Vrste imunih hemolitičkih anemija

Ovisno o prirodi antitijela, postoje 4 vrste imunološke hemolitičke anemije: aloimuna (izoimuna), transimuna, heteroimuna (haptenska) i autoimuna.

Izoimune hemolitičke anemije

Opažaju se u slučajevima antigenske nekompatibilnosti gena majke i fetusa (hemolitička bolest novorođenčeta) ili kada u tijelo uđu eritrociti nekompatibilni u smislu grupnih antigena (transfuzija nekompatibilne krvi), što dovodi do reakcije seruma donora s eritrocitima primatelja.

Hemolitička bolest novorođenčeta najčešće je povezana s nekompatibilnošću majčine i fetalne krvi RhD antigenom, rjeđe ABO antigenima, a još rjeđe C, C, Kell i drugim antigenima. Antitijela koja prodiru kroz placentu fiksiraju se na eritrocite fetusa, a zatim ih eliminiraju makrofagi. Intracelularna hemoliza razvija se stvaranjem indirektnog bilirubina, toksičnog za središnji živčani sustav, s kompenzacijskom eritroblastozom i stvaranjem ekstramedularnih žarišta hematopoeze.

Imunizacija majke nastaje kao posljedica krvarenja od majke do fetusa u volumenu od 0,25 ml ili više, u najmanje 15% slučajeva prvog poroda kod Rh-negativnih majki. Učestalost hemolitičke bolesti novorođenčadi povećava se s opstetričkim intervencijama i patologijom posteljice. Ponovljeni porodi, posebno s kratkim razmakom između imunizacije i sljedeće trudnoće, kao i prethodni pobačaji u relativno dugim terminima (10-14 tjedana) povećavaju vjerojatnost senzibilizacije i, posljedično, razvoja hemolitičke bolesti. Zaštitni učinak u odnosu na Rh sukob osigurava nekompatibilnost krvi majke i fetusa u ABO sustavu zbog uništavanja fetalnih stanica majčinim antitijelima na A- i B-antigene.

Mjere za sprječavanje Rh senzibilizacije uključuju određivanje anti-Rh antitijela kod senzibilizirane žene tijekom trudnoće u 20., 28. i 36. tjednu te tijekom poroda. To je potrebno kako bi se odlučilo o profilaktičkoj primjeni anti-Rh imunoglobulina - anti-D IgG - nakon poroda. U slučajevima rizika od intrauterinog oštećenja fetusa (titar antitijela iznad 1:8 u indirektnom Coombsovom testu) indicirana je amniocenteza s određivanjem sadržaja bilirubina i naknadnim odabirom taktike liječenja. Učinkovita je primjena anti-D IgG kod senzibilizirane žene u 28.-36. tjednu trudnoće.

Najperspektivnija je profilaktička primjena anti-D IgG u dozi od 200-500 mcg u prvih 36-72 sata nakon poroda. U tom slučaju opaža se supresija proizvodnje specifičnih antitijela tijekom ponovljene trudnoće, smanjenje učestalosti hemolitičke bolesti novorođenčeta za više od 10%. Indikacija za primjenu imunoglobulina je rođenje Rh-pozitivnog djeteta kod Rh-negativne prvorotkinje, kompatibilne s majčinom krvlju prema ABO sustavu.

Transimuna hemolitička anemija

Uzrokovana transplacentarnim prijenosom antitijela od majki koje pate od autoimunih hemolitičkih anemija; antitijela su usmjerena protiv zajedničkog antigena eritrocita i majke i djeteta. Transimuna hemolitička anemija u novorođenčadi zahtijeva sustavno liječenje, uzimajući u obzir poluživot majčinih antitijela (IgG) od 28 dana. Upotreba glukokortikoida nije indicirana.

Heteroimuna hemolitička anemija

Povezano s fiksacijom haptena medicinskog, virusnog ili bakterijskog podrijetla na površini eritrocita. Eritrocit je slučajna ciljna stanica na kojoj dolazi do reakcije hapten-antitijelo (tijelo proizvodi antitijela protiv "stranih" antigena). U 20% slučajeva imunološke hemolize može se otkriti uloga lijekova. Brojni lijekovi, poput penicilina i cefalosporina, vežu se na membranu eritrocita, čime mijenjaju njezina antigenska svojstva, što dovodi do proizvodnje antitijela usmjerenih protiv kompleksa eritrocit-lijek. Drugi lijekovi, poput fenacetina, sulfonamida, tetraciklina, PAS-a, izoniazida, hidroklorotiazida, kinina i kinidina, tvore trostruke imunološke komplekse (Fab fragment IgG - lijek - protein membrane eritrocita), uzrokujući uništenje eritrocita. Antitijelo i lijek tvore imunološke komplekse koji se nespecifično vežu na proteine membrane eritrocita i aktiviraju komplement. Antitijelo je usmjereno i protiv lijeka i protiv proteina membrane. Alfa-metildopa, levodopa, prokainamid, ibuprofen, diklofenak, tioridizin i α-interferon uzrokuju stvaranje antitijela usmjerenih protiv proteina membrane eritrocita, a ne protiv lijeka. Utvrđeno je da se pozitivan izravni Coombsov test opaža kod 10-20% pacijenata koji primaju alfa-metildopu, ali hemoliza se opaža samo kod 2-5%. Cefalotin uzrokuje nespecifično vezanje proteina plazme (uključujući IgG, proteine komplementa, transferin, albumin i fibrinogen) za membranu eritrocita. Coombsov test je pozitivan, ali je hemoliza rijetka.

Heteroimune hemolitičke anemije slične su po kliničkoj slici autoimunim hemolitičkim anemijama s nepotpunim toplim aglutininima. Prognoza je povoljna, terapijski učinak postiže se eliminacijom haptena, na primjer prekidom uzimanja lijeka ili čišćenjem infekcije. Primjena glukokortikoida je moguća i određena je težinom anemije. Hemotransfuzijska terapija nije indicirana zbog težine izoimunizacije.

Autoimune hemolitičke anemije

Kod ove vrste hemolitičke anemije, tijelo pacijenta proizvodi antitijela usmjerena protiv vlastitih nemodificiranih antigena crvenih krvnih stanica. Javljaju se u bilo kojoj dobi.

Ovisno o staničnoj orijentaciji antitijela, razlikuju se autoimuna hemolitička anemija s antitijelima na antigen eritrocita koštane srži i autoimuna hemolitička anemija s antitijelima na antigen eritrocita periferne krvi.

Autoimuna hemolitička anemija koja prati glavni patološki proces - limfoproliferativne bolesti (kronična limfocitna leukemija, limfom), sistemske bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, antifosfolipidni sindrom) ili stanja imunodeficijencije, smatra se sekundarnom ili simptomatskom. Ako se uzrok autoimune hemolitičke anemije ne može utvrditi, govore o idiopatskoj autoimunoj hemolitičkoj anemiji.

Autoimune hemolitičke anemije klasificiraju se ovisno o karakteristikama autoantitijela koja ih posreduju: temperaturi na kojoj antitijela reagiraju s eritrocitima i sposobnosti da izazovu njihovu aglutinaciju i hemolizu. Antitijela koja se vežu na eritrocite na temperaturi od 36 °C nazivaju se toplim antitijelima, dok se ona koja reagiraju s eritrocitima na temperaturi ne višoj od 26 °C nazivaju hladnim antitijelima. Antitijela koja se vežu na eritrocite na hladnoći, a uzrokuju hemolizu na toplini nazivaju se bifaznim. Ako su antitijela sposobna samo aglutinirati eritrocite, nazivaju se aglutininima (potpunim ili nepotpunim), a ako aktiviraju komplement i uzrokuju intravaskularnu hemolizu, to su hemolizini.

Prema gore navedenim znakovima razlikuju se sljedeće vrste autoimune hemolitičke anemije:

• s nepotpunim toplinskim aglutininima;
• paroksizmalna hladna hemoglobinurija (autoimuna hemolitička anemija s dvofaznim Donath-Landsteinerovim hemolizinima);
• s potpunim hladnim aglutininima.

Rijetko, topli aglutinini mogu biti potpuni i pripadati klasi IgM. Opisani su i slučajevi kombiniranih autoimunih hemolitičkih anemija s toplim i hladnim antitijelima, posebno nakon infektivne mononukleoze, kada Epstein-Barr virus aktivira ogroman skup B limfocita koji proizvode širok raspon antitijela.

Prema etiologiji, autoimune hemolitičke anemije mogu biti idiopatske ili sekundarne infekcijama, sindromima imunodeficijencije, autoimunim bolestima, limfoproliferativnim sindromima [kronična limfocitna leukemija (KLL), limfomi], tumorima i izloženosti lijekovima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]