Komplikacije nakon transplantacije

Kontraindikacije transplantacije

Apsolutne kontraindikacije transplantacije su aktivna infekcija, neoplazme (s izuzetkom hepatocelularnog karcinoma, ograničene na jetru) i trudnoću. Relativne kontraindikacije su stariji od 65 godina, ozbiljni funkcionalni poremećaji i poremećaji hranjenja (uključujući teške pretilosti), HIV infekcija, višestruko zatajenje organa, metabolički poremećaji, velika vjerojatnost ne-transplantacije. Odluka o mogućnosti transplantacije za pacijente s relativnim kontraindikacijama razlikuje se u različitim medicinskim centrima; Kod pacijenata s HIV-om koji su podvrgnuti transplantaciji, uporaba imunosupresiva je sigurna i učinkovita.

[1], [2]

Odbijanje nakon transplantacije

Odbijanje krutih organa može biti fulminantno, ubrzano, akutno ili kronično (kasno). Ove vrste odbijanja u određenoj mjeri preklapaju se u vremenu, ali se razlikuju u histološkoj slici. Simptomatologija odbijanja varira ovisno o organu.

Fulminantno odbijanje počinje unutar 48 sati nakon transplantacije i uzrokovano je prethodnim postojanjem protutijela koja se vežu na transplantaciju antigena (pre-senzibilizacija). Jednom kada se utvrdi screening prije transplantacije, ovo odbijanje se događa rijetko (1%). Hiperostrinsko odbacivanje karakterizira tromboza malih žila i infarkt transplantata. Nijedan tretman nema učinka, osim za uklanjanje transplantata.

Ubrzano odbacivanje počinje 3-5 dana nakon transplantacije; njegov uzrok je prisutnost prethodno postojećih protutijela koja ne dopunjuju komplementa transplantacijskim antigenima. Ubrzana odbacivanje je također rijetka pojava. Histopatološki je karakteriziran staničnim infiltratima sa ili bez vaskularnih promjena. Liječenje se sastoji u imenovanju pulsne terapije s visokim dozama glukokortikoida ili, ukoliko postoje promjene u krvnim žilama, antilifemicni lijekovi. Koristi plazmoferezu koja pomaže da brzo ukloni cirkulirajuća antitijela.

Akutno odbacivanje transplantata je uništenje od 6 dana prije 3 mjeseca nakon transplantacije, te je rezultat T-posredovane reakcije preosjetljivosti odgođen do alograft tkivnokompatibilnih antigena. Ova komplikacija predstavlja polovicu svih slučajeva odbijanja koji se javljaju u roku od 10 godina. Akutno odbacivanje karakterizira infiltracija mononuklearnih stanica s različitom težinom krvarenja, edemom i nekrozom. Vaskularni integritet se obično održava unatoč činjenici da je primarni cilj endotel u plućima. Akutno odbijanje često prolazi obrnuti razvoj u pozadini intenzivne imunosupresivne terapije (na primjer, pulsna terapija glukokortikoidima i ALG). Nakon suzbijanje reakcije odbacivanja znatno oštećeni dijelovi zamjenjuju se cijepljenih područjima fibroze, transplantacije ostaci funkcionira normalno, imunosupresivi doza se može smanjiti na niske, transplantata može preživjeti dugo vremena.

Kronično odbacivanje - je disfunkcija transplantata često događa bez groznice obično počinje mjeseci ili godina nakon transplantacije, ali ponekad i za nekoliko tjedana. Razlozi mogu biti raznoliki i uključuju rani odbacivanje posredovano antitijelima, ishemije oko transplantacije, reperfuzijske ozljede toksičnost lijeka, infekcijama, vaskularnim poremećajima (hipertenzija, hiperlipidemija). Kronično odbijanje predstavlja drugu polovicu svih slučajeva odbijanja. Razmnožavanje neointime naspram koja se sastoji od stanica glatkih mišića i ekstracelularnog matriksa (transplantata ateroskleroza), postupno tijekom vremena okludira lumen žile, rezultirajući ishemijom i fibroze fragmentarno transplantata. Kronično odbijanje napreduje postupno, unatoč imunosupresivnoj terapiji; nikakav tretman s dokazanom učinkovitosti ne postoji.

Infekcija

Imunosupresivi, sekundarni poremećaji imunodeficijencije koji prate oštećenje organa i kirurške intervencije čine pacijentima skloniji infekcijama. Rjeđe, izvor infekcije su transplantirani organi (npr. Citomegalovirus).

Zajednički znakovi su groznica, često bez znakova lokalizacije procesa. Vrućica može biti simptom akutnog odbacivanja, ali se obično prati znakovi poremećaja presatka. Ako su ti znakovi odsutni, tada je pristup jednak onome s drugim groznicama nepoznatog podrijetla; Vrijeme pojave simptoma i objektivnih znakova nakon transplantacije pomoći će u diferencijalnoj dijagnozi.

U prvom mjesecu nakon transplantacije, većina infekcija je uzrok bolničkih flore i gljivica koje inficiraju druge kirurške pacijentima (npr Pseudomonas sp uzrok pneumonije, gram-pozitivna uzrokuju infekcije rana). Najveći problem u smislu ranih infekcija uzrokovanih tim bakterijama koje mogu zaraziti kalema ili krvožilni sustav na mjestu šava, što dovodi do razvoja gljivičnih aneurizme ili divergencije šav.

Oportunističke infekcije se javljaju 1-6 mjeseci nakon transplantacije (vidi reference za liječenje). Infekcije može biti bakterija (npr listerioze, nocardiosis), virusne (zbog infekcije s citomegalovirusom, Epstein-Barr virus, varicella zoster, virus hepatitisa B i C) gljiva (aspergiloze, kriptokokoza, infekcija Pneumocystis jiroveci) ili parazitima (strongyloidiasis, toksoplazmoza , tripanosomiasis, leishmanijaza).

Rizik infekcije nakon 6 mjeseci smanjen je na opću razinu populacije u oko 80% bolesnika. Oko 10% pacijenata koji imaju komplikacije rane infekcije, kao što su virusne infekcije kalemiti metastatskog infekcije (citomegalovirus retinitis, kolitis), ili tumori uzrokovani virusima (hepatitis i hepatocelularni karcinom, humani papiloma virus, karcinoma bazalnih stanica). U preostalih pacijenata razvije kroničnog odbacivanja zahtijevaju visoke doze imunosupresiva (od 5 do 10%), a rizik od razvoja oportunističkih infekcija ostaje visoka stalno.

Nakon transplantacije, većina pacijenata prima antibiotike kako bi se smanjio rizik od infekcije. Izbor lijeka ovisi o individualnom riziku i vrsti transplantacije; Režim uključuje trimetoprima-sulfametoksazol 80/400 mg oralno jednom dnevno tijekom 4-12 mjeseci da se spriječi infekcija s Pneumocystis jiroveci ili infekcije mokraćnog sustava kod pacijenata s transplantacije bubrega. Pacijenti s neutropenijom propisuju se kinolonski antibiotici (levofloksacin 500 mg oralno ili intravenski jednom dnevno) kako bi se spriječila infekcija Gram-negativnom florom. Imenovanje inaktiviranih cjepiva u posttransplantacijskom razdoblju je sigurno; rizik propisivanja živih atenuiranih cjepiva treba usporediti s potencijalnom koristima njihove uporabe, posebno kod pacijenata koji primaju niske doze imunosupresanta.

Oštećenje bubrega

Brzina glomerularne filtracije je smanjena s 30 na 50% tijekom prvih 6 mjeseci nakon transplantacije organa u 15-20% pacijenata. Obično oni također razvijaju hipertenziju. Ti su poremećaji najčešći kod primatelja crijevnih graftova (21%) i najmanje su karakteristični za transplantaciju srca i pluća (7%). Njegov doprinos je neosporan nefrotoksičnost i dijabetogene učinke inhibitora kalcineurina, te transplantacija bubrega oko udara dijela, prije transplantacije zatajenja bubrega ili hepatitisa C. Uporaba nefrotoksičnih lijekova. Nakon početne redukcije, brzina glomerularne filtracije obično se stabilizira ili smanjuje; Međutim, rizik smrti povećao se četiri puta, ako nema naknadne transplantacije bubrega. Zacjeljivanje bubrega nakon transplantacije može se spriječiti ranim otkazivanjem inhibitora kalcineurina, ali je sigurna minimalna doza nepoznata.

Onkološke bolesti

Produljuje imunosupresija povećava učestalost novotvorina uzrokovanih virusima, posebno skvamozne (skvamoznih) i karcinom bazalnih stanica, limfoproliferativna bolest (uglavnom B-stanica ne-Hodgkinov limfom), anogenitalnih (uključujući cervikalni rak), Kaposijev sarkom. Liječenje je isto kao u bolesnika koji nisu podvrgnuti transplantaciji; za nisku smanjenje stupnja tumora ili suspenzije imunosupresivne terapije obično nije potrebno, ali agresivnim tumorima ili limfoma preporučuje. Trenutno istražujemo mogućnost transfuzije djelomično HLA-relevantne citotoksični T-limfociti kao mogući tretman za neke oblike limfoproliferacijskih bolesti. Takvi pacijenti preporučuju biopsiju koštane srži.

Ostale komplikacije transplantacije

Imunosupresivi (posebice kortikosteroidima i inhibitori kalcineurina) povećanje resorpcije kosti i povećavaju rizik od osteoporoze kod pacijenata koji imaju rizik sličan prije transplantacije (npr zbog smanjene fizičke aktivnosti, korištenje duhana i alkohola, ili već postojeće disfunkcije bubrega). Iako njihova svrha nije rutina, određena uloga u prevenciji ovih komplikacija može igrati vitamin D, bisfosfonate i druge antiresorptivne lijekove.

Problem u djece je poremećaj rasta, uglavnom kao posljedica produžene terapije glukokortikoidima. Ova komplikacija može se kontrolirati postupnim smanjenjem doze glukokortikoida na minimalnu razinu koja ne dopušta odbacivanje transplantacije.

Sistemska ateroskleroza može biti posljedica hiperlipidemije zbog upotrebe inhibitora kalcineurina i glukokortikoida; obično se manifestira više od 15 godina nakon transplantacije bubrega.

Bolest graft-versus-host (GVHD-graft vs bolest domaćina) javlja se kada je aktivnost T-limfocita donora usmjerena protiv vlastitih antigena primatelja. BTPX prvenstveno utječe na hematopoetske matične stanice primatelja, ali također može utjecati na jetru i transplantaciju tankog crijeva primatelja