Karotidna kavernozna fistula

Karotidna kavernozna fistula je patološka fistula koja nastaje kao rezultat oštećenja unutarnje karotidne arterije na mjestu gdje prolazi kroz kavernozni sinus. 

Najčešći uzrok formiranja karotidno-kavernozne anastomoze je kraniocerebralna trauma, rjeđe infektivni procesi, anomalije u razvoju unutarnje karotidne arterije.

Arteriovenska fistula je patološka komunikacija između arterije i vene. Krv u oboljelom venu postaje „arterijski”, a venski tlak povećava i drenaže vena je umanjena po volumenu i smjer. Karotidne-kavernozan fistule i kao komunikacija između karotidne arterije i kavernoznog sinusa. Kada se arterijska krv ide u prednje očne vene, simptomi očne definirana arterijski venske staze i oka i orbite, povećani tlak u episcleral vene i smanjen protok krvi u kranijalni živci u kavernoznog sinusa.

Razvrstavanje karotidno-kavernozne anastomoze temelji se na: etiologiji (spontani i traumatski), hemodinamici (visoki i niski protok krvi), anatomiji (izravni ili neizravni).

[1], [2], [3], [4],

Simptomi karotidno-kavernozne anastomoze

Simptomi izravno povezani s karotidno-kavernoznim anastomozom:

• aneurizmalna buka (buka vlakova);
• pulsirajući eksophthalmos;
• povećanje i pulsiranje vene lica i kranijalna dilatacija;
• fenomen staklene stagnacije u očne jabučice, edem konjunktive (kemoza);
• proširenje vena, stagnacija krvi i posuda mrežnice;
• povećani intraokularni tlak;
• oštećena pokretljivost očne jabučice;
• diplopija;
• silazak gornjeg kapka (ptosis).

Sekundarni simptomi zbog trajanja postojećih kongestivnih pojava u kavernoznom sinusu, orbiti i venskom sustavu mozga, a. Karotis interna

• atrofija retrobulbar vlakana;
• krvarenje u retrobulbar vlakno;
• čireve rožnice;
• neprozirnost prozirnih očiju;
• Panophthalmitis;
• tromboflebitis vene u orbiti i akutni glaukom;
• atrofija optičkog živca i sljepoće;
• krvarenje iz krvnih žila za očne jabučice;
• atrofije susjednih područja koštanog tkiva;
• komplikacije, koje ovise o kršenju cerebralne cirkulacije (psihoza, demencije, itd.).

Simptomi koji nisu prouzročeni samom anastazijom već razlozima koji su doveli do njegovog pojavljivanja:

• oštećenje optičkog živca;
• oštećenja oculomotornih živaca;
• oštećenje trigeminalnog živca;
• cerebrovaskularni simptomi povezani s posljedicama traume lubanje i mozga.

U kliničkoj slici karotidne kavernozne anastomoze razlikuju se tri razdoblja: 

1. Akutni (nastali anastomozom i pojavljuju se glavni simptomi).
2. Razdoblje naknade (porast simptoma prestaje i djelomično se podvrgavaju obrnutom razvoju).
3. Razdoblje potiskivanja i dekompenzacije (postoji spor ili brz porast pojava koje mogu dovesti do gubitka vida, kobnog krvarenja, cerebralne cirkulacijske insuficijencije i mentalnih poremećaja)

Izravna karotidna kavernozna fistula

Ova vrsta se javlja u 70-90% slučajeva, te je izravna veza između karotidne arterije i kavernozan sinus velike brzine protoka krvi zbog zida defekt dijela intrakavernozna karotidne arterije zbog sljedećih razloga.

• Trauma (75% slučajeva). Fraktura baze lubanje može dovesti do puknuća u intrakavernom području unutarnje karotidne arterije s iznenadnim i dramatičnim razvojem simptoma i znakova.
• Spontana ruptura intrakavernog karotidnog aneurizma ili aterosklerotičnog plaka. Rizična skupina je žena u postmenopauzi s hipertenzijom. Brzina protoka krvi sa spontanom anastomozom je niža nego kod traumatskog anastomoza, a simptomatologija je manje izražena.

Simptomi izravne karotidne kavernozne anastomoze

Manifestacije se mogu pojaviti nakon nekoliko dana ili tjedana nakon ozljede glave klasične trijade: pulsirajući eksophthalmos, konjunktivnu kemosu i buku u glavi.

Simptomi se obično pojavljuju na strani anastomoze, ali mogu biti bilateralni i čak kontralateralni zbog veze između krvotoka oba kavernoznog sinusa kroz srednju liniju.

1. promjene s prednje strane
   • Ptoza i kemoza.
   • Pulsating exophthalmos u kombinaciji s buke i prigušenja, koji nestaju kada se ipsilateralna karotidna arterija povuče oko vrata. Može se javiti i buka u mozgu.
   • Povećanje intraokularnog tlaka zbog povišenog tlaka u episcleralnim venama i stagnacije u orbiti.
   • Čini ishemije prednji dio rožnice epitelnih edema, a prisutnost stanica zastora vlage, šarenice atrofija, katarakte i šarenice rubeosis.
2. oftalmoplegija je zabilježena u 60-70% slučajeva zbog oštećenja oculomotornog živca u slučaju traume, intrakavernog aneurizma karotidne arterije, ili samog anastaze. VI živac najčešće pati zbog svoje slobodne lokacije u kavernoznom sinusu. III i IV živci su lokalizirani u bočnoj zoni sinusa i manje oštećeni. Krvno natopljeni i natečeni ekstrakularni mišići također doprinose ograničavanju pokretljivosti; c) na fundusu postoji ustajao disk optičkog živca, povećane vene i intra-retinalna krvarenja zbog venske stanice i poremećenog protoka krvi u mrežnici. Preretinska krvarenja i staklena krvarenja su rijetka.

Posebne metode istraživanja. Na CT i MRI vidljiva je istaknuta gornja venska vena i difuzno zadebljanje ekstraokularnih mišića. Točna dijagnoza temelji se na angiografiji s injekcijom izoliranog kontrastnog agensa u unutarnju i vanjsku karotidnu arteriju i u sustav protoka krvi kralježnice.

Prognoza je loša: 90% pacijenata ima značajno smanjenje vida.

• trenutni gubitak vida može doći ako je optički živac oštećen u vrijeme ozljede;
• može doći zbog odloženog gubitka vida zbog različitih komplikacija: keratopatiju izloženosti, sekundarnog glaukoma, okluzije središnje mrežnice, ishemije prednjeg segmenta ili ishemijske neuropatije.

Liječenje izravne karotidne kavernozne anastomoze

U većini slučajeva karotidna kavernozna anastomoza ne ugrožava život. Oko najviše pati. Kirurška intervencija je indicirana ako se ne pojavljuje spontano zatvaranje fistula kao posljedica kavernozne sinusne tromboze. Posttraumatska aastomoza zatvara se rjeđe nego spontano, zbog veće brzine protoka krvi.

1. Indikacija: sekundarni glaukom, diplopija, nepodnošljiva buka ili glavobolja, izrazili su eksophthalmos s keratopatijom i ishemijom prednjeg segmenta.
2. Intervencijska radiologija: uporaba privremenog balona za začepljivanje rupa. Balon se ubrizgava u kavernozni sinus kroz otvor u unutrašnjoj karotidnoj arteriji (arterijska staza) ili kroz donji kameni sinus ili superiornu oftalmičku venu (venski put).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Neizravna karotidna kavernozna fistula

S indirektnim karotidno-kavernoznim anastomozom (shunt od dura mater), intrakaverni dio unutarnje karotidne arterije je netaknut. Arterijska krv ne ulazi izravno u kavernozni sinus, već kroz meningealne grane vanjske i unutarnje karotidne arterije. Zbog slabog protoka krvi, klinički znakovi su manje izraženi nego kod izravne anastomoze, tako da se stanje može pogrešno protumačiti ili uopće ne primijetiti.

Vrste neizravnih karotidno-kavernoznih anastomoza

• Između meningealnih grana unutarnje karotidne arterije i kavernoznog sinusa.
• Između meningealnih grana vanjske karotidne arterije i kavernoznog sinusa.
• Između meningealnih grana obje (vanjske i unutarnje) karotidne arterije i kavernoznog sinusa.

Uzroci neizravne karotidne kavernozne anastomoze

• kongenitalna anomalija razvoja, u kojoj je pojava simptoma povezana s intrakranijalnom vaskularnom trombozom;
• spontana ruptura, koja se može pojaviti uz malu ozljedu ili stres, osobito u hipertenzivnim bolesnicima.

Ono se manifestira postupnim crvenjenjem jedne ili oba oka zbog prekomjernog punjenja konjunktivnih krvnih žila.

Simptomi neizravne karotidne kavernozne anastomoze

• Proširene konjunktivne i episkleralne posude.
• Povećana pulsiranja očne jabučice, najbolje vidljiva s aplanacijskom tonometrijom.
• Povećani intraokularni tlak.
• Svjetlost eksophthalmosa obično se kombinira s blagom buku.
• Oftalmoplegija, češće zbog paralize VI par kranijalnih živaca.
• Slika fundusa može biti normalna ili karakterizirana blagom dilatacijom vena.

Diferencijalna dijagnoza uključuje kronični konjuktivitis, štitnjače, glaukom, bolesti oka i drugih uzroka bolesti arteriovenske malformacije kruži koja može imati sličan uzorak s sporedne dura.

Liječenje pomoću "interventne radiologije" za okluziju hranilica, iako se neki pacijenti oporavljaju spontano.

Liječenje karotidno-kavernozne anastomoze

Razarajuće intervencije:

• dorada karotidnih arterija na vratu, gornja orbitalna vena;
• isključivanje unutarnje karotidne arterije iznad i ispod razine anastomoze: rezanje u šupljini lubanje i vezanje na vratu;
• zatvaranje unutrašnje karotidne arterije s naknadnom embolizacijom anastomoze;
• izravna uplitanja na anastomozu (sinusni tamponad ili rezanje zglobova).

Rekonstruktivne intervencije:

• embolizacija anastomoze prema Brooksu;
• okluzija anastomoznog balonskog katetera metodom F. Sorpcija spoja;
• embolizacija pomoću zavojnica (spirale)
• embolizacija s spinalnim embolizacijskim kompozitima;
• embolizacija (spiralno-embolizirajuće smjese).

Koja je prognoza karotidne kavernozne anastomoze?

Karotidna kavernozna anastomoza ima relativno nepovoljnu prognozu. Oporavak od spontanog tromboze anastomoza pojavljuje samo 5-10% vremena, 10-15% pacijenata umire od intrakranijski krvarenja i nazalni, a 50-60% - onesposobljenih zbog gubitka vida i mentalnih poremećaja.