Kako se liječi cistična fibroza?

Opći principi liječenja cistične fibroze

Pacijenta s cističnom fibrozom treba liječiti odmah nakon dijagnoze. Volumen intervencija lijekovima ovisi o kliničkim manifestacijama pacijenta i rezultatima laboratorijskih i instrumentalnih studija.

Poželjno je liječiti pacijente s cističnom fibrozom u specijaliziranim centrima uz sudjelovanje nutricionista, kinezioterapeuta, psihologa, medicinskih sestara i socijalnih radnika. Također je potrebno aktivno uključiti oba roditelja pacijenta u proces liječenja i naučiti ih potrebnim vještinama za pomoć bolesnom djetetu.

Ciljevi liječenja cistične fibroze

• Kako bi se osigurala najviša moguća kvaliteta života za pacijenta.
• Za sprječavanje i liječenje pogoršanja kroničnih infektivnih i upalnih procesa u bronhopulmonalnom sustavu.
• Osigurati odgovarajuću prehranu i hranjive tvari.

Bitne komponente liječenja cistične fibroze

• Metode drenaže bronhijalnog stabla i terapijske vježbe.
• Dijetoterapija.
• Mukolitička terapija.
• Antibakterijska terapija.
• Nadomjesna terapija za egzokrinu insuficijenciju gušterače.
• Vitaminska terapija.
• Liječenje komplikacija.

Metode drenaže bronhijalnog stabla i terapijske vježbe

Kineziterapija je jedna od važnih komponenti kompleksnog liječenja cistične fibroze. Glavni cilj kineziterapije je čišćenje bronhijalnog stabla od nakupina viskoznog sputuma koji začepljuje bronhije i predisponira razvoj zaraznih bolesti bronhopulmonalnog sustava. Najčešće se koriste sljedeće metode kineziterapije:

• posturalna drenaža;
• perkusijska masaža prsnog koša;
• aktivni ciklus disanja;
• kontrolirani kašalj.

Kineziterapija je indicirana za svu novorođenčad i djecu u prvim mjesecima života koja boluju od cistične fibroze. Kod dojenčadi se obično koriste tehnike pasivne kineziterapije, uključujući:

• položaji koji poboljšavaju evakuaciju sluzi iz pluća;
• kontaktno disanje;
• masaža s laganim vibracijama i milovanjem;
• Vježbe s loptom.

Učinkovitost određenih metoda varira ovisno o individualnim karakteristikama pacijenata s cističnom fibrozom. Što je dijete mlađe, to treba koristiti više pasivnih metoda drenaže. Novorođenčadi se daju samo perkusije i kompresije prsnog koša. Kako dijete raste, treba postupno uvoditi aktivnije metode, učeći pacijente tehnici kontroliranog kašljanja.

Redovita terapija vježbanjem omogućuje vam:

• učinkovito liječiti i sprječavati pogoršanja kroničnih bronhopulmonalnih procesa;
• razviti pravilno disanje;
• trenirati dišne mišiće;
• poboljšati ventilaciju pluća;
• poboljšati emocionalno stanje djeteta.

Od ranog djetinjstva potrebno je poticati pacijente na bavljenje bilo kakvim dinamičnim sportovima povezanim s dugotrajnim opterećenjima srednjeg intenziteta, posebno onima povezanim s boravkom na otvorenom. Tjelesne vježbe olakšavaju čišćenje bronha od viskoznog sputuma i razvijaju dišne mišiće. Neke vježbe jačaju prsni koš i ispravljaju držanje. Redovita tjelesna aktivnost poboljšava dobrobit bolesne djece i olakšava komunikaciju s vršnjacima. U rijetkim slučajevima, težina pacijentovog stanja potpuno isključuje mogućnost bavljenja tjelesnom aktivnošću.

Djeca koja boluju od cistične fibroze ne bi se trebala baviti posebno traumatičnim sportovima (dizanje utega, nogomet, hokej itd.), budući da dugotrajno ograničenje tjelesne aktivnosti povezano s oporavkom od ozljede negativno utječe na drenažnu funkciju pluća.

Dijetoterapija

Prehrana pacijenata s cističnom fibrozom trebala bi biti što bliža normalnoj: prehrana bi trebala sadržavati dovoljno proteina, a masti i bilo koja druga hrana ne bi se smjele ograničavati. Energetska vrijednost dnevne prehrane pacijenata s cističnom fibrozom trebala bi biti 120-150% one preporučene za zdravu djecu iste dobi, pri čemu masti pokrivaju 35-45% ukupnih energetskih potreba, proteini - 15%, a ugljikohidrati - 45-50%. Povećanje udjela masti u prehrani posljedica je potrebe za kompenzacijom steatoreje.

Dopunska prehrana indicirana je djeci s deficitom tjelesne mase >10% i odraslima s indeksom tjelesne mase (BMI) <18,5 kg/m2 ^. Starija djeca i odrasli trebaju dodatno konzumirati visokokalorične proizvode - mliječne shakeove ili napitke s visokim udjelom glukoze. Dodaci prehrani gotovi za upotrebu ne smiju se propisivati bez posebne potrebe. Dopunsku prehranu treba propisati prema shemi:

• djeci od 1-2 godine daju se dodatnih 200 kcal/dan;
• 3-5 godina - 400 kcal/dan;
• 6-11 godina - 600 kcal/dan:
• stariji od 12 godina - 800 kcal/dan.

Hranjenje putem sonde (putem nazogastrične sonde, jejunostome ili gastrostome) koristi se ako je dijetoterapija neučinkovita tijekom 3 mjeseca (6 mjeseci kod odraslih) ili ako je deficit tjelesne težine >15% kod djece i 20% kod odraslih (uz optimalnu enzimsku nadomjesnu terapiju i uklanjanje svakog mogućeg psihološkog stresa). Samo u težim slučajevima potrebno je prijeći na djelomičnu ili potpunu parenteralnu prehranu.

Mukolitička terapija za cističnu fibrozu

Kada se pojave simptomi bronhijalne opstrukcije, uz kineziterapiju, propisuju se mukolitički lijekovi i bronhodilatatori. Opravdana je rana primjena dornaze alfa, koja ima izražen mukolitički i protuupalni učinak te smanjuje koncentraciju upalnih markera (neutrofilna elastaza, IL-8) u bronhoalveolarnoj tekućini. Inhalacije 0,9%-tne otopine natrijevog klorida mogu se koristiti kao mukolitička terapija od prvih mjeseci djetetova života.

Mukolitički lijekovi smanjuju viskoznost bronhijalnog sekreta i osiguravaju učinkovito mukocilijarno čišćenje, sprječavajući stvaranje ugrušaka sluzi i začepljenje bronhiola. Mukolitički lijekovi imaju najizraženiji učinak na sluznicu dišnih putova i reološka svojstva bronhijalnog sekreta kada se koriste inhalacijom.

Najučinkovitiji lijekovi i režimi doziranja

• Ambroksol treba uzimati oralno u dozi od 1-2 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno u 2-3 doze ili intravenski u dozi od 3-5 mg/kg tjelesne težine dnevno.
• Acetilcistein se uzima oralno u dozi od 30 mg/kg tjelesne težine dnevno u 2-3 doze, ili se primjenjuje intravenski brzinom od 30 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno u 2-3 injekcije, ili se inhalira 20%-tna otopina u dozi od 2-5 ml 3-4 puta dnevno.
• Dornaza alfa se inhalira putem nebulizatora u dozi od 2,5 mg jednom dnevno.

Redovitom primjenom dornaze alfa smanjuje se učestalost i težina egzacerbacija kroničnih infektivnih i upalnih procesa u bronhopulmonalnom sustavu, a smanjuje se i stupanj kontaminacije plućnog tkiva S. aureusom i P. aeruginosom. Kod djece mlađe od 5 godina dornaza alfa je učinkovita samo uz strogo pridržavanje ispravne tehnike inhalacije kroz masku.

Primjenu mukolitika treba kombinirati s lijekovima i metodama koje ubrzavaju evakuaciju bronhijalne sluzi i sputuma iz dišnih putova. Za vraćanje i poboljšanje mukocilijarnog klirensa te ubrzavanje uklanjanja bronhijalne sluzi koriste se različite metode drenaže bronhijalnog stabla i terapijske vježbe.

Antibakterijska terapija

Nedavno je preporučena antibakterijska terapija za cističnu fibrozu:

• započeti kada se pojave prvi znakovi pogoršanja infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu;
• provoditi tijekom dovoljno dugog vremenskog razdoblja;
• propisati u profilaktičke svrhe.

Ova taktika nam omogućuje sprječavanje ili usporavanje brzine razvoja kronične infekcije donjih dišnih putova i napredovanja promjena u plućnom tkivu.

Antibakterijski lijekovi za cističnu fibrozu moraju se davati u visokim pojedinačnim i dnevnim dozama, što je zbog nekih značajki bolesti:

• Zbog visokog sistemskog i bubrežnog klirensa te ubrzanog metabolizma u jetri, koncentracija antimikrobnih lijekova u krvnom serumu bolesnika s cističnom fibrozom ostaje relativno niska;
• patogeni mikroorganizmi nalaze se intrabronhijalno, što, zajedno s prilično slabom sposobnošću većine antimikrobnih lijekova da se akumuliraju u sputumu, sprječava stvaranje baktericidnih koncentracija aktivne tvari na mjestu infekcije;
• Sve se češće susreću sojevi mikroorganizama koji su otporni na mnoge antimikrobne lijekove (polirezistentna mikroflora).

Izbor antimikrobnog lijeka ovisi o vrsti mikroorganizama izoliranih iz sputuma pacijenta s cističnom fibrozom i njihovoj osjetljivosti na antimikrobne lijekove, stanju pacijenta i prisutnosti komplikacija.

Antibakterijska terapija kada se S. aureus otkrije u sputumu

Detekcija S. aureusa u sputumu omogućuje nam da tvrdimo da je ovo pogoršanje infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu uzrokovano ovom vrstom mikroorganizma. Preventivne kure antimikrobnih lijekova koji djeluju na S. aureus treba davati barem 1-2 puta godišnje. Ponekad tijek bolesti zahtijeva vrlo česte ponovljene kure s kratkim intervalima između njih. Nažalost, ne prepoznaju svi stručnjaci preporučljivost provođenja preventivnih kura antimikrobnih lijekova kod cistične fibroze.

Za prevenciju i liječenje blagih egzacerbacija, sljedeći lijekovi i režimi liječenja su najučinkovitiji:

Azitromicin se uzima oralno jednom dnevno tijekom 3-5 dana u dozi od:

• djeca starija od 6 mjeseci - 10 mg/kg tjelesne težine djeteta;
• djeca težine 15-25 kg - 200 mg;
• djeca težine 26-35 kg - 300 mg;
• djeca težine 36-45 kg - 400 mg;
• odrasli - 500 mg.

Amoksicilin se uzima oralno tijekom 3-5 dana u dozi od:

• djeca - 50-100 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno u 3-4 doze;
• odrasli - 1,0 g 4 puta dnevno.

Klaritromicin se uzima oralno tijekom 3-5 dana u dozi od:

• djeca tjelesne težine <8 kg - 7,5 mg/kg tjelesne težine djeteta 2 puta dnevno;
• djeca od 1-2 godine - 62,5 mg 2 puta dnevno:
• djeca od 3 do 6 godina - 125 mg,
• djeca od 7-9 godina - 187,5 mg 2 puta dnevno;
• djeca starija od 10 godina - 250 mg 2 puta dnevno;
• odrasli - 500 mg 2 puta dnevno.

Klindamicin se uzima oralno tijekom 3-5 dana u dozi od:

• djeca - 20-30 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno u 3-4 doze;
• odrasli - 600 mg 4 puta dnevno.

Ko-trimoksazol se uzima oralno 2 puta dnevno tijekom 3-5 dana brzinom od:

• djeca od 6 tjedana do 5 mjeseci - 120 mg;
• djeca od 6 mjeseci do 5 godina - 240 mg;
• djeca od 6 do 12 godina - 480 mg;
• odrasli - 960 mg.

Oksacilin se uzima oralno 3-5 dana brzinom od:

• djeca - 100 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno u 4 doze;
• odrasli - 2,0 g 3-4 puta dnevno.

Rifampicin se uzima oralno tijekom 3-5 dana u dozi od:

• djeca - 10-20 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno u 1-2 doze;
• odrasli - 0,6-1,2 g/dan u 2-4 doze.

Flukloksacilin oralno 50-100 mg/kg/dan u 3-4 doze tijekom 3-5 dana (djeca); 1,0 g 4 puta dnevno tijekom 3-5 dana (odrasli).

Fusidinska kiselina se uzima oralno tijekom 3-5 dana u dozi od:

• djeca - 40-60 mg/kg tjelesne težine dnevno u 3 doze;
• odrasli - 0,75 g 3 puta dnevno.

Cefaklor se uzima oralno tijekom 3-5 dana, 3 puta dnevno, u dozi od:

• djeca mlađa od 1 godine - 125 mg;
• djeca od 1 do 7 godina - 250 mg;
• djeca starija od 7 godina i odrasli - 500 mg.

Cefiksim se uzima oralno tijekom 3-5 dana u 1-2 doze brzinom od:

• djeca od 6 mjeseci do 1 godine - 75 mg/dan;
• djeca od 1-4 godine - 100 mg/dan;
• djeca od 5-10 godina - 200 mg/dan;
• djeca od 11-12 godina - 300 mg/dan;
• odrasli - 400 mg/dan.

Eritromicin se uzima oralno 3-5 dana brzinom od:

• djeca - 30-50 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno, dijeleći dozu u 2-4 doze;
• odrasli - 1,0 g 2 puta dnevno.

U slučaju teškog pogoršanja kroničnog infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu, sljedeći lijekovi i režimi doziranja su najučinkovitiji.

Vankomicin se primjenjuje intravenski tijekom 14 dana brzinom od:

• djeca - 40 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno, dijeleći ukupnu dozu u 4 primjene;
• odrasli - 1,0 g 2-4 puta dnevno.

Cefazolin se primjenjuje intravenski ili intramuskularno tijekom 14 dana u dozi od:

• djeca - 50-100 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno, dijeleći ukupnu dozu u 3-4 primjene;
• odrasli - 4,0 g/dan, dijeleći ukupnu dozu u 4 primjene.

Ceftriakson se primjenjuje intravenski ili intramuskularno tijekom 14 dana u dozi od:

• djeca - 50-80 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno, dijeleći ukupnu dozu u 3-4 primjene;
• odrasli - 4,0 g/dan, dijeleći ukupnu dozu u 4 primjene.

Cefuroksim se primjenjuje intravenski ili intramuskularno tijekom 14 dana u dozi od:

• djeca - 30-100 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno, dijeleći ukupnu dozu u 3-4 primjene;
• odrasli - 750 mg 3-4 puta dnevno.

Flukloksacilin intravenski 100 mg/kg/dan u 3-4 doze tijekom 14 dana (djeca); 1,0-2,0 g 4 puta dnevno tijekom 14 dana (odrasli).

Vankomicin se propisuje u slučajevima kada je pogoršanje infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu uzrokovano infekcijom pacijenta sojevima S. aureusa otpornim na meticilin.

Antibakterijska terapija kada se H. influenzae otkrije u sputumu Antibakterijska terapija antimikrobnim lijekovima aktivnim protiv H. influenzae propisuje se za prevenciju (kod akutnih respiratornih virusnih infekcija, otkrivanje ovog mikroorganizma u sputumu) i liječenje pogoršanja kroničnih infektivnih i upalnih procesa u bronhopulmonalnom sustavu uzrokovanih H. influenzae. Trajanje standardnog tijeka antibakterijske terapije je 14 dana. Najčešće se propisuju azitromicin, amoksicilin, klaritromicin, kotrimoksazol, cefaklor, cefiksim. Ako znakovi pogoršanja infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu potraju i ponovno se otkrije H. influenzae, treba primijeniti intravensku primjenu antimikrobnih lijekova (ceftriakson, cefuroksim).

Antibakterijska terapija kada se u sputumu otkrije H. aeruginosa Indikacije za propisivanje antimikrobnih lijekova kada se u sputumu otkrije H. aeruginosa:

• pogoršanje kroničnog infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu;
• sprječavanje razvoja kronične infekcije (u bolesnika bez znakova pogoršanja kada se H. aeruginosa prvi put izolira) i progresije infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu (u bolesnika s kroničnom kolonizacijom donjih dišnih putova H. aeruginosom).

U slučaju pogoršanja, antibakterijska terapija započinje intravenskom primjenom antimikrobnih lijekova u bolničkom okruženju. Uz pozitivnu kliničku dinamiku, liječenje se može nastaviti ambulantno. Trajanje antibakterijske terapije ne smije biti kraće od 14 dana.

Sljedeći lijekovi i režimi liječenja najučinkovitiji su za iskorjenjivanje H. aeruginosa.

Azlocilin se primjenjuje intravenski, dijeleći dnevnu dozu na 3-4 primjene, na temelju izračuna:

• djeca - 300 mg/kg tjelesne težine dnevno;
• odrasli - 15 g/dan.

Amikacin se primjenjuje intravenski u dozi od:

• djeca - 30-35 mg/kg tjelesne težine djeteta jednom dnevno;
• odrasli - 350-450 mg 2 puta dnevno.

Gentamicin.

• Koristi se u obliku intravenskih injekcija, koje se primjenjuju jednom dnevno, brzinom od:
  • djeca - 8-12 mg/kg tjelesne težine djeteta;
  • odrasli - 10 mg/kg tjelesne težine pacijenta.
• Inhalacije se provode 2 puta dnevno, brzinom od:
  • djeca mlađa od 5 godina - 40 mg;
  • djeca od 5 do 10 godina - 80 mg;
  • djeca starija od 10 godina i odrasli - 160 mg.

Kolistin.

• Koristi se u obliku intravenskih injekcija, dijeleći ukupnu dozu na 3 injekcije, na temelju izračuna:
  • djeca - 50 000 IU/kg tjelesne težine djeteta dnevno;
  • odrasli - 2.000.000 IU.
• Inhalacije se provode 2 puta dnevno, brzinom od:
  • dojenčad - 500 000 IU;
  • djeca od 1 do 10 godina - 1.000.000 IU;
  • djeca starija od 10 godina i odrasli - 2.000.000 IU.

Meropenem se primjenjuje intravenski, dijeleći ukupnu dozu u 3 primjene, na temelju izračuna:

• djeca - 60-120 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno;
• odrasli - 3-6 g/dan.

Piperacilin se primjenjuje intravenski, dijeleći ukupnu dozu u 3 injekcije, na temelju izračuna:

• djeca - 200-300 mg/kg tjelesne težine dnevno;
• odrasli - 12,0-16,0 g/dan.

Piperacilin s tazobaktamom primjenjuje se intravenski, dijeleći ukupnu dozu u 3 injekcije, na temelju izračuna:

• djeca - 90 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno;
• odrasli - 2,25-4,5 g/dan.

Tobramicin.

• Koristi se u obliku intravenskih injekcija, koje se primjenjuju jednom dnevno, brzinom od:
  • djeca - 8,0-12,0 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno;
  • odrasli - 10 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno.
• Inhalacije se provode 2 puta dnevno, brzinom od:
  • djeca mlađa od 5 godina - 40 mg,
  • djeca od 5 do 10 godina - 80 mg:
  • djeca starija od 10 godina i odrasli - 160 mg.

Cefepim se primjenjuje intravenski, dijeleći ukupnu dozu u 3 primjene, na temelju izračuna:

• djeca - 150 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno;
• odrasli - 6,0 g/dan.

Ceftazidim.

• o Koristi se u obliku intravenskih injekcija, dijeleći ukupnu dozu u 2 injekcije, na temelju izračuna:
  • djeca - 150-300 mg/kg tjelesne težine djeteta;
  • odrasli - 6-9 g/dan.
• Inhalacije od 1,0-2,0 g 2 puta dnevno.

Ciprofloksacin.

• Uzimati oralno, dijeleći dnevnu dozu u 2 doze, na temelju izračuna:
  • djeca - 15-40 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno;
  • odrasli - 1,5-2,0 g/dan.
• Primjenjuje se intravenski, dijeleći ukupnu dozu u 2 injekcije, na temelju izračuna:
  • djeca - 10 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno;
  • odrasli - 400 mg/dan.

Istodobno se propisuju 2-3 antimikrobna lijeka iz različitih skupina, što sprječava razvoj rezistencije H. aeruginosa i pomaže u postizanju maksimalnog kliničkog učinka. Najčešće se koriste kombinacije aminoglikozida s cefalosporinima 3.-4. generacije. Preporučljivo je periodično mijenjati kombinacije antibiotika učinkovitih protiv Pseudomonas aeruginosa. Treba imati na umu da laboratorijsko određivanje osjetljivosti mikroorganizma na antibiotike ne podudara se uvijek u potpunosti s kliničkim odgovorom na terapiju.

Preporučljivo je odrediti koncentraciju aminoglikozida u krvi 48 sati nakon prve primjene. Pri korištenju visokih doza aminoglikozida, ovo istraživanje treba ponavljati 1-2 puta tjedno. Poseban interes za antimikrobna sredstva klase aminoglikozida također je posljedica činjenice da su sposobni vratiti funkciju defektnog proteina kod nekih mutacija gena regulatora transmembranske vodljivosti cistične fibroze.

Do nedavno su se antimikrobni lijekovi u obliku aerosola koristili samo kao dodatak glavnoj enteralnoj i parenteralnoj antibakterijskoj terapiji. Treba napomenuti da je ova metoda primjene lijekova, zapravo, alternativa sistemskoj, jer omogućuje brzo stvaranje potrebne koncentracije antimikrobnog sredstva u žarištu infektivnog procesa, kao i minimiziranje rizika od razvoja toksičnih sistemskih učinaka lijeka. Istodobno, eksperimentalni podaci pokazuju da samo 6-10% korištenog antibiotika dospijeva do distalnih dijelova pluća, stoga je povećanje doza antibiotika za inhalaciju ne samo sigurno za pacijenta, već je i preporučljivo za postizanje maksimalnog terapijskog učinka. Za inhalaciju antibiotika treba koristiti mlazne nebulizatore, kao i posebne lijekove i njihove oblike doziranja (Tobi, Bramitob).

Preventivni tečajevi antibakterijske terapije za kroničnu kolonizaciju donjih dišnih putova bakterijom H. aeruginosa produžuju životni vijek pacijenata. Istovremeno, provođenje preventivnih tečajeva antibakterijske terapije praktički nema utjecaja na otpornost sojeva mikroorganizama, već samo uz pravovremenu promjenu korištenih lijekova. Nažalost, cijena takvih tečajeva je prilično visoka, pa je indikacija za njihovu provedbu progresivno pogoršanje FVD-a.

Antibakterijska terapija se široko koristi u ambulantnim uvjetima (kod kuće) zbog značajnih prednosti ove taktike:

• odsutnost rizika od unakrsne infekcije i razvoja superinfekcije;
• uklanjanje psihoemocionalnih problema uzrokovanih boravkom u medicinskoj ustanovi;
• ekonomska izvedivost.

Za procjenu mogućnosti provođenja antibakterijske terapije kod kuće potrebno je uzeti u obzir:

• stanje djeteta;
• mjesto i uvjeti obiteljskog boravka;
• mogućnost stalnih konzultacija pacijenta sa specijalistima; mogućnost obitelji da pruži odgovarajuću skrb pacijentu;
• razina komunikacijskih vještina i edukacija roditelja djeteta. Osnovni principi provođenja preventivnih tečajeva antibakterijske terapije za kroničnu kolonizaciju donjih dišnih putova s H. aeruginosa;
• Svaka 3 mjeseca treba provoditi dvotjedni kuri antibakterijske terapije intravenskim putem primjene antimikrobnih lijekova;
• potrebno je uzimati 2-3 antimikrobna lijeka u kombinaciji, uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore;
• kontinuirana inhalacijska primjena antimikrobnih lijekova.

U slučaju čestih pogoršanja infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu, trajanje antibakterijske terapije treba povećati na 3 tjedna, koristeći intravenski put primjene, i/ili smanjiti intervale između tečajeva, i/ili ciprofloksacin treba uzimati oralno između tečajeva.

U slučaju kulture H. aeruginosa iz sputuma:

• pri prvoj sjetvi potrebno je provoditi inhalacije s kolistinom tijekom 3 tjedna po 1.000.000 IU 2 puta dnevno zajedno s oralnom primjenom ciprofloksacina brzinom od 25-50 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno, dijeleći ukupnu dozu u 2 doze;
• prilikom ponovnog zasijavanja potrebno je provoditi inhalacije s kolistinom tijekom 3 tjedna po 2 000 000 IU 2 puta dnevno zajedno s oralnom primjenom ciprofloksacina brzinom od 25-50 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno, dijeleći ukupnu dozu u 2 doze;
• više od 3 puta u 6 mjeseci, inhalacije s kolistinom treba provoditi tijekom 12 tjedana u dozi od 2 000 000 IU 2 puta dnevno zajedno s oralnom primjenom ciprofloksacina brzinom od 25-50 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno, dijeleći ukupnu dozu u 2 doze.

Ako se H. aeruginosa otkrije u sputumu nakon negativnih rezultata bakteriološkog pregleda tijekom nekoliko mjeseci, pacijenti koji su prethodno prošli antibakterijsku terapiju intravenskim putem primjene lijekova trebaju se podvrgnuti inhalacijama s kolistinom u dozi od 2 000 000 IU 2 puta dnevno tijekom 12 tjedana zajedno s oralnom primjenom ciprofloksacina u dozi od 25-50 mg / kg tjelesne težine pacijenta dnevno, dijeleći ukupnu dozu u 2 doze.

Antibakterijska terapija kada se B. cepacia otkrije u sputumu

Pacijente s B. cepacia otkrivenom u sputumu treba izolirati od ostalih pacijenata s cističnom fibrozom, zbog nedostatka mogućnosti predviđanja slučajeva teškog i brzog razvoja infekcije B. cepacia, zbog otpornosti ovog patogena na većinu antimikrobnih lijekova.

U slučaju blagog pogoršanja, sljedeći lijekovi i režimi liječenja su najučinkovitiji:

Doksiciklin za djecu stariju od 12 godina i odrasle treba uzimati oralno u dozi od 100-200 mg jednom dnevno tijekom 14 dana.

Ko-trimoksazol se uzima oralno 2 puta dnevno tijekom 14 dana u dozi od:

• djeca od 6 tjedana do 5 mjeseci - 120 mg; djeca od 6 mjeseci do 5 godina - 240 mg;
• djeca od 6 do 12 godina - 480 mg;
• odrasli - 960 mg.

Kloramfenikol se uzima oralno u dozi od 25 mg/kg tjelesne težine pacijenta 4 puta dnevno tijekom 14 dana.

Ceftazidim se koristi u obliku inhalacija od 1,0-2,0 g 2 puta dnevno tijekom 14 dana.

U slučaju teškog pogoršanja infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu uzrokovanog B. cepacia, potrebno je uzimati 2 ili 3 antimikrobna lijeka u kombinaciji (fluorokinoloni, cefalosporini 3.-4. generacije, karbapenemi, kloramfenikol).

Ceftazidim s ciprofloksacinom primjenjuje se intravenski tijekom 14 dana, dijeleći dnevnu dozu u 2 primjene, na temelju izračuna:

• djeca - 150-300 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno ceftazidima i 10 mg/kg dnevno ciprofloksacina;
• odrasli - 6-9 g/dan ceftazidima i 400 mg/dan ciprofloksacina.

Meropenem se primjenjuje intravenski tijekom 14 dana, dijeleći ukupnu dozu u 3 primjene, na temelju izračuna:

• djeca - 60-120 mg/kg tjelesne težine djeteta dnevno;
• odrasli - 3-6 g/dan.

Kloramfenikol se uzima oralno u dozi od 25 mg/kg tjelesne težine pacijenta 4 puta dnevno tijekom 14 dana.

U slučaju pogoršanja uzrokovanog drugim mikroorganizmima, kombinacija antibakterijskih lijekova i režim liječenja odabiru se na temelju podataka antibiograma ili se propisuju lijekovi koji su tradicionalno učinkoviti za ove oblike infekcije.

Protuupalna terapija

Antibakterijska terapija za kroničnu kolonizaciju donjih dišnih putova bakterijom P. aeruginosa dovodi samo do kliničkog poboljšanja i smanjenja stupnja mikrobne kontaminacije, ali ne potiskuje pretjerani imunološki odgovor pacijentovog tijela, što sprječava iskorjenjivanje infekcije.

Dugotrajna primjena sistemskih glukokortikoida u malim dozama pomaže ne samo stabilizaciji stanja pacijenta, već i poboljšanju funkcionalnih i kliničkih pokazatelja. Najčešće se prednizolon propisuje za terapiju održavanja u dozi od 0,3-0,5 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno. Treba ga uzimati oralno svaki drugi dan (stalno). Kod primjene inhalacijskih oblika glukokortikoida, nuspojave se razvijaju sporije i u manjim količinama.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) imaju prilično izražen protuupalni učinak, ali uz njihovu dugotrajnu upotrebu često se razvijaju ozbiljne komplikacije. Raspravlja se o mogućnosti dugotrajne upotrebe NSAID-a koji selektivno inhibiraju ciklooksigenazu-2 kod cistične fibroze, ali njihova protuupalna aktivnost je niža od one kod ranijih analoga.

Makrolidi imaju ne samo antimikrobni učinak, već i protuupalni i imunomodulatorni učinak. Dugotrajnom primjenom ovih lijekova usporava se napredovanje kroničnog infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu kod cistične fibroze. Ove lijekove treba propisati kao dodatak osnovnoj terapiji:

• kod kronične kolonizacije donjih dišnih putova bakterijom H. aeruginosa;
• s niskim FVD vrijednostima.

Sljedeći lijekovi i režimi liječenja su najučinkovitiji:

• Azitromicin se uzima oralno u dozi od 250 mg/dan 2 puta tjedno tijekom 6 mjeseci ili dulje.
• Klaritromicin se uzima oralno u dozi od 250 mg/dan svaki drugi dan tijekom 6 mjeseci ili dulje.

Nadomjesna terapija za egzokrinu insuficijenciju gušterače

Nadomjesnu terapiju mikrosfernim pankreasnim enzimima treba primjenjivati kod svih novorođenčadi s cističnom fibrozom koja ima kliničke manifestacije crijevnog sindroma (49%) ili niske koncentracije elastaze-1 u stolici. Tijekom nadomjesne terapije potrebno je pratiti:

• pokazatelji koprograma; učestalost i priroda stolice;
• mjesečno povećanje tjelesne težine i dinamika rasta pacijenta.

Za vraćanje adekvatne asimilacije masti treba koristiti visoko učinkovite enzime gušterače. U većini slučajeva, ova primjena omogućuje kompenzaciju steatoreje i smanjenje deficita tjelesne težine bez upotrebe specijaliziranih biološki aktivnih dodataka prehrani.

Jedan od važnih pokazatelja adekvatnosti liječenja i kompenzacije pacijentovog stanja je dinamika debljanja (kod djece) i BMI (kod odraslih). Deficit težine razvija se kao rezultat:

• poremećaji u probavi i apsorpciji masti i proteina uzrokovani nedostatkom egzokrine funkcije gušterače;
• nedovoljna konzumacija hrane kada se pacijenti ne osjećaju dobro;
• relativno visoke stope iskorištenja energije, što je posljedica povećanog opterećenja dišnih organa;
• kronični infektivni i upalni proces u plućima s čestim pogoršanjima.

Kada se eliminira deficit tjelesne mase, prognoza bolesti u cjelini se značajno poboljšava. Pacijenti postaju aktivniji, imaju želju za vježbanjem, a poboljšava im se i apetit.

U slučaju sindroma malapsorpcije kod pacijenata s cističnom fibrozom treba propisati moderne pripravke pankreasnih enzima. Moderni pripravci za enzimsku nadomjesnu terapiju, široko korišteni u medicinskoj praksi, su mikrogranule ili minisfere koje sadrže pankreasne enzime [doza pripravka obično se izražava u aktivnosti lipaze - u akcijskim jedinicama (AU)], obložene i smještene u želatinske kapsule. Takvi dozirni oblici otapaju se samo u alkalnoj sredini dvanaesnika, bez uništavanja u kiseloj sredini želuca, što osigurava maksimalnu učinkovitost pripravka.

Enzime treba uzimati uz obroke na dva moguća načina:

• cijela doza lijeka uzima se neposredno prije jela;
• Ukupna doza je prethodno podijeljena u 2 dijela - jedan dio se uzima prije obroka, a drugi - između prvog i drugog jela.

Enzimi gušterače ne smiju se uzimati nakon obroka. Kapsule s malim, obloženim mikrogranulama ili minisferama mogu se otvoriti i njihov sadržaj uzeti istodobno s malom količinom hrane, a ako je pacijent s cističnom fibrozom već dovoljno star, mogu se progutati cijele bez otvaranja. Dozu enzimskih pripravaka za nadomjesnu terapiju egzokrine insuficijencije gušterače treba odabrati individualno. Prilikom odabira doze mikrosfernih enzima gušterače za cističnu fibrozu preporučljivo je pridržavati se sljedećih preporuka:

• dojenčad bi trebala uzimati oko 4000 IU na 100-150 ml mlijeka;
• za djecu stariju od godinu dana:
• 2000-6000 U/kg tjelesne težine djeteta dnevno;
• 500-1000 U/kg tjelesne težine djeteta prije (ili tijekom) glavnog obroka;
• 250-500 U/kg tjelesne težine djeteta prije (ili tijekom) dodatnih obroka.

Povećana kiselost želučanih ili gušteračnih sokova može uzrokovati izostanak kliničkog učinka od uzimanja enzimske nadomjesne terapije (doze lijekova koje se uzimaju tijekom obroka, a koje prelaze 3000 U/kg tjelesne težine pacijenta, nisu učinkovite). U tom slučaju, ljuska mikrogranula ili minisfera se ne otapa u kiseloj sredini dvanaesnika i tankog crijeva te enzim ne djeluje. U tom slučaju, lijekove koji inhibiraju lučenje klorovodične kiseline u želučanoj sluznici treba uzimati dulje vrijeme: antagoniste histaminskih H2-receptora _ili inhibitore protonske pumpe.

Nažalost, moderna terapija lijekovima ne može u potpunosti ukloniti znakove insuficijencije gušterače kod cistične fibroze; neprimjereno je, pa čak i opasno, stalno povećavati dozu enzima ako perzistira samo steatoreja. Ako je nadomjesna terapija enzimima neučinkovita, a izraženi klinički znakovi sindroma malapsorpcije traju dulje vrijeme, potreban je temeljit dodatni pregled.

Uz pripravke enzima gušterače, potrebno je stalno uzimati vitamine topive u mastima (A, D, E i K). Kod pacijenata s cističnom fibrozom koji ne uzimaju vitamine često se razvija hipovitaminoza A. Niske razine vitamina E u plazmi mogu se dugo ne manifestirati klinički. Vitamin K treba propisati pacijentima kada se pojave znakovi oštećenja jetre i kod dugotrajne primjene antimikrobnih lijekova. Prilikom odabira dnevne doze vitamina topivih u mastima za pacijente s cističnom fibrozom treba uzeti u obzir da ona treba premašiti standardnu dobnu dozu za 2 ili više puta.

Preporučeni dnevni unos vitamina topivih u mastima za osobe s cističnom fibrozom

Vitamin	Dob	Dnevna doza
A	-	5000-10 000 jedinica
D	-	400-800 jedinica
E	0-6 mjeseci 6-12 mjeseci 1-4 godine 4-10 godina 10 godina	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
DO	0-1 godina Star više od godinu dana	2-5 mg 5-10 >mg

Genska terapija

Istraživanje upotrebe genske terapije kod cistične fibroze je u tijeku. Vektori koji sadrže intaktni gen regulatora transmembranske vodljivosti cistične fibroze već su razvijeni. Nažalost, tijekom studija primjene ovih lijekova pojavile su se upalne i imunološke nuspojave ovisne o dozi. Možda će proći još 5-10 godina prije nego što se ove metode liječenja bolesti praktično primijene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]