Kako se liječe sarkomi mekog tkiva kod djece?

Strategija liječenja tumora kod djece i odraslih je različita, što je zbog nekoliko čimbenika:

• izvođenje operacija očuvanja organa kod djece povezano je s velikim tehničkim poteškoćama zbog anatomskih i funkcionalnih značajki;
• Primjena radioterapije kod male djece može dovesti do ozbiljnih komplikacija (na primjer, poremećaja rasta pojedinih organa i tijela u cjelini), izraženijih nego kod odraslih;
• U dječjoj onkologiji razvijeni su stroži režimi kemoterapije s visokim dozama, uključujući višekomponentne režime (provođenje takvog kemoterapijskog liječenja u odraslih često je nemoguće zbog lošije podnošljivosti);
• Dugoročni učinci svih vrsta terapije kod djece su društveno značajniji zbog njihovog potencijalno duljeg životnog vijeka u usporedbi s odraslima.

Navedene razlike određuju potrebu pažljivog odabira taktike liječenja, uzimajući u obzir individualne karakteristike djeteta i potencijalni rizik od odgođenih komplikacija.

Zbog rijetkosti tumora mekog tkiva koji nisu rabdomiosarkomi, njihovo liječenje treba provoditi u okviru multicentričnih studija koje omogućuju dobivanje pouzdanih rezultata i, na temelju njih, optimizaciju metoda liječenja. U liječenju ove vrste tumora trebali bi sudjelovati specijalisti različitih profila: kirurzi, kemoterapeuti, radiolozi. Zbog potrebe za izvođenjem mutilirajućih operacija u nekim slučajevima, preporučljivo je u proces liječenja rano uključiti ortopede, rehabilitacijske specijaliste i psihologe, o kojima će u budućnosti uvelike ovisiti kvaliteta života pacijenta.

U kirurškoj fazi liječenja utvrđuje se mogućnost potpune ekscizije tumora unutar zdravih tkiva. To je izuzetno važan prognostički faktor. Odsutnost rezidualnog tumora znači povoljnu prognozu. Ako ostane rezidualni tumor, razmatra se potreba i mogućnost ponovne radikalne operacije.

Uloga kemoterapije kod sarkoma mekog tkiva je dvosmislena. U odnosu na kemoterapiju, općeprihvaćeno je podijeliti tumore na osjetljive (PMC-slične), umjereno osjetljive i neosjetljive. Brojni moderni programi za liječenje sarkoma mekog tkiva (CWS, SIOP) temelje se na ovoj podjeli. Tumori osjetljivi na kemoterapiju uključuju rabdomiosarkom, ekstraosealni Ewingov sarkom, periferne neuroektodermalne tumore, sinovijalni sarkom. Umjereno osjetljivi tumori uključuju maligni fibrocitni histiocitom, leiomiosarkom, maligne vaskularne tumore, alveolarni sarkom mekog tkiva i liposarkom. Fibrosarkom (osim kongenitalnog) i neurofibrosarkom (maligni schwannom) neosjetljivi su na kemoterapiju.

S izuzetkom rabdomiosarkoma i sinovijalnog sarkoma, velike prospektivne studije nisu pokazale poboljšanje ishoda (ukupno i preživljavanje bez događaja) korištenjem adjuvantne kemoterapije u djece sa sarkomima mekog tkiva.

Osnovni lijekovi koji se koriste u liječenju sarkoma mekog tkiva dugo su bili vinkristin, daktinomicin, ciklofosfamid i doksorubicin (VACA režim). Brojne studije pokazale su veću učinkovitost ifosfamida u usporedbi s ciklofosfamidom. Zbog dosadašnjih nezadovoljavajućih rezultata liječenja s nepotpunim uklanjanjem tumora, u tijeku je potraga za novim lijekovima, učinkovitijim kombinacijama i kemoterapijskim režimima.

Uloga radioterapije u liječenju sarkoma mekog tkiva je osigurati lokalnu kontrolu tumora. Doze zračenja u različitim protokolima variraju od 32 do 60 Gy. Prema nekim istraživačima, kombinirana primjena kirurškog i radioterapijskog liječenja omogućuje adekvatnu lokalnu kontrolu kod 80% pacijenata. Neke klinike aktivno uvode alternativne metode izlaganja zračenju - brahiterapiju i intraoperativno zračenje elektronskim snopom. Preoperativno zračenje tumora, koje je pokazalo dobre rezultate kod odraslih, rjeđe se koristi u dječjoj onkologiji.

U slučaju lokalnog recidiva bolesti, pokušava se resecirati tumor. U tim slučajevima, neoadjuvantna kemoterapija je učinkovita, uključujući i kod mlađe djece s fibrosarkomom i hemangiopericitomom. Među svim sarkomima mekog tkiva, ovi tumori, kao i dermatofibrosarkom i maligni fibrocitni histiocitom, manje su agresivni i rijetko metastaziraju. Često se mogu izliječiti kirurškim uklanjanjem.

U slučajevima kada alveolarni sarkom mekih tkiva nije potpuno uklonjen, kemoterapija je neučinkovita.

Desmoplastični tumor malih okruglih stanica - tumor nepoznate histogeneze - obično je lokaliziran u trbušnoj šupljini i maloj zdjelici, što otežava njegovo potpuno uklanjanje. U ovom slučaju, taktika se temelji na složenoj primjeni kirurškog, zračenja i kemoterapijskog liječenja.

Liječenje sarkoma mekog tkiva bistrih stanica je prvenstveno kirurško s mogućim zračenjem zbog rezidualnog tumora. Pokušaji korištenja kemoterapije u ovom slučaju pokazali su se neučinkovitima.

Kod visoko malignih tumora poput angiosarkoma i limfangiosarkoma, prognoza je određena mogućnošću njihovog potpunog uklanjanja. Postoji izvješće o uspješnoj primjeni paklitaksela kod ove vrste tumora.

Hemangioendoteliom, koji u malignitetu zauzima međupoložaj između hemangioma i hemangiosarkoma, najčešće se lokalizira u jetri kod djece. Može asimptomatski rasti, pa čak i spontano regresirati. Ponekad je ovaj tumor popraćen razvojem koagulopatije potrošnje (Kasabach-Merrittov sindrom). U tom slučaju potrebna je aktivna kirurška taktika. Postoje izvješća o uspješnoj primjeni kemoterapije (vinkristin, daktinomicin, ciklofosfamid) i interferona alfa-2a. Ako nema učinka, indicirana je transplantacija jetre.

Taktike liječenja ekstraosealnog osteosarkoma zaslužuju posebnu pozornost. Učinkovitost kemoterapije za ovu vrstu tumora još uvijek nije dobro shvaćena. Međutim, prema nekim autorima, liječenje ove neoplazme treba provoditi prema načelima razvijenim za liječenje sarkoma mekog tkiva.

Ako je potpuno uklanjanje tumora nemoguće ili ako su prisutne metastaze, zračenje i kemoterapija su obavezni. Ukupna četverogodišnja stopa preživljavanja pri korištenju VACA sheme iznosi približno 30%, a preživljavanje bez recidiva je 11%. Kirurško liječenje pojedinačnih metastaza indicirano je kada su lokalizirane u plućima. Trenutno se ulažu stalni pokušaji poboljšanja učinkovitosti liječenja u ovoj skupini pacijenata intenziviranjem kemoterapije i korištenjem novih shema, uključujući ifosfamid i doksorubicin.

Neriješeni problem je liječenje rekurentnih sarkoma mekog tkiva. Prilikom razvoja taktike liječenja uzimaju se u obzir prethodna terapija, lokalizacija procesa i stanje pacijenta. Izlječenje je moguće u malom broju slučajeva potpunim uklanjanjem tumora i njegovih metastaza. Učinkovitost zračenja i kemoterapije kod recidiva nije razjašnjena i zahtijeva evaluaciju u randomiziranim multicentričnim studijama.

Prognoza

Prognoza za sarkome mekog tkiva ovisi o histološkom tipu, potpunosti kirurške resekcije, prisutnosti ili odsutnosti metastaza, dobi pacijenta i nizu čimbenika specifičnih za određeni tumor. Za fibrosarkom i hemangiopericitom prognoza je značajno bolja kod mlađih pacijenata. Za neurofibrosarkom i liposarkom prognoza je određena potpunošću ekscizije. Za leiomiosarkom prognoza je lošija ako se tumor razvije unutar gastrointestinalnog trakta. Prevalencija procesa, volumen rezidualnog tumora i stupanj malignosti odlučujući su prognostički čimbenici za vaskularne tumore (hemangioendoteliom, angiosarkom, limfosarkom). Prisutnost metastaza izuzetno je nepovoljan prognostički čimbenik za bilo koju neoplazmu. Kasne metastaze, koje značajno pogoršavaju prognozu, karakteristične su za alveolarni sarkom i melanom mekog tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]