Komplikacije bronhoskopije i mjere za njihovo sprječavanje

Prema većini autora, bronhoskopija predstavlja minimalan rizik za pacijenta. Najveća sumarna statistika, koja sumira 24 521 bronhoskopija, ukazuje na mali broj komplikacija. Autori su sve komplikacije podijelili u tri skupine: blage - 68 slučajeva (0,2%), teške - 22 slučaja (0,08%), koje zahtijevaju reanimaciju i smrtonosne - 3 slučaja (0,01%).

Prema G. I. Lukomskom i suradnicima (1982.), zabilježene su 82 komplikacije (5,41%) u 1146 bronhofibroskopskih postupaka, međutim, uočen je minimalan broj teških komplikacija (3 slučaja) i nije bilo smrtnih ishoda.

S. Kitamura (1990.) predstavio je rezultate istraživanja vodećih specijalista iz 495 velikih japanskih bolnica. Tijekom jedne godine provedeno je 47 744 bronhofibroskopskih postupaka. Komplikacije su zabilježene kod 1 381 pacijenta (0,49%). Glavnu skupinu komplikacija činile su komplikacije povezane s intrabronhijalnom biopsijom tumora i transbronhijalnom biopsijom pluća (32%). Priroda teških komplikacija bila je sljedeća: 611 slučajeva pneumotoraksa (0,219%), 169 slučajeva trovanja lidokainom (0,061%), 137 slučajeva krvarenja (preko 300 ml) nakon biopsije (0,049%), 125 slučajeva vrućice (0,045%), 57 slučajeva respiratornog zatajenja (0,020%), 53 slučaja ekstrasistole (0,019%), 41 slučaj šoka uzrokovanog lidokainom (0,015%), 39 slučajeva sniženog krvnog tlaka (0,014%), 20 slučajeva upale pluća (0,007%), 16 slučajeva zatajenja srca (0,006%), 12 slučajeva laringospazma, 7 slučajeva infarkta miokarda (0,003%) i 34 smrtna slučaja (0,012%).

Uzroci smrti bili su: krvarenje nakon uzimanja biopsije tumora (13 slučajeva), pneumotoraks nakon transbronhijalne biopsije pluća (9 slučajeva), nakon endoskopske laserske operacije (4 slučaja), šok na lidokain (2 slučaja), intubacija bronhoskopom (1 slučaj), respiratorno zatajenje povezano s izvođenjem sanacijske bronhoskopije (3 slučaja), uzrok nepoznat (2 slučaja).

Od 34 pacijenta, 20 je umrlo odmah nakon bronhoskopije, 5 osoba je umrlo 24 sata nakon pregleda, a 4 osobe su umrle tjedan dana nakon bronhoskopije.

Komplikacije koje nastaju tijekom bronhoskopije mogu se podijeliti u dvije skupine:

1. Komplikacije zbog premedikacije i lokalne anestezije.
2. Komplikacije povezane s bronhoskopijom i endobronhijalnim manipulacijama. Blago povećanje broja otkucaja srca i umjereno povećanje krvnog tlaka česte su reakcije na premedikaciju i lokalnu anesteziju tijekom bronhofibroskopije.

Komplikacije zbog premedikacije i lokalne anestezije

• Toksični učinci lokalnih anestetika (u slučaju predoziranja).

U slučaju predoziranja lidokainom, klinički simptomi su uzrokovani toksičnim učinkom anestetika na vazomotorni centar. Dolazi do grča moždanih žila, što se manifestira slabošću, mučninom, vrtoglavicom, blijedom kožom, hladnim znojem i ubrzanim pulsom slabog punjenja.

Ako dođe do iritacije moždane kore zbog toksičnog učinka anestetika, pacijent doživljava uznemirenost, konvulzije i gubitak svijesti.

Pri najmanjem znaku predoziranja lokalnim anesteticima potrebno je odmah prekinuti anesteziju i pregled, isprati sluznice otopinom natrijevog bikarbonata ili izotoničnom otopinom natrijevog klorida, ubrizgati 2 ml 10%-tne otopine natrijevog kofein benzoata pod kožu, položiti pacijenta s podignutim donjim udovima i dati ovlaženi kisik. Ostale mjere provode se ovisno o slici intoksikacije.

Za stimulaciju vazomotornih i respiratornih centara indicirana je intravenska primjena respiratornih analeptika: kordiamin - 2 ml, bemegride 0,5% - 2 ml.

U slučaju naglog pada krvnog tlaka potrebno je polako intravenozno primijeniti 0,1-0,3 ml adrenalina razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 1 ml 5%-tne otopine efedrina (po mogućnosti razrijeđene u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida). Mlaznim strujanjem intravenozno se primjenjuje 400 ml poliglucina s dodatkom 30-125 mg prednizolona.

U slučaju srčanog zastoja izvodi se zatvorena masaža, intrakardijalno se daje 1 ml adrenalina s 10 ml kalcijevog klorida i hormoni, pacijent se intubira i prebacuje na umjetnu ventilaciju.

U slučaju simptoma iritacije moždane kore, barbiturati, 90 mg prednizolona, 10-20 mg relanija daju se intravenozno odjednom. U težim slučajevima, ako su gore navedene mjere neučinkovite, pacijent se intubira i prebacuje na umjetnu ventilaciju.

• Alergijska reakcija zbog povećane osjetljivosti (intolerancije) na lokalne anestetike je anafilaktički šok.

Potrebno je odmah prekinuti pregled, pacijenta staviti u krevet i uspostaviti inhalaciju ovlaženog kisika. Mlaznim mlazom se intravenozno daje 400 ml poliglucina, dodaje se 1 ml 0,1% otopine adrenalina, antihistaminici (suprastin 2 ml 2% otopine ili difenhidramin 2 ml 1% otopine ili tavegil 2 ml 0,1% otopine). Potrebno je primijeniti kortikosteroide - 90 mg prednizolona ili 120 mg hidrokortizon acetata.

U slučaju bronhospazma, intravenski se primjenjuje 10 ml 2,4% otopine eufilina na 10 ml 40% otopine glukoze, kalcijevi pripravci (10 ml kalcijevog klorida ili kalcijevog glukonata), hormoni, antihistaminici i adrenalin.

Kod jakog stridornog disanja (edem grkljana) kroz anesteziološku masku se udiše smjesa dušikovog oksida s fluorotanom i kisikom, te se provodi sve što se radi kod bronhospazma. Ako su ove mjere neučinkovite, potrebno je dati relaksante i intubirati pacijenta uz nastavak sve indicirane terapije. Potrebno je stalno praćenje pulsa, krvnog tlaka, frekvencije disanja i EKG-a.

• Spastične vagalne reakcije s nedovoljnom anestezijom sluznice dišnih putova - laringospazam, bronhospazam, srčana aritmija.

Prilikom izvođenja bronhoskopije na pozadini nedovoljne anestezije sluznice dišnih putova, razvijaju se spastične vagalne reakcije kao posljedica iritacije perifernih završetaka vagusnog živca, posebno u području refleksogenih zona (karina, izbočine lobarnih i segmentalnih bronha), s razvojem laringo- i bronhospazma, kao i srčane aritmije.

Laringospazam se obično razvija kada se bronhofibroskop uvede kroz glotis.

Uzroci laringospazma:

• uvođenje hladnih anestetika;
• nedovoljna anestezija glasnica;
• grubo, prisilno umetanje endoskopa kroz glotis;
• toksični učinci lokalnih anestetika (u slučaju predoziranja).

Kliničke manifestacije laringospazma:

• inspiratorna dispneja;
• cijanoza;
• uzbuđenje.

U tom slučaju potrebno je ukloniti bronhoskop iz grkljana, ponovno postaviti njegov distalni kraj iznad glotisa i ubrizgati dodatnu količinu anestetika na glasnice (ako anestezija nije dovoljna). U pravilu, laringospazam se brzo ublažava. Međutim, ako se nakon 1-2 minute pogoršava kratkoća daha i hipoksija, pregled se prekida i bronhoskop se uklanja. Bronhospazam se razvija kada:

• neadekvatna anestezija refleksogenih zona;
• predoziranje anesteticima (toksični učinak lokalnih anestetika);
• netolerancija na lokalne anestetike;
• uvođenje hladnih otopina. Kliničke manifestacije bronhospazma:
• ekspiratorna dispneja (produljeno izdisanje);
• teško disanje;
• cijanoza;
• uzbuđenje;
• tahikardija;
• hipertenzija.

Ako se razvije bronhospazam, potrebno je:

1. Prekinite pregled, položite pacijenta na ležeći položaj i uspostavite inhalaciju ovlaženog kisika.
2. Dajte pacijentu dvije doze beta-stimulirajućeg bronhodilatatora za inhalaciju (simpatomimetici: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Intravenski primijeniti 10 ml 2,4%-tne otopine eufilina u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida i 60 mg prednizolona.

Ako se razvije astmatični status, potrebno je intubirati pacijenta, prebaciti ga na umjetnu ventilaciju i provesti mjere oživljavanja.

Srčana aritmija karakterizira se pojavom grupnih ekstrasistola, bradikardije i drugih aritmija (ventrikularnog podrijetla). U tim slučajevima potrebno je prekinuti pregled, polegnuti pacijenta, napraviti EKG, pozvati kardiologa. Istovremeno, pacijentu treba intravenski dati glukozu s antiaritmicima (izoptin 5-10 ml, srčani glikozidi - strofantin ili korglikon 1 ml).

Kako bi se spriječile komplikacije koje nastaju na pozadini vagalnih spastičnih reakcija, potrebno je:

1. U premedikaciju je bitno uključiti atropin, koji ima vagolitički učinak.
2. Koristite zagrijane otopine.
3. Pažljivo provedite anesteziju sluznice, posebno refleksogenih zona, uzimajući u obzir optimalno vrijeme početka anestezije (izloženost 1-2 minute).
4. U bolesnika s tendencijom bronhospazma, u premedikaciju uključite intravensku primjenu 10 ml 2,4%-tne otopine eufilina u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida, a neposredno prije početka studije dajte 1-2 doze bilo kojeg aerosola koji pacijent koristi za inhalaciju.

Kako bi se spriječile komplikacije uzrokovane premedikacijom i lokalnom anestezijom, moraju se slijediti sljedeća pravila:

• provjeriti individualnu osjetljivost na anestetike: anamnestički podaci, sublingvalni test;
• unaprijed izmjerite dozu anestetika: doza lidokaina ne smije prelaziti 300 mg;
• Ako postoji anamneza intolerancije na lidokain, bronhoskopiju treba izvesti u općoj anesteziji;
• Kako bi se smanjila apsorpcija anestetika, bolje je koristiti metodu primjene (ili instalacije) anestetika nego metodu aerosola (inhalacija, posebno ultrazvuk), budući da se apsorpcija lokalnih anestetičkih tvari povećava u distalnom smjeru;
• Adekvatna premedikacija, mirno stanje pacijenta i ispravna tehnika anestezije pomažu u smanjenju doze anestetika;
• Kako bi se spriječio razvoj teških komplikacija, potrebno je pažljivo pratiti stanje pacijenta tijekom anestezije i bronhoskopije te odmah prekinuti pregled pri prvim znakovima sistemske reakcije.

Komplikacije uzrokovane bronhofibroskopskim i endobronhijalnim manipulacijama

Komplikacije uzrokovane izravnim izvođenjem bronhoskopije i endobronhijalnih manipulacija uključuju:

1. Hipoksične komplikacije uzrokovane mehaničkom opstrukcijom dišnih putova kao posljedicom umetanja bronhoskopa i rezultirajuće neadekvatne ventilacije.
2. Krvarenje.
3. Pneumotoraks.
4. Perforacija bronhijalnog zida.
5. Groznica i pogoršanje upalnog procesa u bronhima nakon bronhofibroskopije.
6. Bakterijemija.

Kao rezultat mehaničke opstrukcije dišnih putova tijekom uvođenja bronhoskopa, tlak kisika smanjuje se za 10-20 mm Hg, što dovodi do hipoksičnih poremećaja, koji kod pacijenata s početnom hipoksemijom (tlak kisika od 70 mm Hg) mogu smanjiti parcijalni tlak kisika u krvi na kritičnu vrijednost i uzrokovati hipoksiju miokarda s povećanom osjetljivošću na cirkulirajuće kateholamine.

Hipoksični poremećaji su posebno opasni kada se razviju u kombinaciji s komplikacijama poput laringospazma i bronhospazma, s predoziranjem lokalnim anesteticima ili na pozadini spastičnih vagalnih reakcija.

Hipoksija miokarda izuzetno je opasna za pacijente s koronarnom bolešću srca, kroničnim opstruktivnim bronhitisom i bronhijalnom astmom.

Ako pacijent razvije laringospazam i bronhospazam, provodi se skup gore opisanih mjera.

Ako pacijent ima napadaje, potrebno je polako davati barbiturate intravenozno kapanjem (natrijev tiopental ili heksenal - do 2 g lijeka u izotoničnoj otopini natrijevog klorida) tijekom nekoliko sati; stalno provoditi inhalaciju kisika i prisilnu diurezu (kapavica 4-5% otopine sode 200-400 ml i eufilina za povećanje diureze); propisati hormonske lijekove za borbu protiv cerebralnog edema na pozadini hipoksije.

Kako bi se spriječili hipoksični poremećaji, potrebno je slijediti sljedeća pravila:

• Skratite, ako je moguće, vrijeme pregleda kod pacijenata s početnom hipoksijom (tlak kisika manji od 70 mm Hg).
• Izvršite temeljitu anesteziju.
• Osigurati kontinuiranu insuflaciju ovlaženog kisika.

Krvarenje iz nosa nastaje kada se bronhoskop uvede transnazalno. Krvarenje komplicira anesteziju, ali pregled se ne zaustavlja. U pravilu se ne smiju poduzimati posebne mjere za zaustavljanje krvarenja. Umetnuti bronhoskop začepljuje lumen nosnog prolaza, što pomaže u zaustavljanju krvarenja. Ako krvarenje nastavi nakon što se bronhoskop izvadi na kraju pregleda, zaustavlja se vodikovim peroksidom.

Kako bi se spriječilo krvarenje iz nosa, potrebno je pažljivo uvesti bronhoskop kroz donji nosni prolaz, bez oštećenja sluznice nosnog prolaza. Ako je potonji uski, nemojte silom uvoditi uređaj, već pokušajte umetnuti endoskop kroz drugi nosni prolaz. Ako je i taj pokušaj neuspješan, bronhoskop se uvodi kroz usta.

Krvarenje nakon uzimanja biopsije javlja se u 1,3% slučajeva. Krvarenje je jednokratno ispuštanje više od 50 ml krvi u lumen bronhijalnog stabla. Najteže krvarenje javlja se prilikom uzimanja biopsije iz bronhijalnog adenoma.

Taktika endoskopista ovisi o izvoru krvarenja i njegovom intenzitetu. Ako se nakon uzimanja biopsije iz bronhijalnog tumora razvije manje krvarenje, potrebno je pažljivo aspirirati krv kroz endoskop, isprati bronh "ledom" izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Kao hemostatski lijekovi možete koristiti 5%-tnu otopinu aminokaproinske kiseline, lokalnu primjenu adroksona, dicinona.

Adroxon (0,025% otopina) učinkovit je kod kapilarnog krvarenja, karakteriziranog povećanom propusnošću kapilarnih stijenki. Adroxon ne djeluje kod masivnog krvarenja, posebno arterijskog. Lijek ne uzrokuje porast krvnog tlaka, ne utječe na srčanu aktivnost i zgrušavanje krvi.

Adroxon treba primijeniti kroz kateter umetnut kroz biopsijski kanal endoskopa izravno na mjesto krvarenja, nakon što ga se prethodno razrijedi u 1-2 ml "ledeno hladne" izotonične otopine natrijevog klorida.

Dicinon (12,5% otopina) učinkovito zaustavlja kapilarno krvarenje. Lijek normalizira propusnost vaskularne stijenke, poboljšava mikrocirkulaciju i ima hemostatski učinak. Hemostatski učinak povezan je s aktivirajućim učinkom na stvaranje tromboplastina. Lijek ne utječe na protrombinsko vrijeme, nema hiperkoagulacijska svojstva i ne potiče stvaranje krvnih ugrušaka.

Ako se razvije obilno krvarenje, endoskopist treba poduzeti sljedeće mjere:

• potrebno je ukloniti bronhoskop i postaviti pacijenta na stranu krvarećeg pluća;
• ako pacijent ima respiratorne poteškoće, intubacija i aspiracija sadržaja dušnika i bronha kroz široki kateter indicirane su uz umjetnu ventilaciju pluća;
• može biti potrebno izvesti rigidnu bronhoskopiju i tamponadu mjesta krvarenja pod vizualnom kontrolom;
• Ako krvarenje ne prestaje, indicirana je operacija.

Glavna komplikacija transbronhijalne biopsije pluća, kao i kod izravne biopsije, je krvarenje. Ako se nakon transbronhijalne biopsije pluća pojavi krvarenje, poduzimaju se sljedeće mjere:

• izvršiti temeljitu aspiraciju krvi;
• bronh se ispire "ledeno hladnom" izotoničnom otopinom natrijevog klorida, 5% otopinom aminokaproinske kiseline;
• Adrokson i lidicinon se primjenjuju lokalno;
• Koristi se metoda "zaglavljivanja" distalnog kraja bronhoskopa na ušću bronha iz kojeg teče krv.

Krvarenje se može pojaviti i tijekom punkcijske biopsije. Ako igla tijekom punkcije bifurkacijskih limfnih čvorova nije strogo sagitalna, može prodrijeti u plućnu arteriju, venu, lijevi atrij i uzrokovati, osim krvarenja, zračnu emboliju. Kratkotrajno krvarenje s mjesta uboda može se lako zaustaviti.

Kako bi se izbjeglo krvarenje tijekom biopsije, potrebno je slijediti sljedeća pravila:

• Nikada ne uzimajte biopsiju s krvareće lezije.
• Ne pomicati trombe biopsijskom pincetom ili krajem endoskopa.
• Ne uzimajte biopsije s vaskularnih tumora.
• Prilikom uzimanja biopsije adenoma potrebno je odabrati avaskularna područja.
• Biopsija se ne može izvesti ako postoje bilo kakvi poremećaji sustava zgrušavanja krvi.
• Potreban je oprez pri izvođenju transbronhijalne biopsije pluća u bolesnika koji dugotrajno primaju kortikosteroide i imunosupresore.
• Rizik od krvarenja tijekom punkcijske biopsije značajno se smanjuje ako se koriste igle malog promjera.

Transbronhijalna biopsija pluća može biti komplicirana pneumotoraksom. Pneumotoraks je uzrokovan oštećenjem visceralne pleure kada se biopsijske forceps umetnu previše duboko. Kada se razviju komplikacije, pacijent osjeća bol u prsima, otežano disanje, kratkoću daha i kašalj.

U slučaju ograničenog parijetalnog pneumotoraksa (kolabiranje pluća za manje od 1/3) indiciran je mirovanje i strogi mirovanje u krevetu 3-4 dana. Tijekom tog vremena dolazi do apsorbiranja zraka. Ako se u pleuralnoj šupljini nalazi značajna količina zraka, provodi se punkcija pleuralne šupljine i usisavanje zraka. U prisutnosti valvularnog pneumotoraksa i respiratornog zatajenja potrebna je obvezna drenaža pleuralne šupljine.

Za sprječavanje pneumotoraksa potrebno je:

1. Strogo pridržavanje metodoloških značajki prilikom izvođenja transbronhijalne biopsije pluća.
2. Obavezna kontrola položaja biopsijskih pinceta u dvije projekcije, rendgenska kontrola nakon izvođenja biopsije.
3. Transbronhijalna biopsija pluća ne smije se izvoditi kod pacijenata s emfizemom ili policističnom bolešću pluća.
4. Transbronhijalna biopsija pluća ne smije se izvoditi s obje strane.

Perforacija bronhijalne stijenke je rijetka komplikacija i može se pojaviti prilikom vađenja oštrih stranih tijela poput čavala, igala, žice.

Potrebno je unaprijed proučiti rendgenske snimke, koje se moraju snimiti u izravnoj i lateralnoj projekciji. Ako se tijekom uklanjanja stranog tijela dogodi perforacija bronhijalne stijenke, indicirano je kirurško liječenje.

Kako bi se spriječila ova komplikacija, prilikom uklanjanja oštrih stranih tijela potrebno je zaštititi bronhalnu stijenku od oštrog kraja stranog tijela. Da biste to učinili, pritisnite distalni kraj bronhoskopa na bronhalnu stijenku, pomičući ga od oštrog kraja stranog tijela. Tupi kraj stranog tijela možete okrenuti tako da oštri kraj izađe iz sluznice.

Nakon izvođenja bronhoskopije, temperatura može porasti, opće stanje se može pogoršati, tj. može se razviti „resorptivna groznica“ kao odgovor na endobronhijalne manipulacije i apsorpciju produkata raspadanja ili alergijska reakcija na otopine koje se koriste u bronhijalnoj sanaciji (antiseptici, mukolitici, antibiotici).

Klinički simptomi: pogoršanje općeg stanja, povećana količina sputuma.

Rendgenskim pregledom otkriva se fokalna ili konfluentna infiltracija plućnog tkiva.

Neophodna je detoksikacijska terapija i primjena antibakterijskih lijekova.

Bakterijemija je teška komplikacija koja nastaje kao posljedica oštećenja bronhijalne sluznice tijekom endobronhijalnih manipulacija u inficiranom dišnom traktu (osobito u prisutnosti gram-negativnih mikroorganizama i Pseudomonas aeruginosa). Dolazi do invazije mikroflore iz dišnog trakta u krv.

Klinička slika karakterizira septično stanje. Liječenje je isto kao i kod sepse.

Kako bi se spriječila bakterijemija, bronhoskop i pomoćni instrumenti trebaju biti temeljito dezinficirani i sterilizirani, a bronhijalno stablo treba manipulirati atraumatski.

Uz sve gore navedene mjere, potrebno je poduzeti dodatne mjere opreza kako bi se izbjegle komplikacije, posebno prilikom izvođenja bronhoskopije u ambulantnim uvjetima.

Prilikom određivanja indikacija za bronhoskopiju treba uzeti u obzir količinu očekivanih dijagnostičkih informacija i rizik studije, koji ne smije premašiti opasnost od same bolesti.

Rizik pregleda je veći što je pacijent stariji. Posebno je potrebno uzeti u obzir faktor dobi prilikom provođenja pregleda u ambulantnim uvjetima, kada liječnik nema priliku ispitati mnoge funkcije tijela, što bi omogućilo objektivnu procjenu stanja pacijenta i stupnja rizika bronhoskopije.

Prije pregleda, liječnik treba objasniti pacijentu kako se ponašati tijekom bronhoskopije. Glavni cilj razgovora je uspostaviti kontakt s pacijentom, ublažiti njegov osjećaj napetosti. Potrebno je smanjiti vrijeme čekanja na nadolazeći pregled.

U prisutnosti pacijenta isključeni su svi nebitni razgovori, posebno informacije negativne prirode. Tijekom i nakon bronhoskopije, endoskopist ne smije pokazivati emocije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]