Lijekovi za liječenje glaukoma

Medicinsko liječenje glaukoma započelo je krajem 19. stoljeća fizostigminom i pilokarpinom. U Sjedinjenim Državama liječenje glaukoma obično započinje lokalnim lijekovima.

[ 1 ], [ 2 ]

Opis i fiziologija

Liječenje glaukoma započinje primjenom standardnog terapijskog režima, s izuzetkom vrlo teških stanja, poput intraokularnog tlaka iznad 40 mm Hg ili rizika od gubitka centralnog vida. Obično se jedan lijek propisuje u kapima samo u jedno oko, s ponovnim pregledom radi procjene učinkovitosti nakon 3-6 tjedana. Učinkovitost se određuje usporedbom razlike intraokularnog tlaka u dva oka prije liječenja i nakon primarne terapije. Na primjer, ako je prije liječenja intraokularni tlak bio 30 mm Hg OD (oculus dexter - desno oko) i 33 mm Hg OS (oculus sinister - lijevo oko), a nakon primarne terapije desnog oka intraokularni tlak postao je 20 mm Hg OD i 23 mm Hg OS, tada se lijek smatra neučinkovitim. Ako je nakon liječenja intraokularni tlak 25 mm Hg OD i 34 mm Hg OS, tada je lijek učinkovit.

Postoji nekoliko različitih klasa lijekova. Svi ovi lijekovi snižavaju intraokularni tlak različitim mehanizmima. Iznos intraokularnog tlaka određen je ravnotežom između lučenja i otjecanja očne vodice. Lijekovi ili inhibiraju lučenje ili povećavaju otjecanje. Sljedeća poglavlja opisuju mehanizme djelovanja, uobičajene nuspojave i kontraindikacije za različite klase lijekova.

Svim liječnicima se savjetuje da pažljivo pročitaju upute priložene u pakiranju prilikom propisivanja bilo kojeg lijeka. Brojke odražavaju koncentracije otopina i doze lijekova koji se uzimaju oralno, a koji se koriste u Sjedinjenim Državama.

Klase i primjeri farmakoloških lijekova

Lijek	Korištena doza
A-agonisti
Apraklonidin (iopidin)	0,5%, 1%
Brimonidin (alfagan)	0,2%
Beta blokatori
Betaksolol (betoptik)	0,5%
Karteolol (Okupress)	1%
Levobunolol (Betagan)	0,25%, 0,5%
Metipranolol (optiPranolol)	0,3%
Timolol polihidrat (betimol)	0,25%, 0,5%
Timolol (Timoptic)	0,25%, 0,5%
Inhibitori karboanhidraze - oralni
Acetazolamid (Diamox)	125-500 mg
Metazolamid (neptazan, glauktab)	25-50 mg
Inhibitori karboanhidraze - lokalni
Brinzolamid (azopt)	1%
Dorzolamid (trusopg)	2%
Hiperosmolarni lijekovi
Glicerin (osmoglin)	50%-tna otopina
Izosorbid (izmotički)	4%-tna otopina
Manitol (osmitrol)	5%-20% otopina
Miotici
Fizostigmin (ezerin)	0,25%
Pilokarpin hidroklorid (pilokarpin, pilokar)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Pilokarpin nitrat (pilagan)	1%, 2%, 4%
Prostaglandini
Bimatoprost (Lumigan)	0,03%
Latanoprost (ksalatan)	0,005%
Travoprost (travatan)	0,004%
Unoproston izopropil (rescula)	0,15%
Simpatomimetici
Dipivefrin (propin)	0,1%
Adrenalin (epinefrin)	0,5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alfa-adrenergički agonisti

Mehanizam djelovanja: aktivacija _α2 -adrenergičkih receptora cilijarnog tijela inhibira lučenje očne vodice.

Nuspojave: lokalna iritacija, alergija, midrijaza, suha usta, suhe oči, arterijska hipotenzija, letargija.

Kontraindikacije: uzimanje inhibitora monoaminooksidaze, brimonidin se ne smije propisivati djeci mlađoj od 2 godine zbog rizika od apneje.

Napomena: Apraklonidin je namijenjen za kratkotrajnu upotrebu i sprječavanje porasta intraokularnog tlaka nakon laserskog tretmana.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Beta-blokatori

Mehanizam djelovanja: blokada beta-adrenergičkih receptora cilijarnog tijela smanjuje intraokularni tlak smanjenjem proizvodnje očne vodice.

Nuspojave.

• Lokalno: zamagljen vid, anestezija rožnice i površinski točkasti keratitis.
• Sistemski: bradikardija ili srčani blok, bronhospazam, umor, promjene raspoloženja, impotencija, smanjena osjetljivost na simptome hipoglikemije kod inzulinski ovisnog dijabetesa, pogoršanje mijastenije gravis.

Kontraindikacije: astma, teške kronične opstruktivne plućne bolesti, bradikardija, srčani blok, kongestivno zatajenje srca, mijastenija gravis.

Komentari: U ovoj skupini postoje neselektivni i relativno kardioselektivni lijekovi. Relativno kardioselektivni lijekovi mogu imati manje plućnih nuspojava.

Relativna selektivnost receptora različitih lijekova iz skupine beta-blokatora

• Lijek / Relativna specifičnost djelovanja na receptore
• Betaksolol / Relativno kardioselektivan
• Karteolol / Neselektivni, ima intrinzičnu simpatomimetičku aktivnost
• Levobunolol / Neselektivni, dugog poluživota
• Metipranolol / Neselektivni
• Timolol polihidrat / Neselektivni
• Timolol maleat / Neselektivni

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Inhibitori ugljične anhidraze

Mehanizam djelovanja: inhibicija enzima karboanhidraze smanjuje proizvodnju vode u cilijarnom tijelu. Parenteralnom primjenom, inhibitori karboanhidraze također uzrokuju dehidraciju staklastog tijela.

Nuspojave

• Lokalno (s lokalnom primjenom): gorčina u ustima.
• Sistemski: Pri lokalnoj primjeni - povećano izlučivanje urina, letargija, gastrointestinalne smetnje, Stevens-Johnsonov sindrom, teorijski rizik od razvoja aplastične anemije.
• U sistemskom liječenju
  • hipokalemija i acidoza, bubrežni kamenci, parestezija, mučnina, grčevi, proljev, malaksalost, pospanost, depresija, impotencija, neugodan okus u ustima, aplastična anemija, Stevens-Johnsonov sindrom.

Kontraindikacije: alergija na lijekove sa sulfo skupinom, hiponatremija ili hipokalemija, nedavna anamneza bubrežnih kamenaca, uzimanje tiazidnih diuretika ili pripravaka digitalisa.

Hiperosmolarni lijekovi

Mehanizam djelovanja: dehidriraju staklasto tijelo i smanjuju volumen intraokularne tekućine osmotskim prijelazom tekućine u intravaskularni prostor. Lijekovi se primjenjuju oralno ili intravenski.

Nuspojave

• Manitol. Kongestivno zatajenje srca, zadržavanje urina kod muškaraca, bol u leđima, infarkt miokarda, glavobolje, mentalni poremećaji.
• Glicerol. Povraćanje, razvoj kongestivnog zatajenja srca je manje vjerojatan nego kod manitola, ostale nuspojave su iste kao i kod manitola.
• Izosorbid mononitrat. Isto kao i glicerin, osim što je izosorbid mononitrat možda sigurniji za uzimanje ako imate dijabetes.

Kontraindikacije: kongestivno zatajenje srca, dijabetička ketoacidoza (glicerol), subduralno ili subarahnoidno krvarenje, prethodna teška dehidracija.

Miotici

Mehanizam djelovanja: Kolinergici izravnog djelovanja stimuliraju muskarinske receptore, a kolinergici neizravnog djelovanja blokiraju acetilkolinesterazu. Miotici uzrokuju kontrakciju pupilarnog sfinktera, za koji se smatra da otvara trabekularnu mrežu i povećava protok kroz nju.

Nuspojave

Kolinergici izravnog djelovanja

• Lokalno: bol u području obrva, poremećaj krvno-očne barijere sa zatvorenim kutom (povećava pupilarni blok i uzrokuje prednji pomak iridokristalne dijafragme), smanjen vid u sumrak, različiti stupnjevi kratkovidnosti, rupture i odljepljivanje mrežnice te moguće prednje subkapsularne katarakte.
• Sistemski: rijetko.

Neizravno djelujući kolinergici

• Lokalno: odvajanje mrežnice, katarakta, miopija, teška mioza, zatvaranje kuta, povećano postoperativno krvarenje, točkasta stenoza, povećano stvaranje stražnjih sinehija kod kroničnog uveitisa.
• Sistemski: proljev, crijevni grčevi, enureza, pojačano djelovanje sukcinilkolina.

Kontraindikacije

• Izravni kolinergici: patologija retinalne periferije, zamućenje središnjeg okruženja, mlada dob (povećava miopni učinak), uveitis.
• Neizravni kolinergici: primjena sukcinilkolina, predispozicija za rupturu bubrega, prednja subkapsularna katarakta, operacija oka, uveitis.

Prostaglandini

Mehanizam djelovanja: Analozi prostaglandina F2a _pojačavaju uveoskleralni odljev povećanjem izmjene izvanstaničnog matriksa na površini cilijarnog tijela.

Nuspojave

• Lokalno: povećana melaninska pigmentacija šarenice, zamagljen vid, crvenilo kapaka, zabilježeni su cistični makularni edem i prednji uveitis.
• Sistemski: simptomi sistemske infekcije gornjih dišnih putova, bol u leđima i prsima, mialgija.

Kontraindikacije: trudnoća, smatra se da se ne može koristiti kod upalnih stanja.

Simpatomimetici

Mehanizam djelovanja: u cilijarnom tijelu reakcija je drugačija: beta-adrenergička stimulacija povećava proizvodnju vlage, a a-stimulacija smanjuje njezinu proizvodnju); u trabekularnoj mreži beta-adrenergička stimulacija uzrokuje povećanje odljeva tradicionalnim i alternativnim putovima. Općenito, smanjuju intraokularni tlak.

Nuspojave

• Lokalno: kod afakije je moguć cistoidni makularni edem (vjerojatnije za epinefrin nego za dipivefrin), midrijaza, sindrom odvikavanja u obliku hiperemije, zamagljen vid, adrenokromne naslage, alergijski blefarokonjunktivitis.
• Sistemski: tahikardija/ekstrasistola, arterijska hipertenzija, glavobolja.

Kontraindikacije: uzak i zatvoren kut prednje očne komore, afakija, pseudofagija, meke leće, hipertenzija i bolesti srca.

Komentari: dipivefrin se mora uzimati 2-3 mjeseca kako bi se postigao puni učinak. Adrenalin ima miješanu alfa- i beta-mimetičku aktivnost.

Kombinirani lijek

Trenutno je dostupan samo jedan kombinirani lijek - cosopt (timolol s dorzolamidom), koji sadrži beta-blokator timolol (0,5%) i lokalni inhibitor karboanhidraze dorzolamid.

Ovaj lijek dijeli mehanizam djelovanja, nuspojave i kontraindikacije beta-blokatora i lokalnih inhibitora karboanhidraze.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Cilj

Kratkoročni cilj upotrebe lijekova je smanjenje intraokularnog tlaka. Dugoročni ciljevi su sprječavanje simptomatske sljepoće i minimiziranje nuspojava pri upotrebi lijekova.