Diferencijalna dijagnoza osteoartritisa

Osiguravanje učinkovite terapije osteoartroze i recidiva bolesti uvelike ovisi o korištenju standardiziranih pristupa njezinoj dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi. Stoga ovaj članak predstavlja općeprihvaćene diferencijalne dijagnostičke kriterije i standarde za procjenu artrološkog statusa pacijenata s osteoartrozom (uključujući upitnike SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Primjena ovih kriterija i standarda u praktičnoj medicini omogućit će liječnicima različitih specijalnosti (reumatolozima, terapeutima, ortopedskim traumatolozima itd.) jedinstven pristup određivanju stadija, stupnja težine patoloških znakova i procjeni funkcionalnog stanja mišićno-koštanog sustava kod osteoartritisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dijagnostički algoritam osteoartritisa

1. Analiza anamneze: uzimajući u obzir nasljedni faktor, ozljede, upalne i metaboličke lezije zglobova, vibracijske faktore, sportske aktivnosti i prirodu radnih aktivnosti.
2. Procjena ortopedskog statusa: ravna stopala, držanje, deformiteti skeleta.
3. Neuroendokrini status, regionalni poremećaji cirkulacije.
4. Priroda tijeka zglobnog sindroma: spor postupni razvoj.
5. Lokalizacija lezija: zglobovi donjih ekstremiteta, ruke, kralježnica.
6. Klinička procjena zglobnog sindroma:
   1. bol "mehaničkog" tipa, pojačava se naporom, a smanjuje u mirovanju;
   2. prisutnost periodičnih "blokada" zgloba;
   3. Deformaciju zglobova prvenstveno uzrokuju promjene na kostima.
7. Karakteristične radiografske promjene: subhondralna osteoskleroza, suženje zglobnog prostora, intraosealne ciste, osteofitoza.
8. Odsutnost patoloških promjena u hemogramu, sinovijalnoj tekućini (u odsutnosti reaktivnog sinovitisa).
9. Provođenje diferencijalne dijagnostike sa sljedećim artropatijama.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencijalna dijagnoza osteoartritisa

Najčešće se osteoartritis razlikuje od artritisa različitog podrijetla - reumatoidnog, infektivnog, metaboličkog.

1. Reumatoidni artritis. Osteoartritis koljenskih zglobova i malih zglobova ruku (Heberdenovi i/ili Bouchardovi čvorovi) često je kompliciran sekundarnim sinovitisom, koji se u nekim slučajevima može ponoviti, što zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s reumatoidnim artritisom.

Osteoartritis karakterizira postupan, ponekad neprimjetan, početak bolesti, početak reumatoidnog artritisa često je akutan ili subakutan. Osteoartritis se češće otkriva kod žena s hipersteničnim tipom tijela.

Jutarnja ukočenost kod osteoartritisa je blaga i ne traje dulje od 30 minuta (obično 5-10 minuta).

Osteoartritis karakterizira "mehanička" priroda sindroma boli: bol se javlja/pojačava tijekom hodanja i u večernjim satima, a smanjuje se u mirovanju. Reumatoidni artritis karakterizira "upalna" priroda sindroma boli: bol se javlja/pojačava u mirovanju, u drugoj polovici noći i u jutarnjim satima, a smanjuje se tijekom hodanja.

Reumatoidni artritis karakterizira pretežno oštećenje malih zglobova šaka i stopala, pri čemu je artritis metakarpofalangealnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova šaka patognomoničan. Osteoartritis najčešće zahvaća distalne interfalangealne zglobove (Heberdenovi čvorovi); oštećenje metakarpofalangealnih zglobova nije tipično za osteoartritis. Pretežno zahvaća velike zglobove koji podnose najveće fizičko opterećenje - koljena i kukove.

Rendgenski pregled je od velike važnosti u diferencijalnoj dijagnozi osteoartroze i reumatoidnog artritisa. Rendgenske slike zglobova zahvaćenih osteoartrozom otkrivaju znakove uništavanja zglobne hrskavice i pojačanog reparativnog odgovora: sklerozu subhondralne kosti, marginalne osteofite, subhondralne ciste, sužavanje zglobnog prostora. Ponekad se osteoartroza malih zglobova ruku javlja s erozijom zglobnih rubova, što komplicira diferencijalnu dijagnozu.

Osteoartritis ne uzrokuje razvoj deformacija karakterističnih za reumatoidni artritis. Osteoartritis rijetko i neznatno povećava razinu reaktanata akutne faze ( ESR, CRP itd.) i obično ne otkriva reumatoidni faktor (RF) u krvnom serumu.

2. Infektivni artritis (septički, tuberkulozni, urogenitalni) može se razlikovati zbog jasne kliničke slike (akutni početak, brz razvoj i tijek, jaka bol i izražene eksudativne pojave u zglobovima, hektična groznica, promjena u krvnoj formuli, učinak etiotropne terapije).
3. Metabolički (mikrokristalni) artritis/artropatije. Dakle, gihtni artritis karakteriziraju akutne, paroksizmalne epizode zglobova, koje se manifestiraju visokom lokalnom aktivnošću, lokalizacijom procesa u metatarzofalangealnom zglobu prvog prsta, jasnim radiografskim promjenama.

Diferencijalno dijagnostički znaci osteoartritisa i gihtnog artritisa

Znak	Osteoartritis	Giht
Kat	Podjednako često kod muškaraca i žena	Uglavnom kod muškaraca
Početak bolesti	Postupno	Akutni, subakutni
Tijek bolesti	Polako progresivno	Ponavljajući s akutnim napadima artritisa
Lokalizacija	Interfalangealni zglobovi ruku, kuka, koljena	Uglavnom zglobovi prvog prsta, zglobovi gležnja
Heberdenovi čvorovi	Često	Ništa
Tofus	Ništa	Često
Radiografske promjene	Sužavanje zglobnog prostora, osteoskleroza, osteofiti	"Bušači"
Hiperurikemija	Odsutan	Karakteristično
Oštećenje bubrega	Nije tipično	Često
ESR	Može se malo povećati	Tijekom napadaja, naglo se povećava.

Slučajevi u kojima se kod pacijenta s kroničnim gihtom utvrđuju klinički i radiografski znakovi sekundarne osteoartroze zaslužuju posebnu pozornost i diferencijalnu dijagnostiku. Često se tim pacijentima pogrešno dijagnosticira primarna osteoartroza, a napadi gihta, posebno u svom subakutnom tijeku, tumače se kao rekurentni reaktivni sinovitis. Potrebno je uzeti u obzir da bol kod primarne deformirajuće artroze ima "mehanički" karakter, egzacerbacije sinovitisa su blaže, brzo nestaju u mirovanju, tofi i karakteristični radiografski znakovi - "udarci" su odsutni.

Diferencijalna dijagnostika koksartroze i koksitisa u ranim fazama je posebno teška. Navedeni dijagnostički znakovi omogućuju nam razlikovanje ovih bolesti.

Često se javljaju problemi u diferencijalnoj dijagnozi gonartroze s reaktivnim sinovitisom i izoliranim artritisom koljenskog zgloba (osobito s razvojem sekundarne osteoartroze). Uzimajući u obzir prirodu sindroma boli i radiografske znakove, važno je uočiti različitu težinu lokalnih upalnih reakcija, ograničenje pokreta, kao i specifičnu prirodu deformacija zglobova.

Diferencijalno dijagnostički znaci koksartroze i koksitisa

Simptom	Koksartroza	Koksitis
Početak i tijek	Sporo, neprimjetno	Oštrije i brže
Priroda boli	Mehanički (pod opterećenjem, više navečer)	Upalni (u mirovanju, više ujutro)
Ograničenje pokretljivosti	Prije svega, rotacija i abdukcija noge	Prije svega, fleksija kuka
Promjene u krvi koje ukazuju na upalu	Ništa ili manje	Izraženo
Rendgen	Manja osteoskleroza krova ilijačne jame, točkaste kalcifikacije u području njenog gornjeg ruba, zaoštravanje rubova jame glave femura	Prikrivene rendgenske snimke u području periartikularnog tkiva (eksudat), periartikularna osteoporoza
ESR	Rijetko do 30 mm/h	Često visoko (30-60 mm/h)

Diferencijalno dijagnostički znaci gonartroze i gonartritisa

Simptom	Gonartroza	Gonartritis
Priroda boli	Mehanički ili startni	Upalni
Lokalne upalne reakcije	Manji	Značajan
Bol pri palpaciji	Manje, samo duž zglobnog prostora	Značajno, difuzno
Deformacija zgloba	Uglavnom zbog promjena na kostima	Uglavnom zbog promjena u mekim periartikularnim tkivima
Ograničenje pokretljivosti	Slabo izraženo	Oštro izraženo, ponekad do potpune nepokretnosti
Upalne promjene u krvi	Ništa	Opaženo
Rendgenska snimka zgloba	Osteoskleroza, osteofitoza, sužavanje zglobnog prostora	Osteoporoza, sužavanje zglobnog prostora, erozija zglobnih površina, fibrozna i koštana ankiloza

Osteoartritis koljenskih zglobova i nekih drugih zglobova ponekad je teško razlikovati od periartritisa, koji ima istu lokalizaciju i tijek bez izraženih upalnih promjena. U tim slučajevima važne su kliničke i radiološke značajke periartritisa:

• bol samo kod određenih pokreta povezanih s područjima zahvaćene tetive (na primjer, pretežno abdukcija ruke kod skapulohumeralnog periartritisa);
• ograničenje samo aktivnih pokreta, dok pasivni ostaju u punom opsegu;
• ograničena bol pri palpaciji (tj. prisutnost bolnih točaka);
• odsutnost znakova oštećenja ovog zgloba na rendgenskim snimkama;
• prisutnost kalcifikacija u mekim periartikularnim tkivima i periostitis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]