Kako se liječi juvenilna sistemska skleroderma?

Neliječenje sistemske skleroderme

Pacijentima se propisuje fizioterapija, masaža i terapija vježbanjem, koji pomažu u održavanju funkcionalnih sposobnosti mišićno-koštanog sustava, jačanju mišića, proširenju opsega pokreta u zglobovima i sprječavanju razvoja fleksijskih kontraktura.

Liječenje sistemske skleroderme lijekovima

Kao osnovna terapija koriste se glukokortikosteroidi, citotoksični agensi i antifibrotički lijekovi.

Sredstva s glukokortikosteroidnim djelovanjem

U prisutnosti kliničkih i laboratorijskih znakova upalne i imunološke aktivnosti u ranoj fazi sistemske skleroderme indicirani su glukokortikosteroidi - prednizolon ili metilprednizolon u prosječnim dozama od 15-30 mg/dan, nakon čega slijedi njihovo smanjenje nakon postizanja terapijskog učinka i potpuno povlačenje. Glukokortikosteroidi pomažu u stabilizaciji kožnog procesa, ublažavaju manifestacije artritisa, aktivnog miozitisa, serozitisa, alveolitisa. Kod teške fibroze, u kasnoj fazi bolesti, glukokortikosteroidi nisu samo neučinkoviti, već i pojačavaju sklerotične procese.

Postoje izolirana izvješća o učinkovitosti pulsne terapije glukokortikosteroidima kod sistemske skleroderme u liječenju plućne hipertenzije uzrokovane plućnom vaskularnom bolešću u odsutnosti tromboze i intersticijskog oštećenja.

Citotoksični agensi

Ciklofosfamid je citotoksični lijek iz skupine alkilirajućih agensa, lijek izbora za liječenje intersticijske bolesti pluća, difuznog oblika juvenilne sistemske skleroderme s brzim progresivnim tijekom.

Predloženi su različiti režimi primjene ciklofosfamida kod odraslih, čija je učinkovitost dokazana u retrospektivnim studijama.

• Pulsna terapija (intravenska primjena lijeka u megadozama): jednom mjesečno tijekom 6 mjeseci, zatim s pozitivnom dinamikom testova plućne funkcije - jednom svaka 2 mjeseca, ako se održi pozitivna dinamika - jednom svaka 3 mjeseca.
• Primjena ciklofosfamida kombinira se s dnevnom oralnom primjenom glukokortikosteroida u dozi od 0,5-0,8 mg/kg tijekom 8 tjedana, zatim se doza smanjuje na 0,3 mg/kg tijekom 12-18 mjeseci; trajanje pulsne terapije ciklofosfamidom je najmanje 2 godine.
• Ciklofosfamid u dozi od 750 mg (IV drip) u kombinaciji s metilprednizolonom u dozi od 125 mg po infuziji, koja se primjenjuje jednom svaka 3 tjedna tijekom 6 mjeseci.
• Ciklofosfamid oralno u dozi od 1-2 mg/kg dnevno u kombinaciji s prednizolonom oralno u dozi od 40 mg/dan svaki drugi dan prepoznat je kao obećavajuća metoda za liječenje početnih stadija intersticijske bolesti pluća kod sistemske skleroderme.

Oba režima pulsne terapije ciklofosfamidom povezana su s ozbiljnim nuspojavama: leukopenijom, anemijom, hepatotoksičnošću, hemoragijskim cistitisom, gubitkom kose, mučninom, povraćanjem.

Metotreksat je učinkovit u liječenju rane (<3 godine od početka bolesti) difuzne sistemske skleroderme potkožnom i oralnom primjenom. Metotreksat je indiciran za teška oštećenja zglobova i mišića, periartikularne kontrakture i raširene kožne lezije. Ne utječe na visceralne lezije. Metotreksat se propisuje u dozi od 10 mg/m2 ^jednom tjedno zajedno s folnom kiselinom u standardnoj dozi (dnevno, osim na dan uzimanja metotreksata).

U početku se liječenje metotreksatom kombinira s glukokortikosteroidima u dozi od 0,5 mg/kg dnevno tijekom 6-8 tjedana, uz smanjenje doze na dozu održavanja od 0,1-0,25 mg/kg tijekom 12-18 mjeseci, nakon čega slijedi potpuno ukidanje. Metotreksat treba s oprezom propisivati djeci s kroničnim žarištima infekcije, a lijek treba privremeno prekinuti ako se pojave interkurentne bolesti. Liječenje metotreksatom provodi se najmanje 2 godine. Potrebno je pratiti sigurnost liječenja praćenjem hemograma i biokemijskih parametara funkcije jetre tromjesečno.

Postoje dokazi o većoj učinkovitosti metotreksata koji se koristi kod djece u visokim dozama - 20-25 mg/m2 ^tjedno intramuskularno ili potkožno.

Ciklosporin se koristi u liječenju sistemske skleroderme, ali potencijalna nefrotoksičnost ograničava široku upotrebu lijeka u kliničkoj praksi, budući da zahtijeva pažljivo praćenje bubrežne funkcije i krvnog tlaka.

Ciklosporin u dozi od 2-3 mg/dan pozitivno utječe na promjene na koži kod sistemske skleroderme bez utjecaja na stanje unutarnjih organa.

Postoje izolirana izvješća o učinkovitosti ciklosporina u liječenju progresivne intersticijske bolesti pluća kod sistemske skleroze kada je ciklofosfamid neučinkovit.

Azatioprin u kombinaciji s niskim dozama glukokortikosteroida može se koristiti u liječenju intersticijske bolesti pluća kod sistemske skleroze, što dovodi do stabilizacije plućne funkcije i poboljšanja stanja pacijenata sa sistemskom sklerozom. To je pokazano u pilot studijama.

Antifibrotička terapija za sistemsku sklerodermu

Penicilamin je najčešće korišteni lijek ove skupine u liječenju sistemske skleroderme. On remeti sintezu kolagena, razgrađuje unakrsne veze između novostvorenih molekula tropokolagena, potiče njegovo izlučivanje iz tijela i inhibira funkciju fibroblasta. Lijek se u početku propisuje u malim dozama u prosjeku od 3 mg/kg dnevno, a ako se dobro podnosi, doza se postupno povećava na 8-10 mg/kg dnevno (250-375 mg/dan), što pacijent uzima 3-5 godina. Antifibrotički učinak penicilamina ostvaruje se polako, s izraženim kliničkim učinkom koji se opaža 6 mjeseci nakon početka liječenja. Kod brzo progresivne skleroderme, difuzne induracije kože i fibroze unutarnjih organa, penicilamin se kombinira s glukokortikosteroidima u dozi od 0,5 g/kg tijekom 8 tjedana. Zatim se doza glukokortikosteroida postupno smanjuje do potpunog ukidanja nakon 12-18 mjeseci.

Koristi liječenja visokim dozama penicilamina nisu potvrđene. Lijek u srednjim dozama pacijenti obično dobro podnose, ali ako se razviju nuspojave (dispeptički poremećaji, aftozni stomatitis, kožni osip, nefropatija, eozinofilija, citopenija itd.), potrebno je smanjiti dozu ili prekinuti uzimanje.

Drugi lijekovi

Učinkovitost kolhicina, kao i α- i γ-interferona, koji su se prethodno koristili kao antifibrotički lijekovi, nije potvrđena u otvorenim studijama, što ne dopušta njihovu preporuku za upotrebu.

Korekcija poremećaja mikrocirkulacije

Koriste se lijekovi različitih skupina - vazodilatatori, dezagreganti, po potrebi - antikoagulansi. Indikacije za primjenu - Raynaudov sindrom i njegove komplikacije (ishemija, nekroza), plućna, bubrežna hipertenzija.

• Blokatori kalcijevih kanala dovode do umjerenog, ali pouzdanog smanjenja učestalosti i težine napadaja vazospazma. Doza blokatora kalcijevih kanala kod djece odabire se uzimajući u obzir individualnu toleranciju, dob i težinu djeteta. Lijekovi kratkog djelovanja - nifedipin, lijekovi produljenog djelovanja - nifedipin (corinfar retard), amlodipin (norvasc), čije je imenovanje poželjnije.
• Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) - kaptopril, enalapril - propisuju se pacijentima s pravom sklerodermom bubrega, praćenom teškom vazokonstrikcijom i arterijskom hipertenzijom. Kod odraslih se kaptopril koristi u dozi od 12,5-50 mg 3 puta dnevno, enalapril - u dozi od 10-40 mg dnevno.
• Selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina ketanserin u dozi od 60-120 mg/dan pokazao je učinkovitost u liječenju Raynaudovog sindroma u placebom kontroliranim studijama kod odraslih.
• Antagonisti receptora angiotenzina II - losartan 25-100 mg dnevno. Pilot studija usporedila je učinkovitost losartana (50 mg/dan) i nifedipina (40 mg/dan) tijekom 12 tjedana u liječenju sekundarnog Raynaudovog sindroma u sistemskoj sklerodermi. Štoviše, zabilježeno je smanjenje težine napadaja vazospazma kod liječenja losartanom nego kod liječenja nifedipinom, a smanjenje učestalosti napadaja zabilježeno je samo kod liječenja losartanom. Koristi se za dugotrajno liječenje.
• Simpatolitici, posebno prazosin, pružaju privremeni učinak koji nestaje nakon nekoliko tjedana.
• U kliničkoj praksi, pentoksifilin (Trental) se široko koristi u visokim dozama (kod odraslih - do 400 mg 3 puta dnevno), ali ne postoje kontrolirane studije koje procjenjuju rezultate njegove primjene.

Za liječenje teškog Raynaudovog sindroma koriste se heparini niske molekularne težine. Učinak se javlja nakon 4 tjedna liječenja.

Posljednjih godina, sintetski analog prostaglandina E1 alprostadil (IV 0,1-0,4 mcg/kg po min) i iloprost (IV 0,5-2 ng/kg po min) koriste se za liječenje teških ishemijskih komplikacija u bolesnika sa sistemskom sklerodermijom, što omogućuje brzo poboljšanje stanja bolesnika. Tijek liječenja sastoji se od prosječno 7-10 infuzija.

Lokalno liječenje sistemske skleroderme

Izvana se na zahvaćena područja kože nanosi 20-30%-tna otopina dimetil sulfoksida s dodatkom vazodilatatora i protuupalnih sredstava. Za primjenu lijekova koristi se fonoforeza. Nanose se masti koje sadrže kortikosteroide - metilprednizolon aceponat (advantan), mometazon (elocom); vazotropni lijekovi - heparinska mast, trokserutin (troksevazin); sredstva za poboljšanje trofizma tkiva - hondroitin sulfat (hondroksid), aktovegin, solkoseril, kontraktubeks itd.

Kirurško liječenje sistemske skleroderme

Kirurško liječenje se praktički ne koristi kod djece.

Indikacije za konzultacije sa specijalistom

Ako su sklerodermne lezije lokalizirane na glavi i licu, pacijenti se trebaju konzultirati s oftalmologom (pregled proreznom lampom) i neurologom.

Indikacije za hospitalizaciju

• Novodijagnosticirana juvenilna sistemska skleroderma za potpuni pregled i odabir liječenja.
• Potreba za praćenjem djetetovog stanja i kontrolom liječenja, procjenom njegove učinkovitosti i podnošljivosti.
• Pojava znakova progresije bolesti i potreba za prilagodbom liječenja.

Prognoza

Prognoza za život kod djece sa sistemskom sklerodermom znatno je povoljnija nego kod odraslih. Stopa smrtnosti kod djece sa sistemskom sklerodermom mlađe od 14 godina iznosi samo 0,04 na 1.000.000 stanovnika godišnje. Petogodišnja stopa preživljavanja djece sa sistemskom sklerodermom iznosi 95%. Uzroci smrti su progresivna kardiopulmonalna insuficijencija, sklerodermijska bubrežna kriza. Moguće je stvaranje izraženih kozmetičkih nedostataka, invaliditet pacijenata zbog disfunkcije mišićno-koštanog sustava i razvoj visceralnih lezija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]