Kako se liječi kronično zatajenje bubrega?

Prije početka liječenja pacijenta s kroničnim zatajenjem bubrega potrebno je utvrditi bolest koja je dovela do razvoja zatajenja bubrega, stadij te glavne kliničke i laboratorijske simptome bubrežne disfunkcije. Nedvosmisleno tumačenje ovih važnih pokazatelja smatra se važnim za taktiku liječenja, a time i korištenje istih terminoloških i dijagnostičkih pristupa.

Bolesnicima s kroničnim zatajenjem bubrega potrebna je korekcija prehrane i liječenje sindroma.

Preporučuje se visokokalorična, niskoproteinska prehrana kako bi se spriječila proteinsko-energetska pothranjenost.

Prehrana s niskim udjelom proteina. Produkti metabolizma proteina igraju važnu ulogu u imunološkim i neimuološkim mehanizmima progresije kroničnog zatajenja bubrega (povećan protok plazme kroz bubrege, što dovodi do hemodinamskih poremećaja). Pridržavanje prehrane s niskim udjelom proteina u ranim fazama zatajenja bubrega pomaže u smanjenju viška koncentracije fosfora i usporavanju razvoja sekundarnog hiperparatireoidizma i bubrežne osteodistrofije. Međutim, ne preporučuje se naglo smanjenje sadržaja proteina u prehrani djece (za razliku od odraslih). Kod djece, ovisno o dobi, spolu i težini kroničnog zatajenja bubrega, unos proteina trebao bi biti od 0,6 do 1,7 g / kg tjelesne težine dnevno (70% - životinjski proteini).

Kako bi se spriječila proteinsko-energetska pothranjenost (PEM), čiji je rizik veći kod djece s kroničnim zatajenjem bubrega nego kod odraslih, te kada je niz proizvoda prisiljen isključiti iz prehrane, nužna je njihova potpuna zamjena drugima jednake nutritivne i biološke vrijednosti. Preporučuje se upotreba ketoanaloga aminokiselina, kao i uključivanje sojinih proizvoda u prehranu.

Hipofosfatna dijeta. Hipofosfatna dijeta treba se pridržavati SCF-a manjeg od 50 ml/min, dok sadržaj fosfora u dnevnoj prehrani ne smije prelaziti 800-1000 mg. Proizvodi bogati fosfatima uključuju mlijeko i mliječne proizvode, grah, soju, grah, grašak, leću, proteinske proizvode (jaja, janjetinu, perad, jetricu, losos, sardine, sireve), kruh i proizvode od žitarica (kukuruzni kruh, ječam, mekinje, oblatne), čokoladu, orašaste plodove.

Budući da je djeci teško pridržavati se hipofosfatne dijete, počevši od ranih faza kroničnog zatajenja bubrega, s dnevnim sadržajem fosfata u hrani većim od 1 g, propisuju se tvari koje ih vežu.

Liječenje kroničnog zatajenja bubrega lijekovima

• Konzervativno liječenje zatajenja bubrega započinje u ranim fazama njegovog razvoja i određeno je težinom osnovne bolesti i kroničnim zatajenjem bubrega, prisutnošću komplikacija drugih organa i sustava.
• Djeca s dugotrajnim bolestima bubrega i smanjenjem endogenog klirensa kreatinina ispod 70 ml/min podliježu ambulantnom promatranju nefrologa.
• Za neznatno smanjenje sadržaja dušičnih otpadaka u krvnom serumu mogu se koristiti enterosorbenti koji vežu kreatinin, ureu i druge toksične produkte koji se izlučuju u gastrointestinalnom traktu. Apsolutna kontraindikacija za primjenu sorbenata je ulcerozni proces i/ili krvarenje u gastrointestinalnom traktu.
• Liječenje treba uključivati mjere za sprječavanje osteodistrofije: redovito praćenje koncentracije paratireoidnog hormona Ca2 ^, fosfata, aktivnosti alkalne fosfataze počevši od ranih stadija kronične bolesti bubrega u djece (s SCF <60 ml/min), primjenu kalcijevih pripravaka u kombinaciji s aktivnim metabolitima vitamina _D3.
• Glavne mjere za prevenciju i liječenje osteodistrofije u bolesnika koji primaju nadomjesnu bubrežnu terapiju:
  • održavanje normalne koncentracije kalcija u krvi;
  • osiguravanje odgovarajućeg sadržaja kalcija u tekućini za dijalizu;
  • smanjenje unosa fosfata u prehrani;
  • upotreba fosfatnih veziva;
  • primjena aktivnih oblika _metabolita vitamina D3;
  • korekcija acidoze;
  • potpuno pročišćavanje vode koja se koristi za pripremu otopine za hemodijalizu.
• Propisivanje pripravaka vitamina D prije pojave očitih znakova hiperparatireoidizma (hipokalcemija, povećana koncentracija paratireoidnog hormona, aktivnost alkalne fosfataze u krvi), što pomaže u sprječavanju osteodistrofije i osigurava zadovoljavajući razvoj djeteta. Za uspješno liječenje i sprječavanje bubrežne osteodistrofije, sadržaj paratireoidnog hormona trebao bi biti unutar normalnog raspona preddijalizne faze i iznositi 150-250 pg/ml kod djece na dijalizi.

• Primjena ACE inhibitora pomaže u sprječavanju progresije sklerotičnih promjena u bubrezima zbog smanjenja bubrežne hiperperfuzije i smanjenja arterijskog tlaka. Stoga se ACE inhibitori u kombinaciji s antagonistima angiotenzinskih receptora, beta-blokatorima i blokatorima sporih kalcijevih kanala mogu pripisati osnovnoj terapiji arterijske hipertenzije. Na primjer, kaptopril oralno u dozi od 0,3-0,5 mg/kg u 2-3 doze ili enalapril oralno u dozi od 0,1-0,5 mg/kg jednom dnevno tijekom duljeg vremena (pod kontrolom arterijskog tlaka).
• Rana korekcija anemije, koja omogućuje smanjenje indeksa mase lijeve klijetke u bolesnika u stadiju kroničnog zatajenja bubrega prije dijalize i na dijalizi. Liječenje eritropoetinom beta započinje ako koncentracija hemoglobina ne prelazi 110 g/l tijekom ponovljenog testiranja. Nedostatak učinka ili nedovoljan odgovor na liječenje eritropoetinom beta obično je posljedica apsolutnog ili funkcionalnog nedostatka željeza. Preporučuje se propisivanje njegovih pripravaka svim bolesnicima s anemijom.
• Za pacijente s kroničnim zatajenjem bubrega u razdobljima prije dijalize i na dijalizi s udjelom hemoglobina manjim od 110 g/l može se propisati sljedeći režim liječenja: eritropoetin beta potkožno 2-3 puta tjedno u tjednoj dozi od 50-150 IU/kg pod kontrolom koncentracije hemoglobina i hematokrita, određeno jednom svaka 2-4 tjedna. Po potrebi se pojedinačna doza povećava jednom svaka 4 tjedna za 25 U/kg dok se ne postigne optimalna koncentracija hemoglobina. Zatim se propisuje doza održavanja: za djecu tjelesne težine manje od 10 kg - 75-150 U/kg (oko 100 U/kg); 10-30 kg - 60-150 U/kg (oko 75 U/kg); više od 30 kg - 30-100 U/kg (oko 33 U/kg). Istodobno se propisuju pripravci željeza (trovalentni).

Cilj liječenja je povećati koncentraciju hemoglobina za 10-20 g/l mjesečno. Ako se nakon početka liječenja eritropoetinom beta ili nakon sljedećeg povećanja doze sadržaj hemoglobina poveća za manje od 7 g/l u 2-4 tjedna, doza lijeka se povećava za 50%. Ako apsolutni porast koncentracije hemoglobina nakon početka liječenja prelazi 25 g/l mjesečno ili njegov sadržaj prelazi ciljnu vrijednost, tjedna doza eritropoetina beta se smanjuje za 25-50%.

Terapija nadomjesne bubrežne funkcije za kronično zatajenje bubrega

Problem nadoknađivanja izgubljenih bubrežnih funkcija u djece je složen i još uvijek nije riješen u cijelom svijetu. To je zbog tehničke složenosti izvođenja transplantacije bubrega kod malog djeteta i stvaranja dugotrajno funkcionalnog vaskularnog pristupa za hemodijalizu, kao i teškoće nadoknade izgubljenih humoralnih funkcija bubrega lijekovima. Odluku o terapiji nadomještanja bubrežne funkcije treba donijeti pravovremeno kako bi se spriječile nepovratne posljedice uremije za mišićno-koštani sustav, zastoji u razvoju djeteta i oštećenje unutarnjih organa.

Indikacije za početak nadomjesne bubrežne terapije u djece s kroničnim zatajenjem bubrega:

• SCF manji od 10,5 ml/min;
• pojava simptoma uremije i njezinih komplikacija: perikarditis, mučnina, povraćanje, edem otporan na liječenje, teška acidoza, poremećaji zgrušavanja krvi, neuropatija, teška BEN sa SCF manjim od 15-20 ml/min.

Nefrološka služba trebala bi imati mogućnost korištenja sve tri metode nadomjesne bubrežne terapije (peritonealna dijaliza, hemodijaliza i transplantacija bubrega), što će omogućiti odabir optimalne metode za pacijenta.

Za potpunu hemodijalizu potrebno je provoditi sesije u trajanju od 4-5 sati 3 puta tjedno, uz pažljivo praćenje procesa, posebno kod djece i pacijenata s nestabilnom hemodinamikom.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za hemodijalizu, ali mogu postojati slučajevi kada se seansa ne može izvesti iz tehničkih razloga.

Kontraindikacije za hemodijalizu:

• niska tjelesna težina djeteta i posljedična nemogućnost uspostavljanja vaskularnog pristupa kako bi se osigurao adekvatan protok krvi;
• kardiovaskularni neuspjeh;
• hemoragijski sindrom (rizik od teškog krvarenja tijekom heparinacije).

U tim situacijama indicirana je peritonealna dijaliza. Peritonealni pristup kod djece je jednostavan za izvesti. Komplikacije povezane s kateterom obično nisu opasne po život. Kontinuiranu ambulantnu peritonealnu dijalizu provode roditelji kod kuće; postupak je bezbolan i traje kratko. Povremeno (jednom svaka 2 tjedna) provode se krvne pretrage, kao i pregled pacijenta u klinici.

Prednosti peritonealne dijalize:

• manje ograničenja u odabiru bolesne djece u usporedbi s hemodijalizom (posebno u pogledu dobi i tjelesne težine djeteta);
• Pokazalo se da pacijenti na peritonealnoj dijalizi imaju bolje očuvanje rezidualne bubrežne funkcije od pacijenata na hemodijalizi. Zbog toga je peritonealna dijaliza prikladnija za pacijente sa značajnom rezidualnom bubrežnom funkcijom i mogućnošću njezine obnove;
• Prema podacima iz literature, najbolji rezultati transplantacije bubrega uočeni su kod pacijenata na peritonealnoj dijalizi;
• Peritonealna dijaliza pruža veću kvalitetu života: djeca mogu živjeti kod kuće, ići u školu i voditi aktivan način života.

Peritonealna dijaliza je poželjnija kao početna metoda liječenja, jer pomaže u očuvanju rezidualne bubrežne funkcije i korisnija je za kardiovaskularni sustav.

Kontraindikacije za peritonealnu dijalizu:

• curenje trbušne šupljine (prisutnost ileostome, drenova, rane faze nakon laparotomije);
• adhezije i tumorske formacije u trbušnoj šupljini, ograničavajući njezin volumen;
• gnojna infekcija trbušne stijenke ili peritonitis.

Dijaliza kod djece s kroničnim zatajenjem bubrega obično se započinje samo radi naknadne transplantacije bubrega, budući da je razdoblje boravka djeteta na dijalizi ograničeno. Treba imati na umu da u kombinaciji s liječenjem lijekovima ne vraća izgubljene humoralne funkcije bubrega. Zato je poželjno da vrijeme čekanja na transplantaciju ne prelazi 1-2 godine, a s povećanjem zaostajanja u fizičkom razvoju, porastom simptoma bubrežne osteodistrofije, ono treba biti znatno kraće.

Transplantacija bubrega optimalna je metoda za ispravljanje terminalnog stadija kroničnog zatajenja bubrega u djeteta. Ne postoje apsolutne kontraindikacije za transplantaciju u djece. Relativne, privremene kontraindikacije koje zahtijevaju liječenje i dijalizu uključuju maligne neoplazme i neke bolesti praćene visokim rizikom od recidiva u transplantatu. Glavni izvor organa za djecu su odrasli donori. Veličina odraslog bubrega omogućuje transplantaciju djetetu čak i u mladoj dobi. Pragovi za dijete, nakon kojih je moguća transplantacija bubrega od odraslog donora, smatraju se visina od 70 cm i težina od 7 kg. Za transplantaciju bubrega koriste se i kadaverski i živi srodni donori. Moraju biti kompatibilni s primateljem po krvnoj grupi, imati negativan križni limfocitotoksični test (odsutnost citolize pri kombiniranju limfocita donora i seruma primatelja). Poželjno je podudaranje antigena glavnog kompleksa histokompatibilnosti (HLA).

Nakon transplantacije bubrega, dijete mora primati imunosupresivnu terapiju tijekom cijelog razdoblja funkcije transplantata, usmjerenu na sprječavanje odbacivanja. Glavni princip imunosupresijskog režima je kombinacija 2-3 lijeka u malim dozama. Njihov izbor ovisi o prisutnosti i težini nuspojava. Na temelju tih principa, djetetu se odabire imunosupresivni režim koji nije popraćen značajnim nuspojavama i ne utječe na kvalitetu života.

Procjena učinkovitosti liječenja

Učinkovito liječenje kroničnog zatajenja bubrega dokazuje se odsutnošću progresivnog povećanja koncentracije kreatinina i uree u krvi, anemije, osteodistrofije i drugih komplikacija kroničnog zatajenja bubrega, normalnim razvojem i zadovoljavajućim blagostanjem pacijenata.

Prognoza za kronično zatajenje bubrega

Svaka od metoda nadomjesne bubrežne terapije ima određeno razdoblje preživljavanja, a transplantacija se također ne smatra završnom fazom liječenja, već samo jednom od faza. Nakon gubitka funkcije transplantata, moguć je povratak na peritonealnu dijalizu ili, u slučaju gubitka peritonealne funkcije, na hemodijalizu s naknadnom ponovnom transplantacijom. Trenutna razina razvoja nadomjesne bubrežne terapije omogućuje nam predviđanje nekoliko desetljeća aktivnog i ispunjenog života. Ipak, kronično zatajenje bubrega smatra se progresivnom bolešću, a stopa smrtnosti među djecom koja primaju dijalizu 30-150 puta je veća nego u općoj populaciji. U sadašnjoj fazi, očekivani životni vijek djeteta koje je počelo primati dijalizu prije 14. godine života iznosi oko 20 godina (podaci iz SAD-a). Zato dijagnostički i terapijski pristup kroničnom zatajenju bubrega treba biti usmjeren na primarnu prevenciju, ranu dijagnozu i aktivno liječenje u svim fazama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]