Ketamin

Ketamin je jedini od gotovo 200 derivata fenciklidina koji se koristi klinički. Ostali su odbačeni zbog velikog broja psihomimetskih nuspojava. Ketamin je dostupan kao slabo kisela otopina sa stabilizatorom benzetonijevim kloridom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamin: mjesto u terapiji

Ketamin je poseban lijek ne samo zbog svojih jedinstvenih hemodinamskih učinaka, već i zato što se može koristiti za premedikaciju (kod djece) i primijeniti intramuskularno. Primjena ketamina za indukciju anestezije najpoželjnija je kod pacijenata s visokim rizikom od perioperativnih komplikacija (iznad ASA klase III), kada su poželjni simpatomimetički i bronhodilatacijski učinci ketamina. Ketamin je indiciran za anesteziju kod pacijenata sa:

• hipovolemija;
• kardiomiopatija (bez istodobne koronarne bolesti srca);
• hemoragijski i infektivno-toksični šok;
• srčana tamponada;
• kompresivni perikarditis;
• kongenitalna srčana mana s desno-lijevim šantom;
• bronhospastične bolesti
• dišnih putova (npr. astma).

Ketamin je lijek izbora za brzu sekvencijalnu indukciju porođaja i trahealnu intubaciju. Može se koristiti za ublažavanje boli pri porodu. Propofol, ketamin i etomidat sigurni su kod pacijenata s rizikom od maligne hipertermije i akutne intermitentne porfirije.

U svim navedenim slučajevima, ketamin je indiciran za održavanje anestezije. Može se davati produljenom infuzijom ili bolusima kao monoanestetik ili u kombinaciji s drugim intravenskim ili inhalacijskim lijekovima. Treba napomenuti da su pri primjeni ketamina bez opioida u traumatskim abdominalnim operacijama potrebne velike doze, što značajno usporava oporavak. Ketamin je anestetik izbora u opstetriciji i ginekologiji, za kratkotrajne dijagnostičke i terapijske intervencije.

Kombinacija s BD (midazolam, diazepam) i/ili opioidima (alfentanil, remifentanil) ublažava ili uklanja neželjenu tahikardiju i hipertenziju. To proširuje indikacije za primjenu ketamina kod pacijenata s valvularnom i ishemijskom bolešću srca. Osim toga, sprječavaju se reakcije buđenja. Sposobnost stvaranja visokih koncentracija kisika poželjna je u torakalnoj kirurgiji i kod pacijenata s istodobnom KOPB-om.

Ketamin u kombinaciji s BD-om i/ili opioidima uspješno se koristi za sedaciju tijekom provodne i regionalne anestezije, kao i u postoperativnom razdoblju. Dokazao je svoju iznimnu korisnost u pedijatrijskoj praksi. U djece ketamin rjeđe uzrokuje psihomimetičke nuspojave. Stoga se koristi ne samo za indukciju, održavanje anestezije i sedaciju, već i za regionalne blokade te za postupke izvan operacijske sale:

• angiokirurške, dijagnostičke i terapijske intervencije;
• radiološke studije;
• liječenje rana i mijenjanje zavoja;
• stomatološki postupci;
• radioterapija itd.

Za previjanje se obično koriste subanestetičke (analgetske) doze ketamina. To, uz brzi povratak svijesti, olakšava rani unos hrane, što je izuzetno važno za pacijente s opeklinama. Zbog blagog supresije spontanog disanja i dobre analgezije, ketamin je neophodan za pacijente s opeklinama lica i dišnih putova.

Prilikom izvođenja srčane kateterizacije u djece, pri tumačenju dobivenih podataka moraju se uzeti u obzir intrinzični stimulirajući učinci ketamina.

Ketamin se obično primjenjuje intravenski. U pedijatriji se može primijeniti intramuskularno, oralno, intranazalno ili rektalno. Kada se primjenjuje intramuskularno, potrebne su veće doze zbog učinka prvog prolaska lijeka kroz jetru.

U nekim zemljama epiduralni i subarahnoidni put primjene ketamina koriste se u ograničenoj mjeri. Kod ovih putova primjene analgezija nije popraćena respiratornom depresijom. Međutim, učinkovitost epiduralne anestezije ketaminom je upitna, budući da je njegov afinitet za opioidne receptore leđne moždine tisuće puta manji od afiniteta morfija. Lijek vjerojatno ima ne samo spinalne već i sistemske učinke. Intratekalna primjena uzrokuje varijabilnu i kratkotrajnu analgeziju. Dodavanje S-(+) izomera ketamina bupivakainu povećava trajanje, ali ne i intenzitet epiduralne blokade.

Mehanizam djelovanja i farmakološki učinci

Ketamin ostvaruje svoje glavne učinke na talamokortikalnoj razini. Njegovo kompleksno djelovanje uključuje selektivnu inhibiciju neuronskog prijenosa u moždanoj kori, posebno u asocijativnim područjima, i talamusu. Istovremeno, stimuliraju se dijelovi limbičkog sustava, uključujući hipokampus. Kao rezultat toga, dolazi do funkcionalne dezorganizacije nespecifičnih veza u srednjem mozgu i talamusu. Osim toga, inhibira se prijenos impulsa u retikularnoj formaciji produžene moždine, a blokiraju se aferentni nociceptivni podražaji iz leđne moždine u više moždane centre.

Pretpostavlja se da su hipnotički i analgetski mehanizmi djelovanja ketamina posljedica učinka na različite vrste receptora. Opći anestetički i djelomično analgetski učinci povezani su s postsinaptičkom nekompetitivnom blokadom NMDA receptora propusnih za Ca2+ ione. Ketamin zauzima opioidne receptore u mozgu i dorzalnim rogovima leđne moždine. Također stupa u antagonističke odnose s monoaminergičkim, muskarinskim receptorima i kalcijevim kanalima. Antikolinergički učinci očituju se bronhodilatacijom, simpatomimetičkim djelovanjem, delirijem, a djelomično se eliminiraju lijekovima antikolinesterazom. Učinci ketamina nisu povezani s učinkom na GABA receptore i blokadom natrijevih kanala u CNS-u. Veća aktivnost u odnosu na korteks nego na talamus očito je povezana s neravnomjernom raspodjelom NMDA receptora u CNS-u.

Učinak na središnji živčani sustav

Anestezija ketaminom se bitno razlikuje od one uzrokovane drugim anesteticima. Prije svega, ovo stanje, slično kataleptičnom, razlikuje se od normalnog sna. Oči pacijenta mogu biti otvorene, zjenice su umjereno proširene, uočava se nistagmus. Mnogi refleksi su očuvani, ali se ne smiju smatrati zaštitnima. Dakle, refleksi rožnice, kašlja i gutanja nisu potpuno potisnuti. Tipični su povećan tonus skeletnih mišića, suzenje i slinjenje. Mogući su nekontrolirani pokreti udova, trupa i glave, neovisno o kirurškoj stimulaciji. Kako bi se osigurala anestezija, koncentracije u plazmi su individualno varijabilne: od 0,6 do 2 μg/ml za odrasle i od 0,8 do 4 μg/ml za djecu.

Osim toga, ketamin, za razliku od drugih intravenskih sedativno-hipnotičkih lijekova, uzrokuje prilično izraženu analgeziju. Štoviše, analgezija se opaža pri značajno nižim koncentracijama lijeka u plazmi nego pri gubitku svijesti. Zbog toga subanestetičke doze imaju analgetski učinak, a postoji i značajno razdoblje analgezije nakon anestezije ketaminom. Analgezija u većoj mjeri utječe na somatsku komponentu boli nego na visceralnu.

Nakon intravenske primjene indukcijske doze ketamina (2 mg/kg), buđenje se događa nakon 10-20 minuta. Međutim, potpuni povratak orijentacije u osobi, mjestu i vremenu događa se nakon još 15-30 minuta, ponekad nakon 60-90 minuta. Tijekom tog vremena, anterogradna amnezija perzistira, ali nije toliko izražena kao kod benzodiazepina.

Učinak na cerebralni protok krvi

Ketamin je cerebralni vazodilatator, povećava MBF (za oko 60%), PMO2 i povećava intrakranijalni tlak. Osjetljivost moždanih žila na ugljikov dioksid je očuvana, pa hiperkapnija ublažava porast intrakranijalnog tlaka uzrokovan ketaminom. Međutim, trenutno ne postoji konsenzus o sposobnosti ketamina da poveća intrakranijalni tlak, posebno kod pacijenata s ozljedama mozga i leđne moždine.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektroencefalografska slika

Pri korištenju ketamina, EEG je uglavnom specifičan. U odsutnosti alfa ritma, dominira generalizirana hipersinkrona 9-aktivnost, koja odražava ekscitaciju CNS-a i epileptiformnu aktivnost u talamusu i limbičkom sustavu (ali ne i u korteksu). Osim toga, 6-valovi ukazuju na analgetsku aktivnost, dok alfa valovi ukazuju na njezinu odsutnost. Pojava 5-aktivnosti podudara se s gubitkom svijesti. U visokim dozama ketamin može uzrokovati nalete supresije. Određivanje dubine ketaminske anestezije na temelju EEG analize i njezinih transformacija predstavlja određene poteškoće zbog niskog informativnog sadržaja. To također nije olakšano mogućnošću nistagmusa pri njegovoj upotrebi. Ketamin povećava amplitudu kortikalnih SSEP odgovora i, u manjoj mjeri, njihovu latenciju. Odgovori na SEP-ove moždanog debla su suprimirani.

Ketamin ne mijenja prag napadaja kod pacijenata s epilepsijom. Unatoč mogućnosti mioklonusa čak i kod zdravih pacijenata, lijek nema napadajnu aktivnost.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Učinak na kardiovaskularni sustav

Ketamin je jedinstven intravenski anestetik u smislu svog učinka na kardiovaskularni sustav. Njegova primjena obično je popraćena porastom krvnog tlaka (u prosjeku za 25%), otkucaja srca (u prosjeku za 20%) i minutnog volumena srca. To je popraćeno povećanjem rada i potrošnje kisika miokarda. U zdravom srcu, povećane potrebe za kisikom kompenziraju se povećanjem minutnog volumena srca i smanjenjem koronarnog vaskularnog otpora. Ketamin može značajno povećati tlak u plućnoj arteriji, plućni vaskularni otpor i intrapulmonalni šant.

Zanimljivo je da su hemodinamski učinci ketamina neovisni o korištenoj dozi, a ponovljena primjena lijeka uzrokuje manje ili čak suprotne učinke. Ketamin ima sličan stimulirajući učinak na hemodinamiku kod srčanih bolesti. S početno povišenim tlakom u plućnoj arteriji (kao kod mitralne ili nekih kongenitalnih mana), stupanj povećanja plućnog vaskularnog otpora je veći od sistemskog.

Mehanizam stimulirajućeg učinka ketamina na cirkulaciju krvi nije jasan. Postoji razlog za vjerovanje da se ne radi o perifernom učinku, već o centralnom učinku putem NMDA receptora u jezgrama solitarnog trakta. Dakle, centralna simpatička stimulacija prevladava nad izravnim negativnim inotropnim učinkom ketamina na miokard. Također dolazi do simpato-neuronalnog oslobađanja adrenalina i noradrenalina.

Učinak na dišni sustav

Učinak ketamina na osjetljivost respiratornog centra na ugljikov dioksid je minimalan. Međutim, moguće je privremeno smanjenje motoričkog volumena nakon indukcijske doze. Prekomjerno visoke doze, brza primjena ili kombinirana primjena opioida mogu uzrokovati apneju. U većini slučajeva, plinovi u arterijskoj krvi se ne mijenjaju značajno (povećanje PaCO2 unutar 3 mm Hg). Kada se koristi u kombinaciji s drugim anesteticima ili analgeticima, može doći do teške respiratorne depresije. U djece je depresivni učinak ketamina na disanje izraženiji.

Ketamin, poput halotana ili enflurana, opušta glatke mišiće bronha, smanjuje plućni otpor, a u subanestetičkim dozama ublažava bronhospazam. Učinkovit je čak i kod astmatičnog statusa. Mehanizam bronhodilatatornog djelovanja ketamina nije precizno poznat. Pretpostavlja se da je povezan sa simpatomimetičkim učinkom kateholamina, kao i s izravnom supresijom postsinaptičkih nikotinskih, muskarinskih ili histaminskih receptora u bronhima.

Važno je uzeti u obzir (osobito kod djece) povećano slinjenje povezano s ketaminom i povezani rizik od opstrukcije dišnih putova i laringospazma. Osim toga, postoje slučajevi nezapažene aspiracije tijekom ketaminske anestezije unatoč očuvanju refleksa gutanja, kašljanja, kihanja i povraćanja.

Učinci na gastrointestinalni trakt i bubrege

Ketamin ne utječe na funkciju jetre ili bubrega čak ni nakon ponovljene primjene. Iako postoje dokazi da ketamin smanjuje protok krvi u jetri za oko 20%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Učinak na endokrini odgovor

Endokrini učinci ketamina su uglavnom kontradiktorni. Hiperdinamika cirkulacije krvi pripisana je aktivaciji adrenokortikalnog sustava, oslobađanju endogenog norepinefrina i adrenalina. Naknadno se pojavilo više dokaza o središnjem mehanizmu ovih kardiovaskularnih reakcija. Nakon indukcijske primjene ketamina, zabilježen je i porast razine prolaktina i luteinizirajućeg hormona.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Učinak na neuromuskularni prijenos

Ketamin povećava mišićni tonus. Međutim, vjeruje se da pojačava djelovanje nedepolarizirajućih mišićnih relaksanata. Mehanizam ove interakcije nije utvrđen. Smatra se da ometa vezanje ili transport kalcija te smanjuje osjetljivost postsinaptičke membrane na relaksanse. Trajanje apneje izazvane suksametonijem se povećava, što vjerojatno odražava supresiju aktivnosti kolinesteraze u plazmi ketaminom.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolerancija i ovisnost

Kronična uporaba ketamina stimulira enzimsku aktivnost. To djelomično objašnjava razvoj tolerancije na analgetski učinak kod pacijenata koji primaju ponovljene doze lijeka. Takvo stanje se opaža, na primjer, kod pacijenata s opeklinama s čestim promjenama zavoja pod ketaminskom anestezijom. Trenutno nema pouzdanih podataka o sigurnosnim granicama ponovljene uporabe ketamina. Razvoj tolerancije također je u skladu s izvješćima o ovisnosti o ketaminu. Ketamin je lijek koji se može zloupotrijebiti u nemedicinske svrhe.

Farmakokinetika

Farmakokinetika ketamina nije tako temeljito proučena kao kod mnogih drugih intravenskih anestetika. Ketamin ima visoku topljivost u lipidima (5-10 puta veću od natrijevog tiopentala), što se odražava u prilično velikom volumenu distribucije (oko 3 l/kg). Zbog svoje topljivosti u lipidima i niske molekularne težine, lako prodire u krvno-možgansku barijeru (BBB) i ima brz učinak. Vršne koncentracije u plazmi postižu se 1 minutu nakon intravenske i 20 minuta nakon intramuskularne primjene. Kada se uzima oralno, sedativni učinak se razvija nakon 20-45 minuta (ovisno o dozi). Vezanje za proteine plazme je neznatno.

Kinetika lijeka opisana je dvosektorskim modelom. Nakon bolusne primjene, lijek se brzo distribuira među organima i tkivima (za 11-16 minuta). Ketamin se metabolizira u jetri uz sudjelovanje mikrosomalnih enzima citokroma P450. Nastaje nekoliko metabolita. Uglavnom se događa N-demetilacija stvaranjem norketamina, koji se zatim hidroksilira u hidroksinorketamin. Norketamin je otprilike 3-5 puta manje aktivan od ketamina. Aktivnost drugih metabolita (hidroksiketamina) još nije dobro proučena. Metaboliti se zatim izlučuju bubrezima kao neaktivni derivati glukuronida. Manje od 4% nepromijenjenog ketamina izlučuje se urinom, a manje od 5% stolicom.

Ukupni klirens ketamina iz tijela gotovo je jednak protoku krvi kroz jetru (1,4 l/min). Stoga smanjenje protoka krvi kroz jetru povlači za sobom smanjenje klirensa ketamina. Visok klirens kroz jetru i veliki volumen distribucije objašnjavaju relativno kratak T1/2 lijeka u fazi eliminacije - od 2 do 3 sata.

Kontraindikacije

Primjena racemične smjese ketamina i S-enantiomera kontraindicirana je kod pacijenata s intrakranijalnom ozljedom i povećanim intrakranijalnim tlakom (ICP) zbog rizika od daljnjeg povećanja i apneje. Zbog rizika od hipertenzije, tahikardije i povećane potrošnje kisika u miokardu, ne smije se koristiti kao jedini anestetik kod pacijenata s koronarnom bolešću srca, paroksizmalnom ventrikularnom tahikardijom, kod pacijenata s vaskularnim aneurizmama, arterijskom hipertenzijom i simptomatskom hipertenzijom, kao i plućnom hipertenzijom. Ketamin je kontraindiciran kod pacijenata kod kojih je povišenje intraokularnog tlaka nepoželjno (osobito kod ozljeda otvorenog oka). Također je kontraindiciran kod mentalnih bolesti (npr. shizofrenije), kao i u slučaju neželjene reakcije na ketamin ili njegove analoge u prošlosti. Nepoželjno je koristiti ketamin u slučaju rizika od postoperativnog delirija (kod alkoholičara, ovisnika o drogama), vjerojatnosti ozljede glave, potrebe za diferencijalnom procjenom psihoneurološkog statusa.

[ 37 ], [ 38 ]

Podnošljivost i nuspojave

Postoje dokazi o neurotoksičnosti stabilizatora ketamina, klorobutanola, kada se primjenjuje subarahnoidalno i epiduralno. Vjerojatnost takve toksičnosti smatra se niskom za S-(+) izomer ketamina.

Bol prilikom umetanja

Kada se primjenjuje ketamin, praktički nema reakcije venske stijenke.

Tijekom indukcije, pa čak i tijekom održavanja ketaminske anestezije (bez mišićnih relaksanata), povećava se mišićni tonus, mogući su fibrilarni trzaji skeletnih mišića i nevoljni pokreti udova. Češće to nije znak neadekvatne anestezije, već posljedica stimulacije limbičkog sustava.

U usporedbi s drugim steroidnim anesteticima, pregnenolon ne uzrokuje ekscitaciju tijekom indukcije.

Respiratorna depresija

Ketamin u većini slučajeva uzrokuje kratkotrajnu respiratornu depresiju. Međutim, kod brze primjene, upotrebe velikih doza, kombinacije s opioidima, kod oslabljenih pacijenata obično postoji potreba za respiratornom potporom. Važni su i neizravni učinci ketamina - povećan tonus žvačnih mišića, retrakcija korijena jezika, hiperprodukcija sline i bronhijalne sluzi. Za sprječavanje kašlja i laringospazma povezanog s hipersalivacijom indiciran je glikopirolat. Poželjniji je od atropina ili skopolamina, koji lako prodiru u krvno-žilni trakt i mogu povećati vjerojatnost delirija.

Hemodinamske promjene

Kardiovaskularna stimulacija je nuspojava ketamina i nije uvijek poželjna. Takve učinke najbolje je spriječiti BD-om, kao i barbituratima, droperidolom i inhalacijskim anesteticima. Adrenergički blokatori (alfa i beta), klonidin ili drugi vazodilatatori su učinkoviti. Osim toga, pri infuzijskoj tehnici primjene ketamina (sa ili bez BD-a) opaža se manje tahikardije i hipertenzije.

Treba uzeti u obzir da hiperdinamički učinak ketamina u bolesnika s teškom hipovolemijom s nepravovremenim nadoknađivanjem volumena cirkulirajuće krvi i neadekvatnom antišok terapijom može dovesti do iscrpljivanja kompenzacijskih sposobnosti miokarda. Kod produljenog šoka, regulacija srčane aktivnosti na razini struktura srednjeg mozga i produžene moždine je poremećena, stoga, na pozadini primjene ketamina, ne dolazi do stimulacije cirkulacije krvi.

Alergijske reakcije

Ketamin ne oslobađa histamin i obično ne uzrokuje alergijske reakcije.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Sindrom postoperativne mučnine i povraćanja

Ketamin i, u manjoj mjeri, natrijev oksibat su visoko emetogeni lijekovi.

Među intravenskim sedativima-hipnoticima, ketamin je usporediv po svojoj sposobnosti izazivanja PONV-a samo s etomidatom. Međutim, ovaj učinak lijeka može se u većini slučajeva spriječiti odgovarajućom profilaksom.

Reakcije buđenja

Iako literatura izvještava da učestalost reakcija buđenja s ketaminom kao jedinim ili primarnim anestetikom varira od 3 do 100%, klinički značajne reakcije kod odraslih pacijenata javljaju se u 10-30% slučajeva. Na učestalost reakcija buđenja utječu dob (stariji od 15 godina), doza (> 2 mg/kg IV), spol (češći kod žena), mentalna osjetljivost, tip osobnosti i upotreba drugih lijekova. Snovi su vjerojatniji kod osoba koje obično imaju živopisne snove. Glazba tijekom anestezije ne smanjuje učestalost psihomimetičkih reakcija. Reakcije buđenja rjeđe su kod djece oba spola. Psihološke promjene kod djece nakon ketamina i inhalacijskih anestetika se ne razlikuju. Teške reakcije buđenja rjeđe su kod ponovljenih primjena ketamina. Na primjer, rijetke su nakon tri ili više ketaminskih anestetika. Ketamin nema specifične antagoniste. Različiti lijekovi korišteni su za smanjenje i liječenje reakcija buđenja, uključujući barbiturate, antidepresive, BD i neuroleptike, iako, prema nekim podacima, droperidol može povećati vjerojatnost delirija. BD, posebno midazolam, pokazali su najbolju učinkovitost. Mehanizam ovog učinka nije poznat, ali vjerojatno se javlja zbog sedativnog i amnestičkog djelovanja BD-a. Prevencija primjenom piracetama na kraju operacije pokazala se učinkovitom.

Uzrok reakcija buđenja smatra se poremećajem u percepciji i/ili interpretaciji slušnih i vidnih podražaja kao posljedica depresije slušnih i vidnih relejnih jezgri. Gubitak kožne i mišićno-koštane osjetljivosti smanjuje sposobnost osjeta gravitacije.

Utjecaj na imunitet

Ketamin ne samo da ne potiskuje imunološki sustav, već čak i neznatno povećava sadržaj T- i B-limfocita.

Interakcija

Ketamin se ne preporučuje za upotrebu bez drugih lijekova za anesteziju. Prvo, sprječava psihomimetičke reakcije nakon buđenja. To nadmašuje neugodnosti povezane s određenim usporavanjem razdoblja oporavka. Drugo, pomaže u smanjenju drugih nuspojava svakog lijeka. Treće, analgetski učinak ketamina nije dovoljan za izvođenje traumatskih abdominalnih intervencija, a primjena velikih doza značajno produžuje razdoblje oporavka.

Ketamin neutralizira depresivni učinak natrijevog tiopentala i propofola na hemodinamiku tijekom indukcije i održavanja anestezije. Osim toga, značajno smanjuje troškove anestezije propofolom. Njihova interakcija je aditivna, pa dozu svakog lijeka treba smanjiti za otprilike polovicu.

Depresija CNS-a uzrokovana hlapljivim anesteticima i BD sprječava neželjene učinke središnjeg simpatičkog sustava. Stoga, njihova kombinirana primjena s ketaminom može biti popraćena hipotenzijom. Osim toga, sami hlapljivi anestetici mogu uzrokovati slušne, vidne, proprioceptivne halucinacije i konfuziju. Rizik od reakcija buđenja vjerojatno je povećan. Natrijev tiopental i diazepam blokiraju porast MBF-a uzrokovan ketaminom. Kombinirana primjena ketamina s atropinom može dovesti do pretjerane tahikardije i poremećaja ritma, posebno kod starijih bolesnika. Osim toga, atropin može povećati vjerojatnost postoperativnog delirija. Pankuronij može pojačati kardiostimulacijske učinke ketamina. Verapamil smanjuje hipertenziju uzrokovanu ketaminom, ali ne usporava srčani ritam.

Primjena lijekova koji smanjuju protok krvi u jetri može dovesti do smanjenja klirensa ketamina. Hlapljivi anestetici mogu imati taj učinak. Diazepam i litijevi pripravci također usporavaju eliminaciju ketamina. Kombinirana primjena ketamina i aminofilina snižava prag za napadaje. Miješanje ketamina i barbiturata u jednoj štrcaljki dovodi do stvaranja sedimenta.

Mjere opreza

Unatoč očitim individualnim prednostima i relativnoj sigurnosti sedativno-hipnotičkih lijekova koji nisu barbiturati, potrebno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike:

• dob. Kod starijih i oslabljenih bolesnika preporučljivo je smanjiti doze pregnenolona i ketamina preporučene za odrasle. U djece, indukcijske bolusne doze ketamina mogu uzrokovati respiratornu depresiju i zahtijevati respiratornu potporu;
• trajanje intervencije. Tijekom dugotrajne intervencije s ketaminskom anestezijom mogu se pojaviti poteškoće u procjeni dubine anestezije i određivanju režima doziranja lijeka;
• istodobne kardiovaskularne bolesti. Ketamin treba koristiti s oprezom u bolesnika sa sistemskom ili plućnom hipertenzijom zbog rizika od daljnjeg porasta krvnog tlaka. Kardiodepresorni učinak ketamina može se pojaviti u bolesnika s iscrpljivanjem zaliha kateholamina zbog traumatskog šoka ili sepse. U takvim slučajevima potrebna je preoperativna priprema za nadoknadu volumena;
• istodobne bolesti bubrega ne mijenjaju značajno farmakokinetiku i režim doziranja ketamina;
• ublažavanje boli tijekom poroda, učinak na fetus, GHB je bezopasan za fetus, ne inhibira kontraktilnost maternice, olakšava dilataciju cerviksa i stoga se može koristiti za ublažavanje boli tijekom poroda. Ketamin se smatra sigurnim za fetus ako se ukloni unutar 10 minuta nakon indukcije. Neurofiziološki status novorođenčadi nakon vaginalnog poroda je viši nakon upotrebe ketamina u usporedbi s kombinacijom natrijevog tiopentala i didušikovog oksida, iako je u oba slučaja niži nego nakon epiduralne anestezije. Nema podataka o sigurnosti etomidata za fetus. Izolirana izvješća ukazuju na njegove kontraindikacije za upotrebu tijekom trudnoće i dojenja. Njegova upotreba za ublažavanje boli tijekom poroda je neprikladna zbog nedostatka analgetskog djelovanja.
• intrakranijalna patologija. Primjena ketamina u bolesnika s intrakranijalnim oštećenjem i povećanim intrakranijalnim tlakom smatra se kontraindikacijom, treba imati na umu da su mnoge rane studije o učinku lijekova na ICP provedene na pozadini spontanog disanja pacijenata. U istoj kategoriji pacijenata, primjena ketamina na pozadini mehaničke ventilacije popraćena je smanjenjem intrakranijalnog tlaka. Prethodna primjena midazolama, diazepama ili natrijevog tiopentala ne dovodi do značajnog povećanja intrakranijalnog tlaka i čini primjenu ketamina još sigurnijom;
• anestezija u ambulantnim uvjetima. Treba uzeti u obzir povećano slinjenje tijekom upotrebe ketamina, kao i vjerojatnost mentalnih reakcija nakon buđenja;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]