Bronhoskopija

Prije nego što je dostigla svoje sadašnje stanje, endoskopija je prošla dug put razvoja povezan s poboljšanjem endoskopske opreme i pomoćnih endoskopskih instrumenata.

Nastanak kliničke bronhologije datira s kraja 19. stoljeća i povezan je s pojavom nove dijagnostičke i terapijske metode - bronhoskopije. Pojavi bronhoskopije prethodili su izumi A. Desormeauxa (1853.), A. Kussmaula (1868.), J. Mikulicza (1881.) rigidnog gastroskopa i posebnih endoskopskih instrumenata za njega. Godine 1897. njemački otorinolaringolog iz Freiburga G. Killan izveo je prvu bronhoskopiju na svijetu i uklonio strano tijelo iz desnog glavnog bronha pomoću J. Mikuliczevog endoskopa. Izraz "bronhoskopija" također je predložio G. Killan.

C. Jackson (1903.) konstruirao je bronhoskop s proksimalnim osvjetljenjem, potkrijepio upotrebu biopsije i predložio izvođenje bronhografije putem bronhoskopa. Također je napisao prvu svjetsku monografiju o bronhoskopiji.

G. Killanov učenik W. Brunings konstruirao je 1908. bronhoskop s distalnim osvjetljenjem, koji se i danas koristi.

Bronhoskopija se 50 godina koristila u praksi otorinolaringologa uglavnom za uklanjanje stranih tijela. Primjena moderne anestezije (Adams, 1945.; Bars, 1955.) pridonijela je daljnjem poboljšanju bronhoskopije. Napredak torakalne kirurgije, ftiziologije i pulmologije stvorio je preduvjete za brzi razvoj bronholoških metoda. Godine 1956. H. Friedel konstruirao je rigidni respiratorni bronhoskop, koji je omogućio izvođenje pregleda u anesteziji s umjetnom ventilacijom pluća.

U Rusiji je prvu bronhoskopiju izveo KM Schmidt 1903. godine. Veliku ulogu u uspostavljanju i razvoju bronhoskopije odigrali su ruski znanstvenici NA Schneider (1909.), VI Voyachek (1911.), VL Trutnev (1927.), G. I. Lukomsky (1963.), L. T. Ioffe (1969.), EV Klimanskaya (1972.), AA Ovchinnikov (1980.) i drugi.

Izum fiberbronhoskopa od strane S. Ikede i suradnika 1968. godine povećao je vrijednost i dijagnostičke i terapijske bronhoskopije te proširio raspon njezine primjene. Mogućnosti rezolucije bronhoskopije su se proširile: postalo je moguće pregledati sve bronhe četvrtog reda, 86% bronha petog reda i 56% bronha šestog reda (GI Lukomsky i suradnici, 1973.).

Nedostatak vlaknastih endoskopa je što jaka kompresija uređaja, na primjer zubima, dovodi do uništavanja staklenih vlakana, pojave crnih točkica u vidnom polju i pogoršanja slike. Video endoskopi nemaju taj nedostatak.

Godine 1984. u SAD-u su stvoreni prvi video endoskopi EVF-F, EVD-XL, EVC-M. U modernim video endoskopima, zahvaljujući korištenju visokoučinkovitih leća i preciznih sustava digitalne obrade signala koji koriste megapikselne CCD matrice, moguće je dobiti jasnu, visokokvalitetnu sliku, uvećanu otprilike 100 puta, a da se pritom prikaz boja ne pogorša.

Video endoskopi su pouzdaniji u radu, jer se mogu savijati pod bilo kojim kutom, pa čak i vezati u čvor bez straha od oštećenja endoskopa. Opterećenje očiju endoskopista značajno je smanjeno. Zahvaljujući korištenju video endoskopa moguće je otkriti i najmanje promjene u sluznici dušnika i bronha, što omogućuje dijagnosticiranje raka tih organa u ranoj fazi razvoja.

Bronhoskopija je nastala iz direktne laringoskopije njezinim poboljšanjem i rekonstrukcijom direkoskopa. Prvu bronhoskopiju izveo je 1897. njemački otorinolaringolog G. Killian, koji je laringoskop (direkoskop) Kirsteina (1895.) nadopunio metalnom cijevi, kojom je izvadio kost iz bronha žrtve. Kasnije je G. Killian, zajedno sa svojim studentom W. Bruningsom, stvorio bronhoskopski komplet, koji je uključivao iluminator-elektroskop, set instrumenata za biopsiju i vađenje stranog tijela, set endoskopskih cijevi različitih duljina i promjera.

Svi parametri dijelova bronhoskopa pažljivo su razvijeni tijekom odgovarajućih antropometrijskih studija. Kasnije je ovaj bronhoskop poboljšao V. Brunings i praktično se koristi za svoju namjenu i danas. Bruningsov set bronhoezofagoskopa uključuje cijevi različitih struktura (dvostruke, klizne, umetnute jedna u drugu). Kasnije su razvijene i druge modifikacije Killianovog bronhoskopa. Moderni domaći i strani bronhoskopi izrađuju se na principu optičkih vlakana ili teleskopa s prijenosom slike na televizijski ekran. Ovi bronhoskopi opremljeni su uređajima za injekcijsku umjetnu ventilaciju, raznim uređajima za uzimanje briseva i biopsija, aspiraciju sputuma, mikrokirurške zahvate, uklanjanje malih stranih tijela itd.

Razlikuje se gornja i donja bronhoskopija. Gornja bronhoskopija se izvodi umetanjem bronhoskopa kroz usta, donja bronhoskopija - kroz laringofisuru ili traheostomiju. Postoje sljedeće indikacije za gornju bronhoskopiju: strana tijela u dušniku i bronhima; dijagnostika različitih bolesti (cikatricijalna stenoza, bronhiektazije, tuberkuloza, neoplazme, otkrivene radiološke promjene u bronhima i plućima); provođenje određenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka (biopsija, ispiranje bronha i usisavanje sekreta iz njih kod teških astmatičnih stanja, hemostaza kod bronhopulmonalnih krvarenja itd.).

Bronhoskopija se izvodi u posebno opremljenim bronhoskopskim sobama. Najčešće se za to koristi fleksibilni bronhoskop, čija upotreba zahtijeva samo lokalnu anesteziju. Tehnika je relativno jednostavna: pacijent je obično u sjedećem položaju; pregled se provodi samo kod teško bolesnih pacijenata u ležećem položaju. Endoskop se uvodi kroz nos ili usta. Moderni fibroskop sastoji se od fleksibilne cijevi sa svjetlovodima u njoj, ručke s kontrolama, okulara sa posebnim setom leća. Fibroskop je opremljen uređajima koji omogućuju savijanje distalnog kraja cijevi za detaljniji pregled teško dostupnih mjesta, promjenu žarišne duljine i povećanje slike, prijenos slike na video monitor, snimanje i fotografiranje slike, korištenje dodatnog kanala za ispiranje bronha, aspiraciju njihovog sadržaja, umetanje fleksibilnih instrumenata za biopsiju, uklanjanje stranog tijela, koagulaciju, davanje lijekova itd.

Zbog svoje elastičnosti, malog promjera i značajne manevriranosti distalnog kraja cijevi, bronhofibroskop ima znatno šire dijagnostičke i manipulativne mogućnosti u usporedbi s rigidnim bronhoskopom. Međutim, postoje kontraindikacije za korištenje ovog blagog instrumenta: obilno krvarenje, teški astmatični status, netolerancija na aplikacijsku anesteziju, nedostatak kisika koji se manifestira hiperkapnijom, kod koje je parcijalni tlak (napon) ugljikovog dioksida u krvi iznad 50 mm Hg. Čl.

Bronhoskopija krutim bronhoskopom izvodi se u općoj anesteziji dok pacijent leži na leđima. Moderni krutim bronhoskop je metalna cijev duljine 43 cm opremljena sustavom osvjetljenja koji osigurava fleksibilni svjetlosni vodič iz zasebnog izvora svjetlosti, adapter za spajanje respiratornog sustava, kanal za uvođenje raznih instrumenata i okular optičkog sustava za daljinski pregled. Za umetanje bronhoskopske cijevi u glavne bronhe, pacijentova glava i tijelo trebaju biti nagnuti na stranu suprotnu od bronha koji se pregledava, čime se ispravlja kut bronha od dušnika. Kontraindikacije za "krustu" bronhoskopiju iste su kao i za bronhoskopiju pomoću fiberskopa, kao i oštećenje vratne kralježnice, donje čeljusti, kontraktura temporomandibularnog zgloba, trizmus i neprikladnost opće anestezije zbog opasnosti. Kod "kruste" bronhoskopije moguće su komplikacije poput ozljede i perforacije bronha, unutarnjeg pneumotoraksa, krvarenja i oticanja subglotičnog prostora, posebno kod djece mlađe od 3 godine.

Kod gornje bronhoskopije, prva faza postupka pregleda odgovara tehnici laringoskopije. Bronhoskopska cijev se uvodi u subglotički prostor kroz stražnji glotis tijekom udisaja. Kada se bronhoskop uvede u dušnik, vidljivi su pulsirajući i respiratorni pokreti njegovih stijenki. Prvi (mehanički) uzrokovani su prijenosom tlaka pulsnog vala koji prolazi kroz susjedne arterije (desno - brahiocefalus, lijevo - karotida i aortni luk). Respiratorni pokreti dušnika (refleks) povezani su s njegovim širenjem tijekom udisaja; ovi pokreti su posebno uočljivi kod djece. Karina dušnika je blago otklonjena udesno, ima izgled luka s konkavnošću okrenutom prema lumenu dušnika. Normalno, sluznica koja prekriva karinu je bljeđa od sluznice glavnih bronha i blijedoružičaste je boje; čini spontane pokrete sinkrone s aktima udisaja i izdisaja - naprijed i gore te natrag i dolje. Svako odstupanje karine od norme zahtijeva temeljit rendgenski pregled pluća i medijastinuma. Nakon pregleda dušnika i karine slijedi stvarni postupak naizmjeničnog umetanja cijevi u glavne bronhe i pregleda bronha lijevog i desnog plućnog krila.

Obrada fleksibilnih endoskopa

Svi fleksibilni endoskopi dolaze u kontakt s neoštećenim sluznicama i klasificiraju se kao polukritični. Ne smiju sadržavati nikakve mikroorganizme, ali mogu sadržavati spore nekih bakterija. Prema statistikama, gram-negativne bakterije i mikobakterije najčešće se prenose tijekom bronhoskopije.

Dezinfekcija i sterilizacija endoskopa

Indikacije i kontraindikacije za bronhoskopiju

Bronhoskopija je jedna od najinformativnijih instrumentalnih metoda za pregled traheobronhijalnog stabla.

Indikacije za bronhoskopiju su: sumnja na centralni ili periferni benigni ili maligni tumor pluća, bronhostenoza i atelektaza nepoznate etiologije, kronične upalne i gnojne bolesti pluća, hemoptiza i plućno krvarenje, strana tijela u traheobronhijalnom stablu, trahealna stenoza, diseminirane bolesti pluća, tuberkuloza, pleuritis nepoznate etiologije, tumori medijastinuma, bronhijalna fistula.

Indikacije i kontraindikacije za bronhoskopiju

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tehnika bronhoskopije

Trideset minuta prije početka lokalne anestezije pacijentu se daje 1 ml 0,1%-tne otopine atropin sulfata potkožno (za uklanjanje vagalnog učinka). Pacijenti s glaukomom pregledavaju se bez prethodne atropinizacije. Pacijentima sa sklonošću bronhospazmu daje se 10 ml 2,4%-tne otopine eufilina na 10 ml fiziološke otopine intravenski 15 minuta prije pregleda, a neposredno prije početka lokalne anestezije pacijentu se daju 1-2 doze aerosola koji pacijent koristi za inhalaciju.

Tehnika bronhoskopije

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Metode biopsije tijekom bronhoskopije

Važna komponenta dijagnostičke bronhoskopije je biopsija. Izvodi se radi postavljanja dijagnoze i određivanja opsega procesa u bronhu.

Tijekom bronhoskopije, materijal za citološki i histološki pregled prikuplja se na nekoliko načina, od kojih svaki ima svoje indikacije.

Metode biopsije tijekom bronhoskopije

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dijagnostička bronhoalveolarna lavaža (BAL)

Ideja ispiranja bronha radi pražnjenja njihovog sadržaja pripada Klinu i Winternitzu (1915.), koji su izvodili BAL kod eksperimentalne pneumonije. U klinici je bronhoalveolarnu lavažu prvi put izveo Yale 1922. kao terapijsku manipulaciju, naime za liječenje trovanja fosgenom kako bi se uklonili obilni sekreti. Vincente Garcia je 1929. koristio od 500 ml do 2 litre tekućine kod bronhiektazija, plućne gangrene, stranih tijela u dišnim putovima. Galmay je 1958. koristio masivnu lavažu kod postoperativne atelektaze, aspiracije želučanog sadržaja i prisutnosti krvi u dišnim putovima. Broom je 1960. izvodio lavažu bronha kroz endotrahealnu cijev. Zatim su se počele koristiti cijevi s dvostrukim lumenom.

Dijagnostičko bronhoalveolarno ispiranje

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Obrada bronhoalveolarne tekućine

Primarni cilj BAL-a je dobiti stanice, izvanstanične proteine i lipide prisutne na epitelnim površinama alveola i završnih dišnih putova. Dobivene stanice mogu se procijeniti citološki, kao i biokemijski, imunohistokemijski, mikrobiološki i elektronskom mikroskopijom. Rutinski postupci uključuju ukupni broj i broj stanica te, ako je moguće, detekciju limfocita bojenjem monoklonskim antitijelima.

Obrada bronhoalveolarne tekućine

Komplikacije bronhoskopije i mjere za njihovo sprječavanje

Prema većini autora, bronhoskopija predstavlja minimalan rizik za pacijenta. Najveća sumarna statistika, koja sumira 24 521 bronhoskopija, ukazuje na mali broj komplikacija. Autori su sve komplikacije podijelili u tri skupine: blage - 68 slučajeva (0,2%), teške - 22 slučaja (0,08%), koje zahtijevaju reanimaciju i smrtonosne - 3 slučaja (0,01%).

Komplikacije bronhoskopije i mjere za njihovo sprječavanje

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Dijagnostičke manipulacije korištene u bronhoskopiji

Uzimanje dijagnostičkog materijala i njegov pregled (mikrobiološki, citološki i histološki) obavezne su komponente bronhoskopskog pregleda.

Brisevi uzeti iz bronha važni su za dijagnosticiranje tumora. Kod nespecifičnog endobronhitisa, citološki pregled briseva može se preporučiti kao jedna od metoda za određivanje prirode upale.

Ispiranje s bronhalnih stijenki od velike je važnosti za otkrivanje mikobakterija tuberkuloze, nespecifične mikroflore i gljivica. Za dobivanje ispiranja, kroz radni kanal fiberbronhoskopa uvodi se 10-20 ml sterilne izotonične otopine natrijevog klorida, koja se zatim aspirira u sterilnu bočicu.

Bronhoalveolarna lavaža (BAL) se provodi tijekom fibrobronhoskopije koja se izvodi u lokalnoj anesteziji ili tijekom kombinirane RBS. Fibrobronhoskop se ugrađuje u subsegmentalni bronh, kroz radni kanal pod tlakom se u obrocima (20 ml) uvodi 40-100 ml tople sterilne izotonične otopine natrijevog klorida. Tekućina za lavaž se odmah aspirira u sterilnu posudu, proučavaju se njezini biokemijski i imunološki parametri, kao i stanični sastav. To je važno za diferencijalnu dijagnozu tuberkuloze.

Izravna biopsija se izvodi posebnim forcepsom. Indikacije za biopsiju forcepsom:

• aktivna tuberkuloza dušnika ili bronha, posebno kada je komplicirana granulacijom;
• nespecifični endobronhitis;
• nespecificirana etiologija procesa (sumnja na neoplazmu, sarkoidoza itd.).

Kada su limfni čvorovi povećani, izvodi se punkcijska biopsija kroz stijenku dušnika ili bronha. Većina autora preferira pregled bifurkacijskih limfnih čvorova punkcijom unutarnje stijenke ušća desnog glavnog bronha (na desnom nagibu dušničkog trna). Punkcija ovog područja je najsigurnija: vjerojatnost da igla pogodi veliku krvnu žilu vrlo je mala. Rezultati citološkog pregleda punkcija iz trna desnog gornjeg režnjeg bronha imaju visoku dijagnostičku važnost.

Kateterizacija i biopsije četkicom vrlo su bliske po značaju i mogućnostima. Glavna indikacija za pregled su promjene na plućima nejasne geneze (periferne okrugle formacije, diseminirani procesi, kavitarne promjene).

Tijekom fibrobronhoskopije ili kombinirane bronhoskopije, fibrobronhoskop se uvodi u odgovarajući segmentni bronh, a kroz radni kanal se uvodi posebna četkica zatvorena u kateter. Četkica se vadi iz katetera i dalje pomiče u bronh, napravi se nekoliko laganih pokreta prema naprijed, a zatim se povlači natrag u kateter, koji se vadi iz fibrobronhoskopa. Četkica se koristi za izradu razmaza na pločicama. Slično tome, kateter se uvodi u odgovarajući bronh kroz radni kanal fibrobronhoskopa. Kroz njega se špricom aspirira bronhijalni sadržaj, koji se zatim ekstrahira na pločicu.

Transbronhijalna biopsija pluća (TBLB) koristi se uglavnom za diseminirane plućne lezije. Uspješna transbronhijalna biopsija pluća zahtijeva visokokvalificiranog liječnika endoskopske dijagnostike, sposobnost pružanja hitne pomoći u slučaju komplikacija (krvarenja ili pneumotoraksa) i moderni rendgenski aparat koji omogućuje praćenje manipulacija na ekranu. Iskusni liječnici endoskopske dijagnostike mogu izvesti transbronhijalnu biopsiju pluća bez rendgenske kontrole.

Biopsija tijekom fibrobronhoskopije izvodi se pod lokalnom anestezijom samo s jedne strane (kako bi se isključio razvoj bilateralnog pneumotoraksa). Fibroskop se dovodi do usta segmentnog ili subsegmentalnog bronha, a biopsijske pincete se uvode kroz radni kanal fibrobronhoskopa. Pincete se pomiču pod rendgenskom kontrolom (ili naslijepo) dok se ne pojavi osjećaj blagog otpora i blago trnce u prsima pacijenta. Zatim se povuku 1-2 cm unatrag, otvore grane i, lagano pomičući pincetu prema naprijed u trenutku udisaja, nježno ih zatvore i izvade iz kanala fibrobronhoskopa. Biopsija se stavlja u bočicu s formalinom, ponekad se s nje prethodno naprave otisci na staklenoj pločici.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]