inhibicije neuronske ekscitabilnosti i inhibicije sinaptičkog prijenosa uzbude pod utjecajem anestetika nije u potpunosti opisan. Prema nekim znanstvenicima, anestetik molekula kako bi se dobilo oblik neuron membranske prevlake, smanjujući prolaz iona kroz nju i na taj način sprečava proces membranskog depolarizacije. Prema ostalim istraživačima, anestetici mijenjaju funkciju kationskih "kanala" staničnih membrana. Očito je da različite anestetike nejednako utječu na glavne funkcionalne veze sinapsa. Neki od njih inhibiraju prijenos uzbude prvenstveno na razini terminala živčanih vlakana, drugi - smanjuju osjetljivost membranskih receptora na medijator ili inhibiraju njegovo stvaranje. Potvrda preventivni djelovanja općih anestetika u interneuronskih kontaktnoj zoni može poslužiti antinociceptivno sustav tijela, koji u modernom shvaćanju da je agregat od mehanizama koji reguliraju osjetljivost bol i pružiti inhibitorni učinak na osjet boli impulsa u cjelini.

Koncept promjene pod utjecajem droge i fiziološke labilnosti posebno neuroni sinapse smiju prići razumijevanje da u bilo kojem trenutku funkcija opća anestezija kočenja stupanj različitim dijelovima mozga je nejednaka. Ovo razumijevanje je potvrđeno činjenicom da je uz moždane kore najviše pogođeni inhibitorni učinak lijekova je funkcija stvaranja mrežaste, što je preduvjet za razvoj „retikularnim teorije anestezije.” Potvrda ove teorije bila je dokaz da je uništavanje određenih zona retikularne formacije uzrokovalo stanje blizu spavanja ili anestezije uzrokovane lijekom. Do danas je nastala ideja da je učinak općih anestetika rezultat inhibicije refleksnih procesa na razini retikularne supstance mozga. Time se eliminira njezin utjecaj koji aktivira prema gore, što dovodi do deafferentacije nadslojnih dijelova središnjeg živčanog sustava. Uz sve popularnosti "reticular teorije anestezije", ne može se prepoznati kao univerzalna.

Doduše, mnogo je učinjeno na ovom području. Međutim, još uvijek postoje pitanja za koja nema pouzdanih odgovora.

Minimalna koncentracija alveola

Pojam "minimalna alveolarna koncentracija" (MAK) uvedena je 1965. Godine od Eger i sur. Kao standard potencije (snage, snage) anestetika. Ovaj MAK inhalacijski anestetik, koji sprječava motoričku aktivnost u 50% ispitanika koji su dobili poticaj boli. MAC za svaki anestetik nije statička vrijednost i može varirati ovisno o dobi pacijenta, temperaturi okoliša, interakciji s drugim lijekovima, prisutnosti alkohola itd.

Na primjer, uvođenje narkotičkih analgetika i sedativnih lijekova smanjuje MAC. Konceptualno, između MAK i prosječne učinkovite doze (ED50), paralelno se može izvući kao ED95 (bez pokreta na stimulaciju boli u 95% bolesnika) jednako je 1,3 MAK.

Minimalna alveolarna koncentracija inhalacijskih anestetika

• Dinitrogen oksid - 105
• Ksenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Isofluran - 1.2
• Sevofluran - 2
• Desflurane - 6

Da bi se postigao MAC = 1, potrebni su hiperbarični uvjeti.

Dodatkom 70% dinitrogen-monoksida, ili dušičnog oksida (N20), kako bi se smanjila enfluran MAC potonju s 1,7 do 0,6, u halotanom - od 0,77 do 0,29, u izofluranom - od 1,15 do 0,50 , do sevoflurana - od 1,71 do 0,66 do desflurana - od 6,0 do 2,83. Smanjiti PAVK osim gore navedenih razloga, na metaboličke acidoze, hipoksija, hipotenzija, A2 agonisti, hipotermije, hiponatrijemijom, gipoosmolyarnost, trudnoća, alkohol, ketamin, opioida, relaksaciju mišića, barbiturati, benzodiazepini, anemija i drugi.

Sljedeći faktori ne utječu na MAC: trajanje anestezije, hipo- i hiperkarbije unutar PaC02 = 21-95 mm Hg. Metabolička alkaloza, hiperoksija, arterijska hipertenzija, hiperkalemija, hiperosmolarnost, propranolol, izoproterenol, nalokson, aminofilin itd.

Utjecaj na središnji živčani sustav

Inhalirani anestetici uzrokuju vrlo značajne promjene u razini središnjeg živčanog sustava: zatvoriti svijesti, poremećaja elektrofiziološke, promjena toka cerebralne krvi (CBF, potrošnja kisika u mozgu, cerebrospinalnoj tlaka fluida i slično).

Kada su inhalirani inhalacijski anestetici s povećanim dozama prekršili odnos između moždane krvi i potrošnje kisika u mozgu. Važno je imati na umu da je taj učinak promatran kada je autoregulacija cerebralne vaskule netaknuta na pozadini normalnog intrakranijalnog arterijskog tlaka (BP) (50-150 mm Hg). Povećana cerebralna vazodilatacija s naknadnim povećanjem moždanog krvotoka dovodi do smanjenja potrošnje kisika u mozgu. Taj se učinak smanjuje ili nestaje s smanjenjem krvnog tlaka.

Svaki snažni anestetik za udisanje smanjuje metabolizam tkiva mozga, uzrokuje vazodilaciju cerebralnih žila, povećava pritisak cerebrospinalne tekućine i moždani volumen krvi. Dinitrogen oksid umjereno povećava ukupni i regionalni moždani krvni protok, pa nema značajnog povećanja intrakranijalnog tlaka. Xenon također ne povećava intrakranijski tlak, ali u usporedbi s 70% dinitrogen oksida, gotovo udvostručuje brzinu moždanog krvotoka. Obnova starih parametara događa se odmah nakon prestanka opskrbe plinom.

U budnom stanju, moždani krvni protok jasno je povezan s potrošnjom kisika mozga. Ako se unos smanjuje, protok moždane krvi također se smanjuje. Isofluran može održati ovu ovisnost o korelaciji bolje od ostalih anestetika. Povećanje moždanog krvotoka s anestetikom obično se postupno normalizira na početnu razinu. Konkretno, nakon početne anestezije s halotanom, moždani krvni protok normalizira se unutar 2 sata.

Inhalacijski anestetici imaju značajan utjecaj na volumen cerebrospinalne tekućine, koji utječu na njegovu proizvodnju i njegovu reapsorpciju. Dakle, ako enfluran povećava proizvodnju cerebrospinalne tekućine, tada izofluran ne utječe gotovo ni na proizvod ni na reapsorpciju. Halothane također smanjuje stopu proizvodnje cerebrospinalne tekućine, ali povećava otpornost na reapsorpciju. U nazočnosti umjereno hypocapnia manje vjerojatno da izofluran uzrok povećanja opasan pritisak u kralježnici u usporedbi s halotanom i enfluran.

Inhalacijski anestetici imaju značajan utjecaj na elektroencefalogram (EEG). S povećanjem koncentracije anestetika, frekvencija bioloških valova se smanjuje i njihov se napon povećava. Pri vrlo visokim koncentracijama anestetika mogu postojati zone električne tišine. Ksenon, kao i ostali anestetici, u koncentraciji od 70-75% uzrokuje depresiju alfa i beta aktivnosti, smanjuje učestalost EEG oscilacija na 8-10 Hz. Udisanje ksenona 33% tijekom 5 min za dijagnosticiranje stanja cerebralne protoka krvi uzrokuje različitih neuroloških poremećaja: euforije, vrtoglavica, dah čekanju, mučnina, gubitak osjeta, gubitak osjeta, težine u glavu. Zabilježeno je u vrijeme smanjenja amplitude alfa i beta valova je prolazne naravi, a EEG je obnovljena nakon nestanka ksenona. Prema N.E. Burov et al. (2000), nisu zabilježeni nikakvi negativni učinci ksenona na strukture mozga i njegov metabolizam. Za razliku od ostalih inhalacijskih anestetika, enfluran može uzrokovati visoku amplitudu ponavljanu akutno usmjerenu aktivnost valova. Ta se aktivnost može izravnati smanjenjem doze enflurana ili povećanjem PaCOa.

Utjecaj na kardiovaskularni sustav

Svi jaki inhalacijski anestetici inhibiraju kardiovaskularni sustav, ali njihov hemodinamski učinak je drugačiji. Klinička manifestacija kardiovaskularne depresije je hipotenzija. Konkretno, u halotanu, ovaj učinak uglavnom je posljedica smanjenja kontraktilnosti miokarda i učestalosti kontrakcija s minimalnim smanjenjem ukupne otpornosti vaskularnog sustava. Enfluran također uzrokuje depresiju kontrakcije miokarda i smanjuje ukupnu perifernu otpornost. Za razliku od halotana i enflurana, učinak izoflurana i desflurana uglavnom je posljedica smanjenja otpornosti vaskularnog sustava i ovisnosti o dozi. Uz povećanje koncentracije anestetika do 2 MAK, krvni tlak može se smanjiti za 50%.

Negativni kronotropni učinak karakterističan je za halotan, dok enfluran često uzrokuje tahikardiju.

Eksperimentalne studije Skovster dr., 1977 pokazali su da izofluranom inhibira i vagalnu i simpatički funkciju, ali s obzirom na činjenicu da je vagusa strukture spriječeno u većoj mjeri, promatra ubrzanje srčanog ritma. Treba istaknuti da se pozitivni kronotropni učinak češće primjećuje kod mladih subjekata, a kod pacijenata nakon 40 godina njegova težina smanjuje.

Srčani se učinak smanjuje uglavnom smanjenjem volumena moždanog udara s halotanom i enfluranom te u manjoj mjeri izofluranom.

Halothane ima najmanje utjecaja na ritam srca. Desfluran uzrokuje najizraženiju tahikardiju. Zbog činjenice da krvni tlak i srčani učinak smanjuju ili ostaju stabilni, rad srca i kisika za kisikom smanjuje se za 10-15%.

Dinitrogen oksid utječe na varijablu hemodinamike. U bolesnika s bolestima srca, dinitrogen oksid, posebno kada se kombinira s opioidnim analgeticima, uzrokuje hipotenziju i smanjenje srčanog učinka. To se ne događa kod mladih osoba s normalno funkcioniranim kardiovaskularnim sustavom, gdje aktivacija simpatoadrenalnog sustava neutralizira depresivni učinak dinitrogen oksida na miokardu.

Učinak dinitrogena oksida na mali krug također je varijabilan. U bolesnika s povećanim tlakom u plućnoj arteriji, dodatak dinitrogen oksida može ga dodatno povećati. Zanimljivo je da je smanjenje otpornosti na pluća s izofluranom manje od smanjenja sistemske vaskularne rezistencije. Sevofluran utječe na hemodinamika u manjoj mjeri od izoflurana i desflurana. Prema literaturi, ksenon pogodno utječe na kardiovaskularni sustav. Postoji sklonost bradikardiji i blagi porast krvnog tlaka.

Anestetici imaju izravan učinak na cirkulaciju jetre i vaskularnu otpornost u jetri. Konkretno, ako izofluran uzrokuje vazodilataciju krvnih žila jetre, halotan nema takav učinak. Oba smanjuju ukupni protok krvi u jetri, ali potreba za kisikom je niža kod izofluranske anestezije.

Dodavanje dušikovog oksida u halotanom nadalje smanjuje protok krvi crijevni i izofluran može spriječiti renalna vazokonstrikciju i celijakiju somatske ili visceralne stimulaciju živaca.

Utjecaj na ritam srca

Srčane aritmije mogu se pojaviti u više od 60% pacijenata u uvjetima anestezije i operacije inhalacije. Enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran, dinitrogen oksid i xenon u manjoj mjeri stvaraju uvjete za pojavu poremećaja ritma od halotana. Aritmije povezane s hiperadrenalinemijom, u uvjetima halotanske anestezije, izražene su kod odraslih, nego kod djece. Aritmije su promaknute hiperkarbijom.

Često se uočava atrioventrikularni čvorni ritam kod inhalacije gotovo svih anestetika, s izuzetkom ksenona. To je osobito izraženo u anesteziji s enfluranom i dinitrogen oksidom.

Koronarne autoregulacije osiguravaju ravnotežu između koronarnog krvotoka i potrebe za miokardom u kisiku. U bolesnika s ishemijskim srčanim bolestima (IHD) u uvjetima izofluranske anestezije, koronarni protok krvi ne smanjuje, usprkos smanjenju sistoličkog krvnog tlaka. Ako je hipotenzija uzrokovana izofluranom, tada u prisutnosti eksperimentalne stenoze koronarne arterije kod pasa, dolazi do ishemije miokarda. Ako se hipotenzija može spriječiti, tada izofluran ne uzrokuje sindrom krađe.

Istodobno, dinitrogen oksid, dodan jakom inhalacijskom anesteziju, može poremetiti raspodjelu koronarnog krvotoka.

Krvni protok bubrega u uvjetima opće anestezije inhalacije se ne mijenja. To je omogućeno autoregulacijom, što smanjuje ukupnu perifernu otpornost bubrežnih žila ako se smanjuje sistemsko krvni tlak. Brzina glomerularne filtracije smanjuje se zbog smanjenja krvnog tlaka, a kao rezultat toga, proizvodnja urina se smanjuje. Kada vratite krvni tlak, sve se vraća na prvobitnu razinu.

Utjecaj na dišni sustav

Svi inhalacijski anestetici imaju depresivan učinak na disanje. Uz povećanje doze, disanje postaje površno i češće, obujam inspiracije se smanjuje, a napetost ugljičnog dioksida u krvi se povećava. Međutim, sve anestetike ne povećavaju brzinu disanja. Dakle, izofluran samo u prisutnosti dinitrogen oksida može dovesti do povećane stope disanja. Xenon također smanjuje disanje. Kada koncentracija dosegne 70-80%, disanje se smanjuje na 12-14 min. Treba imati na umu da je ksenon najteži plin svih inhalacijskih anestetika i ima faktor gustoće od 5,86 g / l. U tom smislu, nije prikazano dodavanje narkotičkih analgetika tijekom anestezije ksenona, kada pacijent diše neovisno. Prema Tusiewicz et al., 1977, respiratorna učinkovitost je 40% ostvarena međukostalnim mišićima i 60% dijafragmom. Inhalacijski anestetik izvršiti depresivno ovisno o dozi na ove mišiće, čime se povećava značajno u kombinaciji s analgeticima ili opojnih droga, ima središnji učinak na relaksaciju mišića. Kod inhalacijske anestezije, posebice kada je koncentracija anestetika dovoljno visoka, može se javiti apneja. A razlika između MAK i doze uzrokovane apneje je drugačija za anestetike. Najniža je za enfluran. Inhalacijski anestetici imaju jednosmjerni učinak na ton dišnih puteva - oni smanjuju otpornost dišnih puteva zbog bronhodilatacije. Ovaj učinak u halotanu je izraženiji od onoga izoflurana, enflurana i sevoflurana. Stoga se može zaključiti da su svi inhalacijski anestetici učinkoviti u bolesnika s bronhijalnom astmom. Međutim, njihov učinak nije posljedica blokiranja otpuštanja histamina, već sprečavanju bronhokonstrikcijskog djelovanja potonjeg. Također treba imati na umu da se inhaliranje anestetik u nekoj mjeri inhibiciju aktivnosti mukocilijarni, zajedno s takvim čimbenicima kao što su negativni prisustvo endotrahealnom cijevi i inhalacije suhog plina stvara uvjete za pojavu postoperativnih komplikacija bronhopulmonarnih.

Učinci na funkciju jetre

U vezi s prilično visokim (15-20%) metabolizmom halotana u jetri, mišljenje o mogućnosti hepatotoksičnog učinka potonjeg je oduvijek postojalo. I iako su u literaturi opisani pojedini slučajevi oštećenja jetre, došlo je do opasnosti. Stoga je sinteza sljedećih inhalacijskih anestetika je bio glavni cilj - smanjiti metabolizam jetre novih halogenirani inhalacijskih anestetika i smanjiti hepatotoksične i nefrotoksični učinke na minimum. Te ako je brzina metabolizma metoksifluranom je 40-50% halotana u - 15-20%, a zatim sevofluran - 3%, enfluran - 2% izoflurana - 0.2% Desflurane - 0.02%. Ovi podaci pokazuju da desflurane ne posjeduje hepatotoksične učinak izoflurana u njemu samo teoretski moguće, ali je izuzetno niska u enfluran i sevofluranom. Milijun sevofluran anestetika izvedenih u Japanu opisuje samo dva slučaja oštećenja jetre.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Utjecaj na krv

Inhalacijski anestetici utječu na hematopoezu, stanične elemente i koagulaciju. Posebno su poznati teratogeni i mitodepresivni učinci oksidnog dinitrogena. Produljena izloženost dinitrogen oksida uzrokuje anemiju zbog inhibicije enzima metioninskih sintetaza, koja je uključena u metabolizam vitamina B12. Megaloblastične promjene u koštanoj srži otkrivene su i nakon 105-minutnog udisanja kliničke koncentracije dinitrogen oksida u teškim bolesnicima.

Postoje indikacije da inhalacijski anestetici utječu na trombocite i time pridonose krvarenju, bilo da utječu na glatke mišiće pluća, tako što utječu na funkciju trombocita. Postoje dokazi da halotan smanjuje njihovu sposobnost agregiranja. Snažan porast krvarenja zabilježen je tijekom halotanske anestezije. Taj fenomen bio je odsutan udisanjem izoflurana i enflurana.

[13], [14], [15],

Utjecaj na neuromuskularni sustav

Već je poznato da inhalacijski anestetici potiču djelovanje mišićnih relaksanata, premda mehanizam tog učinka nije jasan. Konkretno, otkriveno je da izofluran pojačava sukcinilkolinski blok više od halotana. U isto vrijeme, zabilježeno je da inhalacijski anestetici uzrokuju veći stupanj potenciranja nondepolarizacijskih mišićnih relaksanata. Postoji određena razlika između učinaka inhalacijskih anestetika. Na primjer, izofluran i enfluran potenciraju neuromuskularno začepljenje veće duljine od halotana i sevoflurana.

Utjecaj na endokrini sustav

Tijekom anestezije, razina glukoze se povećava ili kao rezultat smanjenja lučenja inzulina, ili zbog smanjenja sposobnosti perifernih tkiva da koriste glukozu.

Od svih inhalacijskih anestetika, sevofluran održava koncentraciju glukoze na početku, pa se sevofluran preporučuje za uporabu kod pacijenata s dijabetesom.

Pretpostavka da inhalacijski anestetici i opioidi izazivaju izlučivanje antidiuretičkog hormona, nije potvrdio točnije metode istraživanja. Utvrđeno je da je značajno oslobađanje antidiuretičkog hormona dio stresnog odgovora na kiruršku stimulaciju. Malo je pod utjecajem anestetika inhalacije i razine renina i serotonina. Istovremeno, utvrđeno je da halotan značajno smanjuje razinu testosterona u krvi.

Uočeno je da inhalacijski anestetici tijekom indukcije više utječu na oslobađanje hormona (adrenokortikotropni, kortizol, kateholamini) nego lijekovi za intravenoznu anesteziju.

Halothane više od enflurana, povećava razinu kateholamina. S obzirom na činjenicu da se povećava osjetljivost srca halotanska za adrenalina i promovira srčane aritmije, korištenje enfluran, izofluran i sevofluranom prikazan u uklanjanju feokromocitoma.

Utjecaj na maternicu i fetus

Inhalacijski anestetici uzrokuju miometralnuyu relaksaciju i time povećavaju perinatalni gubitak krvi. U usporedbi s anesteziju dinitrogenom oksidom u kombinaciji sa gubitkom krvi nakon opijati halotanom, anesteziju izofluranom enfluranovoy i znatno veća. Međutim, upotreba male doze 0.5% halotana, enfluran 1% i 0.75% izofluranom kao dodaci anesteziji dinitrogenom monoksida i kisika, s jedne strane, sprečava buđenje na operacijskom stolu, s druge - praktički bez utjecaja na gubitak krvi.

Inhalacijski anestetici prodiru u posteljicu i utječu na fetus. Konkretno, 1 MAC galotan uzrokuje hipotenziju kod fetusa, čak i uz minimalnu hipotenziju i tahikardiju kod majke. Međutim, ova hipotenzija u fetusu popraćena je smanjenjem periferne otpornosti, a kao rezultat toga, periferni protok krvi ostaje na dovoljnoj razini. Ipak, sigurnije je da fetus koristi isofluran.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetika

Potvrda o plinovitom ili parnom anestetik izravno u pluća pacijenta potiče brzu difuziju lijeka od plućne alveole u arterijskoj krvi i njegovu daljnju distribuciju vitalnih organa sa stvaranjem u njoj određenu koncentraciju PM. Stupanj učinka u konačnici ovisi o postizanju terapijske koncentracije inhalacijskog anestetika u mozgu. Budući da je potonji iznimno dobro perfuzirani organ, djelomični tlak inhalacijskog sredstva u krvi i mozgu izravnava se prilično brzo. Inhalacija razmjena anestezija putem alveolarnih membranu javlja vrlo učinkovito, tako da parcijalni tlak sredstva za inhaliranje u krvi cirkulira kroz kružić, vrlo blizu onoj u alveolarne plin. Dakle, parcijalni tlak inhalacijskog anestetika u moždanim tkivima razlikuje se malo od alveolarnog parcijalnog tlaka istog agensa. Razlog zašto pacijent ne zaspi odmah nakon početka inhalacije, i ne probuditi se odmah nakon njegovog prestanka, uglavnom topljivost udisanjem anestetika u krvi. Prodiranje lijekova na svoje mjesto djelovanja može se predstaviti u sljedećim fazama:

• isparavanje i ulazak u dišne putove;
• prijelaz kroz alveolarnu membranu i ulazak u krv;
• prijelaz iz krvi kroz membranu tkiva u stanice mozga i drugih organa i tkiva.

Dolazak stopa udisanjem anestetika iz alveole u krvi ne ovisi samo o topljivosti anestetika u krvi, ali i na alveolarne protok krvi, a razlika u parcijalnim tlakovima alveolarne plina i venske krvi. Prije postizanja narkotičke koncentracije, sredstvo za inhaliranje prolazi put: alveolarni plin -> krv -> mozak -> mišići -> masnoća, tj. Od dobro vaskulariziranih organa i tkiva do slabo vaskulariziranih tkiva.

Što je veći omjer krvi / plin, veća topljivost inhalacijskog anestetika (tablica 2.2). Konkretno, očito je da ako je koeficijent halothane rasti rimosti krvi / plin 2,54 i 0,42 Desflurane, brzinu početka indukcije anestezije u Desflurane 6 puta veća od one halothane. Ako usporedite potonji s metoksifluranom, čiji je omjer krvi / plin 12, tada postaje jasno zašto metoksifluoran nije pogodan za indukcijsku anesteziju.

Količina anestetika koja je podvrgnuta metabolizmu jetre znatno je manja od izdaha kroz pluća. Postotak metabolizira 40-50% halotanom metoksifluranom, - 15-20% sevofluran - 3% en flurana - 2% izoflurana - 0.2%, i desflurane - 0.02%. Difuzija anestetika kroz kožu je minimalna.

Kada se opskrba anestezijom prestane, njegova eliminacija počinje na principu nasuprot indukciji. Što je niži faktor topljivosti anestetika u krvi i tkivima, to je brže buđenje. Brzo uklanjanje anestetika olakšava visok protok kisika i, prema tome, visoku alveolarnu ventilaciju. Uklanjanje dinitrogena oksida i ksenona prolazi tako brzo da se može pojaviti difuzijska hipoksija. Potonji se može spriječiti inhalacijom 100% kisika tijekom 8-10 minuta pod kontrolom postotka anestetika u puhanjem zraka. Naravno, brzina buđenja ovisi o trajanju primjene anestetika.

Razdoblje izvođenja

Vani u modernom anestezije anesteziologiju dovoljno predvidljivo ako je anesteziolog ima dovoljno znanja kliničke farmakologije sredstava. Wake brzina ovisi o nekoliko čimbenika: dozu PM, njegove farmakokinetiku, pacijentovu dob, trajanje anestezije, gubitak krvi, a iznos pretočena osmotichecheskih onkotskog rješenja, temperaturu pacijenta i okolinu, itd Konkretno, probudite se brzina pri korištenju desflurane i sevofluranom razlika od 2 puta brže nego izofluranom i halotanom. Posljednji lijekovi također imaju prednost nad eterom i metoksi fluranom. Ipak, većina kontrolirani inhalacijskih anestetika više nego neki I / anestetika, kao što je propofol, a pacijenti probuditi u roku od 10-20 minuta nakon ispada udisanjem anestetika. Naravno, proračun bi trebao uzeti sve lijekove koji su bili uvedeni tijekom anestezije.

Održavanje anestezije

Anestezija se može održavati uz pomoć samo anestetike inhalacije. Međutim, mnogi anesteziolozi i dalje preferiraju dodati pomoćnih sredstava protiv udisanja sredstva, posebno analgetika, relaksaciju mišića, antihipertenzivi, kardiotonici itd Sa svojim Arsenal udahnuti anestetika s različitim svojstvima, anesteziolog može odabrati agenta sa željenim svojstvima i koristiti ne samo svoje opojne svojstva, ali i, primjerice, hipotenzije ili bronhodilatorna učinak anestetika. U neurokirurgiji, na primjer, preferiraju izofluranom, koji zadržava ovisnost kalibar cerebralnih krvnih žila od napetosti ugljičnog dioksida, smanjuje potrošnju kisika u mozgu, pozitivan učinak na dinamiku cerebrospinalnu tekućinu, čime se smanjuje tlak. Treba imati na umu da tijekom održavanja anestezije inhalacijski anestetici mogu produžiti učinak nondepolariziranih mišićnih relaksanata. Konkretno, u potenciranju anestezije enfluranovoy miorelaksiruyuschego djelovanja vekuoronium je mnogo jači nego izofluranom i halotanom. Stoga se doze relaksanata treba unaprijed smanjiti ako se koriste jake inhalacijske anestetike.

Kontraindikacije

Zajedničko kod svih inhalacijskih anestetika kontraindikacija je nedostatak specifičnih tehničkih sredstava za točnu dozu odgovarajućeg anestetika (dozimetri, isparivači). Relativna kontraindikacija za mnoge anestetike izražena je hipovolemija, mogućnost maligne hipertermije i intrakranijalne hipertenzije. U ostatku, kontraindikacije ovise o svojstvima udisanja i plinovitih anestetika.

Dinitrogen oksid i ksenon su vrlo difuzni. Rizik od punjenje plina ograničene šupljine ograničavaju njihovu upotrebu u pacijenata sa zatvorenim pneumotoraks, zračne embolije, akutne intestinalne opstrukcije s neurokirurških operacije (pneumocephalus), plastične kirurgije bubnjića, i drugi. Difuzija tih anestetici manžeta endotrahealnom cijevi povećava tlak u njoj i može uzrokovati ishemija sluznice traheja. Ne preporučuje se za dušikov oksid postperfusion razdoblju, a tijekom operacije u bolesnika s bolestima srca s kompromitiranim hemodinamike zbog cardiodepressive učinak u ovih bolesnika.

Nemojte pokazati dinitrogen oksid i kod bolesnika s plućnom hipertenzijom, t. Povećava otpornost na plućno-krvožilni sustav. Nemojte koristiti dinitrogen oksid u trudnica kako biste izbjegli teratogeni učinak.

Kontraindikacija za uporabu ksenona je potreba primjene hiperoksidnih smjesa (srčana i plućna operacija).

Za sve ostale (osim izoflurana) anestetike, kontraindikacije su uvjeti popraćeni povećanim intrakranijskim tlakom. Teška hipovolemija kontraindikacija je za primjenu izoflurana, sevoflurana, desflurana i enflurana zbog vazodilatacijskog učinka. Halothane, sevoflurane, desflurane i enflurane su kontraindicirane u riziku od maligne hipertermije.

Halothane uzrokuje depresiju miokarda, što ograničava njegovu upotrebu u bolesnika s teškom srčanom bolesti. Nemojte koristiti halotan u bolesnika s poremećajem jetre nepoznate geneze.

Bolesti bubrega, epilepsija su dodatna kontraindikacija za enfluran.

[24], [25], [26]

Tolerancija i nuspojave

Dušikov oksid, nepovratno oksidacijom kobalt atom vitamin Bi2, inhibira aktivnost B12-zavisnih enzima, kao što je metionin sintetaze, potrebna za formiranje mijelina i timidelat sintaze potrebnih za sintezu DNA. Osim toga, izlaganje dušikov oksid produljena uzrokuje depresiju koštane srži (megaloblastična anemija), pa čak i neurološkog deficita (perifernu neuropatiju i uspinjače myelosis).

U vezi s činjenicom da se halotan oksidira u jetri do njegovih glavnih metabolita - trifluoroctene kiseline i bromida, moguća je postoperativna disfunkcija jetre. Iako je Halothane hepatitis rijedak (1 slučaj za 35.000 ha-lotanovyh anesteziju), ovaj anesteziolog treba zapamtiti.

Utvrđeno je da imunološki mehanizmi imaju važnu ulogu u hepatotoksičnom djelovanju halotana (eozinofilija, osipa). Pod utjecajem trifluoroctene kiseline, mikrosomalni proteini jetre igraju ulogu triglicerida koji aktivira autoimunu reakciju.

Među nuspojavama koje treba spomenuti izoflura umjerene beta-adrenergični stimulacije, povećanje protoka krvi u skeletnim mišićima, smanjiti ukupnu perifernu vaskularnu rezistenciju (SVR) i arterijskog krvnog tlaka (DE Morgan i M. Mikhail, 1998.). Izofluran depresivni učinak na disanje i omogućuje, s nešto većoj mjeri od ostalih inhalacijskih anestetika. Izofluran smanjuje krvotok krvi i diurezu.

Sevofluran je degradiran uz pomoć natrij-vapna, koji se napuni apsorberom anestezije i respiratornog aparata. Istodobno, koncentracija konačnog produkta "A" povećava se ako sevofluran dolazi u dodir s suhim kalcijevim limunom pod uvjetima zatvorene petlje s niskim protokom plina. Rizik od razvoja tubularne nekroze bubrega značajno se povećava.

Toksični učinak inhalacijskog anestetika ovisi o postotku metabolizma lijekova: što je više, lijekovi su lošiji i toksičniji.

Od nuspojava enflurana, treba spomenuti inhibiciju kontraktilnosti miokarda, smanjenje krvnog tlaka i potrošnje kisika, povećanje brzine otkucaja srca (HR) i OPSS. Osim toga, enfluran senzibilizira miokardij kateholamina, koji treba imati na umu i nemojte primjenjivati epinefrin u dozi od 4,5 mcg / kg. Od ostalih nuspojava ističemo respiratornu depresiju kada se hranjenje 1 MAK LS-pC02 povećava do 60 mm Hg s neovisnim disanjem. Čl. Da bi se uklonila intrakranijalna hipertenzija uzrokovana enfluranom, hiperventilacija se ne smije koristiti, naročito ako se daje visoka koncentracija lijekova, budući da se može razviti epileptiformna sposobnost.

Nuspojave anestezije s ksenonom opažene su kod osoba koje imaju predilekciju za alkohol. U početnom razdoblju anestezije imali su izraženu psihomotornu aktivnost, izravnatu uvođenjem sedativa. Osim toga, može postojati i sindrom difuzijske hipoksije zbog brzog uklanjanja ksenona i punjenja alveolarnog prostora. Kako bi se spriječio ovaj fenomen, potrebno je ventiliranje pluća bolesnika s kisikom nakon isključivanja xenona tijekom 4-5 minuta.

U kliničkim dozama, halotan može uzrokovati depresiju miokarda, naročito u bolesnika s bolestima kardiovaskularnog sustava.

Interakcija

Tijekom održavanja anestezije, inhalacijski anestetici mogu produžiti učinak nondepolariziranih mišićnih relaksanata, značajno smanjujući njihovu potrošnju.

Zbog slabih anestetskih svojstava, dinitrogen oksid se obično koristi u kombinaciji s drugim inhalacijskim anesteticima. Ova kombinacija omogućuje smanjenje koncentracije drugog anestetika u respiratornoj smjesi. Široko poznate i popularne kombinacije dinitrogen oksida s halotanom, izofluranom, eterom, ciklopropanom. Da bi se povećao analgetski učinak, dinitrogen oksid se kombinira s fentanilom i drugim anesteticima. Anesteziolog mora znati o drugoj pojavi gdje je primjena visoke koncentracije plina (npr dušikov oksid) olakšava povećanjem alveolarnu anestetski koncentracije druge (npr halotanom). Taj se fenomen naziva sekundarni efekt plina. Time se povećava ventilacija (posebno protok plina u traheji) i koncentracija anestetika na razini alveola.

S obzirom na činjenicu da su mnogi anesteziolozi koristiti kombinaciju metoda inhalacijske anestezije, kada je u kombinaciji s parnom PM dinitrogenom oksida, važno je znati hemodinamski učinak ove kombinacije.

Posebno, dodavanje dušikovog oksida halotanom smanjenim srčanim izlazom, odgovor se sympathoadrenal sustav aktivira, što dovodi do povećane vaskularne rezistencije i povećanje krvnog tlaka. Prilikom dodavanja dinitrogen oksida u enfluran, dolazi do malog ili neznatnog pada krvnog tlaka i srčanog izlaza. Dinitrogen oksid u kombinaciji s izofluranom ili desfluranom na razini MAK anestetika dovodi do određenog porasta krvnog tlaka, koji je uglavnom povezan s povećanjem OPSS.

Dinitrogen oksid u kombinaciji s izofluranom značajno povećava koronarnu krvotok na pozadini značajnog smanjenja potrošnje kisika. To ukazuje na kršenje mehanizma autoregulacije koronarnog protoka krvi. Sličnu sliku promatramo uz dodavanje dinitrogen oksida u enfluran.

Halothane u kombinaciji s beta-blokatora i antagonista kalcija povećava depresiju miokarda. Oprez je potrebno kombinirati upotrebu inhibitora monoamino oksidaze (MAOI) i tricikličkih antidepresiva s halothane zbog nestabilnog krvnog tlaka i aritmije. Opasna kombinacija halotana s aminofilinom zbog pojave teških ventrikularnih aritmija.

Isofluran se dobro kombinira s dinitrogen oksidom i analgeticima (fentanil, remifentanil). Sevofluran ide dobro s analgeticima. Ne uzrokuje osjetljivost miokarda na aritmogeni učinak kateholamina. Kod interakcije s natrijevim vapnom (CO2 apsorber), sevofluran se raspada da bi formirao nefrotoksični metabolit (spoj A-olefin). Ovaj se spoj nakuplja na visokoj temperaturi respiratornih plinova (anestezija s niskim udjelom) i stoga se ne preporuča korištenje svježeg protoka plina manji od 2 litre u minuti.

Za razliku od nekih drugih lijekova, desfluran ne uzrokuje senzibilizaciju miokarda na aritmogeni učinak kateholamina (epinefrin se može koristiti do 4.5 μg / kg).

Dobra interakcija s analgeticima, mišićnim relaksansima, neurolepticima, sedativnim lijekovima i inhalacijskim anestetikom je također xenon. Ovi agensi potiču učinak potonjeg.