Keratomikoza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Gljivične bolesti rožnice, koje su posljednjih godina postale češće i često teku teško i s lošim ishodom, imaju vodeću važnost u patologiji organa vida uzrokovanoj gljivicama. Njihova dijagnoza i liječenje su teški. U razvoju ovih bolesti prvo mjesto pripada aspergili, a slijede cefalosporij, kandida, fuzarij, penicilij i druge gljivice. Kod većine pacijenata gljivični keratitis je primarni, budući da parazit ulazi izvana, a njegov unos često je olakšan manjim ozljedama rožnice biljnim i drugim štetnim uzročnicima.

Bolest se lakše javlja i teže je kod osoba sa smanjenom otpornošću organizma zbog dijabetesa, anemije, ciroze jetre, radioterapije, leukemije, a također i kod kronične iritacije konjunktive. Ponekad se gljivična infekcija superponira na herpetički keratitis, proljetni katar, druge bolesti rožnice, pogoršavajući njihovu težinu i komplicirajući dijagnozu.

Klinička slika mikotičnih procesa koji se javljaju u rožnici uvelike ovisi o vrsti patogena koji je prethodio njegovom unošenju, stanju oka i tijela, njihovoj reaktivnosti i stadiju bolesti.

Najčešći i stoga najpoznatiji tip gljivičnog ulkusa rožnice uzrokovan je plijesni i drugim gljivicama. Zauzimajući određeni dio rožnice, najčešće njezino središte ili paracentralno područje, takav ulkus započinje pojavom diskastog žućkasto-sivog infiltrata u subepitelnim ili dubljim slojevima strome, koji se brzo pretvara u ulkus u obliku diska, prstena ili ovalnog oblika promjera 2-3 do 6-8 mm. Rubovi ulkusa su podignuti i strše kao sivkasto-žuta osovina, a središte izgleda sivo, neravno, suho, ponekad s hrpom mrvičastih čestica ili bjelkastim sirastim premazom. Bojenjem fluoresceinom otkriva se dublji defekt tkiva duž unutarnjeg perimetra osovine koja okružuje ulkus. Ponekad se infiltracija širi iz ove osovine u svim smjerovima, dajući ulkusu najkarakterističniji izgled. Međutim, češće nema takvog sjaja, a biomikroskopski se oko ulkusa određuje prozirna zona intrakornealnog infiltrata, vidljivi su nabori Descemetove membrane i precipitati.

U 1/3-1/2 pacijenata ulkus je popraćen hipopionom. Iritacija oka je oštro izražena od samog početka bolesti, često se javlja serozno-plastični ili plastični iridociklitis. Kasnije ulkus poprima kronični tijek, ne teži spontanom zacjeljivanju i ne reagira na antibakterijsku terapiju. U nekim slučajevima, sa ili bez takvog liječenja, ulkus se širi u dubinu, perforira rožnicu i može završiti endoftalmitisom.

Bolest dugo vremena prolazi bez urastanja krvnih žila u rožnicu, a zatim, prije ili kasnije, ako se ne započne antifungalna terapija, krvne žile se pojavljuju u različitim slojevima strome, okružuju ulkus i rastu u rožnicu. Opasnost od perforacije u takvim slučajevima se smanjuje, ali se postupno formira vaskularizirani leukom.

Osjetljivost oboljele rožnice je prilično rano oštećena, posebno oko ulkusa, ali ostaje u zdravom oku, što razlikuje gljivičnu infekciju od virusne.

Kod nekih pacijenata, gljivični ulkus rožnice od samog početka izgleda slično puzavom ulkusu: formira se potkopani infiltrirani rub, defekt tkiva se brzo širi u širinu i dubinu. Sličnost s ulcus serpens pojačana je visokim viskoznim hipopionom, oštro izraženom iritacijom oka.

Površinska keratomikoza, najčešće uzrokovana Candidom albicans, blaža je i ostavlja manje tragova. Prema G. Kh. Kudoyarovu i MK Karimovu (1973.), takvi pacijenti razvijaju sivkastobijele infiltrate na rožnici koji se uzdižu iznad epitela, nalikuju česticama prašine, veće su točkice ili su labave grudice bizarnih obrisa. Lako se uklanjaju vlažnom vatom, ali epitel ispod njih je istanjen ili ljušten. Iritacija oka je umjerena; bez liječenja, infiltrati se brzo ponovno pojavljuju. Mogu se pojaviti i kao guste bijele ploče koje rastu duboko i postaju nekrotične, tvoreći fistule rožnice.

U dijagnosticiranju keratomikoza od velike su važnosti anamneza i klinička slika bolesti, njezina tromost, otpornost na antibakterijsku i drugu terapiju. Etnologija se najtočnije prepoznaje na temelju rezultata mikroskopskog pregleda razmaza, strugotina, biopsija, trepanatora tijekom keratoplastike, sjetve ovog materijala na posebne podloge i infekcije životinja.

Histološki, mikoze rožnice karakteriziraju znakovi kronične upale, posebno pretežno limfocitna infiltracija između stromalnih slojeva, gdje se može naći i gljivični micelij. Najčešće se patogen otkriva, identificira i testira na osjetljivost na lijekove u rastućim kulturama, a infekcija životinja potvrđuje njegovu patogenezu. Ako je takva dijagnoza nemoguća, probno liječenje antifungalnim sredstvima može pomoći u prepoznavanju gljivične infekcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje konjunktivalne mikoze

Liječenje se provodi gore spomenutim fungicidnim antibioticima, jodom i drugim lijekovima, koji se propisuju lokalno i oralno, a rjeđe parenteralno. Za lokalnu terapiju prikladni su samo oftalmološki oblici ovih lijekova, a pri njihovoj primjeni mogu se slijediti različite sheme. Na primjer, neki oftalmolozi preporučuju ukapavanje otopine nistatina (100 000 IU u 1 ml) svaka 2 sata tijekom dana, nanošenje 1%-tne pimaricinske masti navečer i ukapavanje otopine antibiotika tri puta dnevno kako bi se utjecalo na moguću popratnu bakterijsku floru. Kada se patogen izolira, koriste se sredstva na koja je osjetljiv. Međutim, treba imati na umu da otkrivena gljivica nije uvijek kriva za bolest oka; može se raditi samo o jednom od konjunktivalnih saprofita, koji se ovdje nalaze prilično često. Tako su B. Aniey i sur. (1965.) pronašli takve saprofite kod 27,9% pacijenata primljenih na ekstrakciju katarakte i kod 34,6% pacijenata s nemikotičkim bolestima konjunktive i rožnice.

Liječenje keratomikoza

Liječenje se sastoji od terapijskih i drugih učinaka na žarišta infekcije u rožnici i opće primjene mikostatika. Struganje gljivičnih ulkusa i infiltrata ili njihovo uklanjanje drugim mehaničkim metodama, koje se koristi od početka stoljeća, nije izgubilo na značaju. Tijekom struganja (uklanjanje trepanom, tamponom itd.), područje rožnice očišćeno od mikotičke podloge i nekrotičnih masa maže se 5-10%-tnom alkoholnom otopinom joda ili jodoforma, poprašenom prahom amfotericina B. Ponekad se pribjegava kauterizaciji ulkusa. Već prvo razmazivanje donosi olakšanje pacijentu i zaustavlja proces. Struganju prethodi i nastavlja se nakon ukapavanjem 0,15-0,3%-tne otopine amfotericina B u konjunktivalnu vrećicu svakih 0,5-1 sat tijekom prva 2-3 dana, a zatim 4 puta dnevno. Nistatin se daje oralno u dozi do 1 500 000-2 000 000 IU dnevno, levorin. U težim slučajevima indicirana je intravenska primjena amfotericina B. Kalijev jodid ostaje stari, provjereni lijek za liječenje mikoza rožnice, od kojeg se od 2 do 10 g propisuje oralno dnevno. Može se primijeniti 10%-tna otopina intravenozno, zar ne? 1-2%-tna otopina može se ukapati u konjunktivalnu vrećicu. Liječenje se provodi u bolnici 4-6 tjedana.

Za aktinomicete su indicirani antibiotici širokog spektra i sulfonamidi.

Učinkovitost lokalne terapije može se povećati elektroforezom mikostatika, posebno natrijevog nistatina i natrijevog levorina putem kupki (10 000 U u 1 ml, s katode pri struji od 0,5-4 mA, 10-15 min, dnevno, tijekom 15 postupaka). Kako su izvijestili M. K. Karimov i A. R. Valiakhmetova (1980.), koji su razvili i primijenili ovu metodu liječenja kod 45 pacijenata, ona je mnogo učinkovitija od instilacija istih sredstava. Forezom se uočava analgetski učinak, fungicidno djelovanje, stimulacija imunogeneze, lijekovi prodiru dublje u tkivo rožnice. Uz antifungalnu terapiju, pacijenti s keratomikozom primaju simptomatsko liječenje (midrijatici, keratoplastični agensi itd.). Toplina, kao i hipertonične otopine natrijevog klorida ispod konjunktive, indicirane su samo u slučaju izraženih manifestacija iridociklitisa koji komplicira bolest. Kako bi se uklonila moguća bakterijska flora, antibiotici trebaju se davati u prvom tjednu liječenja. Terapijski ili terapijski u kombinaciji s mehaničkim tretmanom najuspješniji je u slučaju površinskih lezija rožnice gljivicama. Prodiranje infekcije dublje od 2/3 njezine strome zahtijeva aktivnije mjere. Kao što svjedoče LK Parfenov i MK Karimov, FM Polack i sur., G. Giinther i mnogi drugi autori, samo slojevita ili penetrirajuća, djelomična ili potpuna keratoplastika može spasiti oko od smrti u slučaju duboke mikoze rožnice, pod uvjetom da se poduzme pravovremeno, provede s potpunim uklanjanjem lezija i u kombinaciji s antimikotičkom terapijom. Rjeđe se koristi konjunktivalni premaz rožnice ili se nadopunjuje keratoplastikom.