Kolestaza - Liječenje

Liječenje kolestaze lijekovima

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liječenje svrbeža

Drenaža žučnih putova. Svrbež kod pacijenata s bilijarnom opstrukcijom nestaje ili se značajno smanjuje 24-48 sati nakon vanjske ili unutarnje drenaže žučnih putova.

Kolestiramin. Kada se ova ionsko-izmjenjivačka smola koristi kod pacijenata s djelomičnom bilijarnom opstrukcijom, svrbež nestaje nakon 4-5 dana. Pretpostavlja se da kolestiramin smanjuje svrbež vezanjem žučnih soli u crijevnom lumenu i njihovim uklanjanjem stolicom, ali ovaj mehanizam djelovanja je samo hipotetski, budući da uzrok svrbeža kod kolestaze ostaje nejasan. Pri uzimanju kolestiramina u dozi od 4 g (1 vrećica) prije i poslije doručka, pojava lijeka u dvanaesniku podudara se s kontrakcijama žučnog mjehura. Po potrebi je moguće daljnje povećanje doze (4 g prije ručka i večere). Doza održavanja obično je 12 g/dan. Lijek može izazvati mučninu i odbojnost prema njemu. Primjena lijeka posebno je učinkovita u borbi protiv svrbeža kod pacijenata s primarnom bilijarnom cirozom, primarnim sklerozirajućim kolangitisom, atrezijom i strikturama žučnih vodova. Primjećuje se smanjenje razine žučnih kiselina i kolesterola u serumu, smanjenje ili nestanak ksantoma.

Kolestiramin povećava sadržaj masti u stolici čak i kod zdravih osoba. Lijek je potrebno koristiti u minimalnim učinkovitim dozama. Hipoprotrombinemija se može razviti zbog pogoršanja apsorpcije vitamina K, što je indikacija za njegovu intramuskularnu primjenu.

Kolestiramin može vezati kalcij, druge vitamine topljive u mastima i lijekove uključene u enterohepatičku cirkulaciju, posebno digitoksin. Kolestiramin i druge lijekove treba uzimati odvojeno.

Ursodeoksikolna kiselina (13-15 mg/kg dnevno) može smanjiti svrbež u bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom zbog koleretičkog učinka ili smanjenog stvaranja toksičnih žučnih kiselina. Primjena ursodeoksikolne kiseline povezana je s poboljšanjem biokemijskih parametara kod kolestaze izazvane lijekovima, ali antipruritički učinak lijeka u različitim kolestatskim stanjima nije dokazan.

Medicinski tretman svrbeža

Tradicionalno	Kolestiramin
Učinak nije trajan.	Antihistaminici; ursodeoksikolna kiselina; fenobarbital
Zahtijeva oprez	Rifampicin
Učinkovitost se proučava	Nalokson, nalmefen; ondansetron;

S-adenozilmetionin; propofol

Antihistaminici se koriste samo zbog svog sedativnog učinka.

Fenobarbital može smanjiti svrbež u bolesnika otpornih na druge tretmane.

U randomiziranom kontroliranom ispitivanju pokazalo se da opijatni antagonist nalokson smanjuje svrbež kada se primjenjuje intravenozno, ali nije prikladan za dugotrajnu upotrebu. Oralni opijatni antagonist nalmefen pokazao je ohrabrujuće rezultate. Očekuju se rezultati daljnjih kontroliranih ispitivanja; trenutno nema dostupne komercijalne formulacije.

Antagonist 5-hidroksitriptaminskog receptora tipa 3 ondansetron smanjio je svrbež u randomiziranom ispitivanju. Nuspojave uključuju zatvor i promjene testova jetrene funkcije. Potrebna su daljnja istraživanja ovog lijeka.

Intravenski hipnotik propofol smanjio je svrbež kod 80% pacijenata. Učinak je proučavan samo uz kratkotrajnu primjenu.

S-adenozil-L-metionin, koji poboljšava fluidnost membrane te ima antioksidativne i mnoge druge učinke, koristi se za liječenje kolestaze. Rezultati liječenja su kontradiktorni, a primjena lijeka trenutno ne ide dalje od eksperimentalnih studija.

Rifampicin (300-450 mg/dan) smanjuje svrbež tijekom 5-7 dana, što može biti posljedica indukcije enzima ili inhibicije preuzimanja žučne kiseline. Moguće nuspojave uključuju stvaranje žučnih kamenaca, smanjene razine 25-OH-kolekalciferola, učinke na metabolizam lijekova i pojavu mikroflore otporne na antibiotike. Sigurnost dugotrajne primjene rifampicina još nije utvrđena, stoga je za liječenje ovim lijekom potreban pažljiv odabir i praćenje pacijenata.

Steroidi: Glukokortikoidi smanjuju svrbež, ali također značajno pogoršavaju koštano tkivo, posebno kod žena u postmenopauzi.

Metiltestosteron 25 mg/dan sublingvalno smanjuje svrbež tijekom 7 dana i koristi se kod muškaraca. Anabolički steroidi poput stanazolola (5 mg/dan) imaju manji virilizirajući učinak s istom učinkovitošću. Ovi lijekovi pojačavaju žuticu i mogu uzrokovati intrahepatičnu kolestazu kod zdravih osoba. Ne utječu na funkciju jetre, ali ih treba koristiti samo kod refraktornog svrbeža i u najnižim učinkovitim dozama.

Plazmafereza se koristi za refraktorni svrbež povezan s hiperkolesterolemijom i ksantomatoznom neuropatijom. Postupak pruža privremeni učinak, skup je i zahtijeva puno rada.

Fototerapija: UV zračenje 9-12 minuta dnevno može smanjiti svrbež i pigmentaciju.

Transplantacija jetre može biti jedini tretman za neke pacijente s refraktornim svrbežom.

Biliarna dekompresija

Indikacije za kirurško ili konzervativno liječenje određuju se uzrokom opstrukcije i stanjem pacijenta. U slučaju koledoholitijaze koristi se endoskopska papilosfinkterotomija i uklanjanje kamenca. U slučaju bilijarne opstrukcije malignim tumorom kod operabilnih pacijenata procjenjuje se njegova resektabilnost. Ako su kirurško liječenje i uklanjanje tumora nemogući, žučni kanali se dreniraju pomoću endoproteze koja se ugrađuje endoskopski ili, ako nije uspješna, perkutano. Alternativa je nametanje biliodigestivnih anastomoza. Izbor metode liječenja ovisi o stanju pacijenta i tehničkim mogućnostima.

Priprema pacijenta za bilo koji od ovih tretmana važna je kako bi se spriječile komplikacije, uključujući zatajenje bubrega, koje se javlja u 5-10% pacijenata, i sepsu. Poremećaji zgrušavanja krvi korigiraju se parenteralnim vitaminom K. Kako bi se spriječila dehidracija i arterijska hipotenzija, koja može dovesti do akutne tubularne nekroze, daju se intravenske tekućine (obično 0,9%-tna otopina natrijevog klorida) i prati se ravnoteža tekućine. Manitol se koristi za održavanje funkcije bubrega, ali pacijent ne smije biti dehidriran prije njegove upotrebe. Nedavne studije dovele su u sumnju učinkovitost manitola. Postoperativna disfunkcija bubrega može biti djelomično posljedica cirkulirajućeg endotoksina, koji se intenzivno apsorbira iz crijeva. Kako bi se smanjila apsorpcija endotoksina, oralno se primjenjuju deoksikolna kiselina ili laktuloza, koji očito sprječavaju oštećenje bubrega u postoperativnom razdoblju. Ovi lijekovi su neučinkoviti u slučajevima kada je zatajenje bubrega bilo prisutno prije operacije.

Kako bi se smanjio rizik od septičkih komplikacija nakon operacija i liječenja te dijagnostičkih manipulacija, antibiotici se propisuju unaprijed. Trajanje liječenja nakon manipulacija ovisi o tome koliko su izraženi znakovi septičkih komplikacija i koliko je bila uspješna bilijarna dekompresija.

Važni čimbenici koji određuju visoku postoperativnu smrtnost i stopu komplikacija uključuju početni hematokrit od 30% ili manje, razinu bilirubina veću od 200 μmol/L (12 mg%) i opstrukciju žučnih puteva malignim tumorom. Teška preoperativna žutica može se smanjiti perkutanom vanjskom bilijarnom drenažom ili endoskopskom endoprotetikom, ali učinkovitost tih postupaka nije potvrđena u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dijeta za kolestazu

Zaseban problem je nedostatak žučnih soli u crijevnom lumenu. Prehrambene preporuke uključuju adekvatan unos proteina i održavanje potrebnog kalorijskog sadržaja hrane. U prisutnosti steatorreje, unos neutralnih masti, koje se slabo podnose, nedovoljno apsorbiraju i oštećuju apsorpciju kalcija, ograničen je na 40 g/dan. Dodatni izvor masti mogu biti trigliceridi srednjeg lanca (MCT) u obliku emulzije (npr. milkshake). MCT se probavljaju i apsorbiraju kao slobodne masne kiseline čak i u odsutnosti žučnih kiselina u crijevnom lumenu. Značajna količina MCT-a sadržana je u lijeku "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, UK) i kokosovom ulju za prženje i salate. Dodatni unos kalcija također je potreban.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje kronične kolestaze

• Dijetalne masti (ako je prisutna steatoreja)
• Ograničenje neutralnih masti (40 g/dan)
• Dodatni unos MCT-a (do 40 g/dan)
• Vitamini topljivi u mastima*
  • oralno: K (10 mg/dan), A (25 000 IU/dan), D (400-4000 IU/dan).
  • intramuskularno: K (10 mg jednom mjesečno), A (100 000 IU 3 puta mjesečno), D (100 000 IU jednom mjesečno).
• Kalcij: obrano mlijeko, kalcij se uzima oralno.

* Početne doze i način primjene ovise o težini hipovitaminoze, težini kolestaze i prisutnosti tegoba; doze održavanja - o učinkovitosti liječenja.

Kod akutne kolestaze, povećanje protrombinskog vremena može ukazivati na prisutnost hipovitaminoze K. Preporučuje se parenteralna primjena vitamina K u dozi od 10 mg/dan tijekom 2-3 dana; protrombinsko vrijeme se obično normalizira unutar 1-2 dana.

Kod kronične kolestaze treba pratiti protrombinsko vrijeme i razine vitamina A i D u serumu. Ako je potrebno, nadomjesnu terapiju vitaminima A, D i K treba primijeniti oralno ili parenteralno, ovisno o težini hipovitaminoze, prisutnosti žutice i steatorreje te učinkovitosti liječenja. Ako se razine vitamina u serumu ne mogu odrediti, nadomjesna terapija se primjenjuje empirijski, posebno u prisutnosti žutice. Lako stvaranje modrica ukazuje na nedostatak protrombina i vitamina K.

Oštećen vid u sumrak bolje se korigira oralnom primjenom vitamina A nego intramuskularnom primjenom. Vitamin E se ne apsorbira, stoga je djeci s kroničnom kolestazom potrebna parenteralna primjena tokoferol acetata u dozi od 10 mg/dan. U drugim slučajevima moguća je oralna primjena u dozi od 200 mg/dan.

Liječenje koštanih lezija kod kolestaze

Osteopenija kod kolestatskih bolesti manifestira se uglavnom osteoporozom. Poremećana apsorpcija vitamina D s razvojem osteomalacije je manje tipična. Potrebno je pratiti razinu 25-hidroksivitamina D u serumu i denzitometrija, kojom se određuje stupanj osteopenije.

Ako se otkrije hipovitaminoza D, propisuje se nadomjesna terapija u dozi od 50 000 IU vitamina D oralno 3 puta tjedno ili 100 000 IU intramuskularno jednom mjesečno. Ako se razina vitamina D u serumu ne normalizira oralnom primjenom, potrebno je povećanje doze ili parenteralna primjena vitamina. U prisutnosti žutice ili dugotrajnog kolestaze bez žutice, preporučljiva je profilaktička primjena vitamina D; ako je nemoguće odrediti koncentraciju vitamina u serumu, profilaktičko liječenje se propisuje empirijski. U stanjima kada se razina vitamina D u serumu ne kontrolira, parenteralni put primjene je poželjniji od oralnog puta.

U liječenju simptomatske osteomalacije, terapija izbora je oralna ili parenteralna primjena 1,25-dihidroksivitamina D3 _, biološki izuzetno aktivnog metabolita vitamina D s kratkim poluživotom. Alternativa je la-vitamin D3 _, ali njegova metabolička aktivnost je vidljiva tek nakon 25-hidroksilacije u jetri.

Problem sprječavanja osteoporoze kod kronične kolestaze proučavan je u malom broju studija. Prehrana treba biti uravnotežena s dodatkom kalcija. Dnevna doza kalcija treba biti najmanje 1,5 g u obliku topljivog kalcija ili kalcijevog glukonata. Pacijentima se preporučuje pijenje obranog mlijeka, te dozirano izlaganje suncu ili UV zračenju. Potrebno je povećati tjelesnu aktivnost, čak i kod teške osteopenije (u tim slučajevima preporučuju se umjerena opterećenja i posebni programi vježbanja).

Kortikosteroide, koji pogoršavaju osteoporozu, treba izbjegavati. Kod žena u postmenopauzi preporučuje se nadomjesna terapija estrogenom. U maloj skupini pacijentica s primarnom bilijarnom cirozom, terapija estrogenom nije povećala kolestazu, a postojala je tendencija smanjenja gubitka koštane mase.

Nije utvrđena korist bisfosfonata i kalcitonina u liječenju bolesti kostiju kod pacijenata s kolestazom. Kod pacijenata s primarnom bilijarnom cirozom, mala studija pokazala je povećanje gustoće kostiju liječenjem fluoridom, ali veće studije nisu pokazale smanjenje prijeloma kod postmenopauzalne osteoporoze, a učinkovitost ovih lijekova ostaje kontroverzna.

Za jake bolove u kostima, učinkovit je intravenski kalcij (15 mg/kg dnevno kao kalcijev glukonat u 500 ml 5%-tne otopine glukoze tijekom 4 sata) svakodnevno tijekom otprilike 7 dana. Po potrebi se tijek liječenja ponavlja.

Nakon transplantacije jetre, oštećenje koštanog tkiva se pogoršava, stoga je potrebno nastaviti liječenje pripravcima kalcija i vitamina D.

Trenutno ne postoji specifičan tretman za bol uzrokovanu periostalnom reakcijom. Analgetici se često koriste. Fizioterapija može biti učinkovita u slučajevima artropatije.