Ovisnost o kockanju ili ovisnost o igrama

Prva objavljena znanstvena studija na temu patološkog kockanja sugerirala je da je ovisnost o kockanju multifaktorska. Njezin autor bio je Gerolamo Cardano (1501.-1576.). Cardano je prvi postavio pitanje je li ovisnost o kockanju neizlječiva bolest. Također je sugerirao da ovisnost o kockanju igra aktivnu psihološku ulogu, "budući da psihološki kockanje pomaže kod tuge, melankolije, tjeskobe i napetosti".

Cardanovi radovi izravno ukazuju na to da je iz prve ruke znao da tijekom igre osoba doživljava vrlo specifična stanja uma, poput gubitka kontrole nad sobom, želje za povećanjem oklada, potjere, fiksacije na probleme igre. Osim toga, primijetio je da strast prema kockanju dovodi do društvenih i pravnih problema, a sve zajedno predstavlja dijagnozu "ovisnosti o kockanju".

ICD-10 kod

• F63 Poremećaji navika i nagona.
• F63.0 Patološka sklonost kockanju.

Kratki povijesni esej o ovisnosti o kockanju

Kockanje je poznato od davnina. Riječ "kockanje" dolazi od arapske riječi "alzar" - "kocka". Prvi dokumentarni izvori o kockanju pronađeni su među ruševinama drevnog Babilona (3000. pr. Kr.). Klasična literatura mnogih kultura spominje privlačnost kockanju (Stari i Novi zavjet, epska pjesma "Mahabharata" na sanskrtu itd.). Kocka je bila najčešća igra u srednjem vijeku. Kartaške igre pojavile su se u Europi tijekom križarskih ratova u 13. stoljeću.

Povijest razvoja pravnih odnosa u društvu i pojava negativnih posljedica kockanja ukazuju na to da je od davnina izravna dužnost države kao institucije političke moći, upravljanja i zaštite interesa svih slojeva društva bila sljedeća: kockanje se ne smije odvijati javno, privlačiti široki krug ljudi niti utjecati na materijalno blagostanje šire populacije.

Treba napomenuti da službena zabrana kockanja i razne ere razvoja društva nisu ih uništile, već su samo privremeno smanjile broj kockarnica i njihovih lokacija. Zabrana kockanja nikada nije jamčila njihov stvarni nestanak.

U Rusiji za vrijeme sovjetskog doba i postojanja Sovjetskog Saveza nije bilo kasina ni kockarnica za igranje karata ili automata. Raspad Sovjetskog Saveza i promjena političkog sustava Rusije vrlo brzo su doveli do stvaranja kockarskog biznisa i kockarskih udruga. Moskva i Sankt Peterburg brzo su se pretvorili u svojevrsnu parodiju Las Vegasa.

Zbog negativnih društvenih posljedica povezanih s poslovanjem s igrama na sreću, ruska vlada je u proljeće 2007. godine donijela Rezoluciju o uklanjanju objekata za igre na sreću izvan gradskih granica.

Prema A. K. Egorovu (2007.) i mnogim drugim istraživačima, relevantnost problema ovisnosti o igrama na sreću posljedica je sljedeća tri razloga:

• ozbiljni društveni i financijski problemi;
• rasprostranjenost kriminalnih aktivnosti među njima (do 60% ovisnika o kockanju čini kaznena djela);
• visok suicidalni rizik (13-40% pokušava samoubojstvo, 42-70% pacijenata prijavljuje suicidalne misli).

Ovom popisu treba dodati i visok udio komorbidnih poremećaja (alkoholizam, ovisnost o drogama, endogena patologija) te izraženu moralnu i etičku degradaciju sa svim društvenim posljedicama karakterističnim za ovu skupinu ljudi među ovisnicima o kockanju.

Trenutno postoje četiri glavne kategorije kockanja.

1. Redovne legalne igre - lutrije, video lutrije, klađenje na utrke, sportsko klađenje, bingo, kasino, automati.
2. Igre u ilegalnim kockarnicama i klađenje kod ilegalnih kladionica.
3. Razne novčane oklade i ulozi između poznanika, prijatelja i kolega s posla. To mogu biti apsolutno bilo kakve oklade i ulozi koji zauzimaju značajno mjesto u kulturnom životu stanovništva.
4. Igranje na burzi nije profesionalna dužnost, već poprima karakter kockanja.

Američki psiholozi bili su među prvima koji su sustavno proučavali ovisnost o kockanju početkom 20. stoljeća. Vjerovali su da se ne nasljeđuju samo anatomske, već i bihevioralne ili „mentalne“ karakteristike ličnosti. Na temelju tih uvjerenja zaključeno je da ponovljeni (namjerni) pristup životno opasnim situacijama koje izazivaju nevoljnu reakciju preživljavanja (samoodržanja) podrazumijeva biološku potrebu za takvim iskustvima. Ova hipotetska potreba, koja se također smatra neophodnom za proces preživljavanja, potkrijepljena je prisutnošću strategija ponašanja koje vode do traženja rizičnih situacija i prenose se na sljedeće generacije.

E. Moran (1975.), na temelju Jellinekove klasifikacije alkoholizma u pet tipova, identificirao je pet skupina patološkog kockanja: subkulturno, neurotsko, impulzivno, psihopatsko i simptomatsko. Patološko kockanje promatrao je kao složen sustav odnosa između individualne konstitucije, obiteljskih i društvenih aspekata i pritisaka, dostupnosti prostora za kockanje, novčanih gubitaka i financijskih poteškoća koje oni podrazumijevaju, socijalne izolacije i obiteljskih poteškoća. U svakom tipu, kao i u svakom slučaju svakog tipa, različiti čimbenici mogu imati veći utjecaj od drugih.

Caster (Caster R., 1985.) smatrao je da se ovisnost o kockanju razvija 10-15 godina. Identificirao je pet glavnih faza u razvoju ovisnosti o kockanju. Caster je primijetio da "virus" ovisnosti o kockanju ne pogađa svakoga tko s njim dođe u kontakt. Njegova su mu zapažanja omogućila da identificira određene osobine čija prisutnost kod potencijalnog kockara čini ga podložnijim virusu liječenja. Takve osobine uključuju nisko samopoštovanje, netoleranciju na odbacivanje i neodobravanje, impulzivnost, visoku anksioznost ili duboku depresiju, nisku toleranciju na razočaranje i potrebu za trenutnim zadovoljstvom, osjećaj svemoći i sklonost magičnom razmišljanju, aktivnosti, žeđi za aktivnošću, uzbuđenjem, stimulacijom i rizikom.

Posljednjih godina značajna pozornost posvećena je ciklusu igranja, koji uključuje postupnu promjenu određenih stanja („faza“) karakterističnih za patološkog kockara. Razumijevanje dinamike ciklusa važno je za formiranje i rješavanje psihoterapijskih i farmakoterapijskih zadataka pri radu s problemskim kockarima. V. V. Zajcev i AF Šajdulina (200“) ponudili su svoju viziju razvoja faza i ponašanja pacijenata, što čini tzv. ciklus igranja: faza apstinencije, faza „automatskih fantazija“, faza porasta emocionalne napetosti, faza donošenja odluke o igri, faza potiskivanja donesene odluke, faza provedbe donesene odluke.

Drugi istraživači (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) utvrdili su određeni obrazac u formiranju ciklusa kockanja:

• razdoblje nelagode neposredno nakon igre;
• razdoblje umjerenih anksiozno-depresivnih poremećaja;
• razdoblje subdepresivnih poremećaja s prevlasti astenije ili apatije;
• razdoblje anksioznih i disforičnih poremećaja u kombinaciji sa subdepresijom;
• razdoblje sužene svijesti (igrački trans) neposredno prije sloma.

Karakteristična svojstva patoloških kockara određena su prevalencijom hipertimičnih, ekscitabilnih i demonstrativnih karakternih osobina, koje dosežu razinu akcentuacije samo u 14,3%. Analiza psiholoških obrambenih mehanizama odražava prevalenciju obrambenih mehanizama poput poricanja, represije, projekcije i regresije.

Prilikom proučavanja psiholoških karakteristika problematičnih kockara, većina istraživača ukazuje na gubitak kontrole kockara nad vlastitim ponašanjem, a to se odnosi na sve vrste kockanja (od klađenja do automata). Australski istraživači identificiraju tri podskupine problematičnih kockara:

• s poremećajem u ponašanju;
• emocionalno nestabilan;
• antisocijalan, sklon impulzivnom ponašanju.

[ 1 ]

Epidemiologija kockanja

Kockanje je rašireno diljem svijeta, a mnoge zemlje su uključene u kockarski posao, koji donosi superprofit. Prevalencija patološke ovisnosti o kockanju u svjetskoj populaciji kreće se od 1,4 do 5%.

Oko 5% redovitih posjetitelja kasina pati od patološkog kockanja. U prosjeku, 60% stanovništva u razvijenim zemljama kocka, a 1-1,5% njih može biti podložno ovisnosti o kockanju.

Klasifikacija kaznenih djela registriranih u kockarnicama, prema jednom od članova Odbora za sigurnost Ruskog udruženja za razvoj kockarskog poslovanja (RARIB), je sljedeća: kaznena djela povezana s pokušajem prodaje krivotvorenih novčanica u apoenima od 100, 500 i 1000 rubalja: krađa i pronevjera sredstava; huliganizam. Također je iz raznih medijskih izvora poznato da posjetitelji kockarnica čine teža kaznena djela (palež, uništavanje automata, pucnjave sa zaštitarima i ubojstva).

U zemljama s razvijenim kockarskim poslovanjem, sveobuhvatno rješenje problema patološkog kockanja dovedeno je na razinu državne regulacije:

• država donosi zakone koji određuju aktivnosti u industriji igara na sreću i prati njihovu provedbu;
• država preuzima obveze proučavanja epidemiologije, provođenja sveobuhvatnih mjera za sprječavanje ovisnosti o kockanju te liječenja i rehabilitacije osoba koje pate od ovisnosti o kockanju;
• država financira preventivne, terapijske i rehabilitacijske programe protiv kockanja te optimizira aktivnosti komercijalnih struktura poslovanja s igrama na sreću i javnih organizacija u ovom području;
• ovisnost o kockanju mora se procijeniti kao ozbiljan problem koji ugrožava mentalno zdravlje građana i dovodi do osobne i društvene neprilagođenosti;

Zauzvrat, industrija igara na sreću obvezuje se financirati programe socijalne zaštite stanovništva od negativnih posljedica svojih aktivnosti, uključujući prevenciju, liječenje i rehabilitaciju ovisnika o kockanju.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Socijalni portret osoba s ovisnošću o kockanju

Većina autora primjećuje da se radi pretežno o muškim osobama, prosječna dob je 21-40 godina, obrazovanje - srednje, nepotpuno više, više (raspodjele su približno u jednakim omjerima s određenom prevlasti srednjeg obrazovanja), većina u vrijeme istraživanja bila je zaposlena (42-68%), bili su u braku (37,3-73,0%). Obiteljski odnosi su pretežno konfliktni (u prosjeku 69,7%), komorbiditet s alkoholizmom je 42,4%. Također treba napomenuti da većina istraživača primjećuje visok udio nasljednosti alkohola kod pacijenata s ovisnošću o kockanju, koji je u prosjeku 41-52%. Osim toga, suicidalne tendencije među pacijentima čine 52%. Protupravne radnje - >50%. Socijalni portret kockara nadopunjen je rezultatima psihološkog pregleda, koji ukazuju na njihovu emocionalnu nestabilnost, smanjenu sposobnost samokontrole i refleksije, antisocijalne stavove, sklonost precijenjenim idejama i povećanu aktivnost, što je bilo kombinirano s prevlasti narcisoidnih i graničnih crta ličnosti.

Mnogi strani autori navode uglavnom identičnu društvenu karakteristiku tipičnog igrača (osim dobi) (Caster i sur., 1985.).

Uzroci ovisnosti o kockanju

Unatoč značajnoj raznolikosti mišljenja posvećenih preduvjetima koji doprinose razvoju ovisnosti o kockanju, u većini slučajeva prednost se daje biološkim, psihološkim, okolišnim i socijalnim čimbenicima.

Od svih komponenti koje doprinose razvoju ovisnosti o kockanju, utjecaj okoline je relativno dominantan - 36%. Utjecaj društvenih čimbenika je također velik - 22%. Jasno je da i drugi predisponirajući čimbenici, međusobno se potencirajući, igraju jednako važnu ulogu u razvoju patološke ovisnosti o kockanju.

U kontekstu navedenog, treba napomenuti da pacijenti često traže razlog i opravdanje za svoj "život u igri" i njegove teške posljedice u vanjskim "globalnim", uglavnom u društvenim i okolišnim čimbenicima, a ne u sebi. Zapravo, u ogromnoj većini slučajeva željeli su biti uspješni i ekonomski sigurni ljudi.

[ 6 ]

Klinički simptomi ovisnosti o kockanju

Sindrom ovisnosti kod ovisnosti o kockanju predstavljen je patološkom (često neodoljivom) privlačnošću prema kockanju, u kombinaciji s različitim stupnjevima izražavanja kognitivnih, bihevioralnih, emocionalnih i somatskih. Može uključivati neke znakove uočene kod ovisničkih poremećaja koji nastaju kao posljedica zlouporabe supstanci (patološka privlačnost, gubitak kontrole nad kockanjem, AS, povećana tolerancija na kockanje, produljeno sudjelovanje u kockanju unatoč očitim znakovima štetnih posljedica itd.).

[ 7 ], [ 8 ]

Sindrom patološkog kockanja (igrački nagon, motivacijski koncept)

Manifestira se beskompromisnom željom za sudjelovanjem u igri, bez obzira na bilo kakve prepreke, bilo da se radi o obitelji, poslu, društvenim obvezama, ekonomskim problemima, političkoj, profesionalnoj ili kriminalnoj aktivnosti, somatskim bolestima koje zahtijevaju pažnju i liječenje. U strukturi patološke privlačnosti prema igri, izvan sindroma odvikavanja, kod patoloških kockara dominiraju ideacijski poremećaji, uključujući opsesivne ideje (fantaziranje) o značajkama igre, opcije za "obavezni" dobitak, kombinacije digitalnog, karatnog ili simboličkog niza koje donose "bezuvjetnu" pobjedu i osobni trijumf. Javlja se osjećaj samopouzdanja u pobjedu i vjera u vlastite posebne kvalitete, stanje iščekivanja zadovoljstva od nadolazeće igre, iluzije kontrole nad situacijom u igri. Fantaziranje o kockanju često je popraćeno infantilnim idejama o obaveznom materijalnom uspjehu, poštovanju koje se stječe u slučaju pobjede od ljudi oko sebe i, posebno, drugih značajnih osoba, kada će "svi, a prije svega rodbina, shvatiti" da "nisam uzalud igrao i vjerovao u uspjeh". Ponekad, na pozadini takvog fantaziranja, pacijenti čuju zvukove tipične za kockarnice - buku automata, ruleta, glazbu itd. Dolazi do nesvjesnog uranjanja u ovo stanje, što omogućuje zaborav, odvraćanje pažnje od stvarnih svakodnevnih briga i mnogih negativnih problema koje stvara i ovisnost o kockanju (uglavnom) i sam život. Uz primarnu patološku privlačnost kockanju, koja nastaje na pozadini apstinencije od kockanja i smatra se "mehanizmom okidača" za slomove i recidive ovisnosti, sekundarna privlačnost kockanju od temeljne je važnosti. Javlja se tijekom procesa sudjelovanja u igri i ukazuje na značajno smanjenje pacijentove sposobnosti da prestane igrati, izađe iz transa igre i, posljedično, kontrolira svoje ponašanje, unatoč jasnim znakovima štetnih posljedica sudjelovanja u igri.

Prisutnost apstinencijskog sindroma ili sindroma odvikavanja kod kockanja čini se kontroverznom zbog nedostatka prestanka upotrebe droga. Iako ova vrsta ovisnosti također uključuje odvikavanje/deprivaciju od igre. Istovremeno, sindrom odvikavanja uključuje skupinu znakova različite težine i kombinacija: emocionalne, bihevioralne, nesanicu, blage vegetativne, somatske poremećaje i rastuću patološku privlačnost prema igri. Unutarnja praznina, žaljenje zbog gubitka, samoosuđivanje, ponekad suicidalne misli, elementi suicidalnog ponašanja i agresije dominiraju sindromom odvikavanja kod pacijenata koji su dan prije izgubili u bilo kojoj igri (velika većina). U strukturi afektivnih poremećaja prevladavaju anksioznost, subdepresija i depresija, disforija, povećana razdražljivost, emocionalna inkontinencija. U pravilu se javljaju poremećaji spavanja u obliku nesanice, neugodnih snova, scena vođenja igre, same igre itd. Među vegetativnim poremećajima obično se primjećuju pojačano znojenje, tahipneja, crvenilo kože lica, kao i tahikardija, hipertenzija, kardijalgija, angina. Astenija, gubitak apetita, srčane i glavobolje, smanjena učinkovitost i interes za rad, otuđenje od članova obitelji nisu neuobičajeni. U tom kontekstu, kako afektivni, somatski i vegetativni poremećaji blijede, periodično se javlja sve veća opsesivna želja za "osvetom", "uzvraćanjem dobitka", "dokazivanjem", koju postupno zamjenjuje neodoljiva žudnja za igrom. U akutnom razdoblju sindroma odvikavanja, patološka privlačnost kockanju uglavnom se manifestira bihevioralnom komponentom (razmišljanje o sustavu za prevladavanje prepreka koje stoje na putu zadovoljavanja želje, izbjegavanje ljudi koji se protive igri, dobivanje novca korištenjem širokog spektra metoda obmane, krađe, iznude itd.). Trajanje ovog sindroma je od 12 sati do 2 dana. U slučajevima dobitka, stanje pacijenata je potpuno drugačije. Dobro spavaju, imaju ugodne snove. Raspoloženje je povišeno, doživljavaju osjećaj pobjede, superiornosti, dobrodušnosti, skloni su trošenju novca, davanju darova, pravljenju nerealnih planova, posebno o djelomičnoj otplati dugova. Osjećaju privlačnost kockanju, nadaju se ponavljanju uspjeha, obilno maštaju o nadolazećoj igri i što će učiniti s vrlo velikim količinama novca koje će sigurno osvojiti, postavljaju se za umjerenu i opreznu igru, vjeruju u ponovljenu sreću u kockanju. Pojačava se iluzorna ideja o sposobnosti kontrole situacije u igri i sposobnosti preokretanja sreće u svoju korist.

Sindrom igraćeg transa

Apsorbcija u igri, strast, nemogućnost prestanka igranja, unatoč značajnom dobitku ili gubitku. Najčešće igra traje od 4 do 14 sati, zapravo sve dok ima sredstava (novac) za sudjelovanje u igri. Glavni cilj igrača je pobijediti, osvojiti. On ostaje isti čak i tijekom dugog igračkog transa, ali gubi svoj izvorni sjaj i kontrast. Tijekom igre motivacijski naglasak se pomiče s pobjede na samu igru, a kockarska strast i prenaprezanje postupno počinju prevladavati, što dovodi do izraženih asteničnih i vaskularnih poremećaja. Javljaju se hipertenzija, tahikardija, kardijalgija, slabe koncentracija i pamćenje, smanjuju se igračke performanse i profesionalnost. Igrači potpuno zaboravljaju racionalne i bihevioralne stavove. Svijest se sužava i gubi se adekvatan odgovor na situaciju, nestaje sposobnost kontrole tijeka igre i potpunog korištenja igračkih vještina. Nestaje sposobnost pravovremenog zaustavljanja igre, ustajanja i napuštanja kockarnice. Pacijent je uronjen u svojevrsno stanje "visenja" u igri, u kojem je nemoguće samostalno prekinuti igru, a prijatelji ili rodbina nisu u mogućnosti prisilno izvući igrača iz kockarnice zbog njegovog žestokog otpora. S obzirom na ovu značajku, mnogi igrači se boje dugog ciklusa igre i pridaju mu veliku važnost. Na kratkoj udaljenosti (2-3 sata), kako vjeruju, sačuvana je sposobnost kontrole tijeka igre i svojih postupaka te stoga uvijek postoji velika vjerojatnost pobjede. Na velikoj udaljenosti (preko 3 do 14 sati), po njihovom mišljenju, gube se mnoge igraće ili "borbene" kvalitete, što dovodi do neizbježnog gubitka. Često se na velikoj udaljenosti igre javlja određeno kritično stanje u kojem glavni motiv igre - pobjeda - praktički nestaje, dominira želja da se igra brzo završi bilo kojim rezultatom, čak i gubitkom, a zatim "možete mirno otići" i odmoriti se (sindrom iscrpljenosti od igre). Treba napomenuti da, dok su u stanju igraćeg transa, pacijenti zaboravljaju na sve osobne i društvene probleme koje stvara njihova bolna ovisnost. Tvrde da se "odmaraju", opuštaju i oporavljaju od napornog rada te da navodno "imaju pravo na to". U stvarnosti, ovo je jedan od mitova o igračima, koji je, usput rečeno, najvažnija meta psihoterapeuta.

Sindrom pobjede

Povišeno, ponekad euforično raspoloženje, nalet energije, osjećaj superiornosti, radost postizanja cilja. Ovo stanje je veliko zadovoljstvo („vrijedi živjeti i igrati za to“, kako vjeruju pacijenti). Pobjeda stvara samopouzdanje, samopouzdanje i omogućuje maštanje o najatraktivnijim smjerovima u životu, uključujući daljnji uspjeh u igri i stečeno bogatstvo. Također se fiksira u pamćenju, doprinoseći slomovima i recidivima bolesti.

U prvoj fazi formiranja sindroma ovisnosti, sindrom dobitka traje od nekoliko sati do nekoliko dana. Istovremeno, pacijenti su u euforiji, pokazuju ekstravaganciju i dobrodušnost. U fazi izražene patologije kockanja, trajanje sindroma dobitka, u pravilu, ne prelazi 4-10 sati i, što je vrlo karakteristično, ima znatno manje izraženu pozitivnu afektivnu komponentu.

Sindrom gubitka

Javlja se tijekom igre, odmah nakon njezina završetka ili se može odgoditi za jedan, rjeđe dva dana. Gubitkom tijekom igre i shvaćanjem da postoji sve manje i manje šanse za povrat dobitka, pacijenti doživljavaju sve veću tjeskobu, povećanu razdražljivost, osjećaj ljutnje, ponekad žale što su počeli igrati. Često žele prekinuti igru, ali ih zaustavlja uzbuđenje, stalna nada u dobitak, sjećanja na dobitke i značajne uspjehe učvršćena u pamćenju. Pojavljuje se agresija, periodična želja za osvetom, pronalaskom i kažnjavanjem krivaca. U takvom stanju, u nekim slučajevima, pacijenti traže od božanskih ili đavolskih sila da im pomognu, da ih sažale, u drugima - psuju i proklinju sve. Često se križaju, čitaju molitve, izgovaraju čarolije, maze automat ili, naprotiv, oštećuju ga i uništavaju.

Nakon završetka igre, kada pacijent napusti kockarnicu, sindrom gubitka manifestira se depresivnim raspoloženjem, nedostatkom suzdržanosti, povećanom razdražljivošću, grubošću, ponekad agresijom i destruktivnim radnjama, frustracijom, suicidalnim mislima. San je poremećen, uznemirujući snovi, nema apetita, česte su glavobolje i bolovi u srcu. Bolno stanje prati samoosuđivanje, suicidalne misli i sklonosti, privremena samokritika, obećanja "nikad više neću igrati" (slično obećanjima u stanju apstinencijske krize kod alkoholizma - "nikad više neću piti"). Može trajati od 12 sati do 2 dana, postupno slabi, a zamjenjuje ga sve veća želja za igrom.

Tolerancija prema igri i njenoj dinamici

U procesu razvoja ovisnosti o kockanju, tolerancija pacijenata na dulje sudjelovanje u igri značajno se povećava. Dakle, ako u početnoj fazi ovisnosti pacijenti provode 1,5-3,5 sata u kockarnici, kasnije, kada se pojave znakovi dekompenzacije, mogu provesti 10-24 sata igrajući. Zapravo, sve dok ima novca i kockarnica je otvorena. Istovremeno, u kategoriji pacijenata starijih od 50 godina, tolerancija na kockanje se smanjuje, a pacijenti fizički nisu sposobni sudjelovati u igri dulje od 4-5 sati zbog brzog iscrpljivanja.

Sindrom promjene osobnosti

Vrlo brzo (6-12 mjeseci) tijekom formiranja ovisnosti o kockanju, na pozadini različitog stupnja težine sindroma ovisnosti o kockanju pojavljuju se znakovi negativnih poremećaja osobnosti, ponašanja, emocionalnih i intelektualno-mnestičkih poremećaja. To su laganje, neodgovornost, sukobi, kršenje radne discipline, privremena ili trajna ravnodušnost prema poslu (česte promjene posla) u obitelji, smanjena učinkovitost, kriminalitet (krađa, prijevara, krivotvorenje itd.), usamljenost. Osim emocionalne grubosti, primjećuje se značajno smanjenje zahtjevnosti prema vlastitom izgledu, osobnoj higijeni, neurednosti itd. Afektivni poremećaji manifestiraju se stalnom anksioznošću, subdepresijom, depresijom, disforijom. Karakteristične su suicidalne misli i sklonosti. Raspon interesa se sužava, gube se dugoročne veze s prijateljima. Pamćenje, performanse, kao i sposobnost za kreativnu aktivnost postupno se pogoršavaju.

Osobe koje pate od ovisnosti o kockanju postaju osjetljive, nagle naravi, grube, "dosadne", seksualno slabe, sebične, postavljaju nerazumne zahtjeve, ne žele kupovati stvari i hranu potrebnu za obitelj, štede na svemu kako bi uštedjele novac za igru.

Osobna degradacija i socijalna neprilagođenost ne samo da su spriječili pacijente da sudjeluju u kockanju, već su i doprinijeli progresiji i stabilizaciji bolesti.

Ovisnost o kockanju i srodna patologija

Ovisnici o kockanju imaju 3 puta veću vjerojatnost da će imati simptome depresije, shizofrenije i alkoholizma. 6 puta je vjerojatnije da će imati simptome antisocijalnog poremećaja ličnosti od onih koji ne kockaju. U ICD-10, antisocijalni poremećaj ličnosti klasificiran je kao antisocijalni poremećaj ličnosti. U prisutnosti obje dijagnoze, antisocijalni poremećaj ličnosti javlja se ranije, u prosjeku za 11,4 godine. Alkoholizam u većini slučajeva prethodi pojavi ovisnosti o kockanju u prosjeku za 2 godine, ovisnosti o drogama - za 1-1,5 godina. Studija na 4499 parova blizanaca također je pokazala izravnu vezu između različitih poremećaja u djetinjstvu, naknadne pojave antisocijalnog poremećaja ličnosti i pojave ovisnosti o kockanju. Utvrđeno je da genetska predispozicija, barem djelomično, određuje opisanu komorbidnost. Nasljedni teret alkoholizma pronađen je kod 41,4% pacijenata s ovisnošću o kockanju, ovisnošću o drogama - kod 2,7%, mentalnim bolestima - kod 37,4%. Prema podacima istraživanja, 36% pregledanih pacijenata s ovisnošću o kockanju imalo je problema s alkoholom, liječeni su od alkoholizma, više od polovice pacijenata (53,6%) imalo je nasljedni teret alkoholizma.

Kod pacijenata sa shizofrenijom, kliničke manifestacije sindroma patološke privlačnosti značajno su modificirane. Prema O.Zh. Buziku (2007.), kod pacijenata sa shizofrenijom u kombinaciji s patološkim kockanjem, sindrom patološke privlačnosti prema kockanju manifestira se manjim intenzitetom nego kod pacijenata samo s ovisnošću o kockanju i kod pacijenata s ovisnošću o kockanju u kombinaciji s ovisnošću o alkoholu ili drogama. Ideacijske, afektivne i bihevioralne komponente sindroma patološke privlačnosti također su bile "manje žive i izražene".

Patološki kockari mogu patiti od prejedanja i skloni su korištenju raznih supstanci i droga u velikim dozama, 30% ima kompulzivne seksualne poremećaje, 25% ima ovisnost o kupovini. Opsesivno-kopulzivni poremećaji utvrđuju se kod najmanje 50% kockara, depresija se dijagnosticira kod 43%, bipolarni afektivni poremećaji - kod 7%, shizofrenija - kod 5%. Ove statistike pokazuju da opsesivno-kompulzivni i emocionalni poremećaji (depresija, afektivna patologija) igraju glavnu ulogu u nastanku patološkog kockanja.

Faze ovisnosti o kockanju

Razvoj kliničkih manifestacija ovisnosti o kockanju prolazi kroz tri međusobno povezane faze: kompenzaciju, subkompenzaciju, dekompenzaciju. One se međusobno razlikuju po težini kvalitativnih manifestacija sindromskih poremećaja, kao i po težini njihove manifestacije. Naravno, teški poremećaji su jasno vidljivi u drugoj i trećoj fazi bolesti, kada dolazi do "igračke" degradacije, uključujući osobne i društvene komponente.

Faza kompenzacije

U fazi kompenzacije formira se sindrom patološke privlačnosti prema kockanju, u čijoj strukturi u početku prevladava ideacijska komponenta, kristaliziraju se "lude i strastvene misli" i "slutnje" neizbježnog dobitka. Kako je napisao F. Dostojevski, dolazi do "samotrovanja vlastitom fantazijom" koja se, mnogo puta ponavljajući, pouzdano fiksira u svijesti, pretvarajući se u svjetonazorski koncept, ponekad u "slatku" kreativnu aktivnost i, posljedično, proizvodi sve veću "žeđ za rizikom". Kockanje i gubljenje samo su svojevrsna plaća za uranjanje u svijet kreativnih fantazija i imaginarnih dobitaka, za iluziju holističkog "ja", zaštićenog osjećaja usamljenosti, krivnje, srama, straha, privremenog ili ponekad potpunog neuspjeha, za izlazak iz stanja deprivacije i malodušnosti tijekom igre i igraćeg transa. Za sve to, ovisni pacijenti spremni su platiti "veliko" i platiti novcem, skupom imovinom, automobilima, vikendicama, stanovima, društvenom stabilnošću i obiteljskom dobrobiti te vlastitim životima.

U ovoj fazi ovisnosti o kockanju dolazi do porasta tolerancije na kockanje, bilježi se radostan osjećaj same igre, fetišiziraju se atributi igranja, stvara se mitotvornost o igrama, pojavljuju se prvi znakovi osobnih devijacija moralnog i etičkog spektra. U fazi kompenzacije pacijenti zadržavaju posao, obitelji, vjeruju da će se „sve nekako riješiti“, unatoč dugovima i problemima koji su se pojavili. Sposobnost spontanih remisija je sačuvana. Društveni gubici počinju stvarati ozbiljne probleme i uzrokuju tjeskobu. Brzi ulazak u fazu formiranja bolesti posljedica je biološke i mentalne predispozicije za ovisnost o igrama. Njezino prosječno trajanje je od 6 mjeseci do 2 godine.

[ 9 ]

Faza subkompenzacije

U fazi subkompenzacije (stabilizacije bolesti) formiraju se sindromi poput apstinencijske krize, kockarskog transa, dobitka, gubitka, osobne degradacije i socijalne neprilagođenosti. Komponente sindroma apstinencijske krize - mentalni, vegetativni, somatski poremećaji - manifestiraju se karakterističnim i lako prepoznatljivim simptomima. Tolerancija na kockanje je visoka i stabilna. Pacijenti mogu igrati 5-20 sati dnevno. Sekundarna privlačnost kockanju je snažno izražena. Spontane remisije, tijekom kojih pacijenti vode uredan način života i rade, rijetko se opažaju. Ovi "svijetli intervali" lako zamjenjuju duge epizode kockanja. Dobitak donosi osjećaj samopouzdanja, snage i svemoći. Pacijenti precjenjuju kognitivne sposobnosti i intuitivne kvalitete, sposobnost "predviđanja" rezultata. Stav prema stalnim neuspjesima je neozbiljan i nekritičan. Očajnički pokušavaju vratiti izgubljeni novac i često se klade na velike stvari. Sustavni neuspjesi u igri dovode do značajne promjene ponašanja, što je popraćeno sve češćim slučajevima obmane rodbine, prijatelja i poslodavaca. U kockarskom transu pacijenti pronalaze spas od razočaranja i lošeg raspoloženja. San je poremećen, većina snova postaje uznemirujuća i neugodna. Obiteljski odnosi su na rubu sloma ili su već narušeni. Pacijenti traže izlaz u velikim dobicima i velikoj sreći. Konačno, dođe dan kada se iscrpe sva moguća legalna financijska sredstva i dogodi se "kvar sustava". U toj fazi prvo se pojavljuju misli o samoubojstvu i želja za skrivanjem od svih (od obitelji, prijatelja, vjerovnika). Neki igrači ulaze u fazu odustajanja od borbe za veliki dobitak, tolerancija na kockanje se smanjuje, a nastupa razočaranje. U tom stanju, pod pritiskom bliskih rođaka, igrači pristaju na liječenje. Trajanje ove faze je 3-6 godina.

Stadij dekompenzacije

Ova faza odgovara drugoj i trećoj fazi sindroma ovisnosti o kockanju. Ideacijska komponenta sindroma privlačnosti i osjećaj "povjerenja" u vlastite dobitke slabe. Kritika očitih znakova opasnih posljedica ovisnosti o kockanju značajno se smanjuje. U obrazloženju pacijenata postoji mali popis doista važnih motiva za apstinenciju, što ih, u pravilu, ne sprječava da sudjeluju u kockanju. Pacijenti primjećuju značajan moralni i etički pad te emocionalno ogrubljivanje. Često se ostvaruju suicidalne tendencije. Izraženi su afektivni poremećaji s prevlasti depresije. Smanjuje se seksualni interes i seksualna želja. Obitelji se uništavaju, javljaju se problemi s poslom (najčešće se gubi posao) i agencijama za provođenje zakona. Somatsko stanje karakterizira pogoršanje kardiovaskularnih bolesti (arterijska hipertenzija, angina pektoris itd.), bolesti probavnog sustava itd.

Trajanje formiranja ove faze je od 7 do 15 godina.

Dijagnoza patološke ovisnosti o kockanju

Patološko kockanje razmatra se u poglavlju o poremećajima osobnosti i ponašanja odraslih pod naslovom F6O–F69 Poremećaji navika i impulsa ICD-10. Patološko kockanje (F63.0) sastoji se od čestih, ponovljenih epizoda kockanja koje dominiraju životom ispitanika i dovode do pada društvenih, profesionalnih, materijalnih i obiteljskih vrijednosti. Pacijenti mogu riskirati svoje poslove, posuđivati velike svote i kršiti zakon kako bi dobili novac ili izbjegli otplatu dugova. Opisuju snažnu želju za kockanjem, koju je teško kontrolirati, kao i opsesivne misli i slike o činu kockanja i okolnostima koje ga prate. Ove opsesivne ideje i slike obično se pojačavaju u vrijeme kada u njihovim životima postoje stresovi. Ovaj poremećaj se naziva i kompulzivno kockanje, ali ovaj je termin kontroverzan jer ponašanje nije kompulzivne prirode ili zbog povezanosti ovih poremećaja s opsesivno-kompulzivnom neurozom.

[ 10 ], [ 11 ]

Dijagnostičke smjernice

Glavni simptom je stalno ponavljano sudjelovanje u kockanju, koje se nastavlja i često produbljuje unatoč društvenim posljedicama poput osiromašenja, narušavanja obiteljskih odnosa i uništenja osobnog života.

[ 12 ]

Diferencijalna dijagnostika

Patološko kockanje treba razlikovati od:

• sklonosti kockanju i klađenju (Z72.6):
• često kockanje radi zadovoljstva ili novca; takve osobe obično obuzdaju svoju želju kada se suoče s velikim gubicima ili drugim negativnim posljedicama kockanja;
• pretjerano kockanje kod maničnih pacijenata (F30); kockanje kod sociopatskih osobnosti (F60.2*); ove osobe pokazuju rašireniji i trajniji poremećaj socijalnog ponašanja, koji se očituje u agresivnom ponašanju, kroz koje pokazuju svoju ravnodušnost prema dobrobiti i osjećajima drugih.

Patološko kockanje također uključuje:

• opsesivna privlačnost kockanju;
• Kompulzivno kockanje. Faze ovisnosti o kockanju i rehabilitacijski potencijal kod patološkog kockanja

Osnova ovisnosti o kockanju (patološko kockanje, ludomanija) je patološka privlačnost prema kockanju, koja pripada sferi mentalne patologije. Stoga, kao i druge mentalne bolesti, ovisnost o kockanju karakterizira slijed pojave kliničkih sindroma bolesti, njihova dinamika, stadij, koji zajedno odražavaju evolucijski razvoj patologije. Težina poraza ovisnosti o kockanju određena je snagom i dinamikom privlačnosti prema igri, gubitkom kontrole, tolerancijom, težinom sindroma odvikavanja, stupnjem osobne i društvene degradacije. Upravo razlike u težini i stabilnosti sindroma ovisnosti o kockanju čine bit pojedinih stadija bolesti, koji pak uvelike određuju razinu rehabilitacijskog potencijala pacijenata s ovisnošću o kockanju.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rehabilitacijski potencijal za patološko kockanje

Posljednjih godina značajna pozornost posvećena je osobnom potencijalu pacijenata s ovisničkim poremećajima, a posebno rehabilitacijskom potencijalu, koji određuje karakteristike formiranja ovisnosti i oporavka od nje. Dijagnostika rehabilitacijskog potencijala temelji se na omjeru objektivnih podataka o nasljednosti, predispoziciji, zdravstvenom stanju, vrsti, težini i posljedicama bolesti, karakteristikama osobnog (duhovnog) razvoja i društvenom statusu pacijenata. Utvrđene su razine rehabilitacijskog potencijala pacijenata s ovisnošću o kockanju (koncept T. N. Dudka). Pacijenti sa srednjom i niskom razinom rehabilitacijskog potencijala uglavnom traže liječničku pomoć, udio pacijenata s visokom razinom rehabilitacijskog potencijala nije veći od 10%. Glavne komponente razina rehabilitacijskog potencijala pacijenata s ovisnošću o kockanju, naravno, imaju svoju određenu relativnost. Primjećuju se značajne fluktuacije u dijagnostičkim značajkama svojstvenim svakom od četiri bloka koji karakteriziraju visoku, srednju ili nisku razinu rehabilitacijskog potencijala.

U slučaju monogamije (u odsutnosti komorbiditeta), svaka razina rehabilitacijskog potencijala najčešće ima sljedeće značajke:

Visok potencijal za rehabilitaciju

Predispozicija. Nizak udio nasljednog tereta mentalnih i bolesti povezanih s drogama (do 10-15%). Mentalni i fizički razvoj je uglavnom u granicama normale, odgojno okruženje je povoljno.

Klinička slika. Stadij kompenzacije i pojava prvih znakova subkompenzacije; početni (prvi) stadij sindroma ovisnosti o kockanju, visoka tolerancija na kockanje, pa čak i njegov rast; nizak intenzitet sindroma odvikavanja od kockanja. Razmaci između epizoda kockanja, posebno nakon još jednog gubitka, mogu doseći nekoliko mjeseci. Visoku razinu rehabilitacijskog potencijala karakterizira obavezna prisutnost spontanih remisija, uključujući dugotrajne remisije nakon gubitka, pa čak i dobitka. Kristalizira se fetišizacija atributa kockanja, iluzija kontrole nad situacijom kockanja. Sekundarna privlačnost kockanju se povećava. Postupno se uključuje u proučavanje "teorije igara na sreću". Prevladava apstinencija od zlouporabe alkohola. Trajanje sindroma ovisnosti je 1-3 godine.

Promjene osobnosti. Moralna i etička odstupanja u obliku "sitnih" laži, kršenja obveza, odgovornosti, epizoda posuđivanja novca za kockanje, vraćanja novca, ali ne uvijek na vrijeme. Prve epizode krađe u obitelji. Izvjesno smanjenje kritičnosti, neozbiljan stav prema činjenicama o posljedicama ovisnosti, tjeskobne misli o promijenjenom ponašanju. Nakon posla nema želje za povratkom kući zbog "dosadne atmosfere obiteljskog postojanja". Znakovi afektivnih poremećaja neurotične serije pojavljuju se u obliku inkontinencije, konflikta, umjereno izraženih anksiozno-depresivnih poremećaja.

Društvene posljedice. Pojava prvih znakova socijalne neprilagođenosti, uključujući pogoršanje obiteljskih odnosa, manje sukobe na poslu ili u školi zbog smanjene odgovornosti; određeno sužavanje raspona interesa; smanjenje vremena za uobičajene aktivnosti u slobodno vrijeme (obitelj, sport, tjelesni odgoj, umjetnost, turizam).

Kod pacijenata s visokom razinom rehabilitacijskog potencijala uočavaju se svi karakteristični znakovi ovisnosti o kockanju, uključujući ne samo pojavu klinički ocrtanih simptoma poremećaja žudnje, već i blage moralne i etičke promjene, afektivne poremećaje i smanjenje kritičnosti prema negativnim manifestacijama ovisnosti o kockanju.

Prosječna razina rehabilitacijskog potencijala

Predispozicija. Prosječan udio nasljednog tereta mentalnih bolesti i bolesti ovisnosti o drogama (20-25%); odgoj u obitelji s jednim roditeljem, često s neujednačenim ili konfliktnim odnosima među članovima obitelji. Često devijantno ponašanje i s njim povezan neujednačen akademski uspjeh u školi, nedosljednost hobija. Povećana sugestibilnost.

Klinička slika. Stadij subkompenzacije. Srednji (drugi) stadij sindroma ovisnosti o kockanju; konzistentno visoka tolerancija na kockanje; težina kockarskog AS-a i poremećaja nakon apstinencije. Izražena je sekundarna privlačnost nakon početka igre, pacijent nije u mogućnosti prekinuti igru jednom započetu. Stabilnost formirane ideologije sudjelovanja u kockanju, „jak sustav“ zaštite vlastitih uvjerenja. Iluzija kontrole nad igrom. Neozbiljan stav prema zlouporabi alkohola i drugih psihoaktivnih tvari. Trajanje sindroma ovisnosti je najmanje tri godine.

Promjene osobnosti. Stalni konfliktni odnosi s roditeljima i obitelji; smanjenje moralnih i etičkih kvaliteta: krađa novca ne samo od obitelji već i s posla, prijevara, huliganstvo, povećanje dugova. Smanjena seksualna želja i potencija, izbjegavanje susreta sa supružnikom.

Nagli pad kritičnosti prema činjenicama osobnog i društvenog sloma. Povremeno povećanje želje za intenzivnim i puno rada, posebno kada se prijeti otkazom. Izraženi afektivni poremećaji u obliku psihogene depresije, poremećaja spavanja, suicidalnih tendencija (uglavnom misli i demonstrativne prijetnje samoubojstvom).

Društvene posljedice. Obiteljska i socijalna neprilagođenost. Negativna dinamika obiteljskih odnosa; napuštanje obitelji, prijetnja razvodom ili razvodom. Sukobi na poslu ili u školi. Sudski progon. Česti otkazi s posla. Sužavanje kruga interesa.

Niska razina rehabilitacijskog potencijala

Predispozicija. Visok udio nasljednog tereta mentalnih i bolesti povezanih s drogama (više od 30%). Odrastanje u obitelji s jednim roditeljem, destruktivni odnosi među članovima obitelji, zlouporaba alkohola od strane jednog ili dva člana obitelji, neurotični razvoj, odstupanja osobnosti, neujednačen akademski uspjeh u školi, nedosljednost hobija, strast prema kockanju.

Simptomi. Stadij dekompenzacije. Drugi ili treći stadij sindroma ovisnosti o kockanju; stabilna ili blago smanjena tolerancija na kockanje; težina sindroma odvikavanja od kockanja i poremećaji nakon odvikavanja. Spontane remisije se gotovo nikada ne opažaju, često su uzrokovane vanjskim motivatorima - bolešću, nedostatkom novca, zatvorom. Sudjelovanje ili nesudjelovanje u igri ovisi o prisutnosti ili odsutnosti novca. Primjećuje se određeno razočaranje fetišizacijom igraćih atributa i kontrolom igraće situacije. Intenzitet euforične komponente igraćeg transa i sindroma pobjede se smanjuje, sindrom gubitka uvelike gubi svoju inherentnu svijetlu negativno obojenu emocionalnost i bolno žaljenje. Gubitak se doživljava kao nešto obično, postoji samo mala nada - "možda ću sljedeći put imati sreće". Ideologija sudjelovanja u kockanju i "uporni sustav" zaštite vlastitih uvjerenja ostaju, ali kada se pojave, mogu se pratiti neizvjesnost i pesimizam. Vrlo često pacijenti zlorabe alkohol i druge psihoaktivne tvari. Trajanje sindroma ovisnosti nije kraće od 5 godina. Promjene osobnosti. Konfliktni odnosi s roditeljima i obitelji. Izrazito smanjenje moralnih i etičkih kvaliteta: krađa, prijevara, huliganizam, rastući dugovi i odsutnost bilo kakve želje za njihovim vraćanjem. Smanjena seksualna želja i seksualna potencija. Ozbiljno smanjenje kritičnosti prema bolesti, otuđenje od činjenica osobnog i društvenog sloma. Ravnodušnost prema obitelji. Trajni afektivni poremećaji u obliku disforije, depresije, poremećaja spavanja, suicidalnih sklonosti. Izražavanje suicidalnih misli i pokušaji samoubojstva.

Društvene posljedice. Izražena obiteljska i socijalna neprilagođenost. Kontinuirano pogoršavanje obiteljskih odnosa, napuštanje obitelji, prijetnja razvodom ili razvodom. Sukobi na poslu ili u školi. Sudski progon. Sustavna nezaposlenost ili rad s nižom razinom kvalifikacije. Pacijent je ravnodušan prema radu, uglavnom teži cilju "nekako zaraditi novac". Uzak raspon društvenih interesa.

Diferenciranje pacijenata prema razini rehabilitacijskog potencijala omogućuje nam predviđanje izgleda liječenja, stvaranje i provedbu najoptimalnijih programa liječenja i rehabilitacijskog procesa za pacijente te psihokorekcijskih programa za njihove rođake.

Liječenje ovisnosti o kockanju i rehabilitacija pacijenata s ovisnošću o kockanju

Promatranja su pokazala da su pristanak i, posljedično, vanjska i unutarnja motivacija ovisnika o kockanju za liječenje i rehabilitaciju određeni sljedećim glavnim čimbenicima:

• značajno pogoršanje obiteljskog (obiteljski sukobi, prijetnja razvodom ili razvodom) i društvenog statusa (problemi na poslu, prijetnja otkazom ili otkazom, dugovi), praćeno osjećajima krivnje, osjećajima osobnog i društvenog sloma;
• psihološki pritisak članova obitelji, neposredne okoline ili društva zbog nerješivosti dugotrajnih psihotraumatskih problema i rastućih posljedica neprilagođenosti;
• pojava subjektivno percipiranih bolnih znakova pogoršanja mentalnog zdravlja - neurotskih i depresivnih poremećaja, kao i suicidalnih tendencija uzrokovanih ovisnošću o kockanju.

Liječenje i rehabilitacija patoloških kockara započinje prvim kontaktom pacijenta i liječnika, kada se postavljaju temelji za kasnije stvaranje i učvršćivanje odnosa u obliku dogovora i zajedničkog plana za prevladavanje ovisnosti i oporavak.

Većina stručnjaka smatra da se pri pružanju liječenja i rehabilitacijske skrbi pacijentima s ovisnošću o kockanju treba koristiti sistemski pristup, temeljen na načelima kompleksnosti, multidisciplinarnosti, kontinuiteta razdoblja i faza te dugoročnosti. Načelo kompleksnosti pretpostavlja jedinstvo medicinskih, psiholoških, psihoterapijskih i socijalnih metoda rehabilitacije pacijenata, uključujući pregled, dijagnostiku, farmakoterapiju, psihoterapiju i socioterapiju. Načelo multidisciplinarnosti temelji se na korištenju timskog pristupa radu, koji kombinira napore i iskustvo psihijatra-narkologa, kliničkog psihologa, psihoterapeuta, socijalnog radnika i drugih stručnjaka iz područja dijagnostike i rehabilitacije. Načelo kontinuiteta temelji se na tri razdoblja: predrehabilitaciji, samoj rehabilitaciji i preventivnom. Prvo uključuje korištenje dijagnostičkih tehnologija, liječenje akutnih i subakutnih stanja uzrokovanih ovisnošću o kockanju (liječenje AS-a uzrokovanog kockanjem, poremećaja nakon apstinencije, suzbijanje patološke žudnje za kockanjem, motivacija za sudjelovanje u rehabilitacijskim programima). Njegovo trajanje obično je 2-4 tjedna. Samo razdoblje rehabilitacije uključuje cijeli niz medicinskih, psihoterapijskih i socijalnih mjera usmjerenih na vraćanje mentalnog zdravlja, suzbijanje žudnje za kockanjem, normalizaciju obiteljskih odnosa i društvenog statusa. Obično je potrebno od 9 do 12 mjeseci za rješavanje problema. Preventivno razdoblje usmjereno je na sprječavanje recidiva bolesti, uključuje medikamentoznu i psihoterapijsku podršku te optimizaciju socijalnih stavova pacijenta. Njegovo trajanje nije kraće od godinu dana.

Uvjeti za provedbu liječenja i rehabilitacijske skrbi: ambulantna, polubolnička (dnevna bolnica) i bolnička. Izbor specifičnih uvjeta određen je razinom rehabilitacijskog potencijala, težinom patološkog kockanja, njegovom komorbiditetom s drugim mentalnim bolestima i socijalnim statusom pacijenata. Češće se liječenje i rehabilitacija provode ambulantno, u nekim slučajevima u bolnicama.

Glavne indikacije za liječenje pacijenata s ovisnošću o kockanju u bolničkim uvjetima uključuju:

• teške manifestacije sindroma odvikavanja od kockanja, uključujući nekontroliranu, nekontroliranu želju za kockanjem i objektivno potvrđene svakodnevne ili vrlo česte posjete kockarnicama, praćene zlouporabom alkohola;
• izražena afektivna patologija, uključujući depresiju i disforiju;
• kombinacija s ovisnošću o psihoaktivnim tvarima i psihopatijom u fazi dekompenzacije;
• kombinacija s endogenim mentalnim bolestima u akutnoj fazi;
• izražen suicidalni rizik, uključujući suicidalne izjave i sklonost njihovom izvršavanju;
• teški obiteljski odnosi, koji se manifestiraju sve većim neprijateljstvom i prijetnjom raspada obitelji.

Ukupno trajanje liječenja i rehabilitacijske skrbi, uzimajući u obzir progradijentnu prirodu bolesti, određeno je stabilizacijom terapijskih remisija i socijalnom prilagodbom pacijenata, ali treba biti najmanje 2 godine.

Treba napomenuti da trenutno ne postoji specifičan psihofarmakološki i psihoterapijski tretman za ovisnost o kockanju i srodne poremećaje. Ne postoje standardi za liječenje lijekovima. Liječenje lijekovima treba kombinirati s raznim vrstama psihoterapije. Lijekovi se odabiru na temelju zajedničkog svojstva ili sličnosti nekih mentalnih poremećaja kod patološkog kockanja i dobro poznatih psihopatoloških stanja.

Psihoterapija

Vodič za liječenje problematičnog kockanja Ministarstva zdravstva Massachusettsa iz 2004. identificira četiri mogućnosti za psihoterapijsku i terapijsku intervenciju:

• minimiziranje štetnih posljedica igre za igrača i njegovu mikrodruštvo (obitelj, prijatelje, kolege);
• smanjenje rizika u situacijama izravno povezanim s novcem;
• sposobnost suočavanja s anksioznošću, depresijom, usamljenošću, stresom kroz savladavanje novih oblika ponašanja;
• zadovoljavanje potrebe za zabavom i komunikacijom kroz manje destruktivan i uravnoteženiji oblik razonode.

Istraživači sa Sveučilišta Laval u Quebecu (Hnjod i sur. 1994.; Sylvain i sur. 1997.) stvorili su model liječenja, također temeljen na kognitivno-bihevioralnoj terapiji, koji uključuje četiri komponente:

• ispravljanje logičkih iskrivljenja povezanih s kockanjem (kognitivno restrukturiranje);
• odabir rješenja (precizna definicija problema, prikupljanje potrebnih informacija, prijedlozi različitih opcija s proučavanjem posljedica, popis prednosti i nedostataka svake opcije, provedba i evaluacija donesene odluke);
• poučavanje socijalnih vještina (komunikacija, kvantitativno razmišljanje), kao i upravljanje emocijama i učenje odbijanja; opuštanje uz tjelesnu aktivnost i meditaciju; elementi simboličke drame);
• obuka u vještinama prevencije recidiva - bihevioralna terapija, uključujući tehnike hiposenzibilizacije i averzije.

Za osobe s blagim stupnjem ovisnosti o kockanju, psihodinamska psihoterapija se koristi kao "brza" opcija liječenja. Vjeruje se da je kockanje zamjena za nezadovoljenu potrebu koju treba prepoznati i ostvariti.

Druge psihoterapijske tehnike uključuju desenzibilizaciju pokretima očiju (Henry, 1996.), akupunkturu, hipnozu, meditaciju, biofeedback, vježbanje u slobodno vrijeme i program od 12 koraka Anonimnih kockara.

Program od 12 koraka

Prema brojnim istraživačima (Stewart, Brown, 1988.; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003.), jedan od načina samousavršavanja, promjene stava prema kockanju i razvijanja osobne odgovornosti za aktivni otpor patološkoj ovisnosti je ideologija skupine anonimnih kockara s dobro strukturiranim i pažljivo razrađenim programom "12 koraka". Dokazano uvjerenje da ljudi sa sličnim problemima mogu međusobno pomagati i biti primjer jedni drugima temeljno je konceptualno načelo programa anonimnih kockara. Jedini uvjet za članstvo je želja za prestankom kockanja i pohađanjem grupa anonimnih kockara. Prva društva anonimnih kockara osnovana su u SAD-u 1957. godine. Trenutno djeluju u mnogim zemljama, uključujući Rusiju (Moskva, Sankt Peterburg itd.).

Vjeruje se da otprilike 70-90% članova grupe Anonimnih kockara odustaje od liječenja na početku, a samo 10% postaje aktivno članstvo. Od njih, samo 10% doživljava remisiju koja traje godinu dana ili dulje (Brown, 1985.).

Obiteljska psihoterapija. Obiteljska psihoterapija je obavezna komponenta sveobuhvatnog pristupa liječenju i rehabilitaciji pacijenata s ovisnošću o kockanju. AF Shaidulina (2007.) opisuje četiri stereotipa obiteljskih reakcija („poricanje“, „aktivne akcije“, „izolacija“, „adekvatna reakcija“), koji se susreću u procesu rada s pacijentima i njihovim obiteljima. Promjenom ponašanja članova obitelji bilo je moguće postupno mijenjati ponašanje igrača. Pacijenti su stekli nove vještine ponašanja, povećali su se njihovi motivi za sudjelovanje u procesu liječenja i rehabilitacije te promjenu vlastitog života.

Znanstveno-istraživački centar za narkologiju (Rehabilitacijski institut) razvio je koncept rehabilitacijskog potencijala, na temelju kojeg se određuje strategija i taktika liječenja i rehabilitacijskog rada (Dudko TN). Ovisno o razini rehabilitacijskog potencijala, koriste se različite mogućnosti kompleksnih pristupa, a razmatra se i pitanje trajanja procesa liječenja i rehabilitacije. U svim slučajevima strategija i taktika liječenja i rehabilitacijske skrbi temelje se na sistemskom pristupu, uključujući korištenje principa i tehnologija za oporavak pacijenata s ovisničkim poremećajima.

Liječenje ovisnosti o kockanju lijekovima

Koriste se neuroleptici, trankvilizatori, antikonvulzivi, antidepresivi, neurometabolički agensi i blokatori opioidnih receptora.

U predrehabilitacijskom razdoblju (uglavnom terapijskom) za poremećaje odvikavanja kod patoloških kockara uglavnom se koristi psihofarmakoterapija. Preporučuje se kombinacija jednog od stimulativnih antidepresiva (Prozac u dozi do 60 mg dnevno, Paroksetin (Paxil) u dozi do 40 mg dnevno, Wellbutrin u dozi od 225-450 mg dnevno, Amineptin (Survector) u dozi od 100-500 mg dnevno) sa sedativima (Amitriptilin u srednjim dozama), kao i s neurolepticima (Stelazin, Klozapin, Klorprotiksen). Uspješno se koristi kombinacija Klomipramina s prilično visokim dozama neuroleptika: Perfenazin (Etaperazin) u dozi do 60 mg, Stelazin u dozi do 30 mg, Klozapin (Leponex) u dozi do 75 mg. Izbor lijekova određen je prirodom depresivnog afekta. Dakle, s prevalencijom melankolije, najpoželjnija kombinacija je klomipramin (anafranil). U slučaju anksioznosti, preporučljivo je kombinirati amitriptilin s klozapinom (leponex) i fenazepamom. Od serotonergičnih antidepresiva, pozitivan učinak postiže se propisivanjem fluvoksamina (fevarin). Osim toga, s tendencijom anksiozno-fobičnih reakcija, korišteni su benzodiazepinski trankvilizatori. S obzirom na podatke o negativnom učinku trankvilizatora na kognitivne funkcije, poželjniji su lijekovi s minimalnim mišićnim relaksantnim i sedativnim učincima: tranxen do 30 mg, alprazolam (xanax) u dozi do 1,5 mg, lexomil u dozi do 12 mg dnevno.

Naltrekson igra značajnu ulogu u terapiji ovisnosti o kockanju. VV Khaikov (2007.) smatra da vodeće mjesto u samoprocjeni ovisnika o kockanju koji su uzimali naltrekson zauzimaju:

• smanjenje svjetline iskustava transa u igri, sve do gotovo potpunog izravnavanja emocionalne komponente igre;
• značajno slabljenje fiksacije na igru s mogućnošću promatranja okoline, procjene situacije, reagiranja na pozive itd.;
• mogućnost zaustavljanja igre prije katastrofalnog poraza;
• pojava „umora od igre“, „gubitka interesa“, što ili nije bilo tipično prije ili se dogodilo mnogo kasnije (2 ili više puta).

Liječenje naltreksonom može se provoditi počevši od razdoblja apstinencije i nakon apstinencije, doza je 50-100 mg dnevno, trajanje liječenja je 2-16 tjedana. Kod pacijenata koji koriste naltrekson, želja za kockanjem i anksioznost se prilično brzo smanjuju, a raspoloženje se poboljšava. Neovlaštenim smanjenjem doze ili prestankom uzimanja naltreksona, želja se povećava.

Liječenje i rehabilitacija pacijenata s visokom razinom rehabilitacijskog potencijala obično se provodi u ambulantnim uvjetima. Od psihoterapijskih metoda prednost se daje racionalnoj psihoterapiji, autogenom treningu, neurolingvističkom programiranju, terapiji usmjerenoj na tijelo, vođenju dnevnika i izradi domaćih zadaća. Važno mjesto zauzima metoda transakcijske analize koja se provodi ne samo s pacijentom, već i s članovima obitelji. Pacijenti s visokom razinom rehabilitacijskog potencijala često odbijaju grupne sesije, uključujući posjete anonimnim grupama kockara, ali rado pristaju na individualni rad i uzimanje lijekova. Liječenje lijekovima je simptomatsko, neintenzivno i kratkotrajno. Tijek liječenja naltreksonom je najmanje tri mjeseca.

Pacijenti s prosječnom razinom rehabilitacijskog potencijala zahtijevaju dodatno i dulje liječenje. Uglavnom se radi o osobama s komorbidnim oblicima ovisnosti. Ali čak i ako se radi o pacijentima s monoovisnošću, tada je, prije svega, potrebno koristiti metodu racionalne psihoterapije. Osim motivacije za liječenje, ono uključuje temeljito proučavanje himitoma i sindroma bolesti, medicinskih i socijalnih posljedica ovisnosti o kockanju. Liječenje lijekovima propisuje se dugotrajno. Gore navedenim metodama psihoterapije mogu se dodati seanse hipnoze (nakon utvrđivanja stupnja hipnotizabilnosti i postavljanja pacijenta za ovu vrstu psihoterapije). Pacijentima se preporučuje pohađanje anonimnih grupa kockara. Obiteljska terapija je obavezna u svim slučajevima. Naltrekson se propisuje u tečajevima od dva do tri mjeseca s pauzama do dva tjedna, tijekom kojih je potrebno proučavati dinamiku mentalnog stanja i stav prema igri. Uz stabilnu remisiju, liječenje naltreksonom nastavlja se 6-9 mjeseci. U preventivnom rehabilitacijskom razdoblju, u slučajevima pogoršanja žudnje, preporučuju se male doze antikonvulziva (karbamazepin u dozi od 50-150 mg dnevno), u slučaju afektivnih poremećaja - antidepresivi [citalopram u dozi od 35 mg dnevno, fluvoksamin u dozi od 200-300 mg dnevno, cipramil (u dozi od 20 mg ujutro), mirtazapin (remeron) u dozi od 15-30 mg noću], male doze trankvilizatora (fenazelam, afobazol, diazepam, fenibut).

Učinkovitost liječenja ovisnosti o kockanju

Ovisnost o kockanju je progresivna bolest. Stabilne spontane ili terapijske remisije uglavnom se opažaju kod pacijenata s visokom razinom rehabilitacijskog potencijala. Znanstvene publikacije o učinkovitosti liječenja i rehabilitacije pacijenata s ovisnošću o kockanju sadrže niz kontradiktornih stajališta, što je uglavnom posljedica složenosti organizacije procesa liječenja i rehabilitacije te teškoće poštivanja njegovih osnovnih načela. Često se procjenjuje učinkovitost samo pojedinačnih metoda ili tehnologija: bihevioralne terapije, psihodinamskih pristupa, rada anonimnih grupa kockara, liječenja ovisnosti itd. Prema Bujoldu (1985.), pri korištenju psihoterapijske metode zajednica anonimnih kockara, remisija se postiže kod 10% pacijenata. Samo kao rezultat korištenja kombinirane terapije, uključujući individualnu, kolektivnu terapiju i obvezno sudjelovanje u anonimnim grupama kockara, može se postići veća učinkovitost (55%).

Provedeno kontrolno ispitivanje ovisnika o kockanju s prosječnom razinom rehabilitacijskog potencijala omogućilo nam je da kod 43,7% pacijenata utvrdimo šestomjesečne remisije, a kod 25% remisije dulje od godinu dana. Trajanje remisija izravno je proporcionalno trajanju liječenja, tj. razdoblju sustavnog medicinskog i psihoterapijskog rada s pacijentima i njihovim rođacima.

Liječenje i rehabilitacija u bolničkom okruženju u trajanju od najmanje 28 dana omogućili su postizanje stabilne remisije tijekom jedne godine kod 54% pacijenata. RL Caster, koristeći individualnu i grupnu psihoterapiju, kao i sudjelovanje ovisnika o kockanju u grupama anonimnih igrača, postigao je stabilno poboljšanje u 50% slučajeva. VV Zaitsev, AF Shaidulina (2003.) primjećuju da je psihoterapijski ciklus od 15-20 sesija koji su oni razvili omogućio postizanje terapijskog učinka kod 55-65% pacijenata. U svim slučajevima, kako bi se postigla visoka i stabilna učinkovitost, liječenje treba biti sveobuhvatno, dosljedno i dugoročno.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kakva je prognoza za ovisnost o kockanju?

Prognozu za ovisnost o kockanju određuju mnogi čimbenici.

Znakovi dobre prognoze kada su pacijenti uključeni u program liječenja i rehabilitacije:

• visoka razina rehabilitacijskog potencijala, uključujući povoljno nasljeđe, konstruktivnu obitelj, pozitivnu dinamiku fizičkog i osobnog razvoja, dobru premorbidnu, socijalnu i profesionalnu anamnezu;
• kasni razvoj patološke ovisnosti, prisutnost spontanih remisija, blagi ili umjereni stupanj bolesti (stadij kompenzacije ili subkompenzacije);
• snažni bračni odnosi, želja za očuvanjem obitelji, privrženost obitelji;
• dostupnost posla i sustav socijalne i psihološke podrške od obitelji i bliskih osoba;
• odsutnost dugova ili stvarne sposobnosti i želje za otplatom dugova (mentalna nelagoda u prisutnosti novčanih dugova);
• stabilna motivacija za liječenje, sposobnost boravka u formiranom motivacijskom polju i korištenje iskustva latentnih pozitivnih motiva za odbijanje sudjelovanja u kockanju;
• dugoročno sudjelovanje u programima liječenja i rehabilitacije, pohađanje anonimnih grupa kockara.