Komplikacije nakon transplantacije

Kontraindikacije za transplantaciju

Apsolutne kontraindikacije za transplantaciju uključuju aktivnu infekciju, neoplazme (osim hepatocelularnog karcinoma ograničenog na jetru) i trudnoću. Relativne kontraindikacije uključuju dob iznad 65 godina, teško funkcionalno i nutritivno oštećenje (uključujući tešku pretilost), HIV infekciju, zatajenje više organa, metaboličke poremećaje i visok rizik od zatajenja presatka. Odluka o transplantaciji pacijenata s relativnim kontraindikacijama varira među centrima; kod HIV-om zaraženih pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji, imunosupresivi su sigurni i učinkoviti.

[ 1 ], [ 2 ]

Odbacivanje nakon transplantacije

Odbacivanje solidnih organa može biti fulminantno, ubrzano, akutno ili kronično (kasno). Ove vrste odbacivanja se donekle preklapaju u vremenu, ali se razlikuju u histološkoj slici. Simptomi odbacivanja variraju ovisno o organu.

Fulminantno odbacivanje počinje unutar 48 sati nakon transplantacije i uzrokovano je već postojećim antitijelima koja fiksiraju komplement na antigene presatka (presenzibilizacija). Nakon što se uspostavi probir prije transplantacije, takvo odbacivanje je prilično rijetko (1%). Hiperakutno odbacivanje karakterizira tromboza malih krvnih žila i infarkt presatka. Nijedan tretman nije učinkovit osim uklanjanja presatka.

Ubrzano odbacivanje počinje 3-5 dana nakon transplantacije i uzrokovano je prisutnošću već postojećih antitijela koja ne vežu komplement na antigene presatka. Ubrzano odbacivanje je također prilično rijetko. Histopatološki ga karakteriziraju stanični infiltrati sa ili bez vaskularnih promjena. Liječenje se sastoji od terapije visokim dozama pulsnih glukokortikoida ili, ako su prisutne vaskularne promjene, antilimfocitnih lijekova. Plazmafereza se koristi kako bi se brže uklonila cirkulirajuća antitijela.

Akutno odbacivanje je uništavanje transplantata od 6. dana do 3. mjeseca nakon transplantacije i posljedica je T-posredovane odgođene reakcije preosjetljivosti na antigene histokompatibilnosti alografta. Ova komplikacija čini polovicu svih slučajeva odbacivanja koji se javljaju unutar 10 godina. Akutno odbacivanje karakterizira infiltracija mononuklearnih stanica s različitim stupnjevima krvarenja, edema i nekroze. Vaskularni integritet je obično očuvan, unatoč činjenici da je primarna meta vaskularni endotel. Akutno odbacivanje se često poništava intenzivnom imunosupresivnom terapijom (npr. pulsna terapija glukokortikoidima i ALG). Nakon supresije reakcije odbacivanja, značajno oštećeni dijelovi transplantata zamjenjuju se područjima fibroze, ostaci transplantata normalno funkcioniraju, doze imunosupresiva mogu se smanjiti na niske razine, a alograft može preživjeti dugo vremena.

Kronično odbacivanje je disfunkcija alografta, često bez vrućice, obično počinje mjesecima ili godinama nakon transplantacije, ali ponekad unutar nekoliko tjedana. Uzroci su raznoliki i uključuju rano odbacivanje posredovano antitijelima, ishemiju oko mjesta transplantacije, reperfuzijsku ozljedu, toksičnost lijekova, infekcije i vaskularne poremećaje (hipertenzija, hiperlipidemija). Kronično odbacivanje čini drugu polovicu svih slučajeva odbacivanja. Proliferirajuća neointima, koja se sastoji od stanica glatkih mišića i izvanstaničnog matriksa (ateroskleroza transplantata), postupno s vremenom zatvara lumen krvne žile, što dovodi do nepravilne ishemije i fibroze transplantata. Kronično odbacivanje postupno napreduje unatoč imunosupresivnoj terapiji; ne postoji liječenje s dokazanom učinkovitošću.

Infekcije

Imunosupresivi, sekundarna imunodeficijencija koja prate oštećenje organa i kirurška intervencija čine pacijente osjetljivijima na infekcije. Rjeđe su transplantirani organi izvor infekcije (npr. citomegalovirus).

Opći znakovi uključuju vrućicu, često bez lokalizacije. Vrućica može biti simptom akutnog odbacivanja, ali obično je popraćena znakovima disfunkcije presatka. Ako ti znakovi izostanu, pristup je isti kao i kod drugih vrućica nepoznatog podrijetla; vrijeme pojave simptoma i objektivni znakovi nakon transplantacije pomoći će u diferencijalnoj dijagnozi.

U prvom mjesecu nakon transplantacije većinu infekcija uzrokuje bolnička flora i gljivice koje inficiraju druge kirurške pacijente (npr. Pseudomonas sp, koja uzrokuje upalu pluća, gram-pozitivna flora, koja uzrokuje infekcije rana). Najveću zabrinutost u smislu rane infekcije predstavljaju oni mikroorganizmi koji mogu inficirati transplantat ili njegov vaskularni sustav na mjestu šava, što dovodi do razvoja mikotičke aneurizme ili dehiscencije šava.

Oportunističke infekcije javljaju se 1-6 mjeseci nakon transplantacije (vidi priručnik za liječenje). Infekcije mogu biti bakterijske (npr. listerioza, nokardioza), virusne (zbog infekcije citomegalovirusom, Epstein-Barr virusom, virusom varicella zoster, virusima hepatitisa B i C), gljivične (aspergiloza, kriptokokoza, infekcija Pneumocystis jiroveci) ili parazitske (strongiloidoza, toksoplazmoza, tripanosomijaza, lišmanijaza).

Rizik od infekcije smanjuje se na razinu opće populacije nakon 6 mjeseci kod otprilike 80% pacijenata. Oko 10% pacijenata ima komplikacije ranih infekcija, poput virusne infekcije presatka, metastatskih infekcija (citomegalovirusni retinitis, kolitis) ili tumora izazvanih virusom (hepatitis i hepatocelularni karcinom, humani papiloma virus, bazaliom). Preostali pacijenti razvijaju kronično odbacivanje koje zahtijeva visoke doze imunosupresiva (5 do 10%), a rizik od oportunističkih infekcija ostaje stalno visok.

Nakon transplantacije, većina pacijenata prima antibiotike kako bi se smanjio rizik od infekcije. Izbor lijeka ovisi o individualnom riziku i vrsti transplantacije; režim uključuje trimetoprim-sulfametoksazol 80/400 mg oralno jednom dnevno tijekom 4-12 mjeseci kako bi se spriječila infekcija Pneumocystis jiroveci ili infekcije mokraćnog sustava u bolesnika s transplantiranim bubregom. U bolesnika s neutropenijom, kinolonski antibiotici (levofloksacin 500 mg oralno ili intravenski jednom dnevno) daju se kako bi se spriječile gram-negativne infekcije. Primjena inaktiviranih cjepiva u posttransplantacijskom razdoblju je sigurna; rizici primjene živih atenuiranih cjepiva moraju se odvagnuti u odnosu na potencijalne koristi, posebno kod bolesnika koji primaju niske doze imunosupresiva.

Bubrežni poremećaji

Glomerularna filtracija smanjuje se s 30% na 50% tijekom prvih 6 mjeseci nakon transplantacije solidnih organa u 15% do 20% pacijenata. Obično razvijaju i hipertenziju. Ove abnormalnosti najčešće su kod primatelja crijevnih transplantata (21%), a najrjeđe kod transplantata srca i pluća (7%). Nefrotoksični i dijabetogeni učinci inhibitora kalcineurina, kao i oštećenje bubrega oko mjesta presađivanja, zatajenje bubrega prije transplantacije ili hepatitis C te primjena nefrotoksičnih lijekova nesumnjivo doprinose tome. Nakon početnog smanjenja, brzina glomerularne filtracije obično se stabilizira ili se smanjuje sporije; međutim, rizik od smrti povećava se četiri puta osim ako se ne izvrši naknadna transplantacija bubrega. Zatajenje bubrega nakon transplantacije može se spriječiti ranim prekidom uzimanja inhibitora kalcineurina, ali sigurna minimalna doza nije poznata.

Onkološke bolesti

Dugotrajna imunosupresivna terapija povećava učestalost virusom izazvanih neoplazmi, posebno pločastocelularnog i bazalnocelularnog karcinoma, limfoproliferativne bolesti (uglavnom B-staničnog ne-Hodgkinovog limfoma), anogenitalnog (uključujući cervikalni) raka i Kaposijevog sarkoma. Liječenje je isto kao i kod pacijenata koji nisu podvrgnuti transplantaciji; smanjenje ili prekid imunosupresivne terapije obično nije potreban za tumore niskog stupnja, ali se preporučuje za agresivne tumore ili limfome. Transfuzija djelomično HLA-podudarnih citotoksičnih T limfocita trenutno se istražuje kao mogući tretman za neke oblike limfoproliferativne bolesti. Kod takvih pacijenata preporučuje se biopsija koštane srži.

Druge komplikacije transplantacije

Imunosupresivi (osobito glukokortikoidi i inhibitori kalcineurina) povećavaju resorpciju kostiju i rizik od osteoporoze u bolesnika s rizikom prije transplantacije (npr. zbog smanjene tjelesne aktivnosti, konzumacije duhana i alkohola ili prethodno postojećeg oštećenja bubrega). Iako se rutinski ne propisuju, vitamin D, bisfosfonati i drugi antiresorptivni agensi mogu igrati ulogu u sprječavanju ovih komplikacija.

Problem kod djece je zastoj u rastu, uglavnom kao posljedica dugotrajne terapije glukokortikoidima. Ova komplikacija može se kontrolirati postupnim smanjenjem doze glukokortikoida na minimalnu razinu koja će spriječiti odbacivanje transplantata.

Sistemska ateroskleroza može biti posljedica hiperlipidemije uzrokovane primjenom inhibitora kalcineurina i glukokortikoida; obično se javlja više od 15 godina nakon transplantacije bubrega.

Reagacija presatka protiv domaćina (GVHD) nastaje kada se donorske T stanice aktiviraju protiv vlastitih antigena primatelja. GVHD prvenstveno utječe na hematopoetske matične stanice primatelja, ali može utjecati i na jetru i presađeno tanko crijevo primatelja.