Kemijske opekline jednjaka - uzroci i patogeneza

Uzroci kemijskih opeklina jednjaka. Najčešće su kemijske opekline jednjaka uzrokovane gutanjem kiselina (octena, klorovodična, sumporna, dušična) ili lužina (kalijev hidroksid, natrijev hidroksid). Prema V. O. Danilovu (1962.), opekline natrijevim hidroksidom su najčešće (98 slučajeva od 115). Prema rumunjskim autorima, najčešće su pogođena djeca mlađa od 7 godina (43,7%), 9,1% između 7 i 16 godina, 9,1% između 7 i 16 godina, 25,8% između 16 i 30 godina, a preostalih 21,4% je u starijoj dobi. Najčešće se kemijske opekline jednjaka javljaju kao posljedica nesreće (sve žrtve mlađe od 16 godina; nakon 16. - u 78,2% slučajeva). Namjerna konzumacija kaustične tekućine (koja je ujedno i morfološki najteža) čini 19,3% ukupnog broja žrtava, od čega je 94,2% žena, a 5,8% muškaraca u dobi od 16 do 30 godina.

Patogeneza i patološka anatomija. Težina kemijskih opeklina ovisi o količini uzete kaustične tekućine, njezinoj viskoznosti, koncentraciji i izloženosti. Najdublje i najopsežnije opekline jednjaka i želuca uzrokovane su lužinama, koje imaju sposobnost topljenja tkiva bez stvaranja granične granice. Takva kemijska opeklina sluznice širi se u širinu i dubinu poput širenja uljne mrlje, dok je kod kisele opekline, koja stvara koagulacijsku koru i, prema tome, graničnu granicu lezije, lezija ograničena veličinom kontakta kaustične tekućine sa zahvaćenim tkivom. Od trenutka ulaska kaustične tekućine u jednjak dolazi do refleksnog grča njegovih mišića, posebno snažno izraženog u području fizioloških suženja. Ovaj grč odgađa protok tekućine u želudac i povećava izloženost njezina djelovanja na sluznicu, što dovodi do dubljih opeklina s naknadnim stvaranjem ožiljnih striktura jednjaka. Posebno izražen grč javlja se u području kardije, gdje se kaustična tekućina zadržava dugo vremena, sve dok se ne pruži hitna pomoć. Prodiranje tekućine u želudac uzrokuje opeklinu, koja je posebno aktivna kada je pod utjecajem kiselina, budući da se lužina djelomično neutralizira pri kontaktu s kiselim sadržajem želuca. Kemikalije, pri kontaktu sa sluznicom, ovisno o pH vrijednosti, ili koaguliraju proteine (kiseline) ili ih tope (lužine).

Patofiziološki proces kod kemijske opekline može se podijeliti u 3 faze:

1. faza refleksnog grča;
2. faza lucidnog intervala, kada je težina simptoma disfagije značajno smanjena;
3. faza progresivne stenoze jednjaka uzrokovane pojavom ožiljnog procesa koji dovodi do stvaranja trajne strikture i dilatacije jednjaka iznad nje.

Ozbiljnost kemijskog oštećenja sluznice gastrointestinalnog trakta ovisi o anatomskom području oštećenja. U usnoj šupljini ne nastaju ožiljne promjene, budući da je kontakt sluznice s tekućinom ovdje kratkotrajan, a sama tekućina se brzo otapa i ispire obilnim slinjenjem. U ždrijelu se stenotički ožiljni proces rijetko javlja iz istih razloga, ali ulazak kaustične tekućine u hipofarinks može dovesti do stenoze i edema ulaza u grkljan, do stenoze samog grkljana, što može uzrokovati respiratorni zastoj, sve do asfiksije, i potrebu za hitnom traheotomijom. Najčešće se ožiljne promjene javljaju, kao što je već gore navedeno, u području fiziološkog suženja jednjaka i u želucu, kada u njega uđe kaustična tekućina.

Patološke promjene kod kemijskih opeklina jednjaka podijeljene su u 3 stadija - akutni, subakutni i kronični.

U akutnoj fazi opaža se hiperemija, edem i ulceracija sluznice prekrivene fibrinoznim filmovima. U slučajevima raširenog oštećenja, ovi filmovi (mrtvi sloj sluznice) mogu se odbaciti u obliku odljeva unutarnje površine jednjaka.

U subakutnoj (reparativnoj) fazi pojavljuje se granulacijsko tkivo koje prekriva ulcerirana područja sluznice. Morfološke promjene u zahvaćenim tkivima jednjaka koje se javljaju u ovoj fazi određuju daljnji klinički tijek kemijske opekline jednjaka i taktiku liječenja. U zahvaćenim tkivima pojavljuju se granulociti, plazma stanice i fibroblasti. Počevši od 15. dana, fibroblasti sudjeluju u stvaranju kolagenih vlakana koja zamjenjuju zahvaćena tkiva; taj je proces posebno izražen u mišićnom sloju jednjaka, u zahvaćenom dijelu čija stijenka postaje gusta, kruta s potpunim odsutnošću peristaltike. Kod plitkih opeklina koje zahvaćaju samo epitelni sloj sluznice, nastale erozije ubrzo se prekrivaju novim epitelom, a ne ostaju ožiljci ili suženja. Ako se nekroza sluznice i submukoznog sloja pojavi na značajnom području, oni se odbacuju. Mrtva tkiva se oslobađaju povraćanjem, a ponekad, nakon prolaska kroz cijeli gastrointestinalni trakt, s izmetom. Kod dubljih opeklina dolazi do nekroze sluznice, submukoznog sloja i mišićne membrane s naknadnim stvaranjem ulkusa. Kod vrlo teških opeklina, odmah u akutnoj fazi mogu se javiti nekrotične promjene cijele debljine stijenke jednjaka s krvarenjem i perforacijom, periezofagitisom, medijastinitisom i pleuritisom. Takvi pacijenti obično umiru.

U kroničnoj fazi, kolagena vlakna formirana u zahvaćenom području, koja imaju svojstvo smanjenja njihove duljine tijekom procesa razvoja, u konačnici dovode do ožiljne strikture lumena jednjaka.

Učestalost lokalizacije cikatricijalne post-opekotinske stenoze jednjaka raspoređena je na sljedeći način: najčešće se ove stenoze javljaju u području bronhoaortalne stenoze, zatim u području ulaza u jednjak i rjeđe u području dijafragmalne stenoze. Po duljini i količini, cikatricijalna stenoza jednjaka uzrokovana kemijskom opeklinom može biti difuzna, totalna, ograničena, pojedinačna i višestruka. Iznad kronične stenoze razvija se dilatacija jednjaka, a ispod stenoze - njegova hipoplazija, koja ponekad zahvaća i želudac. U periezofagealnom području često se razvija upalni proces koji se može proširiti na obližnje organe, čiji edem i infiltracija komprimiraju jednjak i oštro pogoršavaju njegovu prohodnost.

U patogenezi kemijskih opeklina jednjaka važnu ulogu igraju fenomeni opće intoksikacije različite težine ovisno o toksičnosti i apsorpciji progutane tekućine. Najčešće su znakovi ove intoksikacije uzrokovani toksično-rezistentnim učinkom otrovne tekućine koja je ušla u tijelo, a koja može utjecati i na bubrege, jetru, središnji živčani sustav i druge organe i sustave.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]