Kolestaza: liječenje

Liječenje lijekova za kolestazu

[1], [2], [3], [4], [5]

Liječenje pruritusa

Drenaža žučnog trakta. Svrbež u bolesnika s bilijarnom opstrukcijom nestaju ili smanjuju značajno 24-48 sati nakon vanjske ili unutarnje odvodnje žučnog trakta.

Kolestiramin. Kada se ova ionsko-izmjenjivačka smola koristi u bolesnika s djelomičnom bilijarnom opstrukcijom, svrbež nestaje nakon 4-5 dana. Pretpostavlja se da holestiramin smanjuje svrab, obvezujući žučnih soli u crijevnom lumenu i ukloniti ih iz izmeta, ali mehanizam djelovanja je samo procjena, jer je uzrok svrbeža u kolestazi ostaje nejasno. Kada se primjenjuje u dozi od kolestiramin 4 g (1 paketa) prije i nakon doručka izgled lijeka u duodenum podudara s kontrakcije žučnog mjehura. Ako je potrebno, moguće je daljnje povećanje doze (4 g prije večere i večere). Doza održavanja je obično 12 g / dan. Lijek može uzrokovati mučninu i averziju. Upotreba lijeka je naročito učinkovita u suzbijanju svrbeža kod bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom, primarnim sklerozirajućim kolangitisom, atresijom i stezanjem žučnog kanala. Postoji smanjenje razine žučnih kiselina i kolesterola u serumu, smanjenje ili nestanak xanth.

Cholestyramine povećava sadržaj masnoća u izmetu čak iu zdravih ljudi. Potrebno je koristiti lijek u minimalnim djelotvornim dozama. Mogući razvoj hipoprotrombinemije zbog pogoršanja apsorpcije vitamina K, što je indikacija za njegovu intramuskularnu injekciju.

Kolestiramin može vezati kalcij, druge vitamine topljive u mastima i lijekovi koji sudjeluju u enterohepatičkoj cirkulaciji, posebice digitoxin. Kolestiramin i drugi lijekovi se trebaju uzimati zasebno.

Ursodeoksikolna kiselina (13-15 mg / kg dnevno) može smanjiti svrbež u bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom zbog koleretskog djelovanja ili smanjenja stvaranja toksičnih žučnih kiselina. Korištenje ursodeoksikolne kiseline popraćen je poboljšanjem biokemijskih indeksa u kolesterazi induciranoj lijekovima, ali antipruriticno djelovanje lijeka pod različitim kolestacijskim uvjetima nije dokazano.

Lijekovi pruritusa

Tradicionalan	Holestiramin
Ne-trajni učinak	Antihistaminika; ursodeoxycholic kiselina; fenobarbital
Potrebno je oprez	Rifampicin
Učinkovitost se proučava	Nalokson, nalmefen; ondansetron;

S-adenozilmetionin, propofol

Antihistaminici se koriste samo zbog njihovog sedativnog učinka.

Phenobarbital može smanjiti svrbež u bolesnika koji su otporni na druge vrste liječenja.

Antagonist nalokson opijat , prema randomiziranom kontroliranom pokusu, smanjio je svrbež intravenskim putem, ali lijek nije prikladan za dugotrajnu uporabu. Poticanje rezultata dobiveno je oralnim antagonistom nalmefenskih opijata. Očekuju se rezultati daljnjih kontroliranih studija; trenutno nema komercijalnih oblika lijeka.

Antagonist receptora 5-hidroksitriptamina, ondansetron tipa 3 , doveo je do redukcije pruritusa u randomiziranoj studiji. Nuspojave uključuju zatvor i promjene u funkcionalnim uzorcima jetre. Potrebne su daljnje studije ovog lijeka.

Hipnotički lijek za intravensku primjenu propofola smanjio je svrbež u 80% bolesnika. Učinak je proučavan samo uz kratku primjenu.

S-adenozil-L-metionin, poboljšava fluidnost membrana i daje antioksidans i mnoge druge učinke, koristi se za liječenje kolestaze. Rezultati liječenja su kontradiktorni, upotreba lijeka trenutno ne prelazi eksperimentalne studije.

Rifampicin (300-450 mg / dan) smanjuje svrbež 5-7 dana, što može biti posljedica indukcije enzima ili inhibicije hvatanja žučnih kiselina. Moguće nuspojave uključuju stvaranje žučnih kamenaca, smanjenje razine 25-OH-kolekalciferola, učinak na metabolizam lijekova i pojavu antibiotike otporne mikroflore. Sigurnost dugotrajne primjene rifampicina još nije uspostavljena, pa je pažljivo liječenje bolesnika i promatranje potrebno za liječenje ovog lijeka.

Steroidi. Glukokortikoidi smanjuju svrbež, ali to značajno pogoršava stanje koštanog tkiva, posebno kod žena u postmenopauzi.

Metiltestosteron u dozi od 25 mg / dan sublingvalno smanjuje svrbež 7 dana i koristi se kod muškaraca. Anabolički steroidi, kao stanazolol (5 mg / dan), imaju manje virilizacijski učinak na istu učinkovitost. Ovi lijekovi povećavaju žuticu i mogu uzrokovati intrahepatičnu holestazu kod zdravih ljudi. Oni nemaju utjecaja na funkciju jetre, ali se trebaju koristiti samo uz prisluškivanje kože i minimalne efektivne doze.

Plasmaphereza se koristi za refrakcijsko svrbež, kombinirano s hiperkolesterolemijom i ksantomatičnom neuropatijom. Postupak daje privremeni učinak, skup je i dugotrajan.

Fototerapija. UV zračenje za 9-12 minuta dnevno može smanjiti svrab i pigmentaciju.

Transplantacija jetre može biti jedini tretman za neke bolesnike s jakom vatrenom kožom.

Biliardij dekompresija

Oznake za kirurško ili konzervativno liječenje određene su uzrok opstrukcije i stanja pacijenta. S kolektiolitikom se pribjegavaju endoskopskoj papilosfincterotomiji i uklanjanju kamena. Kada opstrujavaju žučni trakt s malignim tumorom, smatra se da operacijski bolesnici mogu biti resektibilni. Ako je kirurško liječenje nemoguće i tumor se ukloni, žučni kanali se dreniraju s endoprotezom, koji je ugrađen endoskopskim ili, ako nije uspješan, perkutanom rutom. Alternativa je nametanje biorazgradivih anastomoza. Izbor metode liječenja ovisi o stanju pacijenata i tehničkim mogućnostima.

Priprema pacijenta za bilo koju od tih vrsta liječenja je važno sa stajališta prevencije komplikacija, uključujući zatajenje bubrega, zabilježen je u 5-10% bolesnika i sepse. Poremećaji zgrušavanja krvi se ispraviti parenteralnu primjenu vitamina K. Za prevenciju dehidracije i hipotenzije, što može dovesti do akutne tubularne nekroze, ubrizgava tekućina (obično 0,9% vodena otopina natrij-klorida) i pratiti ravnotežu vode. Za održavanje bubrežne funkcije pomoću manitol, ali prije nanošenja pacijent ne bi trebao biti dehidriran. Rezultati nedavnih studija sumnjaju u učinkovitost manitola. Oštećenja funkcije bubrega nakon operacije može biti djelomično uzrokovano cirkulirajućih endotoksin snažno apsorbira iz crijeva. Smanjiti apsorpciju endotoksina propisan u deoksiholne kiseline ili, što je očito laktuloze sprečava ozljede bubrega u postoperativnom periodu. Ti lijekovi su nedjelotvorni u slučajevima u kojima je bubrežna insuficijencija bila prisutna prije operacije.

Da biste smanjili rizik od septičnih komplikacija nakon operacije i medicinsko-dijagnostičke manipulacije, propisajte antibiotike. Duljina liječenja nakon manipulacije ovisi o tome kako su označavali znakove komplikacija septičkih stanica i koliko je uspješna bila bjelata dekompresije.

Važni čimbenici koji određuju visoku učestalost postoperativnih komplikacija i smrtnost se osnovna hematokrit 30% ili niže, razine bilirubina više od 200 mol / l (12 mg%) i ometanje rak žučnog sustava. Smanjenje izrazio žuticu preoperativno moguće perkutane vanjske odvodnje žuči ili endoskopskom endoproteze, ali ne i učinkovitost ovih tretmana je potvrđena u randomiziranom kontroliranom pokusu.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Dijeta s kolestazom

Poseban problem je nedostatak žučnih soli u lumenu crijeva. Dijetarne preporuke uključuju odgovarajući unos proteina i održavanje potrebnog unosa hrane u hrani. U prisutnosti steatorrhea, unos neutralnih masti koje se slabo podnose, nedovoljno apsorbira i oštećuje apsorpciju kalcija, ograničeno je na 40 g / dan. Dodatni izvor masti može biti trigliceridi s prosječnom duljinom lanca (TCS) u obliku emulzije (na primjer, milkshake). TCS se digestira i apsorbira kao slobodne masne kiseline čak iu odsutnosti žučnih kiselina u lumenu crijeva. Znatna količina TCS sadržana je u pripremi "Scientific Hospital Supplies Ltd, Velika Britanija" i kokosovo ulje za prženje i salate. Potrebna je i dodatna dopuna kalcija.

[13], [14], [15], [16]

Liječenje kronične kolestaze

• Dijetarne masti (u nazočnosti steatorrhee)
• Ograničenje neutralnih masti (40 g / dan)
• Dodatni prijem TSTS (do 40 g / dan)
• Vitamini topljivi u masti *
  • Unutar: K (10 mg / dan), A (25,000 IU / dan), D (400-4000 IU / dan).
  • intramuskularno: K (10 mg jednom mjesečno), A (100,000 IU 3 puta mjesečno), D (100,000 IU jednom mjesečno).
• Kalcij: obrano mlijeko, kalcij unutar.

* Početna doza i način primjene ovise o težini hipovitaminoze, težini holestaze, prisutnosti pritužbi; doza održavanja - na učinkovitost liječenja.

U akutnoj kolestaza povećana protrombinsko vrijeme može ukazati na prisustvo hypovitaminosis K. Preporučuje parenteralnu primjenu vitamina K u dozi od 10 mg / dan tijekom 2-3 dana; Vrijeme protrombina obično se normalizira nakon 1-2 dana.

U kroničnoj kolestazi kontrolira protrombinsko vrijeme, kao i razinu vitamina A i D u serumu. Može biti potrebno provesti nadomjesnu terapiju s vitaminima A, D i K oralno ili parenteralno, ovisno o težini, hypovitaminosis prisutnosti žutice i steatorrhea kao i učinkovitost liječenja. Ako nije moguće odrediti razinu vitamina u serumu, supstitucijska terapija provodi se empirijski, pogotovo ako postoji žutica. Jednostavno stvaranje modrica uključuje nedostatak protrombina i vitamina K.

Poremećaj sumraka u vidu bolje je pogodan za korekciju oralnim unosom vitamina A nego kod intramuskularne primjene. Vitamin E se ne apsorbira, u tom smislu, djeca s kroničnom kolestazom trebaju parenteralnu injekciju tokoferol acetata u dozi od 10 mg / dan. U drugim slučajevima moguće je oralnu primjenu u dozi od 200 mg / dan.

Liječenje koštanih lezija u kolestazi

Osteopenija s kolestatskim bolestima očituje ponajprije osteoporoza. Poremećaj apsorpcije vitamina D s razvojem osteomalazije manje je tipičan. Potrebno je kontrolirati razinu 25-hidroksivitamina D u serumu i denzitometriji, koja određuje ozbiljnost osteopenije.

Kada se hipovitaminoza dijagnosticira, D je propisana zamjenska terapija u dozi od 50.000 IU vitamina D oralno 3 puta tjedno ili 100.000 IU intramuskularno jednom mjesečno. Ako se razina vitamina D u serumu ne normalizira, potrebno je povećanje doze ili parenteralnu primjenu vitamina. U prisustvu žutice ili produženog kolestaza bez žutice preporučljivo je preventivno uzimanje vitamina D; ako je nemoguće utvrditi koncentraciju vitamina u serumu, preventivno liječenje propisano je empirijski. U uvjetima u kojima se ne kontrolira razina vitamina D u serumu, parenteralni način davanja je poželjno za oralno davanje.

U liječenju osteomalacija sa simptomatskom liječenju izboru je oralno ili parenteralno davanje 1,25-dihidroksi D ₃ - jako biološki aktivni metabolit vitamina D koji ima kratki poluživot. Alternativno odnosi la-vitamin D ₃, ali je metabolička aktivnost očituje se tek nakon 25-hidroksilaciju u jetri.

Problem prevencije osteoporoze u kroničnoj kolestazi ispitan je u malom broju studija. Dijeta treba biti uravnotežena uz dodatak kalcija. Dnevna doza kalcija mora biti najmanje 1,5 g u obliku topivog kalcija ili kalcijevog glukona. Preporučuje se da pacijenti uzimaju obrano mlijeko, dozirano ostati na suncu ili UV zračenje. Preporučljivo je povećati tjelesnu aktivnost, čak i sa teškom osteopenijom (u tim slučajevima se preporučuju umjerena opterećenja, kompleksi specijalnih vježbi).

Trebali biste izbjegavati uzimanje kortikosteroida, što pogoršava tijek osteoporoze. U žena u postmenopauzi preporučuje se terapija zamjenskom estrogenom. U maloj skupini bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom, u usporedbi s liječenjem estrogenom, nije bilo povećanja kolestaze, a opažena je sklonost smanjenju gubitka koštane mase.

Nisu utvrđene prednosti upotrebe bisfosfonata i kalcitona u koštanim lezijama kod bolesnika s kolestazom. U bolesnika s primarne bilijarne ciroze u maloj studiji su pokazali povećanje gustoće kosti u liječenju fluorida, ali veće kušnje smanjiti učestalost prijeloma u postmenopauzalnih osteoporoza je primijetio i učinkovitost tih lijekova ostaje kontroverzno.

Na jake bolove u kostima učinkovito intravenozno davanje kalcij (15 mg / kg dnevno u obliku kalcijevog glukonata u 500 ml 5% glukoze za 4 sata) dnevno tijekom 7 dana. Ako je potrebno, ponovite postupak.

Nakon transplantacije jetre oštećenje koštanog tkiva je pogoršano pa je potrebno nastaviti liječenje kalcijem i vitaminom D.

Trenutno ne postoji specifičan tretman za bol uzrokovanu periostealnom reakcijom. Tipično se koriste analgetici. Kod artropatije, fizioterapija može biti učinkovita.