Kako liječiti glaukom: osnovne metode

Sada je jasno da je patofiziološki glaukom progresivni gubitak ganglijskih stanica zbog povećanog intraokularnog tlaka, što rezultira defektima vidnog polja. Cilj liječenja glaukoma je usporiti ili zaustaviti gubitak ganglijskih stanica kako bi se spriječila simptomatska sljepoća, a istovremeno pokušale izbjeći neželjene nuspojave.

Unatoč uvjerenju mnogih kliničara da je u patogenezi glaukoma uključeno nekoliko čimbenika, postoji samo jedna jasno dokazana metoda liječenja glaukoma - smanjenje intraokularnog tlaka.

Kako liječiti glaukom?

Glaukom se izvorno smatrao kirurškom bolešću. Prvu operaciju filtracijskog tipa (ne iridektomiju) izveo je Louis de Wecker (1832.-1906.) 1869. godine. Iako je miotički učinak fizostigmina i pilokarpina zabilježen početkom 1860-ih, njihova upotreba za liječenje bila je kasnije. Adolf Weber (1829.-1915.) prvi je upotrijebio ove lijekove za liječenje glaukoma 1876. godine. Prvu studiju koja je uspoređivala dva dostupna tretmana glaukoma, fizostigmin i iridektomiju, proveli su Zentmayer i suradnici u očnoj bolnici Wills 1895. godine (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Rezultati studije pokazali su da su obje metode liječenja ekvivalentne, a vid pacijenta može se održavati na istoj razini 5-15 godina uz kontinuirano liječenje lijekovima.

Trenutno ne postoji konsenzus o tome kako započeti liječenje. U Europi mnogi liječnici koriste operaciju kao prvi korak u terapiji. Većina kliničara u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) nastavlja koristiti lijekove na početku liječenja. U SAD-u su provedene dvije velike studije koje su uspoređivale lijekove s laserskom trabekuloplastikom (Glaucoma Laser Trial - GLT) i uspoređivale lijekove s trabekulektomijom (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Nakon 2 godine, pacijenti u GLT-u koji su podvrgnuti trabekuloplastici argonskim laserom imali su u prosjeku 1-2 mm Hg niži intraokularni tlak u usporedbi s pacijentima čije je liječenje započeto timololom. Nisu pronađene razlike u oštrini vida ili vidnim poljima. Nakon 7 godina, intraokularni tlak kod pacijenata liječenih argonskim laserom se više smanjio (1,2 mmHg), a imali su i veću osjetljivost vidnog polja (0,6 dB). Ovi rezultati vjerojatno ukazuju na to da je liječenje argonskim laserom barem jednako učinkovito kod glaukoma kao i terapija lijekovima.

Preliminarni rezultati CIGTS studije (nakon 5 godina) nisu pokazali razliku u vidnim poljima, iako je intraokularni tlak bio niži u kirurškoj skupini. Vidna oštrina i očni simptomi bili su teži u kirurškoj skupini. Trenutno, rezultati CIGTS studije još ne podržavaju promjenu trenutne paradigme terapije lijekovima kao početnog koraka u liječenju glaukoma. Potrebni su dugoročniji podaci kako bi se pružile jasnije preporuke kod kroničnih bolesti poput glaukoma.

Liječenje glaukoma sastoji se od nekoliko smjerova:

1. hipotenzivna terapija - normalizacija intraokularnog tlaka;
2. poboljšanje opskrbe krvlju vidnog živca i unutarnjih membrana oka - stabilizacija vidnih funkcija;
3. normalizacija metaboličkih procesa u tkivima oka kako bi se zaustavila distrofija membrane. To također uključuje zdrave uvjete rada i odmora, zdravu prehranu.
4. Kirurško liječenje (operacija) glaukoma.

Metode hipotenzivnog liječenja glaukoma - miotici, kolinomimetici, antikolinergici - blokiraju faktore koji razgrađuju acetilkolin.

Kolinomimetici djeluju poput acetilkolina: sužavaju zjenicu, ublažavaju spazam cilijarnog mišića, šire krvne žile prednjeg dijela oka i povećavaju njihovu propusnost. Otpušta se kut prednje očne komore, Schlemmov kanal, povećava se njegov lumen, kao i lumen trabekularne fisure. To poboljšava otjecanje intraokularne tekućine, smanjuje stvaranje intraokularne tekućine i snižava intraokularni tlak.

Vodeći lijek je pilokarpin - alkaloid 1%, 2%, 3%, rijetko 4% i 6%. Mioza se javlja za 15 minuta, trajanje djelovanja do 6 sati.

Može postojati 1%-tna pilokarpinska mast; 0,5% ili 1%-tna otopina pilokarpina na metilcelulozi i 5-10% na polivinil alkoholu; očni filmovi s pilokarpinom (početna doza - 1 kap). Nuspojave - glavobolja (na početku liječenja), grč akomodacije, folikularni konjunktivitis, kontaktni dermatitis,

Karbahol je 0,75%-tna otopina koju pacijenti slabije podnose i koristi se u slučajevima rezistencije na pilokarpin.

Benzamon 3-10%, učinak je isti kao i pilokarpin.

Aceklidin 3-5% u otopini i mastima.

1. Antikolinergici - miotici, djeluju na parasimpatičku inervaciju intenzivnije i dulje vrijeme. Tu spadaju ezerin, prozerin, fosfakol, armiji, tosmilen, nibufin.

Ezerin je alkaloid biljnog podrijetla, 0,25%-tna otopina, slabo se podnosi jer iritira konjunktivu.

Proserin je sintetički lijek, 0,5% otopina, slabog mističnog učinka.

Fosfakol je sintetski lijek s jakim antikolinergičkim učinkom, trajanje mioze je do 24 sata, koristi se 0,2% otopina 1-2 puta dnevno u kapima.

Armin - otopina 1:10 000, 1:20 000 - vrlo jako djelovanje.

Fosarbin (pirofos) - uljna otopina 1: 10 000.

Nibufin (tarin) - 10-15 puta manje toksičan od armii i fosfakola; vodena otopina 1: 3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - djeluje kada su svi drugi miotici neučinkoviti.

Nuspojave miotika:

1. uporni grč sfinktera zjenice i grč cilijarnih mišića, smanjenje oksidativnih procesa u svim tkivima oka, posebno u leći; degenerativni procesi u sfinkteru dovode do toga da se zjenica ne širi; stražnje sinehije dovode do lemljenja zjenice s prednjom kapsulom leće, što uzrokuje miotički iridociklitis; produljena mioza dovodi do svjetlosnog gladovanja mrežnice i distrofičnih procesa u mrežnici;
2. pod utjecajem miotika, zonula slabi, zbog čega se leća pomiče prema naprijed, dubina prednje očne komore se smanjuje i intraokularna tekućina ne može proći kroz zjenicu, što dovodi do povećanja intraokularnog tlaka u stražnjoj očnoj komori; dugotrajna primjena miotika (osobito antikolinergika) može izazvati blokadu kuta prednje očne komore i dovesti do glaukoma stražnjeg kuta;
3. kataraktogeni učinak miotika;
4. kolinergički inhibitori ometaju transport iona, vitamina C;
5. opće nuspojave (povraćanje, mučnina, proljev, bradikardija, razvoj akutnog abdomena).

Kako bi se smanjile nuspojave miotika, treba ih kombinirati s midrijaticima - adrenergičkim simpatikotropnim tvarima, beta-blokatorima koji normaliziraju krvni tlak (klofelin, gemiton, leofrin), beta-blokatorima (timolol). Njihov hipotenzivni učinak nije dovoljno proučen. Povećavaju odljev i privremeno smanjuju proizvodnju intraokularne tekućine.

Adrenalin 1-2% s pilokarpinom dovodi do sumativnog učinka i potenciranog učinka pilokarpina.

Koristi se adrenokarpin - 0,1 g pilokarpina otopi se u 10 ml 0,1% adrenalina.

Efedrin, mesaton i kortizin imaju slabiji hipotenzivni učinak.

Fetanol 3% je vrlo stabilan, dobro se podnosi. Klonidin (gemiton) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Moguća su suha usta, pospanost, slabost, zatvor. Ovi lijekovi snižavaju krvni tlak i ne koriste se za arterijsku hipotenziju.

Isoglaucon je njemački lijek čije nuspojave postupno nestaju nakon nekoliko dana korištenja.

Beta blokatori - euspiron, prodrin (novodrin) - ne šire zjenicu.

Timolol (oktimol, timontik) 0,25%, 0,5% smanjuje povišeni i normalni intraokularni tlak, djeluje unutar 20 minuta i ostaje učinkovit 24 sata, ne deprimira miokard.

Prilikom prelaska s pilokarpina na timolol potrebno je utvrditi nedostatnost očne reakcije. Kod dulje upotrebe timolola može se pojaviti ovisnost.

Indikacije: dugotrajno snižavanje intraokularnog tlaka u bolesnika s kroničnim glaukomom otvorenog kuta, sekundarnim glaukomom.

Profilaktički se koristi 2%-tna otopina jednom tjedno, bez kombinacije s drugim mioticima - 2 puta dnevno. Mogu se javiti nuspojave: konjunktivitis, keratitis, alergijska reakcija. Uz dulju upotrebu moguća je bradikardija, hipotenzija, nesvjestica, bronhospazam. Treba ga s oprezom propisivati zajedno s mioticima tijekom trudnoće,

Ornid (poput ADH-a) snižava intraokularni tlak nekoliko sati.

Pri korištenju adrenergičkih lijekova mogu se uočiti taloženje pigmenta uz rub očnih kapaka, makularni edem, opće trovanje, tahikardija, ekstrasistola, povišen krvni tlak i cerebralni poremećaji. Pri korištenju potrebno je stegnuti suznu točku.

2. Inhibitori karboding hidraze. Kada je karboding hidraza blokirana, smanjuje se proizvodnja intraokularne tekućine, natrijeve i kalijeve soli izlučuju se urinom, pa je potrebno nadoknaditi nedostatak kalija. Inhibitore karboding hidraze treba koristiti 3-5 dana, jednom tjedno - Diamox, Diacarb, Lasix.

Indikacije: akutni napad glaukoma stražnjeg kuta.

Tijekom razdoblja pripreme za kirurško liječenje propisuju se sljedeći lijekovi.

Diakarb 0,25, 0,5 mg 1-6 puta dnevno, djeluje 3-5 sati; kardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, 3-4 puta dnevno; hipotiazid - 25-100 mg.

Nuspojave: parestezija u ekstremitetima, prolazna kratkovidnost, uretralna kolika, mučnina, povraćanje. Nije propisano za urolitijazu.

3. Osmotski lijekovi:

• urea - 30% otopina intravenozno, 1-1,5 g na 1 kg težine pacijenta ili oralno sa šećernim sirupom. Slabo se podnosi, moguća je mučnina i povraćanje;
• Manitol - 6-atomski alkohol, 20% otopina intravenozno, 2-2,5 g na 1 kg težine pacijenta. Snižava intraokularni tlak tijekom 2-4 sata. Manje toksičan, bolje se podnosi;
• glicerin (glicerol - vodena otopina za oralnu primjenu; s askorbinskom kiselinom 1:1,1-1,5 g/kg težine, snižava intraokularni tlak nakon 30 minuta, djeluje 5-8 sati, manje toksičan.

Koriste se aminazin + difenhidramin + pipolfen + promedol - mistična smjesa.

U slučaju boli, potrebne su mjere odvlačenja pažnje: vruće kupke za stopala, slani laksativi, pijavice na sljepoočnici.

Miotici normaliziraju intraokularni tlak u 40% slučajeva, midrijatici - u 60%. Njihova kombinirana primjena kod glaukoma otvorenog kuta daje dobar učinak.

Razvoj režima na temelju dnevne tonometrije:

• prekid uzimanja svih lijekova;
• pilokarpin 2-3 puta dnevno.

Provodi se adrenalinski test. Ako je negativan, propisuje se adrenopilokarpin (0,1 mg pilokarpin praha na 10 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida).

Pacijente s glaukomom otvorenog kuta treba pregledati u bolnici jednom godišnje kako bi se provjerila kompenzacija i stabilizacija vidne funkcije.

Liječenje akutnog napada glaukoma stražnjeg kuta

1. 1% otopina pilokarpina tijekom 1 sata svakih 15 minuta;
2. Diacarb, Lasix (može se davati intravenski);
3. vruće kupke za stopala, flasteri od senfa;
4. slani laksativ i glicerol.

Ako se akutni napad glaukoma ne ublaži unutar 24 sata, potrebna je hitna kirurška intervencija.

Opće aktivnosti koje ubrzavaju metaboličke procese

1. terapija vazodilatatorima, dogovorena s terapeutom (nije propisana za hipotenziju);
2. antisklerotična terapija (miscleron, itd.);
3. vitamini (prirodni) svih skupina;
4. ATP tečajevi;
5. Vitamini B skupine (kontraindicirani kod hipertenzije);
6. spa tretman - "Piket" u Kislovodsku, "Ust-Kachka" u Permskoj regiji;
7. režim rada i odmora (sve je moguće umjereno);
8. mliječna i biljna prehrana;
9. ograničenja rada u sagnutom položaju, rada u noćnim smjenama i u toplinskim radionicama;
10. isključivanje pušenja i konzumiranja alkohola;
11. Televizija se može gledati u osvijetljenoj prostoriji najviše 2 sata.