Kranioplastika

Kranioplastika je operacija kojom se popravlja lubanja oštećena dekompresijskim intervencijama, udubljenim prijelomima, penetrirajućim ranama i drugim traumatskim i patološkim procesima.

Kranioplastika je prvi put opisana u 16. stoljeću: bila je to metoda zamjene koštanog kranijalnog defekta zlatnom pločicom. Tijekom vremena tehnika se razvijala, a zlato je prvo zamijenjeno celuloidom i aluminijem, zatim platinom, srebrom i vitalijem (legura kobalta i kroma), tantalom, nehrđajućim čelikom i polietilenom. Trenutno se razvoj tehnologija kranioplastike nastavlja: poboljšava se izbor materijala i tehnika za izvođenje operacije. [ 1 ]

Indikacije za postupak

Glavna indikacija za kranioplastiku je prisutnost defekta u lubanji. Nema ograničenja u pogledu granica lezije za koju je indicirana kirurška intervencija. Za svaki specifičan slučaj uzimaju se u obzir lokacija defektnog područja, kozmetički i estetski čimbenici, psihološko stanje žrtve, prisutnost i značajke kombiniranih neuroloških poremećaja.

Ovisno o vremenu intervencije, kranioplastika može biti primarna, primarna odgođena (oko 7 tjedana nakon ozljede) i odgođena (više od 3 mjeseca). Primarna kranioplastika je poželjnija jer se može izvesti istodobno s intervencijom za neposrednu ozljedu mozga ili traumu. Često se kranioplastika izvodi zajedno s presađivanjem kože, dura mater.

Rekonstruktivna operacija popravka kože izvodi se izrezivanjem ožiljnog tkiva, premještanjem i zamjenom područja kože. Ako se radi o opsežnoj leziji, prethodna implantacija potkožnog širenja može biti potrebna.

Ako su koštani i kranijalni defekti kombinirani s oštećenjem dure mater, izvodi se plastična rekonstruktivna kranioplastika korištenjem autotransplantata, alografta i ksenografta. Dijelovi periosta i aponeuroze koriste se kao autotransplantati, a sintetske membrane su češće ksenografti izbora. [ 2 ]

Priprema

Prilikom prijema pacijenta na neurokirurški ili neuroreanimacijski odjel, liječnik provodi temeljit klinički i neurološki pregled, po potrebi koristeći Glasgowsku skalu kome (procjenjuje se govor, reakcija na bol, otvaranje očiju kod akutnih kraniocerebralnih ozljeda). Ovisno o indikacijama, specijalist utvrđuje mehanizam nastanka defekta lubanje, opseg lezije, distribuciju. Korištenje metoda računalne vizualizacije pomaže u boljem razumijevanju patofizioloških značajki defekta, identificiranju primarnog i sekundarnog oštećenja mozga te preliminarnoj procjeni specifičnosti kranioplastike. [ 3 ]

Rendgenska dijagnostička metoda koristi se za procjenu oštećenja koštanih struktura, penetrirajućih rana, otkrivanja intrakranijalnih radiografskih stranih tijela. Međutim, u ovoj situaciji se preferira CT skeniranje. CT skeniranje se koristi za određivanje:

• Prisutnost, mjesto i volumen krvarenja;
• Prisutnost i širenje cerebralnog edema;
• Prisutnost, lokacija i struktura lezija moždane tvari;
• Moguće pomicanje medijalnih struktura mozga;
• Stanje likvornog sustava i cisterni, sulkusa i proreza mozga;
• Stanje kostiju svoda lubanje i baze lubanje, vrste prijeloma;
• Stanje i unutarnji sadržaj sinusa;
• Stanje mekog tkiva.

Ponovljeni CT pregledi se naručuju ako se neurološki problemi pogoršaju ili intrakranijalni tlak poraste.

Magnetska rezonancija je poželjnija kada je riječ o oštećenju moždanih struktura uz kosti svoda lubanje i baze lubanje. MRI može otkriti akutne hipoksične ili ishemijske lezije mozga, subakutna i kronična krvarenja te razlikovati različite vrste cerebralnog edema.

Modeliranje nedostajućih dijelova lubanje temelji se na informacijama dobivenim tijekom preoperativnih dijagnostičkih studija - posebno, kompjuterizirane tomografije, kraniografije. Implantat se može izraditi fotopolimerizacijom tekućeg monomera, korištenjem laserske stereolitografije (ako operacija kranioplastike nije hitna). Ova metoda se posebno preporučuje ako postoji složeno ili višestruko oštećenje kosti. Izrađeni implantati se finaliziraju i "podešavaju" izravno tijekom procesa kranioplastike.

Tehnika kranioplastike

Prije prijema u operacijsku salu, pacijentu se skida zavoj, mjeri se krvni tlak i pregledava. Položaj na operacijskom stolu: ležeći, koristeći poseban cervikalni valjak.

Kranioplastika se izvodi pod endotrahealnom anestezijom ili infiltracijskom regionalnom anestezijom uz premedikaciju ataralgezijom ili neuroleptanalgezijom i 0,5% novokain hidrokloridom (40 ml).

Sama operacija kranioplastike započinje ekscizijom ovojnice-cerebralnog ožiljka uz minimalnu traumatizaciju podložnog moždanog tkiva. Kirurg secira područje spajanja ožiljka s granicama koštanog defekta. Ako se koriste alografti ili autografti ili ako se koriste hidroksiapatitni sastavi, rubovi defektnih područja moraju biti izloženi. To će osigurati optimalno spajanje implantata s kranijalnim kostima.

Tijekom kranioplastičnog modeliranja, neurokirurg pokušava što vjernije reproducirati oblik nedostajućeg segmenta. Oblikovani element ne smije imati izbočene rubove ili oštre rubove. Njegova ugradnja se provodi jasno na susjedne kosti. [ 4 ]

Važno je uzeti u obzir da kada je temporalna regija oštećena, istoimeni mišić postupno atrofira. Stoga čak ni potpuna podudarnost umetnutog elementa temporalne kosti neće spriječiti nastanak kozmetičkog nedostatka uzrokovanog deformacijom mekog tkiva. Ovaj problem može se riješiti naknadnom plastikom konture mekog tkiva: u području atrofiranih mišića implantat se izrađuje nešto deblji tako da strši iznad površine lubanjskog svoda, s mekim prijelazom mjesta prianjanja umetnutog elementa na kost.

Izrađeni i modelirani implantati postavljaju se i fiksiraju duž granica lezije. Fiksacija elementa je obavezna, inače postoji rizik od naknadnog pomaka.

Moderna neurokirurgija ima pristup nizu materijala, tehnika i metodologija za kranioplastiku, što omogućuje prikrivanje kranijalnih lezija gotovo bilo koje konfiguracije i veličine, uz zadovoljavajući estetski i funkcionalni rezultat.

Na kraju operacije, drenovi se umetnu u postoperativnu zonu rane u intersticijskom prostoru. Uklanjaju se drugi dan nakon intervencije. Stavlja se zavoj.

Trajanje operativne kranioplastike varira unutar 3-4 sata. Postoperativni boravak pacijenta u bolnici je oko 7-10 dana. Šavovi se uklanjaju 8.-10. dana.

Kranioplastika defekta lubanje

Danas postoji mogućnost korištenja raznih materijala za kranioplastiku. To su autotransplantati, alografti, ksenografti. Odabir odgovarajućeg materijala vrši liječnik, individualno za svaki slučaj. [ 5 ], [ 6 ]

U modernoj transplantologiji smatra se da korišteni materijal mora nužno ispunjavati niz zahtjeva, među kojima su:

• Biokompatibilnost;
• Nedostatak kancerogenosti;
• Mogućnosti sterilizacije;
• Plastičnost;
• Mogućnost kombiniranja sa stereolitografijom;
• Mogućnost osteointegracije - fuzije sa susjednim koštanim tkivom bez stvaranja ožiljaka vezivnog tkiva;
• Mogućnost neuroimaginga;
• Mehanička otpornost;
• Niska električna i toplinska vodljivost;
• Adekvatni troškovi proizvodnje;
• Otpornost na infekciju.

Do danas ne postoji transplantat koji zadovoljava sve ove zahtjeve. Jedina iznimka je autologna kost - pacijentovo izvorno koštano tkivo. Stoga je važno sačuvati sve elemente koštane lubanje, što omogućuje daljnju rekonstruktivnu intervenciju (rekonstrukciju lubanje). To se često prakticira prilikom sanacije udubljenog prijeloma.

Kranioplastika lubanje titanskom pločicom je razumna za korekciju udubljenih ozljeda koštanim šavovima. Kontraindikacijom se smatra izbočenje mozga kroz trepanacijski prozor i intenzivna infekcija tkiva u području ozljede. [ 7 ]

Autotransplantati (od grčkog "autos" - vlastiti) su najpoželjniji. Autotransplantat se može sačuvati tijekom primarne intervencije (dekompresijska trepanacija). Uklonjeni koštani fragmenti transplantiraju se u potkožno masno tkivo prednje trbušne stijenke ili u anterounutarnju površinu bedra. Ako materijal nije sačuvan tijekom primarne intervencije ili u slučaju malog koštanog defekta, koristi se autotransplantat cijepanjem koštanih fragmenata (cijepanje kosti lubanjskog svoda s daljnjom implantacijom u defektno područje).

Autoimplantat se može izraditi iz dijela rebra ili ilijakalne kosti. Među nedostacima ove tehnike su: pojava kozmetičkog defekta u području ekstrakcije materijala, poteškoće u formiranju potrebnog područja implantata i visok rizik resorpcije. Međutim, ova metoda se više preporučuje u pedijatrijskoj praksi, što je zbog maksimalnog približavanja kemijskim i plastičnim svojstvima kosti.

Estetska kranioplastika korištenjem aloimplantata (od grčkog "allos" - drugi - odnosno, uzet od druge osobe) ima niz prednosti:

• Jednostavna obrada materijala;
• Nizak rizik lokalnih komplikacija;
• Prihvatljiv estetski učinak.

Među nedostacima ove metode su pravni problemi prikupljanja biomaterijala, rizik prijenosa specifične infekcije.

Trenutno se najčešća kranioplastika s umjetnom nadomjestkom kosti - takozvana ksenotransplantacija (od grčkog "xenos" vanzemaljac) - smatra najčešćom. Među najpopularnijim ksenograftima su:

• Metil metakrilati;
• Hidroksiapatitni implantati;
• Metalni implantati.

Kranioplastika metil metakrilatom

Metilmetakrilati se koriste u više od 70% slučajeva kranioplastike. [ 8 ] Ovi implantati nude niz prednosti:

• Lako za modeliranje;
• Može se lako prilagoditi bilo kojoj veličini;
• Relativno pristupačno.

Međutim, postoje i "minusi": relativno visoki rizici postoperativnih komplikacija. Lokalni upalni proces može se razviti zbog alergenih i toksičnih učinaka aktivnog sastava metil metakrilata, pa se s posebnim oprezom koriste za kranioplastiku kod osoba s opterećenom imunoalergijskom anamnezom. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastika s hidroksiapatitom

Upotreba hidroksiapatitnih implantata moguća je u obliku čistog hidroksiapatitnog cementa ako veličina defekta ne prelazi 30 cm². Ako je veličina veća, provodi se dodatno ojačanje titanskom mrežicom. [ 11 ]

Kranioplastika s hidroksiapatitom pretpostavlja gotovo potpunu biokompatibilnost, implantati ne izazivaju reakcije antitijelima ili upalno-toksične reakcije, nisu kancerogeni i ne utječu na imunološki odgovor. Mali koštani defekti prekriveni hidroksiapatitom potpuno se resorbiraju i zamjenjuju koštanim tkivom unutar godinu i pol. Ako je defekt značajne veličine, periferija implantata čvrsto je spojena s tkivom i djelomično resorbira, uz stabilnost središnjeg implantiranog područja. [ 12 ]

Infektivne postoperativne komplikacije su izuzetno rijetke (manje od 3% slučajeva). Među nedostacima:

• Visoki troškovi proizvodnje;
• Česta potreba za dodatnim ojačanjem;
• Nedostatak mogućnosti kranioplastike ovim materijalom u područjima lubanje koja nose funkcionalno opterećenje.

Danas postoje biokeramički materijali od hidroksiapatita, koji se proizvode stereolitografijom. Namijenjeni su pokrivanju velikih kranijalnih defekata i imaju makro i mikroporoznu strukturu koja nalikuje strukturi ljudske kosti. [ 13 ]

Kranioplastika s metalnim i drugim implantatima

Upotreba metalnih sustava u kranioplastici postaje sve češća. Aktivno se koriste nehrđajući čelik, legure kroma, titana i kobalta te čisti titan. Posljednja opcija je najoptimalnija jer ima visoku biološku kompatibilnost, otpornost na koroziju, plastičnost i ne ometa računalno ili magnetsko rezonantno snimanje. [ 14 ]

Konturna kranioplastika može se izvesti i implantatima proizvedenim 3D tehnologijom, posebno stereolitografijom. Element potreban za pokrivanje kranijalnog defekta reproducira se sloj po sloj depresivnim stvrdnjavanjem tekućeg fotomonomera fotopolimerizacijom.

• Implantat se može izraditi na temelju plastičnog modela ljudske lubanje. Koristi se za ručno oblikovanje potrebnog područja.
• Moguće je izraditi kalup: prvo se nedostajući element gradi na kriškama i konturama, a zatim se dobivene informacije transformiraju u volumetrijski model.

3D modeli se ne mogu uvijek koristiti. Na primjer, kod brojnih akutnih ozljeda mozga, kranioplastika se mora hitno izvesti, dok izrada stereolitografskog elementa traje relativno dugo. [ 15 ]

Kontraindikacije u postupku

Kranioplastika je kontraindicirana:

• Kod akutnih kombiniranih kraniocerebralnih ozljeda i kraniomaksilofacijalnih ozljeda teške prirode;
• Kod dekompenziranih kardiovaskularnih patologija;
• Kod bolesti krvi, hiperkoagulabilnog sindroma;
• Bolesti ili patološka stanja za koja je kontraindicirana upotreba određenih lijekova ili medicinskih materijala koji se koriste u kranioplastici.

Među ostalim kontraindikacijama: uporno povećanje intrakranijalnog tlaka, zarazni procesi u mekim tkivima glave, strana tijela, kao i opće ozbiljno stanje pacijenta (ako postoje rizici da pacijent neće preživjeti operaciju).

Privremene kontraindikacije smatraju se aktivnim gnojnim upalnim procesima, upalom pluća, infekcijom mokraćnog sustava. U takvoj situaciji potrebno je ukloniti upalu, nakon čega nema prepreka za kranioplastiku.

Posljedice nakon postupka

Kranioplastika uključuje sprječavanje razvoja štetnih učinaka uzrokovanih oštećenjem lubanje. Intervencija ne samo da može ukloniti kozmetičke nedostatke, već i smanjiti rizik od teških neuroloških komplikacija.

U međuvremenu, sama operacija kranioplastike je ozbiljna kirurška intervencija koja zahtijeva poseban pristup i kvalifikacije neurokirurga.

Moguće komplikacije nakon postupka:

• Sekundarna infekcija;
• Odbacivanje implantata;
• Krvarenje.

Ako su prekršene preporuke za zaštitu od infekcija, tijekom prvih nekoliko dana nakon kranioplastike mogu se razviti infektivni i upalni procesi. Taj se razvoj može spriječiti posvećivanjem dužne pažnje antiseptičkom tretmanu, osiguravajući sterilnost korištenih tkiva i materijala.

Rani postoperativni period može biti popraćen nakupljanjem reaktivnog izljeva u području kožno-aponeurotskog režnja. U toj situaciji se provodi punkcija i aspiracija eksudata.

Rijetko, ali rijetko, može doći do pomicanja implantata ako implantat nije pravilno pričvršćen. [ 16 ]

Ako se razviju infektivno-upalne komplikacije, ploča se može odbaciti na pozadini stvaranja gnojno-upalnog fokusa. Ako se to dogodi, provodi se druga intervencija s uklanjanjem implantirane strukture i intenzivnom antibiotskom terapijom.

Vjerojatnost razvoja udaljenih posljedica nakon kranioplastike ovisi o mnogim čimbenicima, kao što su:

• Od karakteristika ozljede (veličina, težina, kombinirane lezije itd.);
• Individualne karakteristike pacijenta (dob, opće zdravstveno stanje, prethodne ozljede lubanje ili operacije itd.);
• O tijeku ranog postoperativnog razdoblja, trajanju kome i prisutnosti napadaja;
• O kvaliteti rehabilitacijskih mjera.

U pravilu, što je ozljeda blaža i što je pacijent mlađi, to se rjeđe javljaju komplikacije i posljedice nakon kranioplastike su manje teške.

Među dugoročnim posljedicama operacije teških ozljeda lubanje su kronična progresivna stanja praćena neurološkim simptomima (pareza, paraliza, poremećaji koordinacije i govora), mentalni i kognitivni poremećaji, problemi s cirkulacijom likvora i zatajenje unutarnjih organa.

Najčešćim psihijatrijskim poremećajima nakon kranioplastike smatraju se depresija, astenični i neurotični poremećaji koji zahtijevaju aktivnu psihoterapijsku podršku. Prevencija razvoja takvih posljedica leži u pravovremenom otkrivanju i liječenju početnih znakova patologije. Uz pomoć posebnih testova određuje se kvaliteta kognitivnih funkcija (pažnja, misaona aktivnost, pamćenje) i, ako je potrebno, provodi se liječenje. Na taj način moguće je spriječiti razvoj demencije, koja je u aktivnoj fazi praktički neizlječiva (moguće je samo usporiti napredovanje i ublažiti neke simptome bolesti). [ 17 ]

Njega nakon postupka

Nakon stabilizacije vitalnih funkcija organizma u fazi intenzivne njege, započinju rane rehabilitacijske mjere čija je svrha spriječiti razvoj komplikacija nakon kranioplastike i pripremiti organizam za aktivnije mjere oporavka.

Glavna rehabilitacija započinje nakon završetka akutnog postoperativnog razdoblja (tj. najmanje 14 dana nakon operacije). Početak takvih aktivnosti određuje liječnik. Rehabilitacijske mjere treba nastaviti sve dok se može pratiti pozitivna dinamika.

Rehabilitacija se propisuje u ciklusima od otprilike 3 tjedna. Učestalost i broj takvih ciklusa ovise o stanju pacijenta. Najvažniji rezultati su oni postignuti tijekom prvih 6-12 mjeseci nakon kranioplastike.

Kako bi se adekvatno procijenio potencijal oporavka, rutinski se provode dodatne studije:

• Krvne pretrage;
• EKG, Holter monitoring;
• Magnetna rezonanca mozga;
• Elektroencefalografija;
• Ehokardiografija, ultrazvučni pregled unutarnjih organa, ultrazvučni Doppler;
• Procjena evociranih potencijala, elektroneuromiografija.

Po potrebi se provode konzultacije s psihoterapeutom, psihijatrom, logopedom itd.

Preporuke za pacijente koji se podvrgavaju kranioplastici:

• Pacijenti koji su podvrgnuti kranioplastici često imaju niz fizičkih, kognitivnih, psiholoških i psihosocijalnih problema koje treba uzeti u obzir prilikom planiranja intervencija oporavka.
• Prvi put nakon kranioplastike, pacijentu se ne preporučuje putovanje avionom, dopuštanje značajnog fizičkog napora i fluktuacija tlaka.

Ako se kod pacijenta otkrije neurološki deficit, trebat će mu više vremena za oporavak. Kranioplastika obično uključuje dugotrajno praćenje od strane tima rehabilitacijskih i neuroloških specijalista, kao i liječnika drugih specijalnosti.