Karotidno-kavernozni spoj.

Karotidno-kavernozna fistula je patološka fistula koja nastaje kao posljedica oštećenja unutarnje karotidne arterije na mjestu gdje prolazi kroz kavernozni sinus.

Najčešći uzrok nastanka karotidno-kavernozne fistule je kraniocerebralna trauma, rjeđe - infektivni procesi, razvojne anomalije unutarnje karotidne arterije.

Arteriovenska fistula je abnormalna veza između arterije i vene. Krv u zahvaćenoj veni postaje "arterijska", venski tlak se povećava, a drenažna funkcija vene je oštećena u volumenu i smjeru. Karotidno-kavernozna fistula je takva veza između karotidne arterije i kavernoznog sinusa. Kada se arterijska krv usmjeri naprijed u oftalmičke vene, očne simptome određuje venska i arterijska staza oko očiju i orbite, povećani tlak u episkleralnim venama i smanjeni arterijski protok do kranijalnih živaca unutar kavernoznog sinusa.

Klasifikacija karotidno-kavernozne anastomoze temelji se na: etiologiji (spontana i traumatska), hemodinamici (visok i nizak protok krvi), anatomiji (izravna ili neizravna).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi karotidno-kavernozne fistule

Simptomi izravno povezani s karotidno-kavernoznim spojem:

• aneurizmatska buka (buka vlaka);
• pulsirajući egzoftalmus;
• širenje i pulsiranje vena lica i lubanjskog svoda;
• pojave stagnacije krvi u očnoj jabučici, oticanje konjunktive (kemoza);
• proširene vene, zastoj krvi i retinalne žile;
• povećan intraokularni tlak;
• smanjena pokretljivost očne jabučice;
• diplopija;
• spuštanje gornjeg kapka (ptoza).

Sekundarni simptomi uzrokovani trajanjem postojeće kongestije u kavernoznom sinusu, orbiti i venskom sustavu mozga, a. carotis interna

• atrofija retrobulbarnog tkiva;
• krvarenje u retrobulbarno tkivo;
• čirevi rožnice;
• zamućenje prozirnih medija oka;
• panoftalmitis;
• tromboflebitis vena orbite i akutni glaukom;
• atrofija vidnog živca i sljepoća;
• krvarenje iz krvnih žila očne jabučice, krvarenje iz nosa;
• atrofija susjednih područja koštanog tkiva;
• komplikacije koje ovise o poremećaju moždane cirkulacije (psihoza, demencija itd.).

Simptomi uzrokovani ne samom fistulom, već razlozima koji su doveli do njezine pojave:

• oštećenje optičkog živca;
• oštećenje okulomotornih živaca;
• ozljeda trigeminalnog živca;
• opći cerebralni simptomi povezani s posljedicama traume lubanje i mozga.

U kliničkoj slici karotidno-kavernozne fistule razlikuju se 3 razdoblja:

1. Akutni (formira se fistula i pojavljuju se glavni simptomi).
2. Razdoblje kompenzacije (povećanje simptoma prestaje i oni djelomično prolaze kroz obrnuti razvoj).
3. Razdoblje sub- i dekompenzacije (dolazi do sporog ili brzog porasta fenomena koji mogu dovesti do gubitka vida, smrtonosnog krvarenja, zatajenja moždane cirkulacije i mentalnih poremećaja),

Izravna karotidno-kavernozna anastomoza

Ovaj tip se javlja u 70-90% slučajeva i predstavlja izravnu komunikaciju između karotidne arterije i kavernoznog sinusa s velikom brzinom protoka krvi zbog defekta u stijenci intrakavernoznog dijela karotidne arterije i kao rezultat sljedećih razloga.

• Trauma (75% slučajeva): Prijelom bazalne lubanje može rezultirati rupturom u intrakavernoznom dijelu unutarnje karotidne arterije s naglim i dramatičnim razvojem simptoma i znakova.
• Spontana ruptura intrakavernozne karotidne aneurizme ili aterosklerotskog plaka. Rizična skupina su hipertenzivne žene u postmenopauzi. Brzina protoka krvi kod spontane anastomoze je niža nego kod traumatske anastomoze, a simptomi su manje izraženi.

Simptomi izravne karotidno-kavernozne fistule

Manifestacije se mogu pojaviti danima ili tjednima nakon ozljede glave s klasičnom trijadom: pulsirajući egzoftalmus, konjunktivalna kemoza i tinitus.

Znakovi se obično pojavljuju na strani anastomoze, ali mogu biti bilateralni, pa čak i kontralateralni zbog povezanosti protoka krvi oba kavernozna sinusa kroz srednju liniju.

1. promjene iz prednjeg segmenta
   • Ptoza i kemoza.
   • Pulsatilni egzoftalmus sa šumom i treperenjem koji nestaju kada se pritisne ipsilateralna karotidna arterija u vratu. Može se pojaviti i tinitus.
   • Povišeni intraokularni tlak zbog povećanog tlaka u episkleralnim venama i zagušenja u orbiti.
   • Ishemija prednjeg segmenta oka očituje se edemom kornealnog epitela, prisutnošću stanica i fluida u vlazi, atrofijom šarenice, razvojem katarakte i rubeozom šarenice.
2. Oftalmoplegija se opaža u 60-70% slučajeva zbog oštećenja okulomotornog živca tijekom traume, intrakavernozne aneurizme karotidne arterije ili same anastomoze. Najčešće je zahvaćen VI živac zbog svog slobodnog smještaja unutar kavernoznog sinusa. III i IV živac lokalizirani su u lateralnoj stijenci sinusa i rjeđe se oštećuju. Krvlju natopljeni i edematozni ekstraokularni mišići također doprinose ograničenoj pokretljivosti; c) kongestija optičkog diska, proširene vene i intraretinalna krvarenja vidljiva su na fundusu zbog venske staze i poremećenog protoka krvi u mrežnici. Preretinalna krvarenja i krvarenja u staklastom tijelu su rijetka.

Posebne metode istraživanja. CT i MRI pokazuju izbočenu gornju orbitalnu venu i difuzno zadebljanje ekstraokularnih mišića. Točna dijagnostika temelji se na angiografiji s izoliranom injekcijom kontrastnog sredstva u unutarnje i vanjske karotidne arterije te u spinalni sustav krvotoka.

Prognoza je loša: 90% pacijenata doživljava značajan gubitak vida.

• Trenutni gubitak vida može se dogoditi ako je vidni živac oštećen u trenutku ozljede;
• Odgođeni gubitak vida može se pojaviti zbog različitih komplikacija: ekspozicijske keratopatije, sekundarnog glaukoma, okluzije središnje retinalne vene, ishemije prednjeg segmenta ili ishemijske neuropatije.

Liječenje izravne karotidno-kavernozne fistule

U većini slučajeva, karotidno-kavernozna fistula nije opasna po život. Oko je najteže zahvaćeno. Kirurška intervencija je indicirana ako se fistula ne zatvori spontano kao posljedica tromboze kavernoznog sinusa. Posttraumatska fistula se zatvara rjeđe od spontano nastale fistule zbog veće brzine protoka krvi.

1. Indikacije: sekundarni glaukom, diplopija, nepodnošljiva buka ili glavobolja, teški egzoftalmus s keratopatijom i ishemijom prednjeg segmenta.
2. Intervencijska radiologija: upotreba privremenog balona za zatvaranje foramena. Balon se ubacuje u kavernozni sinus kroz foramen u unutarnjoj karotidnoj arteriji (arterijski put) ili kroz donji petrozalni sinus ili gornju oftalmičku venu (venski put).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirektna karotidno-kavernozna fistula

Kod indirektne karotidno-kavernozne fistule (duralni šant), intrakavernozni dio unutarnje karotidne arterije je intaktan. Arterijska krv ulazi u kavernozni sinus indirektno, ali kroz meningealne grane vanjske i unutarnje karotidne arterije. Zbog slabog protoka krvi, klinički znakovi su izraženi u manjoj mjeri nego kod izravne fistule, pa se stanje može pogrešno procijeniti ili uopće ne primijetiti.

Vrste indirektne karotidno-kavernozne fistule

• Između meningealnih grana unutarnje karotidne arterije i kavernoznog sinusa.
• Između meningealnih grana vanjske karotidne arterije i kavernoznog sinusa.
• Između meningealnih grana obje (vanjske i unutarnje) karotidne arterije i kavernoznog sinusa.

Uzroci indirektne karotidno-kavernozne fistule

• kongenitalna razvojna anomalija kod koje je pojava simptoma povezana s intrakranijalnom vaskularnom trombozom;
• spontana ruptura koja se može dogoditi s manjom traumom ili stresom, posebno kod hipertenzivnih pacijenata.

Manifestira se kao postupno crvenilo jednog ili oba oka zbog prepunjenosti konjunktivalnih žila krvlju.

Simptomi indirektne karotidno-kavernozne anastomoze

• Proširene konjunktivalne i episkleralne žile.
• Povećana pulsacija očne jabučice, najbolje vidljiva aplanacijskom tonometrijom.
• Povećani intraokularni tlak.
• Blagi egzoftalmus obično povezan s tihim šumom.
• Oftalmoplegija, najčešće zbog paralize šestog para kranijalnih živaca.
• Slika fundusa može biti normalna ili karakterizirana umjerenom venskom dilatacijom.

Diferencijalna dijagnoza uključuje kronični konjunktivitis, bolest oka štitnjače, glaukom drugih etiologija i arteriovenske anomalije orbitalnog razvoja, koje mogu imati sličnu sliku kao duralni šantovi.

Liječenje uključuje korištenje 'intervencijske radiologije' za začepljenje krvnih žila za hranjenje, iako se neki pacijenti spontano oporavljaju.

Liječenje karotidno-kavernozne fistule

Destruktivne intervencije:

• podvezivanje karotidnih arterija na vratu, gornja oftalmološka vena;
• isključenje unutarnje karotidne arterije iznad i ispod razine anastomoze: klipsiranje u kranijalnoj šupljini i podvezivanje na vratu;
• primjena kopči na unutarnju karotidnu arteriju s naknadnom embolizacijom anastomoze;
• izravne intervencije na anastomozi (tamponada sinusa ili primjena kopči na anastomozu).

Rekonstruktivne intervencije:

• Embolizacija Brooksovom anastomozom;
• okluzija anastomoze balonskim kateterom pomoću metode F. Sorbtsiya;
• embolizacija pomoću spirala
• embolizacija spinalnim embolizirajućim kompozitima;
• embolizacija (spiralne embolizacijske smjese).

Kakva je prognoza za karotidno-kavernozni spoj?

Karotidno-kavernozna fistula ima relativno nepovoljnu prognozu. Oporavak od spontane tromboze fistule događa se samo u 5-10% slučajeva, 10-15% pacijenata umire od intrakranijalnog i nosnog krvarenja, a 50-60% postaje invalidno zbog gubitka vida i mentalnih poremećaja.