Kako se liječi sistemski vaskulitis?

Liječenje sistemskog vaskulitisa u aktivnom (akutnom) razdoblju mora se provoditi u specijaliziranoj (reumatološkoj) bolnici; nakon postizanja remisije, pacijent mora nastaviti liječenje ambulantno, pod nadzorom pedijatra, reumatologa i, ako je potrebno, specijalista.

Učinkovito liječenje može poboljšati prognozu. Rana dijagnoza i terapija potrebni su kako bi se spriječilo oštećenje tkiva. Izbor metoda liječenja bolesti uključuje utjecaj na mogući uzrok i temeljne mehanizme razvoja bolesti.

Obično se koristi kombinacija protuupalnih, imunosupresivnih lijekova, antikoagulanata, antitrombocitnih sredstava, simptomatskih sredstava. U tom slučaju potrebno je težiti postizanju ravnoteže između učinkovitosti i toksičnosti liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenetsko liječenje sistemskog vaskulitisa u djece

Liječenje se propisuje uzimajući u obzir fazu (evoluciju) bolesti i kliničke značajke. Učinak liječenja procjenjuje se dinamikom kliničkih sindroma i laboratorijskih parametara. Pokazatelji aktivnosti su znakovi općeg upalnog sindroma (leukocitoza, povećana ESR, proteini "akutne faze"), hiperkoagulacija, koja je najizraženija u teškim slučajevima bolesti, imunološke promjene (povišene razine IgA, IgG, CIC i krioglobulina, ANCA). Nakon stacionarnog liječenja akutne faze bolesti, pacijent nastavlja ambulantno liječenje uz obvezno dispanzersko promatranje.

Osnova osnovne terapije za većinu nozoloških oblika su glukokortikosteroidni hormoni.

Glukokortikosteroidi srednjeg djelovanja, prednizolon i metilprednizolon (MP), često se koriste za liječenje sistemskog vaskulitisa. Mogućnosti terapije glukokortikosteroidima za sistemski vaskulitis uključuju:

1. Dnevna jutarnja oralna primjena lijeka u individualno odabranoj dozi - u početku maksimalna (supresivna) tijekom najmanje 1 mjeseca (čak i u slučaju ranijeg početka pozitivnog učinka), zatim doza održavanja tijekom nekoliko godina, koja najučinkovitije "očuva" remisiju i sprječava recidive.
2. Prema indikacijama, u teškim slučajevima, pulsna terapija metipredom provodi se intravenskom drip primjenom visokih doza lijeka kao monoterapija, u kombinaciji s ciklofosfazom ili sinkrono s plazmaferezom. Doze glukokortikosteroida, indikacije za primjenu i metode liječenja variraju ovisno o aktivnosti i kliničkim značajkama bolesti.

Kod sistemskog vaskulitisa, s izuzetkom Kawasakijeve bolesti (kod koje glukokortikosteroidi nisu indicirani), učinkovite su doze prednizolona od 0,5 do 1,0 mg/kg. Kod klasičnog nodularnog poliarteritisa, prednizolon se propisuje kratkotrajno (uopće se ne propisuje kod maligne hipertenzije); osnovni tretman je terapija ciklofosfamidom. Ciklofosfamid je obavezan u kombinaciji s prednizolonom kod Wegenerove granulomatoze, mikroskopskog poliangiitisa, Churg-Straussovog sindroma i metotreksata kod nespecifičnog aortoarteritisa. Kod Henoch-Schönleinove bolesti, prednizolon se koristi kratkotrajno samo u slučaju miješanih varijanti, izražene alergijske komponente ili u liječenju nefritisa na pozadini osnovne terapije heparinom i antitrombocitnim sredstvima. Potonji se koriste i kod drugih vaskulitisa u slučaju hiperkoagulacije. Heparin se koristi u individualno odabranoj dozi potkožno 4 puta dnevno pod kontrolom određivanja zgrušavanja krvi 2 puta dnevno. Trajanje liječenja je 30-40 dana. Za sve nozološke oblike u slučaju teškog (kriznog) tijeka dodatno se provodi plazmafereza - 3-5 sesija dnevno sinkrono s pulsnom terapijom.

Glukokortikosteroidi nisu dovoljno učinkoviti za niz vaskulitisa, kao što je već rečeno, stoga se, kada je potrebno utjecati na imunološke poremećaje, u liječenju koriste citostatici (imunosupresivi) - ciklofosfamid, azatioprin i metotreksat. Imunosupresivi potiskuju sintezu antitijela B-limfocitima, aktivnost neutrofila, smanjuju ekspresiju adhezijskih molekula na površini endotelnih stanica, a metotreksat ima i antiproliferativno djelovanje, što je posebno važno u razvoju proliferativnog i granulomatoznog procesa karakterističnog, na primjer, za nespecifični aortoarteritis, Wegenerovu granulomatozu.

Ciklofosfamid je glavni lijek u liječenju klasičnog nodularnog poliarteritisa, Wegenerove granulomatoze, mikroskopskog poliarteritisa i Churg-Straussovog sindroma, također se koristi u četverokomponentnoj terapiji Schonlein-Henochovog nefritisa u obliku nefritičnog sindroma. Lijek se propisuje oralno 2-3 mg/kg dnevno ili intermitentno (intravenski mjesečno po 10-15 mg/kg). Metotreksat se koristi za liječenje bolesnika s nespecifičnim aortoarteritisom, posljednjih godina - kao alternativa ciklofosfamidu - za Wegenerovu granulomatozu. Lijek se propisuje u dozi od najmanje 10 mg po kvadratnom metru standardne tjelesne površine jednom tjedno, trajanje liječenja je najmanje 2 godine remisije.

Nažalost, protuupalni i imunosupresivni učinak glukokortikosteroida i citostatika neodvojiv je od modeliranja i citotoksičnog učinka na metaboličke procese. Dugotrajna primjena glukokortikosteroida i citostatika povlači za sobom razvoj teških nuspojava. U liječenju citostaticima to su agranulocitoza, hepato- i nefrotoksičnost, infektivne komplikacije; u liječenju glukokortikosteroidima, lijekovima inducirani Itsenko-Cushingov sindrom, osteoporoza, usporeni linearni rast, infektivne komplikacije. Stoga, kako bi se osigurala sigurnost citostatika, prije njihovog propisivanja potrebno je isključiti prisutnost perzistentnih manifestnih infekcija, kroničnih bolesti jetre i bubrega kod pacijenta; dozu treba odabrati pod kontrolom laboratorijskih parametara, kombinirati metotreksat s plakvenilom kako bi se ublažila njegova hepatotoksičnost.

Kalcijev karbonat, miokalcicin i alfakalcidol trenutno se koriste za prevenciju i liječenje osteopenije i osteoporoze. Infektivne komplikacije razvijaju se i tijekom liječenja glukokortikosteroidima i tijekom liječenja citostaticima. One ne samo da ograničavaju adekvatnost doze osnovnog lijeka, već i održavaju aktivnost bolesti, što dovodi do produljenja liječenja i povećanja njegovih nuspojava.

Učinkovita metoda ispravljanja ne samo aktivnosti temeljnog procesa, već i sprječavanja infektivnih komplikacija je primjena intravenskih imunoglobulina (IVIG).

Indikacije za njihovu primjenu su: visoka aktivnost patološkog procesa sistemskog vaskulitisa u kombinaciji s infekcijom i infektivnim komplikacijama na pozadini protuupalne imunosupresivne terapije u remisiji. Za liječenje se koriste standardni, obogaćeni IgM (pentaglobin) i, ako je indicirano, hiperimuni lijekovi. Lijek treba davati brzinom od najviše 20 kapi u minuti, pacijenta treba promatrati tijekom infuzije i 1-2 sata nakon njezina završetka, a kod pacijenata s početnom patologijom jetre i bubrega treba pratiti razinu transaminaza i dušičnih otpadnih produkata. Tijek liječenja je od 1 do 5 intravenskih infuzija, doza standardnog ili obogaćenog IVIG-a je 200-2000 mg/kg tjelesne težine. Prema indikacijama, IVIG se dodatno primjenjuje 4-2 puta godišnje u dozi od 200-400 mg/kg. IVIG zauzima posebno mjesto kod Kawasakijevog sindroma. Samo liječenje IVIG-om u kombinaciji s aspirinom pouzdano pomaže u sprječavanju nastanka koronarnih aneurizmi i komplikacija.

Ambulantno promatranje

Djeca koja boluju od sistemskog vaskulitisa trebaju biti registrirana kod reumatologa. Po potrebi, u pregled su uključeni neurolog, oftalmolog, stomatolog, ORL specijalist i kirurg. Preporučuju se mjesečni pregledi godinu dana nakon otpusta iz bolnice, svaka 3 mjeseca tijekom druge godine, a zatim jednom svakih 6 mjeseci. Ciljevi liječničkog pregleda: registracija invaliditeta, razvoj individualnog režima, sustavni klinički i laboratorijski pregled, praćenje liječenja, sprječavanje komplikacija lijekova, sanacija žarišta infekcije. Preventivna cijepljenja su kontraindicirana za pacijente sa sistemskim vaskulitisom. Samo tijekom razdoblja remisije, prema epidemiološkim indikacijama, mogu se provoditi cijepljenja inaktiviranim cjepivima. Potreban je kontinuitet između pedijatrijskih, adolescentnih i terapijskih reumatoloških službi s razvojem taktika za dugoročno liječenje pacijenata sa sistemskim vaskulitisom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]