Kemijski sastav mokraćnih kamenaca

Kod zdravih osoba, mokraćni kamenci se ne nalaze u mokraći.

Mokraćni kamenci su netopljive komponente urina različitog kemijskog sastava. Nastanak netopljivih tvorbi odvija se prema shemi: prezasićena otopina (nekristalni oblik) → stvaranje malih kristala (proces nukleacije) → stvaranje velikih kristala, pa čak i njihovih agregata (rast kristala i njihova konglomeracija).

Stvaranje malih kristala olakšava se takozvanom epitaksijalnom indukcijom, koja se temelji na sličnosti oblika komponenti kristalizirane otopine, bez obzira na njihov kemijski sastav. Na primjer, kristali mokraćne kiseline, kalcijevog oksalata i fosfata, koji imaju sličan oblik, olakšavaju proces stvaranja kamenaca kada međusobno djeluju. Osim spojeva koji olakšavaju proces stvaranja kristala (promotori), postoje i tvari koje ometaju taj proces (inhibitori). To uključuje pirofosfate, ATP, citrat, glikozaminoglikane (posebno heparin, hijaluronsku kiselinu i dermatan sulfat).

Prilikom pregleda mokraćnih kamenaca prvo se bilježi njihova veličina, zatim boja, površinska svojstva, tvrdoća i vrsta presjeka. Najčešće se identificiraju sljedeće vrste kamenaca.

• Oksalatni kamenci (od kalcijevog oksalata) čine do 75% slučajeva kamenaca nastalih kalcijevim solima. Ili su mali i glatki ili veliki (do nekoliko centimetara) i imaju veliku bradavičastu površinu. U potonjem slučaju imaju složen kemijski sastav, pri čemu oksalati tvore samo površinske slojeve. U usporedbi s drugim kamencima, oni su najtvrđi. Najčešći uzrok oksalatnih kamenaca je povećano izlučivanje kalcija u urinu, što može biti posljedica povećane resorpcije kalcija u crijevima, oštećene filtracije i resorpcije u bubrezima ili neprepoznatog hiperparatireoidizma. U tim slučajevima, na pozadini hiperkalciurije, povećan unos oksalata hranom stvara dodatne povoljne uvjete za stvaranje kamenaca. Povećana količina oksalata u tijelu može se stvoriti predoziranjem vitaminom C (više od 3-4 g/dan). Kristali kalcijevog oksalata mogu se stvoriti i kod pacijenata s gihtom (izazvanim kristalima natrijevog urata). Prekomjerno stvaranje oksalata u tijelu zbog kongenitalnog nedostatka enzima koji kataliziraju deaminaciju glicina i time dovode do povećanja sadržaja oksalata u krvi opaža se izuzetno rijetko.
• Uratni kamenci (od uratnih soli i mokraćne kiseline), čine do 10% slučajeva urolitijaze. Njihova veličina i oblik su vrlo različiti. Kamenci u mjehuru mogu biti veličine od zrna graška do guščjeg jajeta. U bubregu mogu ispuniti cijelu bubrežnu zdjelicu. Boja uratnih kamenaca je obično sivkasto-žuta, žuto-smeđa ili crveno-smeđa, površina je ponekad glatka, ali češće hrapava ili sitno bradavičasta. Vrlo su tvrdi i teško ih je rezati. Na presjeku su vidljivi mali koncentrični slojevi različitih boja. Uzroci uratnih kamenaca su različiti: prekomjerno stvaranje mokraćne kiseline u tijelu, povećan unos purina hranom, giht, posebno u slučajevima kada se u terapijske svrhe propisuju tvari koje sprječavaju povratnu resorpciju mokraćne kiseline u bubrežnim tubulima. Pojavu kamenaca olakšavaju kisele pH vrijednosti urina i njegova mala količina. Postoje 4 vrste urolitijaze uzrokovane mokraćnom kiselinom.
  • Idiopatski, kod kojeg pacijenti imaju normalnu koncentraciju mokraćne kiseline u serumu i urinu, ali trajno nizak pH urina; ovaj tip također uključuje pacijente s kroničnim proljevom, ileostomama i one koji primaju lijekove koji zakiseljuju urin.
  • Hiperurikemični, kod pacijenata s gihtom, mijeloproliferativnim poremećajima i Lesch-Nyen sindromom. Otprilike 25% pacijenata sa simptomima gihta ima kamence mokraćne kiseline, a 25% pacijenata s kamencima mokraćne kiseline ima giht. Ako dnevno izlučivanje mokraćne kiseline kod pacijenta s gihtom prelazi 1100 mg, incidencija urolitijaze je 50%. Osim toga, moguće je povećanje koncentracije mokraćne kiseline u krvi i mokraći kod pacijenata koji primaju kemoterapiju za neoplazme.
  • Kod kronične dehidracije. Koncentrirani kiseli urin tipičan je za pacijente s kroničnim proljevom, ileostomama, upalnom bolešću crijeva ili pojačanim znojenjem.

• Hiperurikozurija bez hiperurikemije, uočena kod pacijenata koji primaju urikozurične lijekove (salicilati, tiazidi, probenecid) ili jedu hranu bogatu purinom (meso, sardine).
• Fosfatni kamenci (od kalcijevog fosfata i trifosfata). Kristali kalcijevog fosfata rijetko se otkrivaju, u oko 5% slučajeva. Mogu doseći značajnu veličinu, boja im je žućkastobijela ili siva, površina je hrapava, kao da je prekrivena pijeskom, konzistencija je mekana, prilično krhka, rezna površina je kristalna. Obično se formiraju oko malog kamenca mokraćne kiseline ili stranog tijela. Razlozi njihovog nastanka uglavnom su isti kao i kod uratnih kamenaca.
• Cistinski kamenci su rijetki, javljaju se u 1-2% slučajeva urolitijaze. Cistinski kamenci mogu biti prilično veliki, boja im je bijela ili žućkasta, površina je glatka ili hrapava, konzistencija je mekana, poput voska, površina reza djeluje kristalno. Cistinski kamenci pojavljuju se s kongenitalnim poremećajem resorpcije cistina u stanicama proksimalnih tubula bubrega. Uz cistin, poremećena je resorpcija lizina, arginina i ornitina. Cistin je najmanje topljiva aminokiselina od svih navedenih, stoga je njegov višak u mokraći popraćen stvaranjem heksagonalnih kristala (dijagnostički znak cistinurije).
• Infektivni (struvitni) kamenci nalaze se relativno često, u 15-20% slučajeva urolitijaze (kod žena 2 puta češće nego kod muškaraca). Struvitni kamenci sastoje se uglavnom od amonijevog i magnezijevog fosfata, njihovo stvaranje ukazuje na prisutnost u vrijeme istraživanja ili prethodno postojeću infekciju uzrokovanu bakterijama koje razgrađuju ureu (najčešće - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). Enzimska razgradnja uree ureazama dovodi do povećanja koncentracije bikarbonata i amonijaka, što doprinosi povećanju pH urina iznad 7. S alkalnom reakcijom, urin je prezasićen magnezijem, amonijem, fosfatima, što dovodi do stvaranja kamenaca. Struvitni kamenci nastaju samo s alkalnom reakcijom urina (pH iznad 7). Otprilike 60-90% koraljnih kamenaca su struviti. Određivanje kemijskog sastava mokraćnih kamenaca omogućuje liječniku da se orijentira u odabiru prehrane za pacijenta s urolitijazom. Visok unos proteina hranom (1-1,5 g/kg dnevno) može povećati sadržaj sulfata i mokraćne kiseline u mokraći. Visoke koncentracije sulfata i mokraćne kiseline mogu doprinijeti stvaranju oksalatnih kamenaca. Sulfati uzrokuju acidozu, što smanjuje sadržaj citrata u mokraći. Uzimanje dodataka kalcija, preporučenih za prevenciju i liječenje osteoporoze, može dovesti do hiperkalciurije. Visok sadržaj oksalata u hrani povećava kristaluriju kalcijevog oksalata. Sve se to mora uzeti u obzir pri odabiru prehrane, jer samo pravilna prehrana pomaže u obnavljanju metabolizma.

Mokraćno-kiselinski kamenci razlikuju se od svih ostalih kamenaca u mokraćnom sustavu po tome što se mogu otopiti odgovarajućom prehranom i primjenom terapijskih sredstava. Ciljevi liječenja su povećanje pH urina, povećanje njegovog volumena i smanjenje izlučivanja mokraćne kiseline s njim. Kod uraturije pacijentu se preporučuje isključivanje proizvoda koji potiču stvaranje mokraćne kiseline (mozak, bubrezi, jetra, mesni temeljci). Osim toga, potrebno je strogo ograničiti konzumaciju mesa, ribe, biljnih masti, koje pomiču pH urina na kiselu stranu (u prisutnosti urata, pH urina je 4,6-5,8), a budući da takvi pacijenti imaju smanjenu količinu citrata u urinu, to doprinosi kristalizaciji mokraćne kiseline. Potrebno je zapamtiti da nagli pomak pH urina na lužnatu stranu dovodi do taloženja fosfatnih soli, koje, obavijajući urate, ometaju njihovo otapanje.

Kod oksalatnih kamenaca potrebno je ograničiti unos hrane s visokim sadržajem soli oksalne kiseline (mrkva, zeleni grah, špinat, rajčice, slatki krumpir, korijen rabarbare, jagode, grejpfrut, naranče, kakao, sok od brusnice, sok od maline, čaj). Uz dijetalna ograničenja, propisuju se magnezijeve soli koje vežu oksalate u crijevima i ograničavaju njihovu apsorpciju.

Kod fosfaturije i fosfatnih kamenaca urin ima bazičnu reakciju. Za promjenu bazične reakcije urina u kiselu propisuju se amonijev klorid, amonijev citrat, metionin itd. (pod kontrolom pH urina).

Kod mnogih pacijenata, cistinski kamenci mogu se spriječiti, pa čak i otopiti. Kako bi se smanjila koncentracija cistina, treba piti 3-4 litre tekućine dnevno. Osim toga, urin treba alkalizirati, budući da se cistin bolje otapa u alkalnom urinu. Ako se cistinski kamenci formiraju ili povećavaju unatoč pijenju velikih količina tekućine i alkalizirajućoj terapiji, treba propisati lijekove koji vežu cistin i tvore topljiviji cistein (penicilamin itd.).

Kako bi se spriječilo stvaranje i rast struvitnih kamenaca, potrebna je racionalna terapija infekcija mokraćnog sustava. Treba napomenuti da su bakterije prisutne na površini kamenca i mogu tamo ostati čak i nakon završetka antibiotske terapije i nestanka patogena u mokraći. Nakon prestanka terapije, bakterije ponovno ulaze u urin i uzrokuju recidiv bolesti. Pacijentima s teško lječivim infektivnim procesima u mokraćnom sustavu propisuju se inhibitori ureaze, koji blokiraju odgovarajući bakterijski enzim, što dovodi do zakiseljavanja urina i otapanja kamenaca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]