Kako se dijagnosticira meningokokna infekcija?

Klinička dijagnoza izoliranih slučajeva meningokoknog nazofaringitisa je malo vjerojatna zbog odsutnosti patognomonskih simptoma i uvijek zahtijeva bakteriološku potvrdu, tj. dobivanje i tipizaciju meningokokne kulture iz nazofaringealne sluzi.

Klinička dijagnostika meningokokne infekcije i meningokokemije u tipičnim slučajevima nije teška, ali može postojati velika sličnost s nizom bolesti koje se javljaju s hemoragičnim osipom i oštećenjem središnjeg živčanog sustava. Meningokokni meningitis klinički je teško razlikovati od drugih gnojnih primarnih meningitisa, stoga je važno laboratorijski potvrditi dijagnozu generalizirane meningokokne infekcije. Akutne upalne promjene u krvi od posebne su važnosti za diferencijalnu dijagnostiku s virusnim infekcijama. Testiranje cerebrospinalne tekućine ključno je za dijagnozu meningokoknog meningitisa.

Laboratorijska dijagnostika meningokokne infekcije temelji se na korištenju mikrobioloških metoda, RLA i PCR. Meningokok se može bakterioskopski otkriti u krvi i cerebrospinalnoj tekućini, ali podaci bakterioskopije su približni. Izolacija kulture meningokoka je najpouzdanija metoda, ali njezini rezultati ovise o mnogim čimbenicima.

• Upotreba antibiotika prije sakupljanja cerebrospinalne tekućine i krvi smanjuje brzinu sjetve za 2-3 puta.
• Važno je materijal dostaviti u laboratorij odmah nakon prikupljanja (bez hlađenja).
• Pri korištenju visokokvalitetnih hranjivih medija, učestalost pozitivnih rezultata u praksi je 30-60%.

RLA, koja se koristi za otkrivanje meningokoknog antigena u cerebrospinalnoj tekućini, povećava učestalost pozitivnih rezultata na 45-70%, a konačno PCR omogućuje potvrdu dijagnoze u više od 90% pacijenata, a antibiotici ne utječu na učestalost pozitivnih rezultata.

Dobivanje kulture patogena omogućuje nam određivanje njegove osjetljivosti na antimikrobne lijekove i, ako je potrebno, korekciju etiotropne terapije.

Imunološka dijagnostika meningokokne infekcije (RPHA) je od pomoćne važnosti, budući da se antitijela otkrivaju najranije 3.-5. dana bolesti. Proučavanje parnih krvnih seruma je od pouzdane važnosti, s 4-strukim povećanjem titra otkrivenim kod 40-60% pacijenata, a kod djece mlađe od tri godine - ne više od 20-30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Konzultacije s neurologom - radi razjašnjenja prirode lezije CNS-a, ako se sumnja na intrakranijalne komplikacije, radi razjašnjenja dijagnoze u upitnim slučajevima.

Konzultacija s neurokirurgom - ako je potrebna diferencijalna dijagnostika s volumetrijskim procesima u mozgu (apsces, epiduritis, tumor itd.).

Konzultacija s oftalmologom - ako postoji sumnja na oštećenje vidnog organa ili volumetrijskih formacija u središnjem živčanom sustavu (pregled fundusa).

Konzultacija s otoneurologom - u slučaju oštećenja slušnog analizatora (neuritis VIII para kranijalnih živaca, labirintitis).

Konzultacija s kardiologom - ako postoje klinički i elektrokardiografski znakovi teškog oštećenja srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis).

Konzultacija s reanimatorom - ako postoje znakovi poremećaja vitalnih funkcija, ako je potrebna kateterizacija središnje vene.

Dijagnoza i procjena težine meningokokne infekcije i septičkog procesa

Među dječjim zaraznim bolestima koje dovode do sepse, ističe se meningokokemija. Rano prepoznavanje i liječenje vjerojatne meningokokne sepse pomaže u smanjenju smrtnosti.

Od 1966. godine predloženo je više od dvadeset pet specifičnih sustava bodovanja za određivanje težine meningokokne bolesti. Svi su osmišljeni za procjenu u trenutku prijema djeteta sa sumnjom na meningokoknu bolest. Većina je razvijena i prilagođena širokom rasponu pedijatrijskih populacija. Pokazatelji korišteni u ovim ljestvicama uključuju kliničke i laboratorijske varijable ili kombinaciju oboje.

U nastavku prikazujemo kliničke i laboratorijske kriterije koji su bili značajno češći u skupini preminulih pacijenata.

Kliničke i fiziološke varijable povezane sa smrtnošću (Leteurtre S. i sur., 2001.)

Kliničke karakteristike	Laboratorijski pokazatelji
Nema meningitisa	BE - višak baza ↓
Dob 1	C-reaktivni protein (CRP) ↓
Prevalencija petehija	Trombociti ↓
Interval između elemenata osipa X	Kalij ↑
Potreba za mehaničkom ventilacijom	Leukociti (4 x 10 9 /l) ↓
Hladna koža	Omjer trombocita i neutrofila < 40
Otkucaji srca T	Glukoza ↓
Koma (GCS < 8)	Fibrinogen (E5R) ↓
Pogoršanje u posljednjih nekoliko sati	Laktat ↑
Oli guria	PT ili APTT (> 1,5 od normalne vrijednosti)
Refraktorna hipotenzija	Prokalcitonin ↑
Cijanoza	Normalne vrijednosti cerebrospinalne tekućine
Gradijent temperature kože i jezgre > 3°C	Interleukin-6 ↑
PRIZMA 2 i	Inhibitor aktivatora PG I ↑
	Kreatin kinaza ↑
	Troponin ↑
	Adrenokortikotropni hormon ↑

U nedavno objavljenoj komparativnoj analizi, različite skale su uspoređene s uobičajeno korištenom PRISM skalom, koja se pokazala najboljom (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognostički indeks meningokokne septikemije u Glasgowu

Prognostički rezultat za meningokoknu septikemiju u Glasgowu (GMSPS)

(Leclerc F. i sur., 1987.; Sinclair JF, 1987.; Thomson APJ, 1991.)

Glasgowski prognostički skala za meningokoknu septikemiju (GMSPS) može identificirati djecu s meningokokemijom i visokim rizikom od smrti, kojoj je potrebna intenzivnija njega.

Indikator	Značenje	Bodovi
Sistolički krvni tlak	<75 mmHg ako je < 4 godine; <85 mmHg ako je > 4 godine	3
	>75 mmHg ako je < 4 godine; >85 mmHg ako je > 4 godine	0
Razlika u temperaturi kože i rektuma	>3°C	3
	<3°C	0

Indikator	Značenje	Bodovi
Modificirana skala za ocjenjivanje kome	<8 ili pogoršanje >3 boda na sat	3
	>8 i pogoršanje <3 boda	0
Pogoršanje u satu prije procjene	Jesti	2
	Ne (stabilno jedan sat prije procjene)	0
Odsutnost meningizma	Jesti	2
	Ne (postoji meningizam)	0
Osip	Ascendentna purpura ili generalizirana ekhimoza	1
Nedostatak baza (kapilarnih ili suspendiranih)	>8	1
	<8	0

Prognostički rezultat za meningokoknu septikemiju u Glasgowu = Zbroj rezultata sedam parametara.

Modificirana skala kome

Indikator	Značenje	Bodovi
Otvaranje očiju	Spontano	4
	Do glasa	3
	Za bol	2
	Odsutan	1
Najbolji usmeni odgovor	Potpuno orijentiran	6
	Riječi	4
	Zvukovi	3
	Plakati	2
	Odsutan	1
Bolji motorički odziv	Izvršava naredbe	6
	Lokalizira bol	4
	Kreće se prema bolnom podražaju	1
	Odsutan	0

Modificirana skala kome = (rezultat otvaranja očiju) + (najbolji rezultat verbalnog odgovora) + (najbolji rezultat motoričkog odgovora)

Tumačenje:

• Minimalni pokazatelj OMBRZ-a: 0.
• Maksimalni OMBRE pokazatelj: 15.

Napomena: Kako bi se predvidjela vjerojatnost smrtnog ishoda, procjena se treba provesti prilikom prijema ili tijekom hospitalizacije.

Konačni rezultat za smrtni ishod	Osjetljivost	Specifičnost	Stopa pozitivnih pogodaka	Negativna stopa pogađanja
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

Rotterdamska skala meningokoknog septičkog šoka

Rotterdamski sustav ocjenjivanja (meningokokni septički šok) (Komelisse RF i sur., 1997.)

Rotterdamski skor se koristi za predviđanje vjerojatnosti smrti kod djece s meningokoknim septičkim šokom.

Laboratorijski podaci:

1. Serumski kalij.
2. Višak/manjak baza.
3. Razina trombocita.
4. C-reaktivni protein.

Rotterdamski rezultat = 1,01 + (1,21 x Kalij u serumu, mol/L) - (0,29 x Višak/manjak baza, mol/L) - (0,024 x Razina trombocita) - (3,75 x log10 C-reaktivnog proteina, mg/L), gdje je

• razina trombocita pomnožena s 109/l;
• Spomenuti logaritam ne ilustrira bazu 10 ili prirodni logaritam, ali ipak testirani skup informacija pokazuje da prirodni logaritam daje prenisku vrijednost.

Vjerojatnost smrti = exp(Rotterdamska skala)/(exp(Rotterdamska skala) + 1).

Mišljenje:

• predviđena stopa smrtnosti bila je 71%, a stopa preživljavanja 90%;
• Dobiveni rezultat je ispravno prepoznat kod 86% pacijenata; 3.

Procjena rizika bakterijskog meningitisa kod djece s meningealnim simptomima

Indeks rizika bakterijskog meningitisa za djecu s meningealnim znakovima (Oostenbrink R. i sur., 2001.; Oostenbrink R. i sur., 2002.)

R. Oostenbrink i sur. (2001., 2002.) razvili su ljestvicu procjene rizika za djecu s meningealnim simptomima na temelju kliničkih i laboratorijskih parametara. Ljestvica pomaže u određivanju je li lumbalna punkcija potrebna kod djeteta.

Parametri:

• trajanje pritužbi u danima;
• povraćanje;
• znakovi meningealne iritacije;
• cijanoza;
• petehije;
• poremećena svijest (reagira samo na bol ili uopće nema reakcije);
• Serumski C-reaktivni protein (CRP).

Indikator	Značenje	Bodovi
Trajanje pritužbi, dani		Broj dana; bod za svaki
Povraćanje	Da	1
	Ne	0
Znakovi meningealne iritacije	Da	1
	Ne	0
Cijanoza	Da	1
	Ne	0
Petehije	Da	1
	Ne	0
Oštećena svijest	Da	1
	Ne	0
C-reaktivni protein (CRP), mg/l	0-9	0
	10-19	1
	>19	2

Bilješke:

• Znakovi meningealne iritacije kod djece mlađe od godinu dana uključuju napetu fontanelu, razdražljivost pri pregledu, pozitivne Brudzinskog i Kernigove znakove, znak tronošca ili nuhalnu ukočenost.
• Znakovi iritacije meningealnih ovojnica kod djece starije od godinu dana uključuju bol u vratu, pozitivne Brudzinskog i Kernigove znakove, znak tronošca i/ili nuhalnu ukočenost.

Ukupni rezultat = (Bodovi za trajanje tegoba) + (2 x Bodovi za povraćanje) + (7,5 x Bodovi za znakove meningealne iritacije) + (6,5 (Bodovi za cijanozu) + (4 x Bodovi za petehije) + + (8 x Bodovi za oštećenje svijesti) + (Bodovi za CRB).

Tumačenje:

• Minimalni rezultat: 0,5.
• Maksimalni rezultat: 31.

Rizik od bakterijskog meningitisa smatrao se malo vjerojatnim ako je rezultat bio manji od 9,5, dok je ako je rezultat bio veći ili jednak 9,5, rizik od meningitisa bio 44%. Što je veći rezultat na ljestvici, to je veći rizik od meningitisa.

Ukupni rezultat	Indeks bakterijskog meningitisa
<9,5	0%
9,5-14,9	15-16%
15,0-19,9	44-63%
>20	73-98%

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognostička ljestvica za meningokokemiju kod djece

(Prognostički rezultat Leclerca i sur. kod pedijatrijske meningokokemije) (Leclerc F. i sur., 1985.)

Prognostička ljestvica Leclerca i suradnika (1985.) omogućuje predviđanje preživljavanja kod djece u septičkom šoku uzrokovanom teškom meningokokemijom.

Čimbenici povezani s povećanom smrtnošću kod meningokokemije uključuju:

• Šok.
• Koma.
• Ekhimatozna ili nekrotična purpura.
• Tjelesna temperatura < 36 °C.
• Odsutnost meningizma.
• Broj leukocita < 10 000/µl.
• Broj trombocita < 100 000/µL.
• Fibrinogen < 150 mg/dL.
• Kalij > 5,0 meq/L.
• Razina leukocita u cerebrospinalnoj tekućini je < 20 po µl.

Budući da je šok jedan od glavnih prognostičkih čimbenika kod meningokokemije (42% pacijenata umrlo je od šoka naspram 6% kod kojih je bolest prošla bez šoka), razvijena je prognostička ljestvica za djecu u stanju šoka, koja se temeljila na procjeni sljedećih parametara:

• Dob.
• Razina kalija.
• Razina leukocita u krvi.
• Klinički znakovi meningizma.
• Razina trombocita.

Indikator	Značenje	Bodovi
Dob	<1 godine	1
	1-2 godine	2
	>2 godine	3
Razina kalija	<5 mEq/L	0
	>5 mEq/L	1
Razina leukocita	>10.000	0
	<10.000	1
Znakovi meningizma	Ne	0
	Da	1
Razina trombocita	>100.000/µl	0
	<100.000/µl	1

Prognostički indeks za djecu u šoku = (1,7 x razina kalija) - (dob) + (0,7 x broj bijelih krvnih stanica) - (1,3 x znakovi meningizma) + (razina trombocita) + 1,9.

Tumačenje:

• 88% s rezultatom < -1 je preživjelo.
• 75% s rezultatom < 0 je preživjelo.
• 39% s rezultatom > 0 je preživjelo.
• 24% s rezultatom > 1 je preživjelo.

Postići	Opstanak
-3	100%
-2	81-100%
-1	81-86%
0	60-67%
1	19-48%
2	0-29%
3	0%

Prediktori ishoda meningokokne infekcije u pedijatriji

(Prediktori ishoda Algrena i sur. u pedijatrijskoj meningokoknoj infekciji) (Algren J. T, Lai S. i sur., 1993.)

Prognostičke točke Algrena i suradnika (1993.) mogu se koristiti za identifikaciju djece s akutnom meningokoknom bolešću koja su u riziku od zatajenja organa i smrti. Utvrđeno je da pedijatrijski indeks rizika od smrtnosti (PRISM) točno predviđa kumulativnu smrtnost.

Kriteriji za uključivanje pacijenata:

• Pedijatrijski pacijenti s akutnom meningokoknom bolešću primljeni u Dječju bolnicu Kosair u Louisvilleu, Kentucky, tijekom razdoblja od 5 godina.
• Prospektivna (planirana) studija nakon retrospektivne.
• Dob analiziranih retrospektivnih pacijenata kretala se od 1 mjeseca do 16 godina, a prospektivnih (planiranih) pacijenata od 3 mjeseca do 16 godina.

Čimbenici koji predviđaju zatajenje organa:

• Neuspjeh cirkulacije.
• Nizak ili normalan broj bijelih krvnih stanica (<10 000/µL).

Koagulopatija, gdje:

• Zatajenje cirkulacije = Smanjena frekvencija pulsa, vrijeme kapilarnog punjenja > 3 sekunde, nizak sistolički krvni tlak (< 70 mmHg ili < 5. percentila za dob).
• Koagulopatija = PT > 150% normale, PTT > 150% normale, broj trombocita < 100 000/µL.

Otkazivanje organa:

• Kardiovaskularni sustav: perzistentna ili ponavljajuća hipotenzija koja zahtijeva izotoničnu bolus tekućine > 20 mL/kg i/ili umjerene do visoke doze inotropa ili infuziju vazopresora (npr. dopamin > 5 mcg/kg/min).
• Dišni sustav: vrijednost Pa02/Fi02 < 200 ili potreba za potpomognutom ventilacijom dulje od 24 sata.
• CNS: Glasgowski rezultat < 5.
• Hematologija: Leukociti < 3000/μL, hemoglobin < 5 g/dL ili DIC (PT i PTT > 150% normale, trombociti < 100 000/μL i produkti razgradnje fibrinogena > 20 mcg/mL ili pozitivan test na protamin sulfat).
• Mokraćni sustav: kreatinin > 2 mg/dL ili BUN > 100 mg/dL.

Poremećaj cirkulacije	Broj bijelih krvnih stanica < 10 000	Koagulopatija	Vjerojatnost zatajenja organa
Ne	Ne	Ne	00,001%
Ne	Ne	Jesti	00,002%
Ne	Jesti	Ne	25%
Ne	Jesti	Jesti	60%
Jesti	Ne	Ne	99,99%
Jesti	Ne	Jesti	99,99%
Jesti	Jesti	Ne	100%
Jesti	Jesti	Jesti	100%

Čimbenici povezani sa smrću:

• Prisutnost generaliziranog zatajenja organa.
• Razina leukocita u cerebrospinalnoj tekućini je < 20/μl.
• Broj leukocita < 10 000/µl.
• Stupor ili koma (8 bodova na Glasgowskoj skali kome).
• Prisutnost purpure.
• Metabolička acidoza (serumski bikarbonat << 15 mEq/L).
• Koagulopatija.

Indeks pedijatrijskog rizika od smrtnosti (PRISM) može točno predvidjeti kumulativnu smrtnost:

• PRISM skala zahtijeva 8-24 sata praćenja prije izračuna, tako da može biti od male koristi pri donošenju početnih odluka o liječenju pacijenta;
• ako je PRISM rezultat > 50%, neće biti preživjelih;
• ako je rizik smrtnosti prema PRISM-u 27-49%, tada će broj preživjelih i umrlih biti proporcionalan;
• Kada se stopa smrtnosti PRISM-a > 50% koristi kao pokazatelj smrti, njegova osjetljivost je bila 67%, a specifičnost 100%.

Ostali nalazi:

• Petehijalni osip prisutan manje od 12 sati nije klinički značajan.

Vrijednosti postupne logičke regresije:

• X = 4,806 - (10,73 x Zatajenje cirkulacije)

(0,752 x Koagulopatija) - (5,5504 x Leukociti < 10 000/µl), gdje je:

• zatajenje cirkulacije = -1 ako je prisutno, +1 ako nije;
• koagulopatija = -1 ako je prisutna, +1 ako nije;
• leukociti < 10 000 = -1 ako da, +1 ako ne.

Vjerojatnost disfunkcije organa = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (razina leukocita u cerebrospinalnoj tekućini))

(7,82 (stupor ili koma)), gdje je:

• Razina leukocita u cerebrospinalnoj tekućini < 20 = -1 ako da, +1 ako ne;
• stupor ili koma = -1 ako je prisutna, +1 ako nije.

Vjerojatnost smrti = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Diferencijalna dijagnoza meningokokne infekcije

Diferencijalna dijagnostika meningokokne infekcije provodi se na temelju kliničkog oblika bolesti. Meningokokni nazofaringitis razlikuje se od akutnih respiratornih infekcija, gripe i tonzilitisa. U nekim slučajevima, meningokokemiju je potrebno razlikovati od drugih zaraznih bolesti karakteriziranih febrilno-intoksikacijskim sindromom i hemoragičnim osipom (rikecioza, hemoragijska groznica, leptospiroza), sepse, hemoragičnog oblika gripe, toksično-alergijskog (lijekovima izazvanog) dermatitisa, hemoragijske dijateze i akutne leukemije. Kombinirani oblik bolesti također se razlikuje od sepse, leptospiroze i rikecioze.

Diferencijalna dijagnostika meningokoknog meningitisa provodi se s drugim primarnim i sekundarnim gnojnim meningitisom, seroznim virusnim meningitisom, tuberkuloznim meningitisom; meningizmom kod akutnih febrilnih bolesti, egzogenim i endogenim intoksikacijama, cerebrovaskularnim insultima i volumetrijskim procesima u središnjem živčanom sustavu.

Glavna značajka meningokokemije je pojava hemoragičnog osipa tijekom prvog dana bolesti, dok se kod drugih infekcija javlja najranije 2. do 4. dana bolesti. Kod sepse, koju često uzrokuju gram-negativni mikroorganizmi, osip može biti sličan kokemičnom osipu, a može se razviti i infektivni toksični šok, ali u većini slučajeva postoji ulazna točka (npr. genitalije) i primarna lezija (mokraćni sustav, žučni put itd.). Karakteristični znakovi uključuju povećanu slezenu, lezije više organa i kasniju pojavu osipa (3. do 5. dana). Do danas postoje slučajevi kada se hemoragični oblik gripe dijagnosticira u predbolničkoj fazi. Treba naglasiti da se osip, uključujući hemoragični, ne javlja kod gripe, međutim, moguće su male petehije na mjestima gdje odjeća trlja, a kod jakog kašlja kod djece - krvarenja u bjeloočnici, kapcima, čelu i vratu.

Toksično-alergijski osip može u rijetkim slučajevima biti hemoragičan ili poprimiti hemoragični karakter 2.-4. dana, međutim, nema vrućice, zimice i drugih manifestacija toksikoze. Osip je obilan, često konfluentan, posebno u području zglobova, na obrazima, trbuhu, konveksnom dijelu stražnjice. Opaža se stomatitis i glositis. Vrućica i intoksikacija nisu karakteristične za hemoragični vaskulitis, elementi osipa nalaze se u blizini velikih zglobova, imaju izgled plakova, papula pravilnog okruglog oblika, koje poprimaju hemoragični karakter 2.-3. dana. Fulminantni oblik kapilarne toksikoze opisan u literaturi ne postoji; prema svim kliničkim i laboratorijskim kriterijima odgovara fulminantnoj meningokokemiji. Trombocitopenična purpura (Werlhofova bolest) karakterizira se povećanim krvarenjem sluznica, redovitim krvarenjima u kožu i odsutnošću sindroma febrilne intoksikacije.

Kod akutne leukemije, hemoragični osip može se pojaviti na pozadini drugih manifestacija bolesti (opća slabost, krvarenje iz nosa, blijeda koža, nekrotični tonzilitis, vrućica), koje prethode pojavi osipa u 2.-3. tjednu i kasnije.

Diferencijalna dijagnostika kombinirane meningokokne infekcije s akutnom sepsom, najčešće stafilokoknom, koja se javlja s endokarditisom i cerebralnom tromboembolijom, predstavlja velike poteškoće. U tim slučajevima osip se može pojaviti 2.-3. dana bolesti, ali često se uz krvarenje javljaju pustularni i pustulozno-hemoragični elementi. Hemoragični osip na dlanovima, stopalima i prstima posebno je karakterističan. Često se čuju šumovi na srcu. Uz meningealne simptome, otkrivaju se i grubi fokalni simptomi. Studije cerebrospinalne tekućine otkrivaju 2-3-cifrenu neutrofilnu ili miješanu pleocitozu. Treba napomenuti da u ranim fazama ultrazvuk srca ne dopušta otkrivanje naslaga na zalistcima.

Važno je naglasiti da osim meningokoknog meningitisa, primarni (bez prisutnosti gnojno-upalnog fokusa) mogu biti i pneumokokni i hemofilni meningitis. U tom slučaju, kliničke razlike su kvantitativne prirode i ne dopuštaju diferencijalnu dijagnostiku bez bakteriološke potvrde. Važno je identificirati pneumoniju, otitis, sinusitis, koji su karakteristični za sekundarni pneumokokni meningitis. Osim toga, pneumokokni meningitis može biti manifestacija pneumokokne sepse (pneumokokcemije), koju karakterizira mali hemoragični osip, lokaliziran uglavnom na bočnim površinama prsnog koša. Sekundarni oblici gnojnog meningitisa razvijaju se u prisutnosti gnojnog fokusa ili sepse, pa diferencijalna dijagnostika nije teška.

Diferencijalna dijagnoza sa seroznim virusnim meningitisom često je moguća u predbolničkoj fazi na temelju:

• klinički simptomi virusne infekcije (kataralno-respiratorni ili dispeptički sindrom, zaušnjaci);
• pojava znakova meningitisa 3.-5. dana bolesti i kasnije;
• benigna slika bolesti (umjereni ili blagi meningealni sindrom, vrućica unutar 37,5-39 °C, bez poremećaja svijesti).

Određene poteškoće nastaju pri pregledu cerebrospinalne tekućine u ranim fazama bolesti. U tim slučajevima često je izražena neutrofilna pleocitoza (90% neutrofila). U tom slučaju, cerebrospinalna tekućina je u pravilu prozirna, broj stanica ne prelazi 200 u 1 μl, sadržaj glukoze odgovara gornjoj granici norme ili je povećan. U sumnjivim slučajevima, ponovljena punkcija treba se napraviti za 24-48 sati. Ako citoza postane limfocitna, tada govorimo o virusnom meningitisu, ali ako je meningitis bakterijski, u cerebrospinalnoj tekućini se nalazi gnoj ili neutrofilna citoza perzistira. Posljednjih godina, zbog porasta tuberkuloze, tuberkulozni meningitis postao je češći. U pravilu, specijalist za infektivne bolesti pregledava pacijente kod kojih tuberkuloza nije dijagnosticirana ili je meningitis jedina klinička manifestacija bolesti. Karakteristične značajke uključuju visoku temperaturu, postupno pojačavanje glavobolje tijekom nekoliko dana, nakon čega slijedi povraćanje i meningealni simptomi 5.-7. dana bolesti, rana pareza kranijalnih živaca. Pregled cerebrospinalne tekućine otkriva nisku (do 200-300 u 1 μl) limfocitnu ili miješanu pleocitozu, smanjenu razinu glukoze od 2. tjedna bolesti i povećan sadržaj proteina. Pri najmanjoj sumnji na tuberkuloznu etiologiju meningitisa potrebne su mikrobiološke pretrage na Mycobacterium tuberculosis, pregled cerebrospinalne tekućine ELISA i PCR-om, rendgenski pregled pluća i pregled fundusa (milijarna tuberkuloza!). Ako se tuberkulozna etiologija meningitisa ne može klinički isključiti, treba započeti specifično liječenje bez čekanja laboratorijske potvrde dijagnoze. Sindrom meningitisa može se razviti kod mnogih febrilnih bolesti (gripa, upala pluća, salmoneloza, erizipel itd.). U tim slučajevima pacijente treba hitno hospitalizirati u bolnici za zarazne bolesti. Konačna dijagnoza postavlja se na temelju proučavanja cerebrospinalne tekućine. Meningizam je moguć kod nekih trovanja (na primjer, nadomjescima alkohola), kome (dijabetičke, uremične, jetrene). U svim tim slučajevima nema izražene vrućice, dominira opći cerebralni sindrom i prisutni su znakovi odgovarajuće patologije.

U slučaju subarahnoidnih krvarenja, aseptični meningitis se često razvija 3.-4. dana bolesti, praćen vrućicom i pojačanim meningealnim simptomima. Likvor dobiven spinalnom punkcijom obojen je krvlju, a nakon centrifugiranja otkriva se njegova ksantokromija. Mikroskopskim pregledom otkrivaju se eritrociti, broj leukocita je 100-400 u 1 μl, razina proteina je značajno povećana. Glavna poteškoća je u tome što kod meningokoknog meningitisa upala membrana može biti i gnojno-hemoragična. Zato su anamnestički podaci vrlo važni: subarahnoidno krvarenje karakterizira iznenadna glavobolja („udarac u glavu“), povraćanje, rana pojava meningealnih simptoma. Vrućica se pridružuje kasnije, 2.-3. dana bolesti. U sumnjivim slučajevima potrebni su dodatni pregledi (ehoencefalografija, CT, MRI).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]