Instrumentalna dijagnoza tuberkuloze

Unatoč obilju različitih metoda pregleda pacijenata, pravovremena dijagnoza tuberkuloze dišnih organa ostaje težak klinički problem. Pogreške u prepoznavanju tuberkuloze i drugih, čak i najčešćih, bolesti dišnih organa su ujednačene i karakteristične. Njihovi uzroci nisu toliko očiti koliko se obično vjeruje. Nije stvar samo u nedovoljnom obrazovanju ili nedostatku praktičnih vještina među liječnicima: dijagnoza plućnih bolesti složen je klinički problem zbog uvjerljivih objektivnih razloga.

Prije svega, to je klinička univerzalnost simptoma koji prate plućne bolesti: klinička slika najrazličitijih bolesti u genezi uvijek se sastoji od kombinacije respiratornih i intoksikacijskih tegoba. Istodobno, sve plućne bolesti vrlo su raznolike u mogućim opcijama tijeka i mogu se odvijati i brzo i postupno, trompo, što je uvelike posljedica karakteristika pacijentovog tijela, prirode njegove reaktivnosti. Slični mehanizmi patogeneze respiratornih poremećaja kod većine plućnih bolesti također kompliciraju dijagnozu. Međutim, često se zanemaruje da iza svakog naziva nozološkog oblika postoje prilično karakteristične morfološke manifestacije bolesti - reakcije tkiva koje određuju genezu kliničkih poremećaja. Samo uzimajući u obzir odnos između morfološke osnove bolesti i postojećih kliničkih manifestacija moguće je pouzdano dijagnosticirati plućnu patologiju.

U tom smislu, potrebno je standardizirati dijagnostičke studije i pažljivo pratiti potpunu provedbu dijagnostičkih postupaka: razviti principe diferencijalne dijagnostike plućnih bolesti temeljene na suvremenim istraživačkim metodama dostupnim širokom rasponu praktičnih ftizioloških i pulmoloških ustanova i oslanjajući se na jedinstveni klinički i morfološki pristup procjeni otkrivenih promjena.

Suvremena klinička dijagnoza složen je sustav pojmova koji dugo određuje sudbinu pacijenta s tuberkulozom. Dijagnoza tuberkuloze obavlja registracijsko-statističke, epidemiološke, kliničke i prognostičke funkcije. To predodređuje složenost pregleda pacijenta, budući da čak ni najinformativnija metoda istraživanja ne odgovara odmah na sva pitanja koja zahtijevaju rješenje. Istodobno, postoji slijed u rješavanju kliničkih problema, koji određuje jasnu shemu pregleda pacijenta. Komponente suvremene dijagnoze tuberkuloze

• nozološka dijagnoza.
• medicinska povijest,
• klinički oblik,
• lokalizacija i trajanje procesa,
• komplikacije,
• funkcionalni poremećaji,
• pozadinske bolesti,
• zaraznost pacijenta (izlučivanje bakterija).
• svojstva patogena, prvenstveno osjetljivost na lijekove.

Dijagnostika tuberkuloze danas ima širok raspon istraživačkih metoda. To je zbog same prirode tuberkuloze - bolesti sa složenom patogenezom, polimorfizmom manifestacija, koja prolazi kroz nekoliko faza u svom razvoju. Svaka od metoda ima organizacijska, medicinska, ekonomska i psihološka ograničenja, pa izdvajanje samo jedne od njih kao glavne može uzrokovati veliku štetu, budući da u tom slučaju značajan dio pacijenata za koje je ova metoda očito neučinkovita ispada iz vidnog polja liječnika.

Identifikacija promjena u organima i tkivima karakterističnih za tuberkulozu

• Neizravne metode:
  • Anamneza i fizikalni pregled:
  • biokemijske studije;
  • funkcionalne studije.
• Izravne metode - vizualizacija strukturnih promjena:
  • u tkivima - morfološka dijagnostika;
  • u organima - radiodijagnostika.

Detekcija uzročnika tuberkuloze

• Neizravne metode:
  • tuberkulinska dijagnostika;
  • određivanje antituberkuloznih antitijela;
  • proučavanje oslobađanja γ-interferona pod utjecajem specifičnih antigena M. tuberculosis.
• Izravne metode:
  • bakterioskopska dijagnostika;
  • bakteriološka dijagnostika;
  • određivanje antigena M. tuberculosis;
  • molekularno-biološke metode.

Sve metode dijagnosticiranja tuberkuloze mogu se podijeliti u dvije skupine. Prva, zajednička svim bolestima, uključuje metode temeljene na određivanju određenih promjena u tijelu karakterističnih za danu bolest. Za tuberkulozu, izravne metode ove vrste su morfološke i radijacijske metode, neizravne metode su klasične metode izravnog pregleda pacijenta, razne laboratorijske studije (kliničke, biokemijske, neke imunološke itd.), metode funkcionalne dijagnostike.

Druga skupina, koja se koristi samo za zarazne bolesti, sastoji se od metoda usmjerenih na pronalaženje i identifikaciju patogena. To mogu biti izravne metode, poput mikroskopije dijagnostičkog materijala, izolacije kulture mikroorganizama, ili metode koje omogućuju neizravno utvrđivanje njegove prisutnosti u tijelu (na primjer, prisutnošću specifičnih antitijela).

Očito je da dijagnostička vrijednost indirektnih i izravnih metoda nije jednaka. Međutim, područje primjene svake od njih je prilično definirano i odgovara određenim dijagnostičkim zadacima.

Potrebno je naglasiti da je potrebno razlikovati dijagnostičke metode o kojima govorimo i metode dobivanja dijagnostičkog materijala. Dakle, proučavanje tekućine za ispiranje dobivene tijekom bronhoskopije može se provesti imunološkim, biokemijskim, citološkim metodama; proučavanje biopsije perifernog limfnog čvora - histološkim i mikrobiološkim metodama itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faze dijagnostike plućnih bolesti

Svrha primarnog sveobuhvatnog pregleda pacijenta, provedenog nakon otkrivanja promjena u plućnom tkivu, jest postavljanje pretpostavljene dijagnoze ili barem sužavanje raspona diferenciranih bolesti na dvije ili tri. U ovoj fazi pregleda treba utvrditi i stupanj funkcionalnih poremećaja te identificirati pozadinske bolesti koje mogu utjecati na izbor taktike liječenja i/ili ograničiti upotrebu dijagnostičkih metoda druge faze. Ovaj skup studija može se provoditi i u bolničkim i u ambulantnim uvjetima. Trajanje primarne faze pregleda, uzimajući u obzir vrijeme potrebno za pripremu histoloških preparata transbronhijalne biopsije pluća, ne smije biti dulje od 10-14 dana.

Ako dijagnostičke poteškoće potraju i nakon prve faze pregleda, potrebno je prijeći na složenije tehničke metode koje su manje dostupne praktičnim medicinskim ustanovama, skuplje i često opterećujuće za pacijenta, te stoga njihova primjena mora biti individualizirana.

Radiološka dijagnostika tuberkuloze dišnih organa

Nakon što je V. K. Roentgen otkrio rendgenske zrake, više od 70 godina jedina metoda zračenja za dijagnosticiranje tuberkuloze bila je radiološka. Tri generacije ftiziologa, radiologa i morfologa pomno su proučavale kliničku i radiološku sliku te povlačile radiološke i morfološke paralele u tuberkulozi različitih organa i sustava. Aktivnim uvođenjem u kliničku praksu (sredinom 1970-ih) kompjuterizirane tomografije (CT), ultrazvuka, a nešto kasnije i magnetske rezonancije (MRI), moderna radionuklidna dijagnostika dovela je radiodijagnostiku svih oblika i stadija tuberkuloze na novu kvalitativnu razinu. Kao rezultat toga, stvorena je nova specijalnost - radiodijagnostika tuberkuloze. To je učinjeno unatoč činjenici da se ne temelje sve nove tehnologije na korištenju rendgenskih zraka. Različita priroda rendgenskih zraka ili ultrazvuka nije se svela na jedan nazivnik, već na medicinsku sliku na zaslonu. Prema definiciji WHO-a, medicinska slika je skup slika unutarnjih organa dobivenih korištenjem elektromagnetskih valova ili drugih elastičnih vibracija. Ova slika se dobiva najčešćim metodama istraživanja - rendgenskim, radionuklidnim, ultrazvukom, magnetskom rezonancijom, termografijom.

Liječnik s dobrom osnovnom obukom iz rendgenske radiologije nesumnjivo će biti učinkovitiji u savladavanju cijelog spektra dijagnostičkih tehnologija. Proces fragmentacije specijalnosti u području dijagnostičke radiologije može dovesti do organizacijske nejedinstva, zbog čega pati sveobuhvatan racionalni pristup korištenju svih sredstava radiodijagnostike u različitim situacijama, a posljedično i dijagnostika u cjelini. Kliničar mora shvatiti da uopće nije potrebno koristiti cijeli arsenal vrlo skupih tehnologija za postavljanje dijagnoze, a prerogativ određivanja najkraćeg puta do postizanja cilja trebao bi biti u nadležnosti predstavnika radiodijagnostike.

Do nedavno se fluorografija (fotografiranje slike s rendgenskog zaslona na film) koristila za identifikaciju osoba sa sumnjivim promjenama u dišnom sustavu tijekom masovnog pregleda stanovništva. Ovisno o uređaju, dobivali su se snimci dimenzija 70x70 mm ili 100x100 mm. Metoda ima visoku produktivnost, ali ima niz tehničkih ograničenja (posebno ne prikazuje dovoljno jasno male patološke formacije). Stoga je bilo nemoguće točno dijagnosticirati tuberkulozu na temelju nje; bio je potreban dodatni pregled zračenjem. Uvođenjem digitalne fluorografije, mogućnosti poput širokog dinamičkog raspona i visoke kontrastne osjetljivosti, postala je dostupna mogućnost računalne obrade slike, što omogućuje pouzdano otkrivanje čak i manjih promjena u biološkim tkivima različite gustoće. Istodobno, opterećenje zračenjem na pacijenta smanjeno je 10 ili više puta u usporedbi sa standardnom filmskom fluorografijom i 2-3 puta u usporedbi s radiografijom velikog formata. Učinkovitost metode određena je brzinom snimanja slike (nekoliko sekundi), potpunom odsutnošću nedostataka slike (8-15% kod filmske fluorografije), isključenjem upotrebe skupog fotografskog filma, fotolaboratorijske opreme i reagensa te pouzdanošću arhiviranja rezultata.

Radiografija je glavna primarna metoda zračenja za potvrdu dijagnoze tuberkuloze dišnih organa. Metoda je, ako su ispunjeni tehnički zahtjevi, visoko standardizirana, omogućuje vizualnu i brzu prezentaciju te pouzdano arhiviranje rezultata studije. Druga prednost je relativna jeftinost studije uz visok sadržaj informacija. Kod nekih pacijenata metoda pruža informacije dovoljne za postavljanje dijagnoze.

Kako bi se razjasnila priroda promjena otkrivenih radiografijom, koristi se rendgenska (longitudinalna) tomografija - dobivanje slojevitih slika plućnog tkiva i medijastinalnih organa, što omogućuje preciznije definiranje strukture patoloških promjena.

Na temelju radiografskih i tomografskih podataka formiran je koncept "vodećeg radiografskog sindroma", unutar kojeg se provodi diferencijalna dijagnostika različitih kliničkih oblika respiratorne tuberkuloze. Iste metode služe za određivanje dinamike tuberkuloznih promjena tijekom liječenja, a njihovi rezultati jedan su od kriterija za učinkovitost tijeka terapije (resorpcija infiltracije, zatvaranje karijesne šupljine).

Rendgen se ne koristi za otkrivanje i dijagnosticiranje tuberkuloze dišnih organa. Međutim, mogućnost pregleda u više položaja i više projekcija, provedenog u izravnom kontaktu s pacijentom, omogućila mu je da zadrži vrijednost dodatne metode, posebno kada postoji sumnja na tekućinu ili zrak u pleuralnoj šupljini. Uvođenje elektronsko-optičkih pretvarača, uređaja za video snimanje omogućilo je smanjenje zračenja, pa se metoda široko koristi kao pomoćna metoda kod punkcijskih i endoskopskih biopsija, kao i za funkcionalnu procjenu dišnih organa.

Kompjuterska tomografija

Brzi razvoj CT-a omogućuje nam da govorimo o novoj fazi u rendgenskoj dijagnostici tuberkuloze svih lokalizacija. Kompjuterizirana tomografija je temeljna metoda zračenja u dijagnostici respiratornih bolesti, posebno u prepoznavanju finih morfoloških struktura. CT-u se daje važno i u mnogim slučajevima glavno mjesto u kompleksnoj dijagnostici tuberkuloze prsnih organa.

Metoda omogućuje utvrđivanje lokalizacije, opsega i komplikacija tuberkuloznog procesa bez povećanja zračenja. Istovremeno, tehnologija spiralnog skeniranja omogućuje konstruiranje trodimenzionalnih slika struktura koje se pregledavaju, uključujući područja skrivena od klasične radiologije. Moguće je pouzdano odrediti gustoću patoloških promjena s visokim stupnjem rezolucije i izbjeći efekt sumacije. Uvođenje CT-a dovelo je do promjene dijagnostičkog algoritma: pri pregledu pluća ograničeni su na izravnu rendgensku snimku i CT prsnog koša. Pri korištenju CT-a smanjuje se potreba za mnogim složenim invazivnim dijagnostičkim tehnikama.

Indikacije

Indikacije za kompjuteriziranu tomografiju kod djece s primarnom tuberkulozom:

• infekcija djece u riziku s Mycobacterium tuberculosis;
• "blaži" oblik tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova u svrhu vizualizacije adenopatije;
• određivanje lokalizacije procesa, prevalencije, strukture čvorova, stanja okolnih tkiva;
• razjašnjenje znakova aktivnosti primarnog tuberkuloznog kompleksa i tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova;
• tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova i primarni tuberkulozni kompleks negativna na lijekove;
• provođenje diferencijalne dijagnostike;
• pojašnjenje indikacija za operaciju i opseg kirurške intervencije.

Indikacije za kompjuteriziranu tomografiju kod odraslih bolesnika s tuberkulozom dišnih organa:

• pojašnjenje (definicija) kliničkog oblika tuberkuloze i njezinih varijanti;
• razjašnjenje (određivanje) faze tuberkuloznog procesa;
• razjašnjenje (identifikacija) znakova aktivnosti tuberkulozne aktivnosti;
• identifikacija nejasnog izvora bakterijskog izlučivanja;
• opažanje tuberkuloze negativne na lijekove;
• određivanje prevalencije tuberkuloznog procesa i posttuberkuloznih promjena na plućima;
• utvrđivanje stanja bronha, prikladnost i potreba bronhoskopije za tuberkulozu i druge plućne bolesti;
• određivanje promjena u plućima s eksudativnim pleuritisom;
• provođenje diferencijalne dijagnostike između tuberkuloze i drugih plućnih bolesti;
• dijagnostička CT-vođena punkcijska biopsija;
• pojašnjenje indikacija za operaciju i opseg kirurške intervencije kod plućne tuberkuloze.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Interpretacija rezultata

Primjena CT-a kod tuberkuloze dišnih organa odgovara suvremenoj praksi poboljšanja rendgenske dijagnostike bolesti dišnih organa.

Primjena CT-a u klinici tuberkuloze u djece pokazuje da primjena planarne radiografije u dijagnostici tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova dovodi do značajnih dijagnostičkih pogrešaka. Hiperdijagnoza tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova primjećuje se kod 66-70% pacijenata, uglavnom pri pregledu djece s "manjim" varijantama dijagnosticiranim indirektnim radiografskim znakovima. Pogreške u preliminarnim kliničkim dijagnozama rezultat su subjektivne procjene radiografske slike struktura korijena pluća, dinamičkog zamućenja krvnih žila, timusa. Lažna dijagnoza adenopatije uključuje netočno tumačenje normalnih i abnormalnih vaskularnih struktura korijena pluća, netuberkuloznu patologiju u obliku tumora i cista medijastinuma, tumore pleure.

Primjer hiperdijagnoze kod djece zaražene mikobakterijama tuberkuloze s "manjim" oblikom tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova može biti pojedinačna kalcifikacija u području aortnog prozora, procijenjena u planarnoj radiografiji kao kalcificirani limfni čvor arterijskog (Botallovog) kanala. Na CT-u je kalcifikacija predstavljena kalcifikacijom arterijskog ligamenta - formacije u obliku trake ili nepravilnog oblika koja se nalazi između silazne aorte i plućne arterije.

CT je omogućio dijagnosticiranje tuberkulozne bolesti u najranijoj fazi - u obliku plućnih manifestacija bez zahvaćenosti limfnih čvorova. Nepotpuni primarni kompleks manifestira se malim pojedinačnim, često subpleuralnim žarištima, ponekad popraćenim pleuritisom.

U dijagnozi intratorakalne adenopatije, doprinos CT-a analizi zahvaćenih limfnih čvorova je identifikacija limfnih čvorova svih skupina, njihova precizna lokalizacija i veličina. CT omogućuje karakterizaciju limfnih čvorova na temelju njihove gustoće, identificiranje kao homogenih, nekrotičnih, kalcificiranih te određivanje morfologije limfnih čvorova. CT vizualizira limfne čvorove veličine 3 mm, a kalcificirane - 1 mm.

CT koristi anatomsku klasifikaciju intratorakalnih limfnih čvorova, uključujući 13 skupina: retrosternalne, paravazalne, paratrahealne, retrokavalne, paraaortalne, aortni prozor, bifurkacijske, paraezofagealne, traheobronhijalne, peribronhijalne, plućne, parakostalne i donje dijafragmalne. Kod tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova najčešće su zahvaćene paravazalne, retrokavalne i traheobronhijalne skupine limfnih čvorova.

Prema CT podacima, u slučaju tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova, promijenjeni limfni čvorovi mogu se utvrditi u jednoj skupini ili u nekoliko, do 13 skupina čvorova. Veličina pojedinačnih čvorova kreće se od 1 do 18 mm, konglomerata limfnih čvorova - do 40 mm. U većine djece veličina zahvaćenih limfnih čvorova kreće se od 4 do 10 mm.

U CT-u se diferencijacija između normalnih limfnih čvorova i adenopatije gustoće mekog tkiva provodi po multiplicitetu limfnih čvorova u jednoj skupini, lezijama nekoliko skupina, abnormalnostima u strukturi čvorova i perinodularnog tkiva.

Objektivna procjena adenopatije pomoću CT-a omogućuje nam karakterizaciju varijanti tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova prema veličini čvorova:

• izražena adenopatija - veličina čvorova je veća od 10 mm ili višestruki konglomerati malih (manjih od 10 mm) limfnih čvorova; čvorovi su svježi, infiltrativni, kazeozni;
• blaga adenopatija - veličina čvora od 5 do 10 mm; čvorovi su svježi, infiltrativni ili s kompaktnom kazeoznom tvari, ili djelomično ili potpuno kalcificirani.

Čvorovi manji od 5 mm, tj. unutar normalnih vrijednosti, konglomerati i višestruke skupine čvorova procjenjuju se kao mikropoliadenopatija. Na CT-u se uz homogene čvorove mekog tkiva vizualiziraju i čvorovi mekog tkiva s točkastim zbijanjima, s žarištima kalcifikacije i potpuno kalcificirani.

Izražena mala adenopatija i mikropoliadenopatija predstavljaju aktivni tuberkulozni proces. Mikropoliadenopatija u obliku malih, višestrukih mekotkivnih, homogenih limfnih čvorova u jednoj ili više skupina ne isključuje nespecifični proces. Uz neučinkovitu kemoprofilaksu, mikropoliadenopatija se može transformirati u tuberkulozu intratorakalnih limfnih čvorova. Intratorakalna mikropoliadenopatija kod djeteta zaraženog mikobakterijama tuberkuloze smatra se objektivnim odrazom latentne tuberkulozne infekcije. Otkrivanje mikropoliadenopatije CT-om olakšava ranu dijagnozu tuberkuloze kod djece i adekvatnu kemoterapiju.

Diseminirana plućna tuberkuloza karakterizirana je širokim rasponom kliničkih i morfoloških manifestacija. Zbog sličnosti kliničke i radiološke slike s nizom nozologija ujedinjenih u skupini intersticijskih plućnih bolesti, intersticijska varijanta diseminirane tuberkuloze najteža je za dijagnosticiranje. Većina pacijenata upućuje se na pregled s "diseminacijom nepoznate geneze", sarkoidozom, kancerogenim limfangitisom, bilateralnom pneumonijom. Diseminirana tuberkuloza limfogeno-hematogenog podrijetla morfološki je karakterizirana različitim stupnjevima oštećenja parenhima i intersticijskog tkiva.

Intersticijska varijanta diseminirane tuberkuloze karakterizirana je različitim strukturnim reorganizacijama intersticijske komponente. Glavni kompjutorizirani tomografski marker je bilateralno difuzno intersticijsko oštećenje pluća s retikularnom ili retikularno-nodularnom makrostrukturom. Razina oštećenja karakterizirana je infiltracijom inter-, intralobularnog i peribronhovaskularnog intersticija.

Intersticijska varijanta diseminirane tuberkuloze s pretežnim oštećenjem interlobularnog intersticija javlja se pretežno s kliničkom slikom subakutne diseminacije. Ovu lokalizaciju oštećenja karakterizira velika mrežasta struktura uzrokovana infiltracijom interlobularnog ili septalnog intersticija.

Među pacijentima, predominantna lezija je intralobularnih intersticijskih struktura, što odgovara diseminiranoj tuberkulozi kroničnog tijeka s produktivnom upalnom reakcijom. U CT-u, njezina karakteristična značajka je finomrežasta struktura zadebljanog intralobularnog intersticija.

Intersticijska varijanta diseminirane tuberkuloze s pretežno oštećenjem peribronhovaskularnog intersticija očituje se velikopetljastom i mrežasto-linearnom strukturom kao posljedicom upale intersticijsko-parenhimskih struktura. U tim slučajevima, uz intersticijsku upalu, može se uočiti CT slika karakteristična za bronhijalnu tuberkulozu, peribronhijalna acinozna žarišta, žarišta bronholobularne pneumonije, ponekad s propadanjem i kavernizacijom.

Pod utjecajem antituberkulozne terapije, početni znak oporavka, određen CT-om, jest eliminacija infiltracije intralobularnog periacinarnog intersticija. Ovaj znak, zabilježen CT-om nakon mjesec dana liječenja, može se koristiti za procjenu učinkovitosti terapije.

Fokalna tuberkuloza na CT-u manifestira se intralobularnim, lobularnim (eksudativnim ili produktivnim) bronhogenim žarištima ili intersticijskom upalom s izoliranim tuberkulama. "Svježa", novootkrivena fokalna tuberkuloza na CT-u karakterizirana je intralobularnim žarištima i bronhiolokoelama, što odražava kazeozno oštećenje bronhiola.

Kronična fokalna tuberkuloza (fibrofokalna) predstavljena je inkapsuliranim, jasno ograničenim kazeoznim žarištima ili konglomeratima žarišta, djelomično kalcificiranim i/ili fibroznim, bronhiektazijama i emfizemom na CT-u. Najčešći znakovi aktivne fokalne tuberkuloze, i novodijagnosticirane i u kroničnom relapsu, na CT-u bili su intralobularni žarišta i bronhokele.

CT sliku infiltrativne tuberkuloze karakterizira značajan polimorfizam, određen razinom sudjelovanja u patološkom procesu oštećenja parenhimskih, intersticijskih i bronhijalnih struktura.

Parenhimska varijanta infiltrativne tuberkuloze povezana je s bronhogenim širenjem tuberkulozne infekcije. U CT-u, ovaj oblik tuberkulozne bronhopneumonije nastaje zbijanjima od lobularnog do lobarnog širenja. Javlja se uglavnom s eksudativnom upalnom reakcijom.

U intersticijskoj varijanti infiltrativne tuberkuloze, CT slikom dominira upalno zbijanje intersticija na razini od intralobularnih do velikih peribronhovaskularnih struktura. Karakterističan je pretežno produktivni tip upalne reakcije i torpidni tijek.

Odabir varijanti infiltrativne tuberkuloze uključuje diferencirani pristup kemoterapiji. Kazeozna pneumonija na CT-u nastaje acinoznim, lobularnim i lobarnim konsolidacijama tipa opsežnih lobarnih i velikih volumena lezija. Kazeozno-pneumonijske plućne promjene na CT-u odlikuju se strukturama različite gustoće, uzrokovanim kazeozom u različitim fazama njezine transformacije i eksudativnom upalom.

Primjena CT-a u dijagnostici tuberkuloma približila je CT semiotiku patološkom razumijevanju ovog oblika tuberkuloze. Kompjuterizirana tomografska semiotika tuberkuloma uklapa se u morfološki koncept homogenog, slojevitog i konglomerata, što omogućuje njihovo razlikovanje od lažnih tuberkuloma infiltrativno-pneumoničnog tipa. Promjene u okolnom tkivu, koje se na CT-u otkrivaju u 99% slučajeva, od velike su važnosti za dijagnozu tuberkuloma.

Prema CT podacima, kaverna je predstavljena šupljinom nastalom kao rezultat uništavanja plućnog tkiva, dimenzija 3 mm ili više. CT vizualizacija makrostrukture kaverni u fazi njihovog formiranja i reparacije, uzimajući u obzir morfološke značajke kavernozne tuberkuloze, omogućuje nam razlikovanje kaverne kao akutne (neformirane), formirane i kronične.

Akutna šupljina u infiltrativno-pneumonskom zbijanju smatra se fazom kavernizacije infiltrativne tuberkuloze. Šupljina s formiranom stijenkom u prisutnosti značajnih fokalnih i infiltrativnih promjena smatra se kavernoznom tuberkulozom u fazi infiltracije.

Kronična kavernozna tuberkuloza u CT-u predstavljena je varijantama s pretežno bronhosklerotičnom komponentom, pretežnom fibrozom peribronhovaskularnog intersticija ili kao polikavernozni tip uništenog pluća.

CT tijekom antibakterijske terapije pruža uvid u dinamiku reparativnih procesa u kaverni.

Ciroza pluća kao oblik cirotične tuberkuloze procjenjuje se prisutnošću tuberkuloznih promjena (kalcificirana žarišta, kaverne nalik prorezu, kalcificirani limfni čvorovi). Najpouzdanijim CT znacima aktivnosti cirotične tuberkuloze smatraju se prisutnost bronhogenih diseminacija.

U kliničkom smislu, bronhijalna tuberkuloza obično se naziva tuberkulozom velikih bronhalnih ogranaka dostupnih endoskopskoj dijagnostici. U tom smislu, poboljšanje rendgenske metode dijagnostike bronhijalne tuberkuloze hitna je potreba za kliniku, posebno za dječje klinike za tuberkulozu s ograničenim mogućnostima za bronhofibroskopiju.

U CT-u se bronhijalna tuberkuloza dijagnosticira kao proces koji prati tuberkulozne lezije pluća i intraluminalnih limfnih čvorova ili kao izoliran proces koji dovodi do sekundarnih promjena. CT dijagnostika bronhijalne tuberkuloze temelji se na skupu podataka o gustoći i konturama bronhijalne stijenke, stanju njezina lumena, prisutnosti intraluminalnih inkluzija te stanju okolnog plućnog tkiva i medijastinuma.

Korištenjem spiralnog CT-a postalo je moguće primijeniti metode volumetrijske transformacije slike - dvodimenzionalne i volumetrijske. Programi omogućuju izvođenje tehnika virtualne vizualizacije, posebno virtualne bronhoskopije, koja omogućuje procjenu prostornih odnosa bronhijalnih stijenki, intraluminalnih i peribronhijalnih struktura.

Radionuklidna dijagnostika tuberkuloze

Radionuklidna dijagnostika tuberkuloze omogućuje identifikaciju funkcionalnih i anatomskih poremećaja u različitim patološkim stanjima u početnim fazama, kada je to teško učiniti drugim metodama. Tradicionalne kliničke, radiološke i funkcionalne metode istraživanja ne omogućuju uvijek razjašnjenje patogeneze poremećaja ventilacije-perfuzije, detaljnu karakterizaciju mikrocirkulacije u plućima, procjenu mukocilijarnog klirensa bronha i funkcije intrakranijalnih limfnih čvorova. Za rješavanje ovih problema koriste se lijekovi obilježeni radionuklidima. Koristi se radiometrijska oprema (skeneri i scintilacijske gama kamere). Gama kamere omogućuju dobivanje ne samo statičkih, već i dinamičkih podataka o funkciji organa koji se pregledava. Uređaji su opremljeni sustavima za video snimanje i računalnu analizu, uz pomoć kojih se vizualiziraju promjene u organima i dobivaju dinamičke karakteristike organa koji se pregledava u obliku grafičke slike. Trajanje studije ovisi o ciljevima (1-15 min).

Težina respiratorne disfunkcije i scintigrafska slika ovise o morfološkim promjenama, prevalenciji i trajanju patološkog procesa. Poremećaji otkriveni scintigrafijom mogu biti izraženiji od radiološki utvrđenih promjena na plućima.

Regionalni protok krvi i ventilacija pluća procjenjuju se pomoću analogne slike organa, kao i kvantitativnim snimanjem radioaktivnog zračenja u svakom plućnom krilu i specifično u "zonama interesa" pomoću računalne obrade podataka. Računalni programi omogućuju točniju interpretaciju dobivenih podataka.

Fiziološka priroda radionuklidnih studija, njihova relativna jednostavnost i mogućnost provođenja ponovljenih studija tijekom liječenja pacijenta omogućuju korištenje metoda u dijagnostici ekstrapulmonalnih oblika tuberkuloze.

Cilj

Radionuklidne dijagnostičke metode koriste se za razjašnjenje patogeneze poremećaja ventilacije-perfuzije, za procjenu mukocilijarnog klirensa, mikrocirkulacije u plućima i funkcije medijastinalnih limfnih čvorova.

Radionuklidne metode omogućuju proučavanje funkcionalnog stanja bubrega (tubularna sekrecija, glomerularna filtracija, urodinamika, stanje vaskularnog sloja i parenhima), njihove topografije, kontraktilne sposobnosti uretera; koriste se za praćenje učinkovitosti liječenja pacijenata.

Pregled koštanog tkiva provodi se kako bi se identificirala struktura koštanog tkiva i žarišta njegovog uništenja, procijenila prevalencija patološkog procesa i obnovilo koštano tkivo nakon prijeloma i radikalnih restorativnih operacija.

Indikacije

Metode se koriste za razjašnjenje prevalencije, lokalizacije i stupnja aktivnosti patološkog procesa, za identifikaciju područja disfunkcije organa tijekom dijagnoze tuberkuloze, za određivanje indikacija za kirurško liječenje te za dinamičku procjenu učinkovitosti liječenja i rezultata operacije.

Kontraindikacije

Hemoptiza, plućno krvarenje, visoka tjelesna temperatura, akutna psihoza, trudnoća, dojenačka dob (do jedne godine).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metodologija i interpretacija rezultata

Ventilacijska scintigrafija pluća s radioaktivnim ^133Xe.

Plin se ubrizgava inflacijski pomoću gumenog usnika spojenog na spirograf (zatvoreni sustav pacijent-spirograf). Određuje se prohodnost traheobronhijalnog trakta, proučava se vrijeme punjenja, miješanja i vrijeme poluraspada plinovitog ¹³³ Xe iz traheobronhijalnog prostora. Radijacijsko opterećenje pluća ne prelazi 0,06 mSv, energija gama-kvantnog zračenja je 81 keV, vrijeme poluraspada je 5,27 dana, biološko vrijeme poluraspada je oko jedne minute.

Scintigrafija plućne perfuzije

Vodena otopina ¹³³ Xe primjenjuje se intravenozno, a studija se provodi tijekom zadržavanja daha pri dubokom udisaju. Metoda omogućuje karakterizaciju brzine "difuzije" - prodiranja radiofarmaceutskog lijeka (RPD) kroz membrane kapilarnog sloja u alveole pluća i dušnika. Na temelju podataka procjenjuje se perfuzija kapilarnog sloja pluća, otkrivaju se skriveni oblici plućnog emfizema i utvrđuje se njegova lokalizacija. Fizikalno-kemijske karakteristike vodene otopine ¹³³ Xe iste su kao i karakteristike plinovitog ksenona.

Regionalna scintigrafija plućnog protoka krvi

Koriste se kratkotrajni lijekovi: tehnecij ( ^99mTc ) ili indij ( ^113mIn ). Tehnika se temelji na "mikroembolizaciji" kapilarnog sloja pluća i osmišljena je za određivanje lokalizacije, prevalencije i stupnja aktivnosti poremećaja mikrocirkulacije u plućima. Radijacijsko opterećenje pluća iznosi 0,057 mSv. Energija zračenja gama kvanta ^99mTc iznosi 140 keV, vrijeme poluraspada je 6 sati. Energija ^113mIn iznosi 393 keV, vrijeme poluraspada je 1,7 sati, radijacijsko opterećenje je 0,005 mSv.

Upotreba albuminskog agregata obilježenog jodom ( ^131I ) zahtijeva "blokadu" štitnjače, budući da se radioaktivni jod odvaja od albumina i, ulazeći u štitnjaču, ima značajan učinak zračenja na nju. Dva dana prije studije i tjedan dana nakon nje, pacijent uzima Lugolovu otopinu 4-5 kapi dva puta dnevno. Energija zračenja ^131I je 360 keV, vrijeme poluraspada je 8,2 dana. Opterećenje zračenjem je 1,8 mSv, a razlučujuća moć je manja nego kod korištenja drugih radioaktivnih izotopa.

Aerosolna scintigrafija bronha makročesticama obilježenim s ^99mTc

Studija se provodi kako bi se ispitao mukocilijarni klirens bronha, procijenila učinkovitost liječenja i odredile indikacije za kirurški zahvat na plućima i bronhima. Lijek se primjenjuje pomoću ultrazvučnog inhalatora (veličina čestica od 10 do 50 μm). Tijekom jedne inhalacije primjenjuje se 2-3 ml radiofarmaceutske suspenzije s aktivnošću od 300-400 MBq.

Studija nam omogućuje identifikaciju dvije vrste poremećaja mukocilijarnog klirensa u akutnom ili kroničnom tijeku procesa. Faza kompenzacije: normalne vrijednosti (jednolika raspodjela lijeka u traheobronhijalnom stablu i njegovo gotovo potpuno izlučivanje unutar 1 sata). U fazi dekompenzacije bilježe se zone smanjenog uključivanja lijeka duž bronhijalnog stabla.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacije

Radionuklidna dijagnostika tuberkuloze prepuna je raznih alergijskih reakcija na radiofarmaceutike.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]