Kako se liječe akutne gastrointestinalne bolesti?

Hospitalizacija je potrebna za djecu s teškim i kompliciranim oblicima bolesti, djecu u prvoj godini života, djecu s nepovoljnom premorbidnom pozadinom, a također i kada je ambulantno liječenje neučinkovito.

Režim. Potrebno je osigurati djetetu toplinsku udobnost, higijensko održavanje, pristup svježem zraku. Izolacija i poštivanje sanitarno-epidemiološkog režima važni su za crijevne infekcije.

Organiziran je pojedinačni post za provođenje rehidracijske terapije.

Dijeta. Dokazano je da čak i kod teških oblika bolesti ostaje do 70% kapaciteta crijevne apsorpcije, a dijete gladovanjem usporavaju procese reparacije, značajno slabe obrambene snage tijela i dovode do distrofije djeteta. Ograničenja u prehrani dopuštena su kratko vrijeme u akutnom razdoblju bolesti. Dijete na prirodnom hranjenju nastavlja se hraniti majčinim mlijekom, uz ukidanje dohrane 2-3 dana. Za djecu na umjetnom hranjenju s blagim oblicima akutnih gastrointestinalnih bolesti dnevni volumen hrane smanjuje se za 15-20% (prema apetitu), djeci starijoj od godinu dana propisuje se hrana s mehaničkim štedenjem (tablica 4 "pasirano") i dodatno se uvode fermentirane mliječne smjese 2 puta dnevno. Normalni volumen hrane vraća se za 3-4 dana.

Kod umjerenih i teških oblika bolesti preporučuje se smanjenje volumena hrane na 50% i povećanje učestalosti hranjenja na 7-8 puta dnevno s vraćanjem volumena hrane nakon 5-7 dana. Djeci na miješanoj i umjetnoj prehrani propisuju se njihove uobičajene mliječne formule, ali prednost treba dati prilagođenim fermentiranim mliječnim formulama (NAN fermentirano mlijeko, Agusha, Adalakt). Djeci starijoj od godinu dana mogu se davati mliječni proizvodi u kojima se kao starter koriste predstavnici normalne mikroflore - laktobacili (actimel, vitalakt, biolact) ili bifidobakterin (bifilin, bifidok, aktivna). Djeci starijoj od godinu dana potrebna je pasirana hrana (kuhana riža, juhe, pire od povrća) s ograničenim udjelom masti i dodatkom kuhanog mesa i ribe na pari od 3.-4. dana u prvim danima bolesti.

Kod teških oblika akutnih gastrointestinalnih bolesti (osobito dizenterije i salmoneloze), nedostatak proteina može se pojaviti već u akutnom razdoblju bolesti. Takvoj djeci propisuju se prilagođene formule obogaćene proteinima, pripravci aminokiselina (alvezin, aminon, levamin) primjenjuju se oralno brzinom od 10 ml/kg/dan u 5-6 doza tijekom hranjenja.

U slučaju virusnog proljeva sa znakovima nedostatka laktaze (nemir tijekom hranjenja, regurgitacija, nadutost, obilna pjenasta stolica s kiselim mirisom) preporučuje se ograničavanje ili ukidanje mliječnih formula i propisivanje sojinih formula s niskim udjelom laktoze ili bez mliječnih proizvoda. U prisutnosti majčinog mlijeka dopuštena je djelomična zamjena (ne više od 1/3) formulama s niskim udjelom laktoze i bez laktoze.

Prilikom ograničavanja količine hrane, u svim slučajevima djetetu se moraju davati dodatne neutralne otopine (voda, čaj, kompot, mješavina karotena) u malim porcijama kako bi se djetetov unos hrane doveo do volumena primjerenog dobi.

Etiotropna terapija. Etiotropna terapija propisuje se samo za bakterijske infekcije gastrointestinalnog trakta.

Lijekovi izbora za blage oblike crijevnih infekcija su specifični bakteriofagi, biopreparati koji sadrže predstavnike normalne crijevne mikroflore i biopreparati koji sadrže laboratorijske sojeve bakterija koje potiskuju rast patogene i oportunističke flore.

Bakteriofagi:

• stafilokokni;
• dizenterični polivalentni;
• polivalentna salmonela;
• koliproteinski;
• Klebsiella polivalentna;
• interstifag (sadrži fagolizate Escherichia coli, Shigella, Salmonella);
• kombinirani bakteriofag (mješavina stafilokoknih, streptokoknih, koli-, pseudomonasnih i proteus bakteriofaga);
• polivalentni piobakteriofag (smjesa fagnih lizata E. coli, Klebsielle, Pseudomonas aeruginosa, stafilokoka, streptokoka i Proteusa).

Za umjerene oblike akutnih crijevnih infekcija indicirano je sljedeće:

• derivati oksikinolina (klorinaldol, intetrix, meksaza, intestopan, nitroksolin);
• nitrofuranski lijekovi (furazolidon, ersefuril, furagin);
• sulfonamidni lijekovi (ftalazol, sulgin, ftazin);
• pripravci nalidiksične kiseline (negram, nevigramon).

Indikacije za propisivanje antibiotika su:

1. Teški oblici bolesti.
2. Mješovite infekcije (virusno-bakterijske).
3. Prisutnost istodobnih upalnih žarišta ili kompliciranog tijeka bolesti.

Početni lijekovi su penicilini zaštićeni inhibitorima (amoksicilin, amoksiklav, augmentin), aminoglikozidi prve generacije (gentamicin, kanamicin), makrolidi (midekamicin), kloramfenikol (za osjetljive sojeve) i polimiksini.

Rezervni lijekovi mogu uključivati cefalosporine III-IV generacije, aminoglikozide II-III generacije, rovamicin, rifampicin, vankomicin i karbenicilin.

Nakon završetka kure antibiotika, potrebno je propisati biopreparacije za vraćanje normalne crijevne mikroflore.

Biopreparati.

1. Sadrži bifidobakterije:
   • bifidumbakterin;
   • bifilin;
   • bifinorm.
2. Sadrži laktozu:
   • laktobakterin;
   • laminolakt;
   • bibakton;
   • biofruktolakt.
3. Sadrži acidofilnu floru:
   • acipol;
   • acilakt;
   • narine;
   • Vitaflor.
4. Kombinirano:
   • Linex (laktobakterin + bifidobakterije);
   • bifidin (bifidobakterije + E. coli);
   • PrimaDophilus (bifidobakterije + laktobakterin);
   • bificol (bifidobakterije + E. coli);
   • bifacid (bifidobakterije + acidofilna flora).
5. Laboratorijski sojevi (ne žive u crijevima, potiskuju rast patogene i oportunističke flore):
   • bactisubtil;
   • enterol;
   • sporobakterin;
   • biosporin;
   • baktisporin.

Patogenetska terapija.Osnova patogenetske terapije je rehidracija i obnavljanje ravnoteže vode i elektrolita.

Oralna rehidracija se trenutno preferira. Učinkovita je u svim slučajevima eksikoze I. stupnja i u 70-80% slučajeva eksikoze II. stupnja.

Rehidracija se provodi pripravcima uravnotežene soli. U tu svrhu koristi se niz otopina glukoze i soli (Regidron, Oralit, Glucosolan, Citroglucosolan, Gastrolit), koje, osim glukoze, sadrže natrijeve i kalijeve soli u omjerima primjerenim onima u slučaju gubitka tekućine povraćanjem i proljevom.

Izračun volumena otopine za I. fazu oralne rehidracije

Težina pacijenta prilikom hospitalizacije	Dob pacijenta	Stupanj dehidracije
		Lako	Umjerena težina
3-4 kg	1-2 mjeseca	120-200 ml	300-400 ml
5-6 kg	3-4 mjeseca	200-300 ml	500-600 ml
7-8 kg	6-9 mjeseci	300-400 ml	700-800 ml
9-10 kg	1-2 godine	400-500 ml	900-1000 ml
11-12 kg	2-3 godine	450-600 ml	1000-1100 ml

Otopine za II. fazu oralne rehidracije

Smjesa ugljikohidrata	Smjesa citrata
Natrijev klorid 3,5	Natrijev klorid 3,5
Natrijev bikarbonat 2,5	Natrijev citrat 2,5
Kalijev klorid 1,5	Kalijev klorid 1,5
Glukoza 20,0	Glukoza 20,0
Prokuhana voda 1 litra	Prokuhana voda 1 litra

Oralna rehidracija se provodi u 2 faze:

1. Primarna rehidracija ima za cilj ispravljanje deficita vode i soli prisutnog na početku liječenja. Izračunava se za 4-6 sati. Volumen otopina glukoze i soli za I. stupanj izračunava se na temelju deficita mase ovisno o stupnju egzikoze: za egzikozu I. stupnja - 50 ml/kg mase, za egzikozu II. stupnja - 60-90 ml/kg mase.
2. Održavajuća rehidracija ima za cilj nadoknaditi tekuće gubitke vode i soli te osigurati dodatne potrebe za tekućinom. Provodi se sve dok sindrom proljeva ne prestane i ne uspostavi se ravnoteža vode i soli. Svakih sljedećih 6 sati daje se onoliko otopine koliko je pacijent izgubio u prethodnih 6 sati, na temelju izračuna: za svaki gubitak povraćanjem ili stolicom, djeca mlađa od 2 godine trebaju popiti 50-100 ml otopine, djeca starija od 2 godine - 100-200 ml.

Otopinu je potrebno davati u malim porcijama, 2-3 čajne žličice svakih 3-5 minuta ili iz bočice, ali ne više od 100 ml u 20 minuta. Ako dođe do povraćanja, otopina se prekida na 5-10 minuta, a zatim se nastavlja uobičajenom metodom. Otopina se može davati kroz nos pomoću želučane sonde u dozi od 10-20 ml/kg tijekom 1 sata.

Znakovi dovoljne rehidracije: smanjenje volumena gubitka tekućine, porast tjelesne težine od 6-7% dnevno, normalizacija diureze, nestanak kliničkih znakova dehidracije, poboljšanje općeg stanja djeteta, normalizacija pulsa i njegovog volumena.

Djecu koja se podvrgavaju oralnoj rehidraciji treba pregledavati svaka 3-6 sati.

Potreba za parenteralnom rehidracijom javlja se kod 5-10% pacijenata s akutnim gastrointestinalnim bolestima. Indikacije za intravenoznu primjenu otopina su:

• eksikoza III. stupnja;
• koma;
• nekontrolirano povraćanje;
• oligurija (odsutnost mokrenja dulje od 8 sati);
• neučinkovitost oralne rehidracije.

Volumen tekućine za infuzijsku terapiju sastoji se od sljedećih komponenti:

1. Osiguravanje fizioloških potreba tijela za tekućinom potrebnom za normalan život.
2. Nadoknađivanje početnog deficita tekućine i elektrolita.
3. Naknada za patološke gubitke tekućine i elektrolita kao posljedicu kontinuiranog povraćanja, proljeva, nedostatka daha, hipertermije - tzv. patološki gubici.
4. Korekcija poremećaja acidobazne ravnoteže i osmolarnosti.

Detoksikacija uključuje dodatnu primjenu tekućine oralno ili parenteralno, najčešće u količini diureze povezane s dobi.

Ako se ne provede pažljivo obračunavanje gubitaka, tada se može koristiti sljedeća shema: za nadoknadu gubitaka povraćanjem i rijetkom stolicom propisuje se dodatnih 20-40 ml/kg/dan; za kratkoću daha - 10 udisaja iznad norme - 10 ml/kg/dan, za hipertermiju - za svaki stupanj iznad 37 C - 10 ml/kg/dan.

Daje se 5%-tna ili 10%-tna otopina glukoze, Ringerova otopina; za detoksikaciju - hemodez, reopoliglucin (10-15 ml/kg); za obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi - poliglucin, polivinil, želatinol.

Sve otopine osim glukoze sadrže natrijeve ione i zajednički se nazivaju kristaloidi.

Omjer glukoze i kristaloida za infuziju trebao bi odgovarati vrsti aksikoze:

• eksikoza s nedostatkom vode - 4 (3) otopina glukoze: 1 kristaloidi;
• tip eksikoze uzrokovan nedostatkom soli - 1:1;
• izotonični tip eksikoze - 2:1.

Volumenske otopine su posebno indicirane za tip eksikoze s nedostatkom soli (hipotonični) radi obnove BCC-a.

Drip se postavlja najmanje 8-12 sati, produžava se prema indikacijama nakon pregleda djeteta, uz pojašnjenje volumena primijenjene tekućine prema potrebama u trenutku pregleda.

Svoj djeci s akutnom gastrointestinalnom bolešću propisuju se enzimski pripravci koji sadrže enzime gušterače ili njihove kombinacije kako se njihova prehrana širi.

Enterosorbenti se maloj djeci propisuju s oprezom; prednost se daje ugljičnim ili prirodnim sorbentima.

Enterosorbenti.

Ugljen:

• aktivni ugljen;
• karbolong (aktivni ugljen za kosti);
• vaulen (vlaknasti ugljični sorbent);
• mikrosorb II.

Polivalentni:

• lignin-polifepan;
• bilignin;
• lignosorb.

Prirodno:

• smekta;
• povrće i voće bogato pektinom (mrkva, jabuke, banane).

Indicirana je upotreba adstringentnih smjesa (dekokcije od gospine trave, johovih češera, galangala i borovnica).

Tijekom razdoblja reparacije propisuju se vitamini i metiluracil; za djecu koja su imala kolitis - klistiri s otopinom kamilice, vinilina, ulja krkavine i ulja šipka.

Kriteriji oporavka: trajna normalizacija stolice, negativni rezultati testova stolice na crijevnu skupinu patogenih bakterija.

Nakon akutne gastrointestinalne bolesti, dijete je podvrgnuto dispanzerskom promatranju i mora se pridržavati dijete mjesec dana.

Prevencija (prema preporukama WHO-a)

1. Borba za prirodno dojenje.
2. Racionalna prehrana, pravilno uvođenje novih proizvoda.
3. Korištenje čiste vode.
4. Sanitarne i higijenske vještine u obitelji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]