Kemijske opekline jednjaka - Liječenje

Liječenje kemijskih opeklina jednjaka. Taktika mjera liječenja određena je stadijem lezije, njezinim kliničkim oblikom, vremenom pružanja prve pomoći ili dolaska žrtve na hitnu ili bolnicu, vremenom koje je proteklo od trovanja, količinom, koncentracijom i vrstom kaustične tekućine (kiselina, lužina itd.).

Na temelju vremenskog okvira za pružanje medicinske skrbi, liječenje kemijskih opeklina jednjaka dijeli se na hitno liječenje u akutnoj fazi (između 1. i 10. dana nakon opekline), rano liječenje u subakutnoj fazi ili prije faze stvaranja strikture (10-20 dana) i kasno liječenje kroničnog ezofagitisa nakon opekline (nakon 30 dana).

Hitna pomoć dijeli se na lokalnu i opću, uključuje primjenu lijekova protiv bolova i antihistaminika u obliku injekcija te antidota u obliku tekućina koje neutraliziraju kaustičnu tvar: u slučaju trovanja lužinama, oralno se daju slabe otopine kiselina (octena, limunska, vinska) i tučeni bjelanjci; u slučaju trovanja kiselinama - magnezijev oksid, kreda, otopina sode bikarbone (1 čajna žličica na 1/2 šalice tople prokuhane vode), tekućina od proteina - 4 tučena bjelanjka na 500 ml tople prokuhane vode, sluzavi uvarci. Ovi lijekovi su neučinkoviti 4 sata nakon trovanja, jer odmah dolazi do opekline jednjaka; usmjereni su, radije, na neutralizaciju i vezanje otrovne tekućine koja je ušla u želudac i eventualno dalje u crijeva. Ispiranje želuca kod kemijskih opeklina jednjaka praktički se ne preporučuje zbog rizika od perforacije jednjaka, ali ako je indicirano iz jednog ili drugog razloga, na primjer, ako postoje dokazi da je žrtva progutala veliku količinu kaustične tekućine (što se događa kada osoba namjerno sama sebi nanese ozljedu), tada se koristi lagana tanka sonda i voda sobne temperature u količini koja ovisi o dobi žrtve.

Za apsorpciju otrovnih tvari u gastrointestinalnom traktu koristi se aktivni ugljen koji se pomiješa s vodom i u obliku kaše uzima oralno, 1 žlica prije i poslije ispiranja želuca.

U slučajevima opće intoksikacije koristi se forsirana diureza. Metoda se temelji na primjeni osmotskih diuretika (urea, manitol) ili saluretika (lasix, furosemid), koji potiču nagli porast diureze, zbog čega se eliminacija otrovnih tvari iz tijela ubrzava za 5-10 puta. Metoda je indicirana za većinu intoksikacija s pretežnom eliminacijom otrovnih tvari putem bubrega. Sastoji se od tri uzastopna postupka: opterećenje vodom, intravenska primjena diuretika i nadomjesna infuzija otopina elektrolita. Hipovolemija koja se razvija kod teškog trovanja prethodno se kompenzira intravenskom drip primjenom otopina koje nadomještaju plazmu (poliglucin, hemodez i 5%-tna otopina glukoze u volumenu od 1-1,5 l) tijekom 1,5-2 sata. Istodobno se preporučuje određivanje koncentracije otrovne tvari u krvi i urinu, hematokritski broj (normalno 0,40-0,48 za muškarce, 0,36-b,42 za žene) te provođenje kontinuirane kateterizacije mjehura za mjerenje diureze svaki sat.

Urea u obliku 30%-tne otopine ili 15%-tne otopine manitola primjenjuje se intravenski mlaznim putem u količini od 1-2 g/kg tijekom 10-15 minuta, lasix (furosemid) - u dozi od 80-200 mg. Nakon završetka primjene diuretika, započinje se intravenska infuzija otopine elektrolita (4,5 g kalijevog klorida, 6 g natrijevog klorida, 10 g glukoze na 1 litru otopine). Po potrebi se ciklus ovih mjera ponavlja nakon 4-5 sati dok se otrovna tvar potpuno ne ukloni iz krvi. Međutim, treba uzeti u obzir i da se dio otrovna tvari može taložiti u parenhimskim organima, uzrokujući njihovu disfunkciju, stoga je preporučljivo provesti odgovarajuće liječenje simptoma takve disfunkcije. Količina primijenjene otopine treba odgovarati količini izlučenog urina, dostižući 800-1200 ml/h. Tijekom forsirane diureze i nakon njezina završetka potrebno je pratiti sadržaj iona (kalij, natrij, kalcij) u krvi, acidobaznu ravnotežu i pravovremeno kompenzirati poremećaje u ravnoteži vode i elektrolita.

Ako postoje znakovi traumatskog (bolnog) šoka, propisuje se antišok tretman (kofein i morfij su kontraindicirani), krvni tlak se obnavlja intravenskom primjenom krvi, plazme, glukoze, tekućina koje nadomještaju krv (reogluman), reopolglucina, poliamina.

Rano liječenje provodi se nakon akutnog razdoblja kako bi se smanjila vjerojatnost ožiljne stenoze jednjaka. Liječenje započinje u takozvanom "laganom" razdoblju nakon opekline, kada se reakcija na opeklinu i upala smanji na minimum, tjelesna temperatura vrati u normalu, stanje pacijenta se poboljša, a disfagija je minimizirana ili potpuno nestala. Liječenje se sastoji od bužiranja jednjaka, koje se dijeli na rano, prije nego što se formira ožiljna stenoza, i kasnije, nakon što se formira striktura.

Metoda bužinaže uključuje uvođenje posebnih instrumenata (bužija) u određene cjevaste organe (jednjak, slušnu cijev, uretru itd.) radi njihovog proširenja. Upotreba bužinaže poznata je od davnina. A. Gagman (1958.) piše da su tijekom iskapanja u Pompejima pronađeni brončani bužiji za uretru, vrlo slični modernim. U stara vremena za bužinažu su se koristile voštane svijeće različitih veličina. Postoje različite metode bužinaže jednjaka. Obično se bužinaža kod odraslih provodi pomoću elastičnih bužija cilindričnog oblika s konusnim krajem ili pod kontrolom ezofagoskopije ili metalne bužije opremljene maslinom. Ako se tijekom rane bužinaže pronađe oštećenje sluznice jednjaka, postupak se odgađa za nekoliko dana. Kontraindikacija za bužinažu jednjaka je prisutnost upalnih procesa u usnoj šupljini i ždrijelu (sprečavanje infekcije u jednjaku). Prije bužiranja jednjaka, elastična sonda se sterilizira i uroni u sterilnu vruću vodu (70-80°C) kako bi omekšala. Bužiranje, podmazano sterilnim vazelinskim uljem, uvodi se u jednjak pacijenta natašte u sjedećem položaju s blago nagnutom glavom. Prije bužiranja jednjaka, pacijentu se 10 minuta prije potkožno daje 1 ml 0,1%-tne otopine atropin sulfata, a intramuskularno 2-3 ml 1%-tne otopine difenhidramina, korijen jezika i stražnja stijenka ždrijela podmazuju se 5%-tnom otopinom kokain hidroklorida ili 2%-tnom otopinom da-kaina. Preporučujemo da se pacijentu 10-15 minuta prije bužiranja da suspenzija anestezinskog praha u vazelinskom ulju per os brzinom od 1 g lijeka na 5 ml: osim anestetičkog učinka, premazivanje stijenke jednjaka uljem olakšava napredovanje bužiranja u području strikture.

Rana bužinaža započinje 5-10 dana (do 14. dana) nakon opekline. Provodi se preliminarni rendgenski pregled jednjaka i želuca, koji je često zahvaćen zajedno s jednjakom. Prema mišljenju brojnih stručnjaka, bužinažu jednjaka preporučljivo je provoditi čak i u nedostatku uočljivih znakova početka stenoze jednjaka, što, kako pokazuje njihovo iskustvo, usporava i smanjuje težinu naknadne stenoze.

Kod odraslih se bužinaža započinje bužinažom br. 24-26. Bužinaža se uvodi pažljivo kako bi se izbjegla perforacija jednjaka. Ako bužinaža ne prolazi kroz strikturu, koristi se tanja bužinaža. Bužinaža umetnuta u strikturu ostavlja se u jednjaku 15-20 minuta, a ako postoji tendencija sužavanja - do 1 sat. Sljedećeg dana se uvodi bužinaža istog promjera na kratko vrijeme, a zatim bužinaža sljedećeg broja, ostavljajući je u jednjaku potrebno vrijeme. Ako se pojavi bolna reakcija, znakovi malaksalosti ili povišenje tjelesne temperature, bužinaža se odgađa za nekoliko dana.

Prije se bužinaža izvodila svakodnevno ili svaki drugi dan tijekom mjesec dana, čak i u odsutnosti znakova stenoze jednjaka, a zatim tijekom 2 mjeseca, 1-2 puta tjedno, i, kako pokazuje iskustvo, moguće ju je izvesti bužirom br. 32-34.

Rana bužinaža kod djece usmjerena je na sprječavanje razvoja suženja lumena jednjaka u fazi reparativnih procesa i ožiljavanja njegove zahvaćene stijenke. Prema autoru, bužinaža započeta u prvih 3-8 dana nakon opekline nije opasna za žrtvu, budući da se morfološke promjene u tom razdoblju protežu samo na sluznične i submukozne slojeve, te je stoga rizik od perforacije minimalan. Indikacije za ranu bužinu su normalna tjelesna temperatura tijekom 2-3 dana i nestanak akutnih pojava opće intoksikacije. Nakon 15. dana od trenutka opekline, bužinaža postaje opasna i za dijete i za odraslu osobu, jer počinje faza ožiljavanja jednjaka, on postaje krut i blago podatan, a stijenka još nije stekla dovoljnu čvrstoću.

Bužiranje jednjaka izvodi se mekim elastičnim bužirima s tupim krajevima i polivinilkloridom, ojačanim svilenom pamučnom tkaninom i prekrivenim lakom, ili mekom gastričnom sondom. Broj bužira mora nužno odgovarati dobi djeteta.

Prije blokiranja, dijete se umota u plahtu s rukama i nogama. Asistent ga čvrsto drži na koljenima, obuhvaćajući djetetove jogi nogama, jednom rukom - djetetovo tijelo, a drugom - fiksira glavu u ortogradnom (uspravnom) položaju. Bužir se priprema prema gore navedenoj metodi. Bužir se provlači duž jednjaka, ne dopuštajući nasilje, i ostavlja se u njemu od 2 minute (prema SD Ternovskom) do 5-30 minuta. Bužir djece provodi se u bolnici 3 puta tjedno tijekom 45 dana, postupno povećavajući veličinu bužira koja odgovara normalnom promjeru jednjaka djeteta ove dobi. Nakon postizanja pozitivnog rezultata, dijete se otpušta na ambulantno liječenje, koje se sastoji od tjednog jednokratnog bužira tijekom 3 mjeseca, a u sljedećih 6 mjeseci bužir se provodi u početku 2 puta mjesečno, a zatim 1 put mjesečno.

Potpuni oporavak od rane blokade jednjaka događa se u velikoj većini slučajeva, što je olakšano primjenom antibiotika koji sprječavaju sekundarne komplikacije i steroidnih lijekova koji inhibiraju fibroplastične procese.

Kasno liječenje kemijskih opeklina jednjaka. Nužno je u nedostatku ranog liječenja ili njegovog nepravilnog provođenja. U većini takvih slučajeva dolazi do cikatricijalne stenoze jednjaka. Kod takvih pacijenata izvodi se kasna bužinaža.

Kasna bužinaža jednjaka izvodi se nakon temeljitog općeg kliničkog pregleda pacijenta, rendgenskog i ezofagoskopskog pregleda. Bužinaža započinje bužinažom br. 8-10, postupno se prelazi na bužine većeg promjera. Postupak se izvodi svakodnevno ili svaki drugi dan, a nakon postizanja dovoljnog učinka - 1-2 puta tjedno tijekom 3-4 mjeseca, a ponekad i do šest mjeseci ili više. Međutim, treba napomenuti da zbog gustoće ožiljnog tkiva i tvrdokornosti strikture nije uvijek moguće dovesti bužinu do posljednjih brojeva te je potrebno zaustaviti se na bužinažama srednje veličine, koje propuštaju ukapljene i zdrobljene guste prehrambene proizvode, a tijekom kontrolnog rendgenskog pregleda - gustu masu barijevog sulfata. Također treba napomenuti da prekidi u liječenju bužinažom štetno utječu na postignuti rezultat, a striktura jednjaka se ponovno sužava. Čak i uz dobar i relativno stabilan rezultat postignut bužinažom, striktura ima tendenciju sužavanja, pa pacijente koji su pretrpjeli kemijske opekline jednjaka i liječeni bužinažom treba pratiti i, ako je potrebno, podvrgnuti se ponovljenim kurama liječenja.

U slučaju oštre i vijugave cikatricijalne stenoze jednjaka, adekvatna prehrana pacijenata kroz usta je nemoguća, kao ni učinkovita bužinaža na uobičajeni način. U tim slučajevima, radi uspostavljanja adekvatne prehrane, uvodi se gastrostoma, koja se također može koristiti za bužinažu „beskonačnom“ metodom. Njena bit leži u činjenici da pacijent proguta jaku najlonsku nit kroz usta, koja se izvodi u gastrostomu, na nju se veže bužinaža, a kraj konca koji izlazi iz usta veže se za njen drugi kraj. Trakcijom na donjem kraju konca, bužinaža se uvodi u jednjak, zatim se kroz njegovu strikturu i gastrostomu izvodi; ciklus se ponavlja nekoliko puta tijekom mnogo dana zaredom, sve dok bužinaža na uobičajeni način ne postane moguća.

Ista metoda primjenjiva je i kod brojnih bolesnih djece s kasnom bužinažom, kod kojih nije moguće proširiti strikturu do prihvatljivog promjera koji bi osigurao zadovoljavajuću prehranu čak i tekućom hranom. U tom slučaju, kako bi se spasilo dijete, uvodi se gastrostoma kroz koju se provodi hranjenje. Nakon što se djetetovo stanje poboljša, daje mu se svilena nit #50 duljine 1 m koju treba progutati s vodom; nakon toga se gastrostoma otvara i nit se ispušta zajedno s vodom. Tanka nit zamjenjuje se debelom. Gornji kraj se provlači kroz nosni prolaz (kako bi se izbjeglo grizenje niti) i veže za donji. Za nit se veže bužinaž i provlači sa strane usta ili retrogradno sa strane fistule. Bužinaž "po niti" ("beskrajna" bužinaž) izvodi se 1-2 puta tjedno tijekom 2-3 mjeseca. Nakon što se uspostavi stabilna prohodnost jednjaka, nit se uklanja i bužinaža se nastavlja kroz usta ambulantno tijekom 1 godine. S obzirom na mogućnost ponovne pojave strikture, gastrostoma se zatvara 3-4 mjeseca nakon uklanjanja niti ako jednjak ostane prohodan.

Kirurško liječenje striktura jednjaka nakon opeklina dijeli se na palijativno i patogenetsko, tj. uklanjanje stenoze metodama plastične kirurgije. Palijativne metode uključuju gastrostomiju koja se izvodi u slučajevima kada bužinaža ne donosi željeni rezultat. U Rusiji je V. A. Basov prvi nametnuo gastrostomiju životinjama 1842. godine. Francuski kirurg I. Sediyo prvi je nametnuo gastrostomiju čovjeku 1849. godine. Uz pomoć ovog kirurškog zahvata stvara se gastrostomija, što je fistula želuca za umjetno hranjenje pacijenata s ezofagealnom opstrukcijom. Gastrostomija se koristi u slučajevima kongenitalne atrezije jednjaka, njegove ožiljne stenoze, stranih tijela, tumora, svježih opeklina i rana žvačnog, gutajućeg aparata i jednjaka, kod kirurških zahvata na jednjaku radi plastičnog uklanjanja njegove opstrukcije i bužinaže "bez kraja". Gastrostoma namijenjena hranjenju mora ispunjavati sljedeće zahtjeve: fistula mora čvrsto prianjati uz gumenu ili polivinilkloridnu cijev umetnutu u želudac i ne smije propuštati kada je želudac pun, mora propuštati dovoljno, ali ne previše debelu, cijev kako bi pacijent mogao jesti ne samo tekuću već i gustu hranu, ne smije propuštati hranu iz želuca ako se cijev privremeno ukloni ili sama ispadne. Postoje različite metode gastrostomije koje zadovoljavaju ove zahtjeve. Radi jasnoće, dajemo dijagram gastrostomije prema LV Serebrennikovu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]