Kako se liječi talasemija?

Transfuzijska terapija

Indikacije za početak transfuzijske terapije:

• glavni oblik β-talasemije, hemoglobinopatija H s razinom hemoglobina ispod 70 g/l;
• intermedijarni i veći oblici β-talasemije, hemoglobinopatija H s razinom hemoglobina od 70-90 g/l s izraženim zakašnjenjem u fizičkom razvoju, prisutnošću promjena na kostima i značajnim povećanjem slezene.

Transfuzija eritrocita kod talasemije je neophodna za održavanje razine hemoglobina od oko 120 g/l, što sprječava razvoj sekundarnog hipersplenizma, deformacije skeletnih kostiju i hipervolemije zbog supresije neučinkovite eritropoeze. Interval između transfuzija je u prosjeku 2-6 tjedana i ovisi o sposobnosti pacijenta da posjećuje kliniku određenom učestalošću, kao i o volumenu raspoloživih eritrocita.

U odsutnosti interkurentnih bolesti, brzina smanjenja koncentracije hemoglobina nakon transfuzije iznosi približno 10 g/l tjedno. Volumen transfuziranih eritrocita određuje se ovisno o intervalu između transfuzija i koncentraciji dostupnih eritrocita.

U prosjeku, za povećanje razine hemoglobina pacijenta za 10 g/L potrebno je 3 ml eritrocita po kilogramu tjelesne težine pacijenta uz Ht eritrocita od 70%. Željezo se najsporije nakuplja u tijelu uz razinu hemoglobina prije transfuzije od 90-100 g/L i s intervalima između transfuzija većim od 2 tjedna.

Kelacijska terapija za sekundarno (posttransfuzijsko) preopterećenje željezom

Preopterećenje željezom može se procijeniti iz količine transfuziranih eritrocita, zasićenosti transferina željezom ili razine SF. Ovi parametri koreliraju s ukupnim zalihama željeza u tijelu i sadržajem željeza u jetri (izravno mjerenje količine željeza u suhoj tvari biopsije jetre atomskom apsorpcijskom spektrometrijom). Pacijenti s velikim oblikom β-tala primaju u prosjeku 165 (140) mg mase eritrocita/kg godišnje, što odgovara 180 (160) mg Fe/kg godišnje ili 0,49 (0,44) mg Fe/kg dnevno (vrijednosti za splenektomirane pacijente dane su u zagradama). Višak željeza nakuplja se u stanicama fagocitnog makrofagnog sustava, njihov kapacitet je oko 10-15 g željeza; zatim se željezo taloži u svim parenhimskim organima i koži, što dovodi do razvoja komplikacija opasnih po život:

• ciroza jetre;
• kardiomiopatija;
• dijabetes melitus;
• hipotireoza;
• hipoparatireoidizam;
• hipogonadizam.

Jedini način sprječavanja oštećenja organa i tkiva je dugotrajna primjena kelirajućih sredstava. Za postizanje negativne ravnoteže željeza kod pacijenata ovisnih o transfuziji potrebno je izlučivanje 0,4-0,5 mg/kg željeza dnevno.

Standardna kelacijska terapija provodi se lijekom deferoksamin (Desferal - DF) potkožno u dozi od 20-40 mg/kg dnevno kod djece i 40-50 mg/kg dnevno kod odraslih 8-12 sati 5-7 dana u tjednu stalno ili intravenski kontinuirano 24 sata tijekom 7 dana, nakon čega slijedi prijelaz na potkožnu primjenu.

Primjena desferala započinje kada je razina feritina (SF) u serumu veća od 100 ng/ml ili je željezo u jetri veće od 3,2 mg/g suhe tvari. Početna doza desferala za djecu je 25-30 mg/kg 5 noći u tjednu. Terapija se provodi pod kontrolom terapijskog indeksa, koji treba održavati na najmanje 0,025. Kod djece mlađe od 5 godina nepoželjno je koristiti desferal u dozi većoj od 35 mg/kg, prije kraja razdoblja rasta - više od 50 mg/kg. Ako kelacijska terapija započne prije 3. godine života, potrebno je pažljivo praćenje procesa rasta i razvoja kostiju.

Terapijski indeks = prosječna dnevna doza (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indikacije za intravensku primjenu deferoksamina:

Apsolutno:

• veliko preopterećenje željezom:
  • SF je stalno više od 2500 mcg/l;
  • željezo u jetri je veće od 15 mg/g suhe tvari;
• značajno oštećenje srca:
  • aritmija;
  • zatajenje srca;

Dodatno:

• poteškoće s redovitim potkožnim infuzijama;
• razdoblje trudnoće;
• planirana BMT;
• aktivni virusni hepatitis.

Deferasiroks je još jedan oralni kelator koji se trenutno koristi kao monoterapija prve linije za preopterećenje željezom uzrokovano transfuzijom u bolesnika s talasemijom. Preporučena početna doza u bolesnika s talasemijom major je 20 mg/kg jednom dnevno, s mogućim povećanjem do 40 mg/kg.

Splenektomija

Indikacije za splenektomiju kod talasemičnih sindroma:

• povećanje potrebe za transfuzijama eritrocita preko 200-220 ml/kg godišnje (s Ht 75%);
• splenomegalija, praćena bolom u lijevom hipohondriju i/ili prijetnjom rupture slezene;
• fenomeni hipersplenizma.

Splenektomiju kod talasemičnih sindroma treba izvesti prema vrlo strogim indikacijama u dobi od najranije 5 godina nakon završetka profilaktičkog cijepljenja, uključujući cjepiva protiv meningokoka, pneumokoka, Haemophilus influenzae tipa B i hepatitisa B (ne ranije od 2 tjedna nakon cijepljenja).

S obzirom na sklonost pacijenata s talasemijom hiperkoagulaciji, neposredno prije operacije potrebno je proučiti hemostazu, propisati profilaktičke doze acetilsalicilne kiseline (80 mg/kg dnevno) ili antikoagulanse izravnog djelovanja u ranom postoperativnom razdoblju.

Ambulantno promatranje

Jednom mjesečno - opća klinička krvna slika.

Jednom tromjesečno - test metabolizma željeza, biokemijski test krvi (koncentracija glukoze, mokraćna kiselina, urea, kreatinin, aktivnost alkalne fosfataze, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Jednom svakih 6 mjeseci - EKG, ehokardiografija (mjerenje ventrikularnih volumena, kontraktilnosti miokarda, ejekcijske frakcije, sistoličkog i dijastoličkog indeksa).

Jednom godišnje - virološki pregled:

• markeri hepatitisa B i C, HIV-a;
• biopsija jetre s određivanjem sadržaja željeza u suhoj tvari;
• procjena funkcije endokrinih žlijezda: određivanje koncentracije slobodnog T4 _, TSH, paratireoidnog hormona, folikulostimulirajućeg hormona, luteinizirajućeg hormona, testosterona, estradiola, kortizola; test tolerancije glukoze, denzitometrija, određivanje razine ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi.

Ako se otkriju odstupanja od norme, treba provesti odgovarajući tretman.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]