Kako se tretira kronično zatajenje bubrega?

Prije liječenja bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom potrebno je utvrditi bolest koja je dovela do razvoja zatajenja bubrega, stupnja i glavnih kliničkih i laboratorijskih simptoma slabije funkcije bubrega. Jednoobrazno tumačenje ovih važnih pokazatelja, a time i uporaba identičnih terminoloških i dijagnostičkih pristupa, smatra se važnim za taktiku izvedbe.

Pacijenti s kroničnom bubrežnom insuficijencijom trebaju ispraviti liječenje prehranom i sindrom.

Preporučuje se visoko kalorijska prehrana s niskim sadržajem proteina, što pomaže u sprečavanju nedostatka proteinske energije.

Niska proteinska dijeta. Proizvodi metabolizma proteina imaju važnu ulogu u imunim i neimunim mehanizmima progresije kroničnog zatajenja bubrega (povećanje bubrežnog plazmusa, što dovodi do hemodinamskih poremećaja). Poštivanje niske proteinske prehrane u ranoj fazi zatajenja bubrega pomaže u smanjenju koncentracije fosfora u suvišku i usporava razvoj sekundarnog hiperparatireoidizma i bubrežne osteodistrofije. Međutim, nije preporučljivo oštro smanjiti sadržaj proteina u prehrani djece (za razliku od odraslih osoba). U djece, ovisno o dobi, spolu i stupnju ozbiljnosti kroničnog zatajenja bubrega, ona bi trebala biti od 0,6 do 1,7 g / kg tjelesne težine dnevno (70% - životinjska bjelančevina).

Kako bi se spriječilo protein-energetske pothranjenosti (PEM), koji je rizik od razvoja kronične bolesti bubrega u djece je veća nego kod odraslih, i prisiljeni isključenje iz prehrane velikog broja proizvoda, moraju biti potpuna zamjena od strane drugih, jednako hrane i biološke vrijednosti. Preporuča se korištenje ketoanalima aminokiselina, kao i uključivanje soje u prehranu.

Gipofosfatnaya dijeta. Gipofosfatnuyu dijeta mora se poštivati kada GFR manje od 50 ml / min, a sadržaj fosfora u svakodnevnoj prehrani ne smije prelaziti 800-1000 mg. Hrana bogata fosfatima, su mlijeko i mliječni proizvodi, grah, soja, grah, grašak, leća, proteinske hrane (jaja, janjetina, perad, meso organa, jetre, losos, sardine, sir), kruh i žitarice (kukuruzni kruh , ječam, mekinje, vafli), čokolada i matice.

Budući da je djeci teško promatrati prehranu hipofosfata, počevši od rane faze kroničnog zatajenja bubrega, s dnevnim sadržajem hrane od više od 1 g fosfata, propisuju se tvari koje ih obvezuju.

Lijekovi za kronično zatajenje bubrega

• Konzervativno liječenje zatajenja bubrega počinje već u ranoj fazi razvoja, a određuje se s težinom temeljne bolesti i kroničnog zatajenja bubrega, prisutnošću komplikacija drugih organa i sustava.
• Djeca s dugotrajnim bubrežnim bolestima i smanjenje klirensa endogenog kreatinina ispod 70 ml / min mogu prihvatiti praćenje na nefrologu.
• Zbog malog smanjenja sadržaja dušičnih šljaka u serumu, mogu se koristiti enterosorbenti koji vežu kreatinin, ureu i druge toksične produkte koji se izlučuju u probavnom traktu. Apsolutna kontraindikacija na imenovanje sorbenata - ulcerativni proces i / ili krvarenje u probavnom traktu.
• Tretmana treba uključiti prevenciju mjere osteodistrofiju: redovno praćenje koncentracije Ca ² paratagormona, fosfati alkalijskih fosfatazynachinaya ranim fazama kroničnom bolesti bubrega kod djece (GFR <60 ml / min), svrha kalcija u kombinaciji s aktivnim metabolita vitamina D ₃.
• Glavne mjere za sprječavanje i liječenje osteodistrofije u bolesnika koji primaju renalnu nadomjesnu terapiju:
  • održavanje normalne koncentracije kalcija u krvi;
  • osiguranje adekvatnog sadržaja kalcija u tekućini za dijalizu;
  • smanjenje unosa fosfata s hranom;
  • uporaba tvari koje vežu fosfate;
  • imenovanje aktivnih oblika metabolita vitamina D ₃;
  • korekcija acidoze;
  • potpuno pročišćavanje vode koja se koristi za pripremu otopine za hemodijalizu.
• Svrha vitamina D pripremama pred očitim znakovima hiperparatireoidizam (hypocalcemia, povećati koncentraciju paratagormona alkalne fosfataze u krvi), osteodistrofija promiče prevenciju i zadovoljavajuću razvoj djeteta. Za uspješno liječenje i prevenciju bubrežnih osteodistrofija paratagormona sadržaja treba biti unutar normalnih parametara sadržanih u predialysis fazi i biti 150-250 pg / ml u djece koja su na dijalizi.

• Korištenje ACE inhibitora pomaže u sprečavanju progresije sklerotičnih promjena u bubrezima zbog smanjenja renalne hiperperfuzije i smanjenja krvnog tlaka. Posljedično, ACE inhibitori u kombinaciji s antagonistima angiotenzinskih receptora, beta-adrenoblokova i blokatora blokatora kalcijevog kanala mogu se pripisati osnovnoj terapiji hipertenzije. Na primjer, kaptopril oralno u 0,3-0,5 mg / kg u 2-3 doze ili enalapril oralno 0,1-0,5 mg / kg 1 puta dnevno dulje vrijeme (pod kontrolom krvnog tlaka).
• Rana korekcija anemije, omogućujući smanjenje indeksa mase lijevog ventrikula u bolesnika u fazama pre-dialize i dijalize kroničnog zatajenja bubrega. Obrada eritropeneta beta inicira se ako koncentracija hemoglobina ne prelazi 110 g / l kada se preispita. Nedostatak učinka ili nedostatak odgovora na liječenje eritropoetin beta obično je posljedica apsolutnog ili funkcionalnog nedostatka željeza. Njegovi lijekovi se preporučuju za imenovanje svih bolesnika s anemijom.
• Pacijenti s kroničnim zatajenjem bubrega u predialysis i dijalize vrijeme kada je sadržaj hemoglobina manje od 110 g / l, moguće je dodijeliti sljedeće režima tretmana: Beta eritropoetinski subkutano 2-3 puta tjedno u tjednoj dozi od 50-150 IU / kg pod kontrolom koncentracije hemoglobina, hematokrita određen jednom u 2-4 tjedna. Ako je potrebno, jedna doza se povećava svaka 4 tjedna na 25 IU / kg bi se postigla optimalna koncentracija hemoglobina. Zatim odrediti dozu održavanja: za djecu težine manje od 10 kg - 75-150 U / kg (približno 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 U / kg (75 U / kg); 30 kg - 30-100 U / kg (oko 33 J / kg). Istovremeno primjenjuju željezo pripravci (trovalentni).

Cilj liječenja je povećanje koncentracije hemoglobina za 10-20 g / l mjesečno. Ako se nakon početka liječenja eritropoetinom beta ili nakon sljedećeg porasta doze, sadržaj hemoglobina povećava za manje od 7 g / l tijekom 2-4 tjedna, tada se doza lijeka povećava za 50%. Ako apsolutno povećanje koncentracije hemoglobina nakon početka liječenja prelazi 25 g / l mjesečno ili njegov sadržaj premašuje cilj, tjedna doza eritropoetina beta smanjuje se za 25-50%.

Renalna zamjena terapije za kronično zatajenje bubrega

Problem zamjene izgubljenih bubrežnih funkcija kod djece je složen i još nije riješen do danas u svijetu. To je zbog složenosti tehničku provedbu malom transplantacije dijete bubrega i uspostavu dugoročne funkcioniranje krvožilnog pristupa za hemodijalizu, kao i poteškoće supstitucije droga humoralne izgubio funkciju bubrega. Donošenje odluka o terapiji zamjene bubrega treba biti pravodobno kako bi se spriječili nepovratni učinci uremije za mišićno-kožni sustav, odgađanje razvoja djeteta i oštećenje unutarnjih organa.

Indikacije za početak terapije renalnih nadomjestaka kod djece s kroničnim bubrežnim zatajivanjem:

• GFR manji od 10,5 ml / min;
• Simptomi izgled uremiju i komplikacije: perikarditis, mučnina, povraćanje, otporna na liječenje teških acidoza, poremećaja krvarenja, neuropatija, teške pothranjenosti i GFR manje od 15-20 ml / min. Edem

Nefrološka služba bi trebala moći koristiti sve tri metode renalne nadomjesne terapije (peritonealna dijaliza, hemodijaliza i presađivanje bubrega), što će omogućiti odabir optimalne metode za pacijenta.

Za hemodijalizu visoke razine potrebne su sesije 4-5 sati 3 puta tjedno, pod uvjetom da se postupak pažljivo kontrolira, posebno kod djece i bolesnika s nestabilnom hemodinamikom.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije hemodijalize, ali postoje slučajevi kada je sjednica nemoguća zbog tehničkih razloga.

Kontraindikacije na hemodijalizu:

• mala težina djetetovog tijela i nemogućnost povezivanja vaskularnog pristupa kako bi se osigurao adekvatan protok krvi;
• kardiovaskularni neuspjeh;
• hemoragijskog sindroma (rizik od teških krvarenja na pozadini heparinizacije).

U takvim je situacijama indicirana peritonealna dijaliza. Pristup peritonejom u djece je jednostavan za izvođenje. Komplikacije povezane s kateterom obično nisu opasne po život. Stalna ambulantna peritonealna dijaliza koju roditelji provode kod kuće, postupak je bezbolan i traje malo vremena. Periodički (jednom svaka 2 tjedna) obaviti krvni test, kao i pregled bolesnika u klinici.

Prednosti peritonealne dijalize:

• Postoji manje ograničenja u odabiru bolesne djece u usporedbi s hemodijalizom (posebno dobi i težini djeteta);
• U bolesnika s peritonejskom dijalizom, preostala funkcija bubrega bila je bolje očuvana nego kod bolesnika s hemodijalizom. Zato je peritonealna dijaliza prikladnija za pacijente s značajnom rezidualnom funkcijom bubrega i mogućnosti njezina oporavka;
• Prema literaturi, najbolji rezultati transplantacije bubrega zabilježeni su kod bolesnika na peritonejskoj dijalizi;
• peritonealna dijaliza osigurava veću kvalitetu života: djeca mogu živjeti kod kuće, pohađati školu, voditi aktivan životni stil.

Kao početnu metodu liječenja, poželjno je koristiti peritonealnu dijalizu koja pomaže u održavanju preostale funkcije bubrega i povoljnija je za kardiovaskularni sustav.

Kontraindikacije za peritonealnu dijalizu:

• curenje trbušne šupljine (prisutnost ileostoma, drenaža, ranih razdoblja nakon laparotomije);
• Ljepljivi proces i oblikovanje tumora u trbušnoj šupljini, ograničavajući njegov volumen;
• gnojna infekcija trbušne stijenke ili peritonitis.

Dijaliza kod djece s kroničnim zatajenjem bubrega obično se pokreće samo u svrhu kasnije transplantacije bubrega, budući da je duljina dječjeg boravka na dijalizi ograničena. Treba imati na umu da u kombinaciji s liječenjem lijekova ne ispunjava izgubljene humoralne funkcije bubrega. Zato je poželjno da vrijeme čekanja za transplantaciju ne prelazi 1-2 godine, a uz povećanje zaostajanja u tjelesnom razvoju, povećanje simptoma bubrežne osteodistrofije bilo je znatno manje.

Transplantacija bubrega je optimalna metoda za ispravljanje terminalne faze kroničnog zatajenja bubrega kod djeteta. Apsolutne kontraindikacije transplantacije u djece ne postoje. Relativne, privremene kontraindikacije koje zahtijevaju liječenje i dijalizu uključuju maligne novotvorine i neke bolesti koje su popraćene visokim rizikom od ponavljanja u transplantaciji. Glavni izvor organa za djecu su odrasli donatori. Veličina bubrega odrasle osobe omogućuje transplantiranje djeteta čak i mlađe dobi. Pokazatelji pragova djeteta, nakon čega bubrezi mogu biti transplantirani od odraslog davatelja, smatra se 70 cm i težine od 7 kg. Za transplantaciju bubrega koriste se i kadaveri i životi koji se odnose na živote. Oni moraju biti u skladu s primatelja krvne grupe, imaju negativan križ lymphocytotoxic test (ne citoliza kada kombiniranjem donatora i syvorotki.retsipienta limfociti). Poželjno je da se antigeni glavnog histokompatibilnog kompleksa (HLA) podudaraju.

Nakon transplantacije bubrega dijete bi trebalo primiti imunosupresivnu terapiju usmjerenu na sprječavanje odbacivanja tijekom cijelog razdoblja funkcioniranja transplantacije. Glavno načelo režima imunosupresije je kombinacija 2-3 lijekova u malim dozama. Njihov odabir ovisi o prisutnosti i težini nuspojava. Na temelju tih načela, dijete je odabrano način imunosupresije, koji nije popraćen značajnim nuspojavama i ne utječe na kvalitetu života.

Procjena učinkovitosti liječenja

Na učinkovito liječenje kronične insuficijencije bubrega pokazuju progresivno povećanje u koncentraciji kreatinina i amidni u krvi, anemiju, osteodistrofije i drugih komplikacija kronične insuficijencije bubrega, normalan razvoj i zadovoljavajuće zdravlju pacijenata.

Prognoza za kronično zatajenje bubrega

Svaka od metoda bubrežne nadomjesne terapije karakterizira određeno razdoblje preživljavanja, a presađivanje se također smatra konačnim, ali samo jednim od stupnjeva liječenja. Nakon gubitka funkcije transplantacije, moguće je vratiti se u peritonealnu dijalizu ili ako se izgubi peritonealna funkcija - prijenos na hemodijalizu nakon kojeg slijedi druga transplantacija. Sadašnja razina razvoja renalne zamjenske terapije omogućuje nam predvidjeti nekoliko desetljeća aktivnog i ispunjavajućeg života. Ipak, kronično zatajenje bubrega smatra se progresivnom bolesti i smrtnost kod djece koja primaju dijalizu je 30-150 puta veća nego u općoj populaciji. U sadašnjoj fazi, očekivano trajanje života za dijete koje je započelo primati dijalizu prije 14 godina je oko 20 godina (podaci SAD-a). Zato se dijagnostički i terapeutski pristup kroničnom zatajenju bubrega treba usmjeriti na primarnu prevenciju, ranu dijagnozu i aktivno liječenje u svim fazama.

[1], [2], [3], [4], [5],