Komplikacije bronhoskopije i mjere za njihovu prevenciju

Prema većini autora, bronhoskopija predstavlja minimalni rizik za pacijenta. Najveća statistika sažetka, generalizirajući 24 521 bronhoskopije, ukazuje na mali broj komplikacija. Sve komplikacije autori su bili podijeljeni u tri skupine: lake - 68 slučajeva (0,2%), teška - 22 slučajeva (0,08%), zahtijevaju reanimaciju i smrtonosna - Slučaj 3 (0,01%).

Prema G.I. Lukomsky i sur. (1982), bilo je 82 komplikacije (5,41%) za 1146 bronhoconta, ali minimalni broj ozbiljnih komplikacija (3 slučaja), a nisu imali smrtonosni ishodi.

S. Kitamura (1990) predstavio je rezultate ankete vodećih stručnjaka u 495 velikih bolnica u Japanu. U jednoj godini provedeno je 47.744 bronhokarboskopija. Komplikacije su zabilježene kod 1 381 bolesnika (0,49%). Glavna skupina komplikacija bila su komplikacije povezane s biopsijom intrabronchial tumora i transbronhijalnom biopsijom pluća (32%). Znakova teške komplikacije bio je kako slijedi: 611 slučajeva pneumotoraks (0.219%), 169 slučajevi intoksikacije na lidokain (0,061%), 137 slučajeva krvarenja (preko 300 ml), nakon biopsije (0,049%) 1 2 5 groznica predmeta (0,045%), 57 slučajevi respiratornog distresa (0,020%), 53 slučajeva aritmije (0,019%), 41 slučajeva šoka za lidokain (0,015%), 39 slučajevi za sniženje krvnog tlaka (0,014%), 20 slučajeva upale pluća (0,007%), 16 slučajeva zatajenja srca (0,006 %), 12 slučajeva laringoznog spazma, 7 slučajeva infarkta miokarda (0,003%) i 34 smrti (0,012%).

Uzroci smrti su krvarenje nakon biopsije tumora (13 slučaja), pneumotoraks nakon transbronchial pluća biopsija (9 slučaja), nakon endoskopska laserski operacije (4 slučaja), šok na lidokaina (2 slučaja), intubacija korištenjem bronhoskopa (1 slučaj) , respiratornog poremećaja povezanih sa izvršenje sanaciju bronhoskopija (3 slučaja), je uzrok nepoznat (2 slučaja).

Od 34 bolesnika, 20 bolesnika umrlo je odmah nakon bronhoskopije, 5 bolesnika - 24 sata nakon studije i 4 osobe - tjedan dana nakon bronhoskopije.

Komplikacije koje nastaju tijekom bronhoskopije mogu se podijeliti u dvije skupine:

1. Komplikacije uzrokovane premedicijom i lokalnom anestezijom.
2. Komplikacije zbog bronhoskopije i endobronhijalne manipulacije. Uobičajeni odgovor na premedikciju i lokalnu anesteziju s bronhokonstrikcijom je blago povećanje brzine otkucaja srca i umjereno povećanje krvnog tlaka.

Komplikacije zbog premedikcije i lokalne anestezije

• Toksični učinak lokalnih anestetika (predoziranje).

S predoziranjem lidokaina, klinički simptomi nastaju zbog toksičnog učinka anestetika na vazomotorskom centru. Postoji grč u moždanim plućima, što se manifestira slabostima, mučninom, vrtoglavicom, blijedom kožom, hladnim znojem, čestim pulsom slabog punjenja.

Ako postoji iritacija moždanog korteksa zbog toksičnog učinka anestetika, pacijent razvija uzbuđenje, konvulzije, gubitak svijesti.

Na najmanji znak predoziranja mestnoanesteziruyuschih tvari mora se zaustaviti i odmah otopina anestezija studija sluznicu ispiranje natrij hidrogenkarbonat ili izotonične otopine natrijevog klorida, uvesti pod kožu 2 ml 10% -tne otopine za kofein natrijev benzoat, staviti pacijenta s povišenim donjih udova, osigurati ovlaženi kisik. Preostale aktivnosti provode se ovisno o načinu trovanja.

U svrhu uzbuđenja vazomotornih i respiratornih centara, uvođenje respiratornih analeptika intravenozno: kordiamin - 2 ml, 0,5 ug - 0,5 ml.

Uz oštar pad krvnog tlaka mora ući polagano intravenozne injekcije od 0,1-0,3 ml adrenalina u razrjeđenju od 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 1 ml otopine 5% efedrin (poželjno u razrjeđenju od 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida). Intramuskularno ubrizgajte 400 ml poliglukina dodatkom 30 - 125 mg prednizolona.

Kad srčano masaža vrši u zatvorenom prostoru, intrakardijalnu primjenu adrenalin 1 ml s 10 ml kalcijevog klorida i hormona, pacijent je intubirana i umjetno ventilirane pluća.

Uz simptome iritacije cerebralnog korteksa, barbiturati se intravenozno injektiraju intravenozno, 90 mg prednizolona, 10-20 mg Relanija. U teškim slučajevima, kada su navedene mjere neučinkovite, pacijent se intubira i prenosi na umjetnu plućnu ventilaciju.

• Alergijska reakcija s povećanom osjetljivošću (netolerancije) na lokalne anestetičke tvari - anafilaktički šok.

Potrebno je odmah zaustaviti ispitivanje, položiti pacijenta, podesiti udisanje navlaženog kisika. Intravenski 400 ml poliglyukina dodan je 1 ml otopine 0,1% epinefrina, antihistaminici (Suprastinum 2 ml 2% otopine difenhidramin ili 2 ml 1% otopine ili Tavegilum 2 ml 0,1% otopine). Potrebno je koristiti kortikosteroide - 90 mg prednizolona ili 120 mg hidrokortizon acetata.

Kada bronhokonstrikcije pojave intravenski 10 ml 2,4% otopine aminofilin od 10 ml 40% -tne otopine glukoze, kalcij pripravke (10 ml kalcijev klorid ili kalcijev glukonat), hormona, antihistaminici, epinefrin.

Kada je izražen stridorozni dah (laringealni edem) kroz masku aparata za anesteziju, inhalacijom mješavine dušikovog oksida s fluorotanom i kisikom i obavlja sve to kao s pojavama bronhospazma. Ako su ove mjere neučinkovite, nužno je uvođenje relaksanata i intubacija pacijenta s nastavkom sve ove terapije. Potrebno je stalno pratiti puls, krvni tlak, brzinu disanja i EKG.

• Spastične vagalne reakcije s nedovoljnom anestezijom sluznice dišnog trakta - laringospazam, bronhospazam, poremećaj srčanog ritma.

Pri izvođenju bronhoskopija usred dovoljna anestezija sluznici dišnih putova razvijen spastic vagalna reakcija nastalog iritaciju perifernim završecima vagus živaca, posebno u refleksnih zona (Karina, potiče jednakost i segmenta bronhija), uz razvoj laryngo i bronhospazma, srčane aritmije ,

Laringozam se obično razvija tijekom bronhopofroskope kroz vokalnu šupljinu.

Uzroci laringoznog spazma:

• uvođenje hladnih anestetika;
• nedovoljna anestezija vokalnih nabora;
• grubo, nasilno provođenje endoskopa kroz glasni jaz;
• toksični učinak lokalnih anestetičkih tvari (s predoziranjem).

Kliničke manifestacije laringoznog spazma:

• nadražujuća dispneja;
• cianoz;
• uzbuđenje.

U tom slučaju potrebno je ukloniti bronhoskop iz grkljana, ponovno uspostaviti svoj distalni kraj preko vokalne proreze i umetnuti dodatnu količinu anestetika u vokalne nabore (s nedovoljnom anestezijom). U pravilu se laringospazam brzo zaustavlja. Međutim, ako nakon 1-2 minute povećava dispneja i povećava hipoksija, studija se zaustavi i ukloni bronhoskop. Bronhospazam se razvija kada:

• neadekvatna anestezija refleksogenih zona;
• predoziranje anestetika (toksični učinak lokalnih anestetika);
• netolerancije na lokalne anestetičke tvari;
• uvođenje hladnih otopina. Kliničke manifestacije bronhospazma:
• udisajna dispneja (produženo izdisanje);
• teško disanje;
• cianoz;
• uzbuđenja;
• tahikardija;
• hipertenzija.

S razvojem bronhospazma potrebno je:

1. Istraživanje treba zaustaviti, položiti pacijenta i prilagoditi udisanje navlaženog kisika.
2. Davanje pacijentu da udahne dvije doze bronhodilatatora beta-stimulirajućeg djelovanja (simpatomimetici: berotek, astomopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Intravenski, dava se 10 ml 2,4% -tne otopine eufilina u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida i 60 mg prednizolona.

Razvojem astmatičkog stanja potrebno je intubirati pacijenta, prevesti ga u umjetnu plućnu ventilaciju i provesti mjere reanimacije.

Poremećaji ritma srca karakteriziraju pojava ekstrasstola skupine, bradikardije i drugih aritmija (ventrikularno podrijetlo). U tim slučajevima, potrebno je zaustaviti studiju, položiti pacijenta, napraviti EKG, pozvati kardiologa. Istovremeno, pacijent treba unijeti intravenski polako glukoze s antiaritmijskim lijekovima (izoptin 5-10 ml, srčani glikozidi ili - strofantin Korglikon 1 mL).

S ciljem sprječavanja komplikacija koje nastaju zbog pozadine vagalnih spastičnih reakcija potrebno je:

1. Obavezno je uključiti atropin, koji ima vagolizni učinak, u premediciji.
2. Koristite zagrijane otopine.
3. Pažljivo izvesti anesteziju sluznice, posebice refleksogene zone, uzimajući u obzir optimalno vrijeme početka anestezije (1-2 min ekspozicije).
4. Pacijenti s tendencijom bronhospazam uključuju intravenski premedikacija u 10 ml 2,4% -tne otopine aminofilin 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida i neposredno prije studije da udiše 1-2 doze bilo aerosola koji se koristi od strane pacijenta.

Kako bi se spriječile komplikacije uzrokovane premedikcijom i lokalnom anestezijom, treba poštovati sljedeća pravila:

• provjeriti individualnu osjetljivost na anestetike: anamnestičke podatke, uzorak pod jezikom;
• unaprijed izmjerite dozu anestetika: doza lidokaina ne bi trebala prelaziti 300 mg;
• ako postoji povijest netolerancije lidokainu, bronhoskopija bi se trebala izvoditi pod općom anestezijom;
• smanjiti apsorpcija anestetika je bolje koristiti aplikator (ili instalaciju) metodu primjene anestezije od aerosola (inhalacijom, posebno ultrazvučni) u mestnoanesteziruyuschih tvari apsorpcije povećava u distalnom smjeru;
• odgovarajuća pretpostavka, mirno stanje pacijenta, ispravna tehnika anestezije doprinosi smanjenju doze anestetika;
• kako bi se spriječio razvoj teških komplikacija, pažljivo praćenje stanja pacijenta tijekom anestezije i bronhoskopije, potrebno je neposredno završetak studije na prvim znakovima sistemske reakcije.

Komplikacije zbog bronhokonstrikcije i endobronhijalne manipulacije

Komplikacije uzrokovane izravnom bronhoskopijom i endobronhijalnom manipulacijom uključuju:

1. Hipoksičke komplikacije uzrokovane mehaničkom opstrukcijom respiratornog trakta kao rezultat bronhoskopa i, u vezi s tim, neodgovarajuće ventilacije.
2. Krvarenje.
3. Pneumotoraks.
4. Perforiranje zidova bronha.
5. Povišena stanja i pogoršanje upalnog procesa u bronhi nakon bronhokonstrikcije.
6. Bakterijemija.

Kao rezultat mehaničke opstrukcije respiratornog trakta s uvođenjem bronhoskopa, tlak kisika se smanjuje za 10-20 mm Hg. V., što dovodi do poremećaja hipoksije da pacijenti s početnim tlakom kisika hipoksemija (70 mm Hg. V.), može smanjiti parcijalni tlak kisika u krvi i uzrokovati kritične brojeve miokarda hipoksije osjetljivu na kruži kateholamine.

Prikaz hipoksije poremećaji su posebno opasni u kombinaciji razvoj na pozadini komplikacija kao što laryngo i bronhospazam, predoziranjem lokalnih anestetika ili vagalnog pozadinskih Spasticom reakcije.

Hipoksija miokarda je iznimno opasna za pacijente s ishemijskim srčanim bolestima, kroničnim opstruktivnim bronhitisom i bronhijalnom astmom.

Kada pacijent razvije laringo- i bronhospazam, provodi se kompleks gore opisanih mjera.

Ako pacijent ima konvulzije, onda polagano kapanje barbiturata (natrij tiopental ili heksenal - do 2 g lijeka na izotoničnoj otopini natrijevog klorida) treba polagano davati nekoliko sati; neprestano izvoditi inhalaciju kisika i prisilnu diurezu (kapi injekcije 4-5% otopine sode 200-400 ml i eufilin za jačanje diureze); propisati hormonske lijekove za borbu protiv edema mozga na pozadini hipoksije.

Da bi se spriječili hipoksični poremećaji, treba poštovati sljedeća pravila:

• Smanjite koliko god je to moguće vrijeme proučavanja kod bolesnika s početnom hipoksijom (tlak kisika manji od 70 mm Hg).
• Provedite temeljitu anesteziju.
• Izvršite konstantno upuhivanje navlaženog kisika.

Nazalni krvarenje javlja se transnazalnom bronhoskopijom. Krvarenje komplicira ponašanje anestezije, ali studija ne prestaje. U pravilu se ne bi trebalo provoditi posebne mjere za zaustavljanje krvarenja. Umetnuti bronhoskop obturates lumen nosnog prolaza, koji pomaže zaustaviti krvarenje. Ako se krvarenje nastavlja i nakon što se bronhoskop ukloni nakon završetka ispitivanja, zaustavlja se vodikovim peroksidom.

Za prevenciju nazalnog krvarenja, potrebno je pažljivo ući kroz bronhoskop kroz donji nosni prolaz, bez ozljeđivanja sluznice nosnog prolaza. Ako je potonja uska, nemojte prisiliti uređaj, već pokušajte unijeti endoskop kroz drugi nosni prolaz. Ako ovaj pokušaj ne uspije, bronhoskop se ubrizgava kroz usta.

Krvarenje nakon uzimanja biopsije događa se u 1.3% slučajeva. Krvarenje je jednokratno otpuštanje više od 50 ml krvi u lumen bronhijalnog stabla. Najteže krvarenje se događa kada uzmete biopsiju od bronhijalnog adenoma.

Taktika endoskopije ovisi o izvoru krvarenja i intenzitetu. Prilikom razvijanja malih krvarenja nakon uzimanja biopsije iz bronhijalnog tumora, morate pažljivo usisavati krv kroz endoskop, isperite bronh s ledenom izotoničnom otopinom natrij klorida. Kao hemostatički lijekovi mogu se upotrijebiti 5% otopine aminokaproinske kiseline, topikalnu primjenu adroksona, dicinona.

Adroxone (0,025% -tna otopina) učinkovita je u kapilarnom krvarenju, karakterizirana povećanom propusnošću kapilarnih zidova. S velikim krvarenjem, osobito arterijskim, adroxon ne radi. Lijek ne uzrokuje povećanje krvnog tlaka, ne utječe na srčanu aktivnost i zgrušavanje krvi.

Adrokson se davati kroz kateter je provedeno tijekom biopsije kanal endoskopa izravno krvarenja lokus, njegov prethodno razrijeđen u 1.2 ml leda „” i izotonične otopine natrijeva klorida.

Dicinone (12,5% otopina) djelotvorno je za zaustavljanje kapilarnog krvarenja. Lijek normalizira propusnost vaskularne stijenke, poboljšava mikrocirkulaciju, ima hemostatički učinak. Hemostatički učinak povezan je s aktivirajućim učinkom na stvaranje tromboplastina. Lijek ne utječe na protrombinsko vrijeme, ne posjeduje hiperkoagulabilna svojstva i ne pridonosi stvaranju krvnih ugrušaka.

U razvoju masivnog krvarenja, aktivnosti endoskopije trebaju biti kako slijedi:

• Potrebno je ukloniti bronhoskop i staviti pacijenta na stranu pluća krvarenja;
• ako pacijent ima poremećaj disanja, intubacija i aspiracija sadržaja traheje i bronha kroz široki kateter prikazana je u pozadini umjetne ventilacije;
• može postojati potreba za krutom bronhoskopijom i tamponadom mjesta krvarenja pod kontrolom vida;
• s nastavljenim krvarenjem naznačeno je kirurško zahvate.

Glavna komplikacija u biopsijskoj plućnoj plućima, kao i izravnom biopsijom, krvarenje je. U slučaju krvarenja nakon perebronhialnoy biopsije pluća, provode se sljedeće mjere:

• obaviti temeljitu težnju krvi;
• oprati bronh s "ledom" izotoničnom otopinom natrijevog klorida, 5% -tnom otopinom aminokaproinske kiseline;
• Locirano adrokson i lidicinon;
• primjenjuje se metoda "začepljenja" distalnog kraja bronhoskopa usta bronha, od kojeg se opaža protok krvi.

Krvarenje se također može dogoditi s biopsijom probijanja. Ako igla prilikom probijanja bifurkacijskih limfnih čvorova nije strogo sagitalna, može prodrijeti u plućnu arteriju, venu, lijevu atriju i izazvati, uz krvarenje, zračni embolizam. Kratko krvarenje s mjesta probijanja može se lako zaustaviti.

Kako bi izbjegli krvarenje tijekom biopsije, moraju se poštivati sljedeća pravila:

• Nikad ne uzmi biopsiju od krvarenja.
• Nemojte pomicati trombus s biopsijnom češljem ili krajem endoskopa.
• Nemojte uzeti biopsiju iz krvnih žila.
• Pri uzimanju biopsije iz adenoma, potrebno je odabrati avaskularna područja.
• Ne obavljajte biopsiju zbog kršenja sustava koagulacije krvi.
• Mora se poduzeti pažnja prilikom obavljanja poslijeoperacijske biopsije pluća u bolesnika koji dugo primaju kortikosteroide i imunosupresive.
• Rizik od krvarenja tijekom biopsije punkcije značajno se smanjuje ako se koriste mali igle promjera.

Biopsija transbronhijalne pluća može biti komplicirana pneumotoraksom. Uzrok pneumotoraksa je oštećenje visceralnog pleure s previše biopsijskih pinceta. Kada se komplikacija razvije, pacijent ima bol u prsima, otežano disanje, kratkoća daha i kašalj.

S ograničenim parietalnim pneumotoraksom (plućni urušak manji od 1/3), ostatak i strog krevet za spavanje prikazani su 3-4 dana. Tijekom tog vremena zrak se apsorbira. Ako postoji značajna količina zraka u pleuralnoj šupljini, pleuralna šupljina se probija i usisava zrak. U prisustvu pneumothoraxa ventila i zatajenja dišnog sustava potrebno je obavezno odvajanje pleuralne šupljine.

Za prevenciju pneumotoraksa potrebno je:

1. Strogo pridržavanje metodoloških osobitosti u izvođenju prevelike biopsije pluća.
2. Obvezna kontrola dvostrukog projekta položaja biopsije, kontrola X-zraka nakon biopsije.
3. Nemojte obavljati prekomjernu biopsiju pluća u bolesnika s emfizemom, policističnim plućnim bolestima.
4. Ne izvodite biopsiju pluća iz obje strane.

Perforiranje zgloba bronha je rijetka komplikacija i može se pojaviti pri uklanjanju oštrih stranih tijela, kao što su čavli, igle, iglice, žice.

Preliminarno je potrebno proučiti rendgenske snimke, nužno izvedene u ravnim i bočnim projekcijama. Ako se perforacija zidova bronha dogodila tijekom ekstrakcije stranog tijela, naznačeno je kirurško liječenje.

Kako bi se spriječila ova komplikacija kod uklanjanja akutnih stranih tijela, nužno je štititi zid bronha od akutnog kraja stranog tijela. Da biste to učinili, pritisnite distalni kraj bronhoskopa na bronhijalnu stijenku, gurajući ga od oštrog kraja stranog tijela. Možete okretati tupu stranu stranog tijela na takav način da iznenadni kraj izlazi iz sluznice.

Nakon izvođenja bronhoskopija temperatura se može povisiti, poremećaj opće stanje, tj. E. Može razviti „resorptivno groznica” kao odgovor na endobronhijalni manipulacije i apsorpcija raspadanja proizvoda ili alergijske reakcije na rješenja koja se koriste u bronhija rebalans (antiseptici, mukolitika, antibioticima).

Klinički simptomi: pogoršanje općeg stanja, povećanje sputuma.

Radiografski pregled otkriva fokalnu ili drenažu infiltraciju plućnog tkiva.

Potrebno je provesti terapiju detoksifikacijom, uporabom antibakterijskih lijekova.

Baketrijemija - je teška komplikacija javlja kao posljedica kršenja integriteta bronhijalne sluznice s endobronhijalni manipulacija u zaraženim dišnih putova (posebno u prisutnosti gram-negativnih mikroorganizama i Pseudomonas aeruginosa). Došlo je do invazije mikroflora iz respiratornog trakta u krv.

Kliničku sliku karakterizira septička stanja. Liječenje je isto kao u sepsi.

Za sprečavanje bakterije, bronhoskop i pomoćni instrumenti trebaju biti temeljito dezinficirani i sterilizirani, te atraumatski manipulirani u bronhijalnom stablu.

Pored svih gore navedenih mjera, potrebno je poduzeti dodatne mjere predostrožnosti kako bi se izbjegle komplikacije, osobito kod bronhoskopije na ambulantnoj osnovi.

Prilikom utvrđivanja indikacija za bronhoskopiju potrebno je uzeti u obzir volumen prospektivnih dijagnostičkih podataka i rizik istraživanja, koji ne bi smio prekoračiti opasnost od same bolesti.

Rizik istraživanja je veći što je stariji pacijent. Osobito je potrebno uzeti u obzir dob faktor u obavljanju studija u ambulantnim uvjetima kada liječnik ne imati priliku da istražite brojne funkcije u tijelu, što će omogućiti da objektivno procijeniti stanje pacijenta i stupanj rizika bronhoskopija.

Prije pregleda, liječnik treba objasniti pacijentu kako se ponašati tijekom bronhoskopije. Glavni zadatak razgovora je uspostavljanje kontakta s pacijentom, kako bi se oslobodio njegovih osjećaja napetosti. Potrebno je skratiti vrijeme čekanja za predstojeću studiju.

U prisutnosti pacijenta isključeni su vanjski razgovori, osobito informacije negativne prirode. Kao i kod izvedbe bronhoskopije, a nakon njega, ne bi trebalo biti očitovanje emocija endoskopije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],