Katarakta - Operacija

Indikacije za operaciju katarakte

1. Poboljšanje vida glavni je cilj operacije katarakte, iako se pristupi razlikuju u svakom pojedinom slučaju. Operacija je indicirana samo kada je katarakta uznapredovala do točke u kojoj je smanjena pacijentova sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Ako pacijent želi voziti ili nastaviti raditi, smanjenje vidne funkcije ispod potrebne razine zahtijeva kirurško liječenje.
2. Medicinske indikacije za operaciju nastaju kada katarakta ima štetan učinak na oko, poput fakolitičkog ili fakomorfnog glaukoma. Kirurško liječenje je također indicirano kada je potrebno vizualizirati očne medije u slučaju patologije u fundusu (na primjer, dijabetičke retinopatije), što zahtijeva praćenje i liječenje laserskom koagulacijom.
3. Kozmetičke indikacije su rjeđe. Na primjer, uklanjanje zrele katarakte na slijepom oku kako bi se vratila prirodnost područja zjenice.

Preoperativni pregled

Uz opći liječnički pregled, pacijent upućen na operaciju katarakte zahtijeva odgovarajući oftalmološki pregled i posebnu pozornost.

1. Test zatvaranja i otvaranja očiju. Heterotropija može biti dokaz ambliopije, u kojem slučaju se prognoza vida postavlja s oprezom. Ako se poboljša, moguća je diplopija.
2. Zjenični refleks. Budući da katarakta nikada ne rezultira aferentnim pupilarnim defektom, njezino otkrivanje ukazuje na dodatnu patologiju koja može utjecati na ishod operacije u smislu vida.
3. Očni adneksi. Dakriocistitis, blefaritis, kronični konjunktivitis, lagoftalmus, ektroion, entropion i neoplazme suzne žlijezde mogu predisponirati endoftalmitis i zahtijevati učinkovito liječenje prije operacije.
4. Rožnica. Široki arcus senilis ili stromalne opacnosti mogu ugroziti pozitivan ishod operacije. "Kapljičasta" rožnica (cornea guttata) ukazuje na endotelnu disfunkciju s mogućnošću naknadne sekundarne dekompenzacije nakon operacije.
5. Prednji segment. Uzak kut prednje očne komore komplicira vađenje katarakte. Pseudoeksfolijacija ukazuje na slabost zonularnog aparata i potencijalne probleme tijekom operacije. Slabo proširena zjenica također komplicira operaciju, što je osnova za intenzivnu upotrebu milijatika ili planirano širenje zjenice prije kapsulorekse. Kod slabog fundus refleksa kapsuloreksija je opasna, pa se preporučuje bojenje kapsule, na primjer trinan plavilom.
6. Kristalna leća. Vrsta katarakte je važna: nuklearne katarakte su gušće i zahtijevaju više snage za fakoemulzifikaciju, u usporedbi s kortikalnom i subkortikalnom kataraktom, koje zahtijevaju manje snage.
7. Intraokularni tlak. Mora se uzeti u obzir bilo koja vrsta glaukoma ili očne hiperteze.
8. Fundus. Patologije fundusa, poput makularne degeneracije povezane sa starenjem, mogu utjecati na stupanj oporavka vida.

Biometrija

Vađenje kristalne leće mijenja refrakciju oka za 20 dioptrija. Afakično oko ima visok stupanj hipermetropije, pa moderna operacija katarakte uključuje implantaciju intraokularne leće umjesto kirurški uklonjene kristalne leće. Biometrija omogućuje izračunavanje optičke snage leće kako bi se dobila smeropija ili željena postoperativna refrakcija. U pojednostavljenoj verziji, biometrija uzima u obzir 2 parametra: keratometriju - zakrivljenost prednje površine rožnice (najstrmiji i najravniji meridijani), izraženu u dioptrijama ili milimetrima radijusa zakrivljenosti; duljinu osi - ultrazvučno (A-scan) mjerenje prednje-stražnjeg segmenta oka u milimetrima.

SRK formula Ovo je možda najčešće korištena matematička formula za izračunavanje optičke snage LOP-a, koju je predložio Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, gdje je

• P je potrebna optička snaga leće za postizanje postoperativne emetropije.
• A - A-konstanta, koja varira od 114 do 119 ovisno o IOL-u.
• L - prednje-stražnji segment u milimetrima.
• K je prosječna vrijednost keratometrije, izračunata u dioptrijama.

Kako bi se optimizirala točnost preoperativne prognoze, razvijen je niz drugih formula koje uključuju dodatne parametre poput dubine prednje očne komore, kao i individualne karakteristike kirurga.

Postoperativna refrakcija. Emetropija je najidealnija postoperativna refrakcija: naočale su potrebne samo za fiksaciju bliskog objekta (budući da IOL nije sposoban za akomodaciju). U praksi većina kirurga izračunava refrakciju do niske miopije (oko 0,25 D) kako bi izbjegli moguće biometrijske pogreške. To je zbog činjenice da je za većinu pacijenata niska miopija prihvatljivija, pa čak ima i prednosti u odnosu na postoperativnu hiperopiju, koja zahtijeva naočale za fiksaciju bliskih i udaljenih objekata, što nije sasvim praktično. Prilikom izračuna postoperativne refrakcije potrebno je uzeti u obzir karakteristike drugog oka. Ako je potrebna korekcija s visokom refrakcijom i operacija nije indicirana za njega, tada postoperativna refrakcija drugog oka treba biti unutar 2 D kako bi se izbjegli problemi binokularne diskrepancije.

Anestezija

Za većinu intraokularnih operacija, lokalna anestezija nije uvijek superiornija od opće anestezije. Izbor obično ovisi o preferencijama pacijenta i kliničkoj procjeni kirurškog tima. Operacija katarakte u dnevnoj bolnici pod lokalnom anestezijom je manje rizična i obično je preferiraju pacijent i kirurg, isplativa je i opcija je izbora.

1. Retrobulbarna anestezija se primjenjuje u mišićni lijevak iza očne jabučice blizu cilijarnog ganglija. Ova vrsta anestezije uzrokuje akineziju s potpunim ili značajnim ograničenjem pokreta oka. Retrobulbarna injekcija zahtijeva odgovarajuće znanje i iskustvo. Rijetko je može pratiti ozbiljne komplikacije poput orbitalnog krvarenja, perforacije očne jabučice, intravaskularne injekcije, oštećenja vidnog živca i anestezije moždanog debla. Privremene komplikacije uključuju ptozu i diplopiju. Retrobulbarna injekcija često zahtijeva zasebnu anesteziju za paraliziranje mišića orbicularis oculi.
2. Peribulbarna anestezija se izvodi kroz kožu ili konjunktivu. U usporedbi s retrobulbarnom anestezijom, potrebno je više od jedne injekcije i veća doza anestetika. Rizik od anestezije moždanog debla je smanjen, budući da je igla kraća, ali postoji rizik od krvarenja i perforacije.
3. Parabulbarna (subtenonska) anestezija je umetanje kanile s tupim krajem kroz otvor u konjunktivi i Tenonovoj kapsuli 5 mm od limbusa u subtenonski prostor. Anestetik se ubrizgava iza ekvatora očne jabučice. Unatoč dobrom učinku i minimalnim komplikacijama, akinezija se ne postiže uvijek.
4. Lokalna intrakameralna anestezija postiže se primarnom površinskom anestezijom kapima ili gelom (proksimetakain 0,5%, ligiokain 4%), nakon čega slijedi intrakameralna infuzija razrijeđenog anestetika koji ne sadrži konzervanse.

Intraokularne leće

Ključni aspekti

1. Pozicioniranje. Intraokularna leća sastoji se od optičkog dijela (središnjeg refrakcijskog elementa) i haptičkog dijela koji dodiruje očne strukture poput kapsularne vrećice, cilijarnog sulkusa ili kuta prednje očne komore, čime se osigurava optimalno i stabilno pozicioniranje (centriranje) optičkog dijela. Moderna operacija katarakte koja čuva kapsularnu vrećicu omogućuje idealno pozicioniranje intraokularne leće unutar kapsularne vrećice. Međutim, komplikacije poput rupture stražnje kapsule mogu zahtijevati alternativno postavljanje intraokularnih leća. Ako je intraokularna leća postavljena u stražnju očnu komoru (haptički dio je u cilijarnom sulkusu), naziva se CC IOL; ako je intraokularna leća postavljena u prednju očnu komoru (haptički dio je u kutu prednje očne komore), naziva se PC IOL.
2. Postoji mnogo modela intraokularnih leća i stalno se stvaraju novi. Leće mogu biti krute ili fleksibilne. Za implantaciju krutih intraokularnih leća, duljina reza je veća od promjera optičkog dijela (oko 5-6,6 mm). Fleksibilne intraokularne leće mogu se saviti pincetom ili staviti u injektor i implantirati kroz manji rez (oko 2,5-3 mm). Haptički dio izrađen je od polimetil metakrilata, polipropilena (prolina) ili poliamida i može biti u obliku petlje ili ploče. Kod monolitnih intraokularnih leća, haptički i optički dio izrađeni su od istih materijala i nemaju spojeve. Kod intraokularnih leća koje se sastoje od tri dijela, optički i haptički dio izrađeni su od različitih materijala i nužno su međusobno povezani. Optički dio može imati različite veličine i oblike. Razvijene su konvencionalne monofokalne, ali u posljednje vrijeme razvijene su i multifokalne intraokularne leće koje pružaju bolji vid.
3. Krute intraokularne leće izrađene su u cijelosti od PMMA. Sastav PMMA ovisi o tehnološkom procesu. Intraokularne leće proizvedene metodom ubrizgavanja materijala u kalupe i tokarenja sastoje se od visokomolekularnog PMMA, a metodom lijevanja uz pomoć kalupa - od niskomolekularnog. Moderne krute intraokularne leće su monolitne, što određuje njihovu maksimalnu stabilnost i fiksaciju.
4. Fleksibilne intraokularne leće izrađene su od sljedećih materijala:
   • silikonske - haptičke u obliku nepotpune petlje (sastoje se od 3 dijela) ili ploče (monolitne); uzrokuju minimalno zamućenje stražnje kapsule u usporedbi s intraokularnim lećama izrađenim od PMMA;
   • akrilne - sastoje se od 1 ili 3 dijela, mogu biti hidrofobne (sadržaj vode <1%) ili hidrofilne (sadržaj vode 18-35%), Neke akrilne intraokularne leće ne uzrokuju zamućenja stražnje kapsule;
   • hidrogel - sličan hidrofilnim akrilnim intraokularnim lećama, s visokim udjelom vode (38%) i može se sastojati od samo 3 dijela;
   • Kolamer - napravljen od mješavine kolagena i hidrogela, razvijen nedavno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]