Bezbolna ishemija

Bezbolna ishemija - otkrivanje tijekom instrumentalnih metoda pregleda (Holter EKG monitoring - HMECG, testovi opterećenja) znakova ishemije miokarda, koje nisu praćene napadima angine pektoris ili njihovim ekvivalentom. Smatra se da je odsutnost sindroma boli, unatoč razvoju ishemije miokarda, povezana s povećanim pragom osjetljivosti na bol, oštećenom endotelnom funkcijom, defektima u autonomnoj inervaciji srca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija tihe ishemije

Prevalenciju tihe ishemije teško je procijeniti i kreće se od 2,5% u općoj populaciji do 43% kod pacijenata s različitim oblicima koronarne bolesti arterija. Većina istraživača smatra da je tiha ishemija neovisan (osobito kod pacijenata s akutnim koronarnim sindromom) nepovoljan faktor rizika za dugoročnu prognozu, iako je baza dokaza za to još uvijek nedostatna.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klasifikacija tihe ishemije

Najšire prihvaćena klasifikacija je Cohnova, prema kojoj se razlikuju tri tipa bezbolne ishemije: tip 1 - kod pacijenata bez ikakvih simptoma angine, tip 2 - kod pacijenata s bezbolnom ishemijom miokarda nakon infarkta miokarda i tip 3, kada jedan pacijent ima kombinaciju napadaja angine i bezbolnih epizoda ishemije miokarda.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje bezbolne ishemije

Optimalno liječenje pacijenata s tihom ishemijom miokarda, kako u smislu lijekova tako i invazivnog liječenja, ostaje neriješeno. Završene su dvije studije koje su uspoređivale lijekove i invazivno liječenje kod pacijenata s tihom ishemijom tipa 2 i 3. ACIP studija uključivala je pacijente bez angine pektoris ili s napadima angine pektoris koji su bili dobro kontrolirani lijekovima, s hemodinamski značajnom stenozom koronarne arterije otkrivenom CAG-om, pozitivnim testom ishemijskog stresa i barem jednom epizodom tihe ishemije miokarda otkrivenom 48-satnim HMECG-om (tj. pacijenti s tihom ishemijom tipa 3).

Pacijenti koji su zadovoljili kriterije uključivanja nasumično su podijeljeni u tri skupine: terapija lijekovima usmjerena na ublažavanje napadaja angine (184 pacijenta), terapija lijekovima titrirana sve dok nisu nestali ne samo napadi angine, već i tihe epizode ishemije miokarda na HMECG-u (182 pacijenta) i skupina s revaskularizacijom miokarda (192 pacijenta) u kojoj je proveden CABG ili PCI ovisno o anatomskim značajkama otkrivenim CAG-om. Nakon 2 godine praćenja, smrtnost u skupini s invazivnim liječenjem bila je značajno niža nego u skupini s terapijom lijekovima (6,6% u skupini za ublažavanje angine; 4,4% u skupini s ishemijom; 1,1% u skupini s revaskularizacijom miokarda). Također je došlo do značajnog smanjenja incidencije kombiniranog ishoda smrti/infarkta miokarda (12,1; 8,8 odnosno 4,7%). Tijekom studije, 29% pacijenata koji su u početku randomizirani na liječenje lijekovima trebala je invazivnu intervenciju. Pacijenti u skupini s invazivnim liječenjem također su često trebali ponovnu hospitalizaciju zbog pogoršanja koronarne bolesti srca. Invazivni tretman imao je posebno povoljan učinak na prognozu kod pacijenata sa stenozom u proksimalnom LAD-u.

Godine 2008. objavljeni su podaci iz SWISSI studije, koja je uspoređivala učinke perkutanog presađivanja koronarne arterije i medicinske terapije kod pacijenata s nedavnim infarktom miokarda koji su imali tihu ishemiju miokarda (tiha ishemija tipa 2) tijekom testa opterećenja. Studija je obuhvatila pacijente s koronarnom bolešću jedne i dvije žile. Ako su ispunjeni kriteriji uključivanja, pacijenti su nasumično raspoređeni u PTCA skupinu (96 osoba) i u skupinu intenzivne medicinske terapije (95 osoba) s ciljem uklanjanja epizoda ishemije miokarda. Svi pacijenti primali su acetilsalicilnu kiselinu (ASA) i statine. Nakon 10,2 godine promatranja, invazivna skupina liječenja pokazala je značajno smanjenje CVR-a za 81%, incidenciju nefatalnog infarkta miokarda za 69% i potrebu za revaskularizacijom miokarda zbog razvoja simptoma angine pektoris za 52%. Također je postojala tendencija prema značajnom smanjenju ukupne smrtnosti za 58% (p = 0,08). Čak i nakon 10 godina promatranja, unatoč češćoj kombiniranoj prirodi antianginalne terapije u skupini liječenoj lijekovima, TBCA je zadržala veću učinkovitost u smislu ublažavanja ishemije kod pacijenata (prema podacima testa opterećenja na kraju promatranja) te je u većoj mjeri povećala toleranciju na vježbanje.

U skupini s invazivnim liječenjem, početni LVEF je sačuvan, dok se u skupini s terapijom lijekovima LVEF značajno smanjio s 59,7 na 48,8% tijekom razdoblja promatranja. Krivulje preživljavanja počele su se razilaziti nakon 2 godine promatranja, a divergencija se nastavila tijekom cijelog razdoblja promatranja. Treba naglasiti da, s obzirom na vrijeme istraživanja (regrutiranje je provedeno od 1991. do 1997.), stentovi nisu korišteni u PCI u ovoj studiji, a lijekovi poput klopidogrela, inhibitora enzima koji pretvara angiotenzin (ACE inhibitori), visoke doze stagina i drugi lijekovi standardne moderne terapije za pacijente nakon srčanog udara nisu korišteni u skupini s terapijom lijekovima, pa je teško odrediti primjenjivost ovih rezultata na moderne uvjete. Za razliku od promatranja kod stabilne angine pektoris (uključujući COURAGE), u slučaju tihe ishemije miokarda, obje studije koje su uspoređivale PCI i terapiju lijekovima pokazale su prednost invazivnog pristupa u smislu ne samo smanjenja težine ishemije, već i učinka na teške ishode (smrt, infarkt miokarda, potreba za ponovnom revaskularizacijom).

Prema najnovijim preporukama ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ ASNC (2009.), u slučaju tihe ishemije, pri odabiru invazivne i konzervativne taktike potrebno je usredotočiti se na podatke neinvazivnih metoda istraživanja, kao i na anatomske karakteristike lezije koronarnog korita. Prisutnost lezije na tri krvne žile, lezija proksimalnog segmenta LAD-a, prisutnost kriterija visokog rizika za kardiovaskularne bolesti kod neinvazivnih metoda istraživanja - sve je to osnova za odabir invazivnog liječenja. I obrnuto, u slučaju lezije na jednoj krvnoj žili koja ne utječe na LAD, u kombinaciji s niskim rizikom od kardiovaskularnih bolesti prema testovima opterećenja, provodi se terapija lijekovima.

Ključne točke:

• Tiha ishemija je neovisni faktor rizika koji pogoršava dugoročnu prognozu pacijenata.
• Postoje tri vrste bezbolne ishemije, ovisno o prisutnosti infarkta miokarda i napadaja angine pektoris u anamnezi.
• Liječenje tihe ishemije može biti konzervativno (cilj liječenja je uklanjanje ishemije) ili invazivno, posebno korištenjem PCI. Pitanje PCI treba odlučiti individualno za svakog pacijenta, uzimajući u obzir podatke neinvazivnih metoda istraživanja, kao i anatomske karakteristike koronarne lezije.
• Prisutnost trožilne bolesti, oštećenje proksimalnog segmenta LAD-a i prisutnost kriterija visokog rizika za kardiovaskularne bolesti korištenjem neinvazivnih metoda istraživanja služe kao osnova za odabir invazivnog liječenja.
• PCI se ne preporučuje asimptomatskim pacijentima s bolešću jedne ili dvije žile koja ne zahvaća proksimalni LAD segment i niskim KV rizikom na temelju testa opterećenja.