Cistična fibroza kod djece

Cistična fibroza je nasljedna bolest koja utječe na egzokrine žlijezde, prvenstveno one u gastrointestinalnom traktu i dišnom sustavu. Posljedica je KOPB, egzokrina insuficijencija gušterače i abnormalno visoke razine elektrolita u znoju. Dijagnoza se postavlja testiranjem znoja ili identificiranjem dviju mutacija koje uzrokuju cističnu fibrozu kod pacijenata s karakterističnim simptomima. Liječenje cistične fibroze je potporno, uz obvezno sudjelovanje liječnika specijaliziranih za različita područja medicine, medicinskih sestara, psihologa i socijalnih radnika.

ICD-10 kod

• E84 Cistična fibroza.
• E84.0 Cistična fibroza s plućnim manifestacijama.
• E84.1 Cistična fibroza s crijevnim manifestacijama.
• E84.8 Cistična fibroza s drugim manifestacijama.
• E84.9 Cistična fibroza, nespecificirana.

Epidemiologija cistične fibroze

Cistična fibroza nasljeđuje se autosomno recesivnim putem. Ako su oba roditelja heterozigotna za abnormalni CFTR gen, vjerojatnost rađanja bolesnog djeteta je 25% sa svakom trudnoćom. Incidencija cistične fibroze je 1 na 10 000-12 000 novorođenčadi. U većini zemalja Europe i Sjeverne Amerike pogađa 1:2 000 do 1:4 000 novorođenčadi. Prevalencija cistične fibroze u Ukrajini je 1:9 000 novorođenčadi. Svake godine u SAD-u - 2 000, u Francuskoj, Engleskoj, Njemačkoj - od 500 do 800, a diljem svijeta - više od 45 000 djece s cističnom fibrozom.

Gen CFTR (transmembranski regulator vodljivosti cistične fibroze) nalazi se na dugom kraku kromosoma 7 u regiji q31, dug je približno 250 000 baznih parova i uključuje 27 eksona. CFTR pripada superfamiliji proteina koji vežu ATP. To je transmembranski protein koji se nalazi na površini većine epitelnih stanica i funkcionira kao cAMP-ovisan kloridni kanal. CFTR je također uključen u regulaciju drugih ionskih kanala i membranskog transporta. Trenutno je poznato oko 1200 mutacija gena CFTR, a najčešća mutacija je AF508, a druga najčešća je CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci cistične fibroze

Cistična fibroza je najčešći genetski poremećaj koji skraćuje životni vijek kod bijele populacije. U Sjedinjenim Državama, bolest se javlja kod otprilike 1/3300 rođenih bijelaca, 1/15300 rođenih crnaca i 1/32000 rođenih azijskog porijekla. S poboljšanim liječenjem i produljenim životnim vijekom, 40% pacijenata su odrasli.

Otprilike 3% bijele populacije su heterozigotni nositelji gena cistične fibroze, koji se nasljeđuje autosomno recesivnim obrascem. Gen odgovoran za razvoj cistične fibroze lokaliziran je na dugom kraku kromosoma 7 (7q). Kodira membranski protein nazvan transmembranski regulator cistične fibroze (CFTR). Najčešća mutacija u ovom genu naziva se deltaF508, a njezina učestalost je oko 70% među pacijentima s cističnom fibrozom. Ova mutacija rezultira gubitkom jednog aminokiselinskog ostatka, fenilalanina, na položaju 508 CFTR-a. Više od 1200 rjeđih mutacija čini preostalih 30%. Iako točna funkcija CFTR-a nije poznata, vjeruje se da je dio cAMP-ovisnog kloridnog kanala, koji regulira transport natrija i klorida kroz staničnu membranu. Heterozigotni nositelji mogu pokazivati manje poremećaje u transportu elektrolita u epitelnim stanicama, ali nema kliničkih manifestacija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi cistične fibroze

U neonatalnom razdoblju cistična fibroza je popraćena znacima crijevne opstrukcije ( mekonijski ileus ), u nekim slučajevima peritonitisom povezanim s perforacijom crijevne stijenke.

Mekonijski ileus, zbog začepljenja ileuma viskoznim gustim mekonijem, može biti najranija manifestacija i opaža se kod 15-20% novorođenčadi s cističnom fibrozom. Mekonijski ileus često je popraćen crijevnim volvulusom, perforacijom ili atrezijom crijeva, a uz rijetke iznimke, kasnije se razvijaju i drugi simptomi cistične fibroze. Također, kod cistične fibroze može se uočiti kasno prolaženje mekonija i sindrom mekonijeve impakcije (prolazni oblik niske crijevne opstrukcije koji se razvija zbog stvaranja jednog ili više gustih mekonijevih čepova u anusu ili debelom crijevu).

Kod dojenčadi koja nije pokazala znakove mekonijevog ileusa, početak bolesti može biti karakteriziran duljim oporavkom početne tjelesne težine i nedovoljnim porastom težine u dobi od 4-6 tjedana.

Kod djece koja se umjetno hrane sojinom formulom ili kravljim mlijekom, hipoproteinemija s edemima i anemijom može se razviti kao posljedica poremećene apsorpcije proteina.

U 50% bolesnika s cističnom fibrozom prve manifestacije bolesti su plućne manifestacije. Česte su ponavljajuće i kronične infekcije, koje se manifestiraju kašljem i piskanje. Najuznemirujući je uporan kašalj s teško odvajajućim sputumom, često praćen povraćanjem i poremećajima spavanja. Kako bolest napreduje, dolazi do uvlačenja međurebrenih prostora, uključivanja pomoćnih mišića u akt disanja, prsnog koša u obliku bačve, paučnjave prstiju i cijanoze. Oštećenje gornjih dišnih putova obično se manifestira nosnom polipozom i kroničnim ili ponavljajućim sinusitisom. Adolescenti mogu iskusiti odgođeni fizički razvoj, kasni početak puberteta i smanjenu toleranciju na tjelesnu aktivnost.

Gušteračina insuficijencija klinički je prisutna u 85-90% djece, obično u ranim fazama, i može imati progresivan tijek. Kliničke manifestacije uključuju česte, obilne, masne stolice neugodnog mirisa, nadutost trbuha i usporeni fizički razvoj sa smanjenjem potkožnog masnog tkiva i smanjenjem mišićne mase, unatoč normalnom ili povećanom apetitu. Rektalni prolaps opaža se u 20% djece mlađe od 1-2 godine koja ne primaju liječenje. Mogu se pridružiti i manifestacije nedostatka vitamina topivih u mastima.

Prekomjerno znojenje po vrućem vremenu ili s vrućicom može dovesti do epizoda hipotonične dehidracije i cirkulatornog kolapsa. U suhim klimama dojenčad može razviti kroničnu metaboličku alkalozu. Stvaranje kristala soli i slani okus kože karakteristični su za cističnu fibrozu i čine dijagnozu vrlo vjerojatnom.

U bolesnika u dobi od 13 i više godina, 17% razvije dijabetes melitus tipa 1, a 5-6% razvije multilobularnu bilijarnu cirozu s ezofagealnim variksima i portalnom hipertenzijom. Kronična ili ponavljajuća bol u trbuhu može biti posljedica invaginacije, peptičkog ulkusa, periapendikularnog apscesa, pankreatitisa, gastroezofagealnog refluksa, ezofagitisa, bolesti žučnog mjehura ili epizoda djelomične crijevne opstrukcije zbog abnormalno viskozne i guste stolice. Komplikacije cistične fibroze također uključuju osteopeniju/osteoporozu i intermitentnu artralgiju/artritis.

Plućne manifestacije cistične fibroze

U pravilu, pluća pri rođenju imaju normalnu histološku strukturu. Oštećenje pluća nastaje difuznom opstrukcijom bronha malog kalibra s abnormalno gustim i viskoznim sekretima. Bronhiolitis i začepljenje dišnih putova mukopurulentnim čepovima razvijaju se sekundarno zbog opstrukcije i infekcije. Bronhijalne promjene su češće od parenhimatoznih lezija. Emfizem nije jako izražen. Kako proces napreduje u plućima, bronhijalna stijenka se zadeblja; dišni putovi se pune gnojnim, viskoznim sekretima; pojavljuju se područja atelektaze; hilarni limfni čvorovi se povećavaju. Kronična hipoksemija dovodi do hipertrofije mišićnog sloja plućnih arterija, plućne hipertenzije i hipertrofije desne klijetke. Većina promjena u plućima može biti posljedica upale koja se razvija sekundarno zbog oslobađanja proteolitičkih enzima iz neutrofila u dišnim putovima. Bronhoalveolarna lavažna tekućina sadrži visok broj neutrofila i povišene koncentracije slobodne neutrofilne elastaze, DNA i interleukina-8 već u vrlo ranoj dobi.

Kronična plućna bolest razvija se u gotovo svih pacijenata i dovodi do periodičnih egzacerbacija s infektivnom upalom i progresivnim padom plućne funkcije. U ranim fazama, glavni patogen izoliran iz dišnog trakta je Staphylococcus aureus, ali kako bolest napreduje, najčešće se izolira Pseudomonas aeruginosa. Mikoidna varijanta Pseudomonasa opaža se samo kod cistične fibroze. Kolonizacija s Burkholderia cepacia javlja se u oko 7% odraslih pacijenata i može biti povezana s brzim padom plućne funkcije.

Klasifikacija cistične fibroze

Postoje 3 oblika cistične fibroze:

• miješano (75-80%);
• pretežno plućni (15-20%);
• uglavnom crijevna (5%).

Neki autori također razlikuju jetreni oblik, karakteriziran cirozom, portalnom hipertenzijom i ascitesom, izoliranim elektrolitom (pseudo-Bartterov sindrom), mekonijem ileusom, atipičnim i latentnim oblicima cistične fibroze.

Faza i aktivnost procesa:

• faza remisije:
  • niska aktivnost;
  • prosječna aktivnost;
• faza pogoršanja:
  • bronhitis;
  • upala pluća.

Gotovo sve egzokrine žlijezde su zahvaćene u različitom stupnju i rasprostranjenosti. Žlijezde mogu:

• može se razviti začepljenje lumena njihovih izvodnih kanala viskoznim ili gustim eozinofilnim materijalom (gušterača, crijevne žlijezde, intrahepatični žučni kanali, žučni mjehur, submandibularne žlijezde);
• primjećuju se histološke promjene i hiperprodukcija sekreta (traheobronhijalne i Brunnerove žlijezde);
• neće biti histoloških promjena, ali će biti povećano lučenje natrija i klora (znojne, parotidne i male slinovnice).

Neplodnost se javlja kod 98% odraslih muškaraca zbog nerazvijenosti sjemovoda ili drugih oblika opstruktivne azoospermije. Kod žena je plodnost smanjena zbog proizvodnje gustog cervikalnog sekreta, iako mnoge žene s cističnom fibrozom nose trudnoće do kraja. Istodobno, povećana je učestalost majčinih komplikacija i prijevremenih poroda.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dijagnoza cistične fibroze

Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnih kliničkih značajki, a potvrđuje se testiranjem znoja ili identifikacijom dviju poznatih mutacija odgovornih za cističnu fibrozu. Dijagnoza se obično potvrđuje u prvoj godini života ili rano u životu, ali otprilike 10% pacijenata ne dijagnosticira se do adolescencije ili rane odrasle dobi.

Jedini pouzdani test znojenja je kvantitativni test elektroforeze pilokarpina: lokalno znojenje se stimulira pilokarpinom; mjeri se količina znojne tekućine i određuje se koncentracija klorida u njoj. Kod pacijenata s tipičnim kliničkim manifestacijama ili obiteljskom anamnezom cistične fibroze, koncentracija klorida u znojnoj tekućini veća od 60 mEq/L potvrđuje dijagnozu. Kod djece u prvoj godini života, koncentracija klorida veća od 30 mEq/L ukazuje na visoku vjerojatnost cistične fibroze. Lažno negativni rezultati su rijetki (oko 1:1000 pacijenata s cističnom fibrozom ima sadržaj klorida u znojnoj tekućini manji od 50 mEq/L), ali se mogu uočiti u prisutnosti edema i hipoproteinemije ili s nedovoljnim volumenom znojne tekućine. Lažno pozitivni rezultati obično su posljedica tehničkih pogrešaka. Prolazno povećanje koncentracije klora u znoju može se pojaviti zbog psihosocijalne deprivacije (zlostavljanje djece, hipo-skrb) i kod pacijenata s nervoznom anoreksijom. Iako su rezultati pouzdani od drugog dana života, dovoljan volumen uzorka (više od 75 mg na filter papiru ili više od 15 µl u kapilarnoj epruveti) može biti teško dobiti prije nego što dijete navrši 3-4 tjedna. Unatoč činjenici da se koncentracija klora u znoju lagano povećava s dobi, test ostaje pouzdan kod odraslih.

Mali udio pacijenata ima takozvanu atipičnu cističnu fibrozu, koja se manifestira kao kronični bronhitis s perzistentnim Pseudomonasom, normalnom funkcijom gušterače i normalnom ili gornjom normalnom razinom klorida u znoju. Normalna funkcija gušterače opaža se kod pacijenata s 1 ili 2 „blage“ mutacije gena za cističnu fibrozu, dok se insuficijencija gušterače razvija samo kod pacijenata s 2 „teške“ mutacije. Genska dijagnostika indicirana je kod pacijenata s kliničkom slikom cistične fibroze s normalnom ili gornjom normalnom razinom klorida u znoju.

Kod pacijenata s jednom ili više fenotipskih značajki tipičnih za cističnu fibrozu ili u prisutnosti cistične fibroze kod braće i sestara, dijagnoza se također može potvrditi identifikacijom 2 poznate mutacije u genu za cističnu fibrozu.

U bolesnika s cističnom fibrozom, povišena transepitelna potencijalna razlika može se otkriti u nosu zbog povećane reapsorpcije natrija epitelom koji je relativno nepropustan za klorid. Ovaj nalaz može biti dijagnostički značajan kada su koncentracije klorida u znoju normalne ili na gornjoj granici normale i kada nisu identificirane dvije mutacije u genu za cističnu fibrozu.

Serumska koncentracija imunoreaktivnog tripsina povećana je kod dojenčadi s cističnom fibrozom. Određivanje koncentracije ovog enzima u kombinaciji s genskom dijagnostikom i testiranjem znoja osnova je programa neonatalnog probira koji se provode u mnogim zemljama svijeta.

U parovima u kojima su oba partnera nositelji cistične fibroze (obično identificirane pri rođenju ili putem programa prenatalnog ili antenatalnog probira), testiranje gena može se provesti kako bi se provela preimplantacijska ili prenatalna dijagnoza. U Sjedinjenim Državama sada se preporučuje da se probir na nositelje gena cistične fibroze rutinski provodi kao dio programa prenatalnog ili prenatalnog opstetričkog pregleda. Također, ehogeno (hiperehogeno) crijevo može se vidjeti na fetalnom ultrazvuku, što ukazuje na povećani rizik od cistične fibroze; u takvim slučajevima treba ponuditi testiranje gena.

U bolesnika s insuficijencijom gušterače, sadržaj dvanaesnika je abnormalno viskozan, s odsutnom ili značajno smanjenom enzimskom aktivnošću i smanjenom koncentracijom HCO3; tripsin i kimotripsin su odsutni ili značajno smanjeni u stolici. Test stimulacije sekretinom-pankreoziminom zlatni je standard za procjenu egzokrine funkcije gušterače; međutim, to je invazivan, tehnički težak test. Neinvazivna, neizravna procjena funkcije gušterače postiže se mjerenjem 72-satnog izlučivanja masti u stolici ili određivanjem koncentracije ljudske pankreasne elastaze u stolici. Potonji test je pouzdan čak i u prisutnosti egzogenih enzima gušterače. Oko 40% starijih bolesnika s cističnom fibrozom razvija poremećenu toleranciju glukoze, karakterističnu za dijabetes melitus; poremećena tolerancija glukoze razvija se zbog smanjenog ili odgođenog izlučivanja inzulina, a dijabetes melitus ovisan o inzulinu razvija se u 17%.

Radiografija prsnog koša i CT visoke rezolucije mogu pokazati hiperinflaciju i zadebljanje bronhijalne stijenke u ranim fazama. Kasnije se pojavljuju područja infiltracije, atelektaze i reakcije hilarnih limfnih čvorova. Kako bolest napreduje, razvijaju se segmentalna ili lobarna atelektaza, stvaranje cista, bronhiektazije i povećanje plućne arterije i desne klijetke. Karakteristične su grananje i zamućenja nalik prstima, što odražava nakupljanje sluzi u proširenim bronhima. U gotovo svim slučajevima, radiografija i CT pokazuju zamućenje paranazalnih sinusa.

Testovi plućne funkcije otkrivaju hipoksemiju; smanjeni forsirani vitalni kapacitet (FVC), forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi (FEV1), srednju brzinu ekspiracijskog protoka između 25 i 75% (MEF25-75), omjer FEV1/FVC - Tiffeneauov indeks; povećani rezidualni volumen pluća (RVL) i omjer rezidualnog volumena i ukupnog kapaciteta pluća. 50% pacijenata pokazuje znakove reverzibilne opstrukcije dišnih putova - poboljšanje funkcionalnih pokazatelja nakon udisanja bronhodilatatornog aerosola.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje cistične fibroze

Obveznu i intenzivnu terapiju trebao bi propisati iskusni specijalist koji radi u timu s drugim liječnicima, medicinskim sestrama, dijetetičarima, fizioterapeutima, savjetnicima, farmaceutima i socijalnim radnicima. Ciljevi terapije su održavanje adekvatnog nutritivnog statusa, sprječavanje ili agresivno liječenje plućnih i drugih komplikacija, edukacija o potrebi za tjelesnom aktivnošću i pružanje odgovarajuće psihosocijalne podrške. Uz odgovarajuću podršku, većina pacijenata može voditi život primjeren dobi kod kuće i u školi. Unatoč ogromnom broju izazova, profesionalni uspjeh pacijenata s cističnom fibrozom je impresivan.

Liječenje plućnih problema usmjereno je na sprječavanje opstrukcije dišnih putova te sprječavanje i kontrolu infekcija dišnih putova. Prevencija infekcija uključuje održavanje imuniteta protiv hripavca, Haemophilus influenzae, varičele, Streptococcus pneumoniae i ospica te godišnje cijepljenje protiv gripe. Pacijentima koji su bili u kontaktu s osobom oboljelom od gripe profilaktički se daje inhibitor neuraminidaze. Pokazalo se da je palivizumab siguran za sprječavanje infekcije respiratornim sincicijskim virusom kod djece s cističnom fibrozom, ali njegova učinkovitost nije dokazana.

Fizioterapija, uključujući posturalnu drenažu, perkusije, vibracijsku masažu i olakšavanje kašlja, indicirana je pri prvim znacima oštećenja pluća. Kod starijih pacijenata, alternativne tehnike čišćenja dišnih putova poput aktivnog disanja, autogene drenaže, uređaja koji stvaraju pozitivan ekspiratorni tlak i visokofrekventne kompresije prsnog koša pomoću prsluka mogu biti učinkovite. Kod reverzibilne bronhijalne opstrukcije, bronhodilatatori se mogu koristiti oralno ili putem inflacije, a glukokortikoidi inhalacijom. O2 terapija je indicirana za pacijente s teškim respiratornim zatajenjem i hipoksemijom.

Mehanička ventilacija općenito nije indicirana kod kroničnog respiratornog zatajenja. Njena upotreba treba biti ograničena na pacijente s dobrim početnim parametrima koji razviju akutne reverzibilne plućne komplikacije, koji se podvrgavaju plućnoj operaciji ili koji će uskoro biti podvrgnuti transplantaciji pluća. Mogu se koristiti i neinvazivne tehnike pozitivnog ekspiratornog protoka, bilo nazalno ili putem maske. Uređaji za povremeni pozitivni tlak u dišnim putovima ne smiju se koristiti zbog rizika od pneumotoraksa. Oralni ekspektoransi se široko koriste, ali postoji malo dokaza koji podupiru njihovu učinkovitost. Preporučuje se da se ne koriste antitusici. Pokazalo se da dugotrajna dnevna primjena dornaze alfa (rekombinantne ljudske deoksiribonukleaze) smanjuje stopu pada plućne funkcije i učestalost teških respiratornih egzacerbacija.

Pneumotoraks se može liječiti drenažom pleuralnog prostora putem torakostomije. Otvorena torakotomija ili torakoskopija s resekcijom bula i čišćenjem pleuralnih površina brisom učinkovita je u liječenju rekurentnog pneumotoraksa.

Masivna ili rekurentna hemoptiza liječi se embolizacijom zahvaćenih bronhijalnih arterija.

Oralni glukokortikoidi indicirani su za dojenčad s produljenim bronhiolitisom i pacijente s refraktornim bronhospazmom, alergijskom bronhopulmonalnom aspergilozom i upalnim komplikacijama (artritis, vaskulitis). Dugotrajna primjena glukokortikoida u naizmjeničnom režimu može usporiti pad plućne funkcije; međutim, zbog komplikacija povezanih s terapijom glukokortikoidima, ne preporučuje se rutinska primjena. Pacijente koji primaju glukokortikoide treba redovito pregledavati na znakove poremećaja metabolizma ugljikohidrata i linearnog zaostajanja u rastu.

Pokazalo se da ibuprofen, kada se daje nekoliko godina u dozi dovoljnoj za postizanje vršnih koncentracija u plazmi između 50 i 100 μg/mL, usporava pad plućne funkcije, posebno kod djece u dobi od 5 do 13 godina. Dozu treba individualizirati na temelju farmakokinetičkih studija.

Antibiotike treba koristiti za bakterijske infekcije dišnih putova na temelju podataka o kulturi i osjetljivosti, a pacijent ima odgovarajuće kliničke manifestacije. Penicilini otporni na penicilinazu (kloksacilin ili dikloksacilin) ili cefalosporini (cefaleksin) su lijekovi izbora za stafilokokne infekcije. Eritromicin, amoksicilin-klavulanat, ampicilin, tetraciklin, trimetoprim-sulfametoksazol ili rijetko kloramfenikol mogu se koristiti sami ili u kombinaciji za dugotrajno ambulantno liječenje infekcija uzrokovanih raznim patogenima. Fluorokinoloni su učinkoviti protiv osjetljivih sojeva Pseudomonasa i sigurno se koriste kod male djece. Za teške egzacerbacije, posebno kada su kolonizirani Pseudomonasom, savjetuju se parenteralni antibiotici, koji često zahtijevaju hospitalizaciju, iako se odabrani, pažljivo odabrani pacijenti mogu liječiti kod kuće. Kombinacije aminoglikozida (tobramicin, gentamicin) i penicilina s antipseudomonasnim djelovanjem primjenjuju se intravenski. Uobičajena početna doza tobramicina ili gentamicina je 2,5-3,5 mg/kg 3 puta dnevno, ali mogu biti potrebne visoke doze (3,5-4 mg/kg 3 puta dnevno) za postizanje prihvatljivih koncentracija u krvi [vršna razina 8-10 μg/ml (11-17 μmol/l), najniža razina manja od 2 μg/ml (manje od 4 μmol/l)]. Tobramicin je također učinkovit i siguran kada se primjenjuje jednom dnevno (10-12 mg/kg). Zbog povećanog izlučivanja nekih penicilina putem bubrega, mogu biti potrebne veće doze za postizanje terapijskih koncentracija. Cilj liječenja plućnih infekcija je dovoljno poboljšanje kliničkog stanja, stoga dugotrajna primjena antibakterijskih lijekova nije potrebna. Međutim, pacijenti s kolonizacijom Pseudomonasom mogu imati koristi od dugotrajnog liječenja antibioticima. U odabranih pacijenata, aerosolizirani tobramicin u mjesečnim ciklusima i oralni azitromicin 3 puta tjedno mogu biti učinkoviti u poboljšanju ili stabilizaciji plućne funkcije i smanjenju učestalosti egzacerbacija.

Kod simptomatskih pacijenata koloniziranih Pseudomonasom, cilj antibakterijske terapije je poboljšanje kliničkih parametara i moguće smanjenje broja organizama u dišnim putovima. Iskorenjivanje Pseudomonasa nije moguće. Međutim, pokazalo se da rana antibakterijska terapija tijekom primarne kolonizacije dišnih putova nesluzokožnim Pseudomonasom može biti učinkovita u iskorjenjivanju organizma tijekom određenog vremenskog razdoblja. Režimi liječenja variraju, ali obično se sastoje od inhalacijskog tobramicina ili kolistina, često u kombinaciji s oralnim fluorokinolonom.

Pacijenti s klinički evidentnim zatajenjem desne klijetke trebaju primati diuretike, ograničen unos kisika i soli.

Neonatalna crijevna opstrukcija ponekad se može ublažiti klistirima s hiperosmolarnim ili izoosmolarnim radiokontrastnim sredstvom; u drugim slučajevima može biti potrebna kirurška intervencija s enterostomijom kako bi se isprao viskozni mekonij u crijevnom lumenu. Nakon neonatalnog razdoblja, epizode djelomične crijevne opstrukcije (sindrom distalne crijevne opstrukcije) mogu se liječiti klistirima s hiperosmolarnim ili izoosmolarnim radiokontrastnim sredstvom ili acetilcisteinom ili oralnom uravnoteženom otopinom za ispiranje crijeva. Za sprječavanje takvih epizoda mogu se koristiti laktuloza ili natrijev dioktil sulfosukcinat.

Terapija nadomjesnim enzimima gušterače treba se davati uz svaki glavni i sporedni obrok. Najučinkovitiji enzimski pripravci sadrže pankreasni lipazu u pH-osjetljivim, enterički obloženim mikrosferama ili mikrotabletama. Dojenčadi mlađoj od godinu dana daje se 1000-2000 U lipaze na svakih 120 ml adaptiranog mlijeka ili svako dojenje. Nakon godinu dana, doziranje se temelji na 1 kg tjelesne težine, počevši s 1000 U lipaze/(kg po obroku) za djecu mlađu od 4 godine i 500 U lipaze/(kg po obroku) za djecu stariju od 4 godine. Obično se polovica standardne doze daje uz lagani obrok (međuobrok). Doze iznad 2500 U lipaze/(kg po obroku) ili 10 000 U lipaze/(kg dan) treba izbjegavati, jer su visoke doze enzima povezane s razvojem fibrozne kolonopatije. U bolesnika s visokim potrebama za enzimima, primjena H2 blokatora ili inhibitora protonske pumpe može poboljšati učinkovitost enzima.

Dijetoterapija uključuje dovoljno kalorija i proteina kako bi se osigurao normalan rast - 30-50% više od uobičajenih dobnih normi, a unos masti trebao bi biti normalan ili povećan kako bi se povećao kalorijski sadržaj hrane; multivitamine u dozama dvostruko većim od dobnih normi; dodatni vitamin E u obliku topljivom u vodi; dodatnu sol tijekom razdoblja temperaturnog stresa i povećanog znojenja. Djeci u prvoj godini života koja primaju antibiotike širokog spektra i pacijentima s oštećenjem jetre i hemoptizom treba dodatno propisati vitamin K. Djeca s teškom insuficijencijom gušterače trebaju se hraniti formulama za hidrolizu proteina koje sadrže trigliceride srednjeg lanca umjesto uobičajenih modificiranih formula na bazi kravljeg mlijeka. Za povećanje unosa kalorija mogu se koristiti polimeri glukoze i trigliceridi srednjeg lanca. Kod pacijenata koji ne uspiju održati adekvatan nutritivni status, enteralna prehrana putem nazogastrične sonde, gastrostome ili jejunostome može vratiti normalan rast i stabilizirati funkciju pluća. Upotreba stimulansa apetita i/ili androgena nije se pokazala učinkovitom i ne preporučuje se.

Kirurško liječenje može biti indicirano za lokalizirane bronhiektazije ili atelektaze koje ne reagiraju na konzervativno liječenje, nosne polipe, kronični sinusitis, krvarenje iz ezofagealnih varikoziteta kod portalne hipertenzije, bolest žučnog mjehura i crijevnu opstrukciju zbog volvulusa ili invaginacije koja se ne može konzervativno riješiti. Transplantacija jetre uspješno se izvodi kod pacijenata s terminalnim zatajenjem jetre. Bilateralna transplantacija pluća s kadavera i transplantacija režnja pluća od živog donora uspješno se izvode kod pacijenata s teškom plućnom bolešću srca.

Skrb i liječenje pacijenata s cističnom fibrozom na kraju života. Pacijent i obitelj zaslužuju povjerljiv razgovor o prognozi i poželjnoj njezi i liječenju, posebno jer pacijentove rezerve postaju sve ograničenije. Većina pacijenata s cističnom fibrozom na kraju života je u kasnim tinejdžerskim godinama i ranoj odrasloj dobi te su odgovorni za vlastite izbore. Stoga bi trebali znati što im ostaje u rezervi i što se može učiniti. S poštovanjem je prema pacijentu s cističnom fibrozom osigurati da ima informacije i priliku donositi životne odluke, uključujući podršku u određivanju kako i kada umrijeti. Transplantacija je često tema rasprave. Prilikom razmatranja transplantacije, pacijenti moraju odvagnuti prednosti duljeg života s transplantacijom u odnosu na neizvjesnost primanja transplantacije i kontinuirani (ali drugačiji) izazov života s transplantiranim organom.

Pacijenti s pogoršanim stanjem trebaju razgovarati o mogućnosti smrti. Pacijenti i njihove obitelji moraju znati da smrt često nastupa tiho, bez teških simptoma. Palijativna skrb, uključujući odgovarajuću sedaciju, treba ponuditi ako je primjereno kako bi se osigurala mirna smrt. Jedna od mogućnosti je da pacijent razmotri sudjelovanje u kratkotrajnom pokusnom ispitivanju potpuno agresivnog liječenja ako je potrebno, ali da unaprijed raspravi o parametrima koji bi diktirali potrebu za prekidom liječenja i prihvaćanjem smrti.

Kakva je prognoza za cističnu fibrozu?

Cistična fibroza i njezin klinički tijek uvelike su određeni opsegom oštećenja pluća. Ovo oštećenje je nepovratno, dovodi do onesposobljenosti i na kraju smrti, obično od kombinacije respiratornog zatajenja i plućnog srca (cor pulmonale). Prognoza se značajno poboljšala u posljednjih 5 desetljeća, uglavnom zbog agresivnog liječenja prije nego što se razvije nepovratno oštećenje pluća. Prosječni životni vijek u Sjedinjenim Državama je 35 godina. Očekivano trajanje života je dulje kod pacijenata bez insuficijencije gušterače. Ženski spol, rana kolonizacija mukoznim Pseudomonasom, zahvaćenost pluća prilikom pregleda, pušenje i hiperreaktivnost dišnih putova povezani su s nešto lošijom prognozom. FEV1 prilagođen dobi i spolu najbolji je prediktor smrtnosti.