Kako se liječe ne-Hodgkinovi limfomi?

Od temeljne je važnosti adekvatno liječenje početnih sindroma uzrokovanih lokalizacijom i masom tumora (kompresijski sindromi) i metaboličkim poremećajima zbog njegovog raspada (sindrom lize tumora). Kod ne-Hodgkinovog limfoma terapijske mjere započinju odmah po prijemu pacijenta u bolnicu s osiguranjem venskog pristupa, odlučujući o potrebi i prirodi infuzijske i antibakterijske terapije. Početno liječenje ne-Hodgkinovog limfoma provodi se putem perifernog katetera, kateterizacija središnje vene provodi se u općoj anesteziji istovremeno s dijagnostičkim postupcima. Praćenje biokemijskih parametara obavezno je za pravovremeno otkrivanje metaboličkih poremećaja.

Osnova učinkovitog liječenja dječjih ne-Hodgkinovih limfoma je polikemoterapija. Režimi i intenzitet određeni su varijantom i stadijem bolesti. Za sve dječje ne-Hodgkinove limfome obvezna je prevencija neuroleukemije. Lokalna (na mjesto lezije) radioterapija se ne koristi, osim u rijetkim slučajevima (za smanjenje tumorske mase kod kompresijskog sindroma).

Različite zemlje nude približno iste učinkovite programe liječenja ne-Hodgkinovih limfoma u djece. U Europi su to protokoli BFM grupe (Njemačka, Austrija) i SFOP (Francuska). Programi temeljeni na protokolima BFM grupe iz 1990. i 1995. godine široko se koriste, ali, nažalost, ne uvijek na jedinstven i ispravan način.

Programi liječenja različitih tipova ne-Hodgkinovih limfoma variraju. Ovise o histološkoj strukturi i imunofenotipu tumora. Limfoblastične limfome iz prekursorskih stanica (uglavnom T-, rjeđe B-loze) treba liječiti na isti način, bez obzira na imunološku pripadnost. Druga taktika koristi se za većinu dječjih ne-Hodgkinovih limfoma sa zrelijim imunofenotipom B-stanica - Burkittov limfom i limfome velikih B-stanica. Zaseban protokol predlaže se unutar okvira BFM-a za anaplastični limfom velikih stanica i periferni T-stanični limfom. Dakle, većina djece s ne-Hodgkinovim limfomima (oko 80%) prima terapiju prema jednom od dva osnovna protokola:

• za ne-Hodgkinove limfome B-stanica i za akutnu limfoblastičnu leukemiju B-stanica;
• za ne-B-stanične limfoblastne ne-Hodgkinove limfome.

Liječenje posljednje skupine tumora nije lak zadatak, još nije dovoljno uspješno. Potrebno je razviti nove programe korištenjem drugih skupina lijekova, imunoterapije.

[ 1 ], [ 2 ]

Osnovni elementi programske polikemoterapije

Limfoblastični limfomi iz prekursorskih stanica, pretežno T-stanica, rjeđe ne-Hodgkinovi limfomi iz B-stanične loze:

• dugotrajni kontinuirani tijek polikemoterapije, sličan programima za liječenje akutne limfoblastne leukemije primjenom glukokortikosteroida, vinkristina, ciklofosfamida, metotreksata itd. (ukupno trajanje 24-30 mjeseci);
• osnovni lijekovi - derivati antraciklina:
• kontinuirana terapija održavanja merkaptopurinom i metotreksatom tijekom 1,5-2 godine;
• intenzitet početne faze terapije određen je stadijem bolesti;
• Prevencija i liječenje oštećenja središnjeg živčanog sustava uključuju obveznu endolumbalnu primjenu citostatika (citarabina i metotreksata) i glukokortikosteroida u dozama primjerenim dobi, kao i kranijalno zračenje u dozi od 12-24 Gy za pacijente s limfomom stadija III-IV.

Ne-Hodgkinovi limfomi B-stanica (Burkittov i Burkittu slični limfom, difuzni velikostanični limfomi B-stanica):

• 5-6-dnevni tečajevi polikemoterapije visokim dozama u strogo definiranom režimu;
• glavni lijekovi su visoke doze metotreksata i ciklofosfamida (frakcioniranje);
• citostatsko opterećenje (broj ciklusa) određeno je stadijem bolesti, masom tumora (izračunatom na temelju aktivnosti LDH) i mogućnošću njegove potpune resekcije;
• potporna terapija se ne koristi;
• ukupno trajanje liječenja - 2-6 ciklusa od 1 do 6 mjeseci;
• sprječavanje oštećenja CNS-a endolumbalnom primjenom citostatika.

U liječenju lezija središnjeg živčanog sustava indicirana je primjena Omayo spremnika. Za pacijente s visokim rizikom (stadij IV i akutna limfoblastna leukemija B-stanica), u nedostatku potpune remisije unutar vremenskih okvira određenih protokolom, potrebno je odlučiti o mogućnosti alogene ili autogene transplantacije hematopoetskih matičnih stanica, primjeni ciljane imunoterapije i drugim eksperimentalnim pristupima.

Lijek rituksimab (mabthera), koji se pojavio posljednjih godina i sadrži humanizirana anti-CD20 antitijela, pokazao je dobre rezultate u liječenju agresivnih B-staničnih limfoma u odraslih. Lijek je omogućio prevladavanje refraktornosti tumora bez izraženog toksičnog učinka na pacijenta. Provode se studije s uključivanjem rituksimaba u programe polikemoterapije za djecu s akutnom limfoblastnom leukemijom B-stanica, s refraktornim tijekom i recidivima ne-Hodgkinovih limfoma B-stanica.

Protokol liječenja anaplastičnog limfoma velikih stanica praktički ponavlja gore navedene elemente polikemoterapije bez naknadne podrške. Intenzitet polikemoterapije je niži nego u protokolu za B-stanični ne-Hodgkinov limfom, uglavnom zbog niže doze metotreksata (s izuzetkom IV. stadija bolesti, koji se rijetko opaža kod ove vrste limfoma).

Stopa izlječenja (5-godišnje preživljavanje bez događaja) kod djece s glavnim tipovima ne-Hodgkinovog limfoma iznosi, ovisno o stadiju bolesti, oko 80%: s lokaliziranim tumorima stadija I i II, stopa preživljavanja je gotovo 100%, u "napredovalim" stadijima (III i IV), posebno s oštećenjem CNS-a, ta je brojka niža - 60-70%. Zato je izuzetno važno pravovremeno otkriti bolest i započeti liječenje u ranim fazama bolesti, koristiti najradikalniju terapiju, a također tražiti nove načine utjecaja na tumor.

Liječenje relapsa ne-Hodgkinovog limfoma

Liječenje recidiva ne-Hodgkinovog limfoma težak je zadatak, a kod Burkittovog limfoma praktički beznadno. Kod drugih vrsta limfoma učinkovitost liječenja u slučaju recidiva također je vrlo niska. Osim intenzivne polikemoterapije, u liječenju recidiva mogu se koristiti eksperimentalne metode - imunoterapija antitijelima protiv tumorskih B-stanica (rituksimab) i transplantacija hematopoetskih matičnih stanica.

Protokoli liječenja dječjih limfoma uključuju detaljan razvoj dijagnostičkih i terapijskih mjera uzimajući u obzir karakteristike tijeka bolesti, moguće hitne situacije, kao i preporuke za procjenu učinkovitosti liječenja i dinamičko praćenje pacijenata nakon njegovog završetka. Provedba programske terapije moguća je uz strogo pridržavanje ne samo režima polikemoterapije, već i cijelog kompleksa gore navedenih mjera u specijaliziranim odjelima kao dio multidisciplinarnih visokokvalificiranih dječjih bolnica. Samo ovaj pristup omogućuje nam postizanje dobrih rezultata liječenja ne-Hodgkinovog limfoma - visoko maligne i jedne od najčešćih onkoloških bolesti dječje dobi.