Inokulacija iz tuberkuloze

Tuberkuloza je najvažniji problem na svijetu, 24.000 ljudi se svakodnevno razboli, a 7.000 ljudi umire. Cijepljenje protiv tuberkuloze uključeno je u prošireni program WHO za imunizaciju; provodi se u više od 200 zemalja, preko 150 zemalja ga provodi u prvim danima nakon rođenja djeteta. 59 zemalja ponovno se vraća. Nekoliko razvijenih zemalja s niskom (10 po 100 000) slučajeva tuberkuloze (SAD, Kanada, Italija, Španjolska, Njemačka) cijepljene su samo u rizičnim skupinama.

Učestalost tuberkuloze u Rusiji porasla je s 34 na 1991. Na 85,4 na 100 000 u 2002. Godini, u 2004. I 2007. Godini, blago smanjen te je u roku od 70 do 74 na 100 000. Učestalost kod djece u dobi od 0-14 godina, u posljednjih nekoliko godina promijenio malo (14-15 na 100 000), između svih slučajeva tuberkuloze, oni su 3-4%, a kod djece često postoji hiperdiagnostika zbog takozvanih malih oblika. Učestalost mlade u dobi od 15-17 veća je u 2007. Godini bilo je 18.69 na 100 000. Naravno, u uvjetima ruskog masovnog cijepljenja protiv tuberkuloze je potrebno, samo cijepljene djece u rizičnim skupinama društvenih i kontakata, kao što je to slučaj u SAD-u, Njemačkoj i drugim zemljama s niskom prevalencijom tuberkuloze, za naš okoliš, a neprihvatljivo, iako, s obzirom na učestalost BCG-ostitisa, predlaže prijenos cijepljenja u bogatijim područjima u starijoj dobi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Indikacije za cijepljenje protiv tuberkuloze

Cijepljenje se provodi praktički zdravim novorođenim BCG-M vakcinom u dobi od 3-7 dana. BCG cjepivo se koristi u novorođenčadi kod subjekata Ruske Federacije s stopama učestalosti iznad 80 na 100 tisuća stanovnika, a također iu prisutnosti pacijenata s tuberkulozom.

BCG cjepiva registrirana u Rusiji

Cjepivo	Sadržaj	Doza
BCG - živo liofilizirano cjepivo protiv tuberkuloze, Microgen, Rusija	1 doza - 0,05 mg u 0,1 ml otapala (0,5-1,5 milijuna životnih stanica)	Ampule 0,5 ili 1,0 mg (10 ili 20 doza), otopina otapala slane otopine oko 1,0 ili 2,0 ml
BCG-M - živo liofilizirano cjepivo protiv tuberkuloze sa smanjenim brojem mikrobnih stanica, Microgen, Rusija	1 doza inokulacije - 0,025 mg u 0,1 ml otapala (0,5-0,75 životnih stanica, tj. S donjom granicom, poput BCG)	Ampule od 0,5 mg cjepiva (20 doza), otapalo (0,9% otopina natrij klorida) 2,0 ml.

Novorođenčad koja imaju kontraindikacije, tretiraju se u neonatalnoj patologije jedinice (2. Stadij), gdje su se treba cijepiti prije ispuštanja, koja će osigurati visoku razinu pokrivenosti i smanjila broj djece koja se cijepiti u klinici. Djeca koja nisu cijepljena tijekom novorođenog razdoblja trebaju biti cijepljena u roku od 1-6 mjeseci. život, djeca starija od dva mjeseca. Premazan je negativnim rezultatom Mantouxove reakcije.

Ispravak se obavlja tuberkulozno negativnom djecom koja nisu zaražena tuberkulozom u dobi od 7 i 14 godina. Uz incidenciju tuberkuloze ispod 40 na 100 tisuća stanovnika, ponovna vakcinacija protiv tuberkuloze u 14 provodi tuberkulozno negativna djeca koja nisu bila cijepljena u dobi od 7 godina.

Iskustvo VA. Aksenova u Moskvi pokazala je valjanost ponovne vakcinacije, ne u sedam, već u 14 godina. Cijepljenje novorođenčeta dovodi do dugotrajnog (do 10 godina i više) očuvanja imuniteta s postvacinalnim ili infra-alergijama, nakon čega slijedi razvoj izražene osjetljivosti na tuberkulin. Odgoda revaccinacije do dobi od 14 godina ne povećava učestalost tuberkuloze kod djece i adolescenata u regijama s zadovoljavajućom epidemiološkom situacijom. Odbijanje revaccinacije u 7 godina smanjuje broj i težinu pozitivnih Mantoux reakcija, što olakšava otkrivanje infekcije, čime se smanjuje broj dijagnostičkih pogrešaka za 4 puta.

Karakteristike cjepiva protiv tuberkuloze

BCG cjepivo sadrži stanice koje žive i umiru u proizvodnji stanica. U BCG-M cjepivu udio živih stanica je viši, što omogućuje nižu dozu za postizanje zadovoljavajućeg rezultata i najmanje nepoželjnih reakcija. Oba cjepiva su iz M.bovis sub-soja - BCG-1 Rusija, koja s visokom imunogenosti ima prosječnu ostatnu virulenciju. Obje BCG pripreme udovoljavaju zahtjevima Svjetske zdravstvene organizacije. Uvjeti skladištenja i prijevoza: pripravci se skladište na temperaturi od najviše 8 ° C. Rok trajanja cjepiva BCG-2 godine, BCG-M-1 godina.

[27], [28], [29], [30],

Način primjene cjepiva protiv tuberkuloze i doziranja

BCG i BCG-M vakcine se daju intravenozno u dozi od 0,1 ml, za koju se ampula prenosi sterilnom špricom s dugom iglom. Cjepivo stvara suspenziju 1 minutu nakon tresenja 2-3 puta, zaštićeno je od svjetlosti (cilindar crnog papira) i odmah se konzumira.

Prije svakog seta, cjepivo se pažljivo pomiješa sa špricom 2-3 puta. Za jedan spajanja sterilne štrcaljke dobitkom od 0,2 ml (2), doza i zatim se izbacuje kroz iglu u pamuk loptu sa 0,1 ml cjepiva da istisne zrak i dovesti klip štrcaljke na željenu kalibracije - 0,1 mL. Jedna šprica može se primijeniti samo jednom djetetu. Zabranjeno je korištenje štrcaljki i igala s istjecanim rokom trajanja i injektorima bez igara. Cjepivo se daje strogo intradermalno na granici gornje i srednje trećine vanjske površine lijevog ramena nakon tretmana sa 70% alkohola. Zablude i liječenje mjesta primjene cjepiva s jodom i drugim sredstvima za dezinfekciju su zabranjeni.

Učinkovitost cijepljenja protiv tuberkuloze

Mycobacterium soj BCG-1, množenjem u tijelu presatka, stvoriti dugotrajni imunitet za tuberkulozu 6-8 tjedna nakon cijepljenja, pružajući zaštitu od primarne generalizirani oblik tuberkuloze, ali ne i od bolesti u slučaju intimnog kontakta s bacilima i spriječava razvoj sekundarnog tuberkuloze , Cijepljenje smanjuje infekciju kontakata. Profilaktička učinkovitost cijepljenja novorođenčadi je 70-85%, skoro potpuno zaštićena od diseminirane tuberkuloze i tuberkulozan meningitisa. 60-godišnje praćenje grupe visokog rizika za tuberkulozu (indijski i američki Eskimi) pokazala je 52% smanjenje morbiditeta cijepljene za cijelo razdoblje u odnosu na placebo (66 i 132 na 100 000 osoba godišnje). Razvijaju se naprednija cjepiva, uključujući M. Hominis.

Kontraindikacije na uporabu cjepiva protiv tuberkuloze

Kontraindikacija za BCG cijepljenja je prijevremenost (i fetalni pothranjenošću Grade 3-4) - rođenja mase manje od 2500 Primjena BCG-M cjepiva je prihvatljivo jer težina 2000 nedonoščadi cijepljenih obnove početne tjelesne težine - dan prije ispuštanja iz bolnice (odjel treće faze). Novorođenčadi, uklanjanje BCG je obično povezan sa gnojni-septički bolest, hemolitičke bolesti, teške u CNS ozljeda.

Kontraindikacija cijepljenju - primarna imunodeficijencija - treba zapamtiti je li druga djeca u obitelji imala generalizirani oblik BCG-a ili smrt iz nejasnog uzroka (vjerojatnost imunodeficijencije). WHO ne preporučuje da se djeca HIV inficiranih majki cijepaju dok se ne ustanovi njihov HIV status (iako se ova praksa preporučuje u područjima s visokom infekcijom tuberkuloze, kada nema mogućnosti identificiranja HIV-om zaražene djece). Iako je zaražena HIV-om perinatalno djeca u dugoročno ostati imunokompetentni a proces vakcinacije normalno teče u slučaju AIDS-a mogu razviti generalizirani BCG-ITA. Štoviše, tijekom kemoterapije djece zaražene HIV-om, "inflamatorni sindrom imunološkog rekonstitucije" s višestrukim granulomatoznim žarištima razvija se u 15-25%.

Važno je da se izbjegne subjektivni pristup povratku novorođenčadi s BCG cijepljenja, te organizirati drugu fazu njega kao da je među ne-cijepiti djecu (oni su samo 2-4%) zabilježio najveći dio teškog oblika tuberkuloze, i do 70-80% svih smrtnih slučajeva.

Kontraindikacije za ponovnu implantaciju su:

1. Stanja imunodeficijencije, maligne bolesti krvi i neoplazme. U imenovanju imunosupresiva i terapiji zračenjem cjepivo se daje najranije 12 mjeseci. Nakon završetka liječenja.
2. Aktivna ili prenesena tuberkuloza, infekcija s mikobakterijama.
3. Pozitivna i upitna Mantouxova reakcija s 2 TE PPD-L.
4. Komplicirane reakcije na prethodnu primjenu BCG cjepiva (keloidne ožiljke, limfadenitis, itd.).

U prisutnosti akutne ili pogoršanja kronične bolesti cjepivo se daje 1 mjesec nakon prestanka. Kod dodira s zaraznim pacijentom cijepljenje se provodi na kraju perioda karantene (ili maksimalnog perioda inkubacije).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Odgovor na uvođenje cjepiva protiv tuberkuloze i komplikacija

Reakcija

Na mjestu intradermalno davanje BCG i BCG-M razvija 5-10 veličina mm infiltrirati s snop u sredini po boginja i vrsti kori, ponekad malo bubuljica ili nekroze s oskudnim seroznog iscjedak. U novorođenčadi reakcija se javlja nakon 4-6 tjedana; nakon što je ponovna vakcinacija ponekad već 1. Tjedna. Preokrenuti razvoj nastaje u roku od 2-4 mjeseca, ponekad više, u 90-95% od presađenih ostataka pola od 3-10 mm.

Komplikacije

Komplikacije su podijeljene u 4 kategorije:

1. Lokalne lezije (potkožne infiltrate, hladni apscesi, čirevi) i regionalni limfadenitis.
2. Postojana i diseminirana BCG infekcija bez smrtonosnog ishoda (lupus, osteitis, itd.).
3. Diseminirana BCG infekcija, generalizirani letalni ishod, koji se opaža kod kongenitalne imunodeficijencije.
4. Post-BCG sindrom (manifestacije bolesti nastale nedugo nakon BCG cijepljenja, uglavnom alergijske prirode: eritema nodosum, prstenasti granulom, osip itd.).

Od svih komplikacija nakon cijepljenja u Rusiji, rasuti je povezan s BCG-om, njihov broj je oko 300 slučajeva godišnje (0,05-0,08% cijepljenih).

Smanjenje pokazatelja u odnosu na 1995. Godinu dogodilo se u pozadini uvođenja nove metode registracije, što se očituje povećanjem broja komplikacija u razdoblju od 1998. Do 2000. Godine.

Među djecom s lokalnim komplikacija, cijepljene BCG je 3 puta više od cijepljenih s BCG-M, što ukazuje na veću reaktogenost prvi (iako točnih podataka o udjelu cijepljenih različitih cjepiva ne) koja je služila kao osnova za prijelaz na korištenje BCG-M za cijepljenje novorođenčadi.

Incidencija komplikacija po 100.000 u 1995 i 2002-2003.

Komplikacija	Cijepljenje		Revaktsinatsiya
	1995	2002-03	1995	2002-03
Limfadenitis	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltracija	2.0	0.2	1.1	0,3
Hladno apsces	7.8	7.3	3.9	3.2
čir	1.0	0,3	2.5	0,7
Keloid, ožiljak	0.2	0.1	0.6	0.2
Upala kostiju	0.1	3.2	-	-
Generalizirani BCG-it	-	0.2	-	-
Sve	30.9	28.1	10.9	6.1

Samo 68% djece s komplikacijama iz primarne cijepljene cijepljeno je u rodilištu, 15% u poliklinici, iako je samo 3% djece cijepljeno. Očito je to zbog manje iskustva intradermalnih injekcija kod medicinskih sestara poliklinike; Rizik komplikacija kod posebno osposobljenog osoblja je 4 puta manji od onih koji nisu stekli obuku. Neproporcionalno velik broj djece s komplikacijama korupcije u klinici, nalaže potrebu kako bi se povećala broj djece koja su cijepljena prije otpusta iz bolnice ili odjela dojenčadi.

[18], [19],

Klinički oblici komplikacija nakon cijepljenja

Čireva je defekt u koži i potkožnom tkivu na mjestu davanja cjepiva koji mjeri 10-30 mm, rubovi su stegnuti. Ulceri rijetko (2,7%) smatraju se ozbiljnom komplikacijom. Često se javljaju čirevi tijekom revaccinacije, BCG-M ne uzrokuje gotovo čireve.

Infiltrat veličine 15-30 mm ili više, u sredini može biti ulceracija, često uz povećanje regionalnih limfnih čvorova. I ta je komplikacija rijetko zabilježena (1,5%), svako treće dijete s infiltratom cijepljeno je u poliklinici.

Hladno apsces (scrofuloderma) je bezbolna formacija s fluktuacijama bez promjene kože, često uz povećanje aksilarnih limfnih čvorova, rijetko s fistulom. U neprofesionalnom obliku, 76% djece bila je mlađa od jedne godine, 16% - 5-7 godina, 8% - 13-14 godina. Samo 60% dojenčadi bilo je cijepljeno u rodilištu, 40% u poliklinici.

Limfadenitis - pretežno uglavnom u maloj djeci. Proširenje limfnih čvorova je bezbolno, više od 10 mm (u inozemstvu se uzima u obzir samo više od 15 mm); veličina 20-40 mm promatrana je u 17% djece. Njihova dosljednost na prvi meko, kasnije gusto. Koža iznad njih nije promijenjena ili ružičasto u boji. Postupak može biti praćen rastom s izbijanjem malih slučajeva prema van i formiranjem fistula. 80% Djeca su cijepljena u rodilištu, 10% u poliklinici, 2,4% u bolnici, a 4% u školi. Udio cijepljenih BCG cjepiva - 84% - bio je znatno veći nego kod djece s infiltracijama i apscesima. Lokalizacija: u 87% - lijevom aksilarnom, 5% - preko -, rijetko - subklavskih čvorova na lijevoj strani, u cervikalnoj i desnoj aksilariji.

Fistule limfadenitisa zabilježene su samo kod djece mlađe od godinu dana nakon cijepljenja. 90% djece cijepljeno je u rodilištu, 10% - u poliklinici, BCG cjepivo - 90%.

Keloidni ožiljak je tumorsko oblikovanje u mjestu primjene cjepiva, koje se podiže iznad razine kože. Razliku ožiljka na normalan tijek procesa cjepiva, keloida gustoća hrskavica ima konzistenciju dobrim vidljivim kapilara i glatka, sjajna površina od blijedo ružičaste, roza s modrim primjesa za smeđkasta; ponekad popraćeno svrabom. Oni čine 1,5% od ukupnog broja komplikacija, 3/4 od njih nakon 2. I samo 1/4 - nakon 1. Ponovne vakcinacije.

Ostesteze su izolirane žarišta u koštanom tkivu, često se nalaze u femoralima, humerusu, sternumu i rebrima.

Iako dokazati povezanost osteitis s BCG, potrebno je dobiti kulturu mikobakterija i tipkati ga. Red Ministarstva zdravstva i SD RF №109 od 21. Ožujka 2003. Utvrđeno je da „ako je nemoguće provjeriti patogen M. Bovis BCG, dijagnoza nakon cijepljenja komplikacija postavljenih na temelju sveobuhvatnog pregleda (klinički, radiološki, laboratorijske).” Praktični kriterij može razumno pretpostaviti etiologija procesa kostiju nakon cijepljenja je ograničen lezija u djece u dobi od 6 mjeseci između. Do 1-2 godine, bez drugih tuberkuloznih lezija. Ovaj pristup je opravdan jer tuberkuloza infekcija u tom razvoju je u pratnji opće dob i / ili oblika plućne bolesti, bolesti kostiju i tako, ako ima više karakter (spina Ventosa). Do nedavno, u Rusiji, mnogi slučajevi BCG-osteitis su registrirani kao kost tuberkuloza, što je omogućilo njihovo liječenje besplatno; pa se izvješće o 132 slučaja osteitis u 7 godina treba usporediti s brojem slučajeva "izolirane tuberkuloze kostiju" kod djece od 1-2 godine. Potreba za dijagnozu tuberkuloze kostiju umjesto BCG ostitisa nestao u vezi s objavljivanjem reda Ministarstva zdravstva Ruske Federacije datiranom 21. 03.2003 №109, što je dovelo najvjerojatnije povećati u registarski-osteitis BCG, čiji je udio svih komplikacija dosegao 10%.

Za godine 2002-03. Zabilježeno je 63 slučajeva osteitis, au istoj godini 163 slučajeva izolirane kosti tuberkuloze kod djece mlađe od 2 godine, i.e. Ukupno možemo govoriti o 226 slučajeva. Tijekom ovih godina, cijepljeno je 2,7 milijuna novorođenčadi, tako da je pri prepoznavanju broja primarnih cijepljenih frekvencija bila 9,7 na 100.000.

Prema stranim izvorima, frekvencije upala kostiju i ne-smrtonosno obliku širiti nakon BCG cjepivo ima vrlo širok raspon, prema WHO - od 1: 3 000-1: 100 milijuna država i manjeg opsega - 0,37-1,28 na 1 Mill. , cijepljena. Naši podaci o učestalosti ostitisa usporedivo samo s podacima u vrijeme objavljeni su u Švedskoj (1,2-19,0 100 tisuća. Cijepljenih), Češka (3,7) i Finskoj (6,4-36,9) koje služio je kao osnova za ukidanje BCG cijepljenja tamo; u Čileu, s stopom osteitis od 3,2 na 100.000, cijepljenje novorođenčadi nije prekinuto.

Uočene su slučajevi osteitis, uglavnom kod djece mlađe od jedne godine. Većina djece cijepljena je u bolnici (98%). BCG je primio 85% bolesnika s BCG i 15% s BCG-M. 94% djece je trebalo kirurško liječenje.

Imunološka ispitivanja (Imunološki zavod) i SD RF 9 djece s kroničnom ostitis granulomatozna oboljenja (CGD) otkrivena je u 1 dijete, nedostatak proizvodnju interferona-y u 4 - djece. Druga djeca su manje označeni poremećaji na interferon-gama sustavu: čimbenika inhibicije, oslabljenu aktivnost receptora, defekta IL-12 receptora te nedostatak površinskih molekula uključenih u odgovor na PHA. Poznato je da su ti nedostaci otkriveni u općoj komplikacija BCG, a njihovi oslonci su povećana osjetljivost na mikobakterija infekcija. Prema tome, nema razloga da se povezati ove komplikacije s tehnikama nedostaci cijepljenja s registraciju neonatalnog cijepljenja protiv tuberkuloze i hepatitisa B, a posebno s kvalitetom cjepiva (javljaju osteitis sporadični slučajevi i kada se koristi različite šarže cjepiva).

Generalizirani BCG - to je najteža komplikacija BCG cijepljenja koja se javlja kod novorođenčadi s nedostatkom staničnog imuniteta. Strani autori daju učestalost generaliziranog BCG-ita - 0,06 - 1,56 na 1 milijun cijepljenih.

6 godina u Rusiji bilo je 4 takve komplikacije (0,2% od ukupnog broja). Tijekom tog perioda oko 8 milijuna novorođenčadi primilo je primarno cijepljenje, tako da je učestalost generaliziranog BCG-a bio oko 1 po 1 milijun cijepljenja.

Najčešće, djeci dijagnosticira HBB, rjeđe s hiper-IgM sindromom, ukupno kombiniranim imunološkim neuspjehom (1 dijete je uspješno podvrgnuto transplantaciji koštane srži). Dječaci su činili 89%, što je prirodno, jer kronična granulomatozna bolest ima X-vezanu nasljednost. Sva su djeca bila mlađa od jedne godine. Djeca su najčešće cijepljena u bolnici s BCG ili BCG-M cjepivima.

Moguća interakcija BCG i hepatitis B cjepiva s uvođenjem u neonatalno razdoblje raspravljalo se niz godina. Većina stručnjaka, temeljena na domaćim i stranim podacima, odbacio je mogućnost neželjenog rezultata takve kombinacije, što ne podupire činjenice. Ova odredba je određena Nalogom br. 673 od 30. Listopada 2007. Godine.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]