Kranioplastika

Kranioplastika je operacija kojom se obnavlja lubanja oštećena dekompresijskim intervencijama, udubljenim prijelomima, prodornim ranama i drugim traumatskim i patološkim procesima.

Kranioplastika je prvi put opisana u 16. stoljeću: bila je to metoda zamjene koštanog kranijalnog defekta zlatnom pločom. S vremenom se tehnika razvijala, a zlato je najprije zamijenjeno celuloidom i aluminijem, zatim platinom, srebrom i vitalijem (legura kobalta i kroma), tantalom, nehrđajućim čelikom i polietilenom. Trenutačno se nastavlja razvoj tehnologija kranioplastike: poboljšava se izbor materijala i tehnika za izvođenje operacije. [1]

Indikacije za postupak

Glavna indikacija za kranioplastiku je prisutnost defekta u lubanji. Nema ograničenja u pogledu granica lezije za koju je indicirana kirurška intervencija. Za svaki pojedini slučaj uzimaju se u obzir lokacija oštećenog područja, kozmetički i estetski čimbenici, psihološko stanje žrtve, prisutnost i značajke kombiniranih neuroloških poremećaja.

Ovisno o vremenu intervencije, kranioplastika može biti primarna, primarno odgođena (oko 7 tjedana nakon ozljede) i odgođena (više od 3 mjeseca). Primarna kranioplastika je poželjna jer se može izvesti istodobno s intervencijom za neposrednu ozljedu ili traumu mozga. Često se kranioplastika izvodi zajedno s presađivanjem kože, dura mater.

Rekonstruktivna operacija popravka kože izvodi se izrezivanjem ožiljnog tkiva, premještanjem i zamjenom područja kože. Ako se radi o opsežnoj leziji, može biti potrebna preliminarna implantacija supkutane ekspanzije.

Ako su koštani i kranijalni defekti u kombinaciji s oštećenjem dura mater, plastična rekonstruktivna kranioplastika se izvodi autotransplantatima, alograftima i ksenograftima. Dijelovi periosta i aponeuroze koriste se kao autotransplantati, a sintetičke membrane češće su ksenografti izbora. [2]

Priprema

Prilikom prijema bolesnika u neurokiruršku ili neuroreanimacijsku jedinicu liječnik obavlja temeljit klinički i neurološki pregled, po potrebi Glasgowskom ljestvicom kome (ocjenjuje se govor, reakcija na bol, otvaranje očiju kod akutnih kraniocerebralnih ozljeda). Ovisno o indikacijama, stručnjak otkriva mehanizam pojave defekta lubanje, opseg lezije, distribuciju. Korištenje metoda računalne vizualizacije pomaže boljem razumijevanju patofizioloških značajki defekta, identificiranju primarnog i sekundarnog oštećenja mozga i preliminarno procijeniti specifičnosti kranioplastike. [3]

Rentgenska dijagnostička metoda koristi se za procjenu oštećenja koštanih struktura, prodornih rana, otkrivanje intrakranijalnih radiografskih stranih tijela. Međutim, CT skeniranje je poželjno u ovoj situaciji. CT skeniranje se koristi za određivanje:

• prisutnost, mjesto i volumen krvarenja;
• prisutnost i širenje cerebralnog edema;
• Prisutnost, mjesto i struktura lezija moždane tvari;
• moguće pomicanje medijalnih struktura mozga;
• stanje likvornog sustava i cisterni, brazda i proreza mozga;
• stanje kostiju svoda lubanje i baze lubanje, vrste prijeloma;
• stanje i unutarnji sadržaj sinusa;
• stanje mekog tkiva.

Ponovni CT pregledi se naručuju ako se neurološki problemi pogoršaju ili poraste intrakranijalni tlak.

Magnetska rezonancija daje prednost kada se radi o oštećenjima moždanih struktura uz kosti svoda lubanje i baze lubanje. MRI može detektirati akutne hipoksične ili ishemijske lezije mozga, subakutna i kronična krvarenja, te razlikovati različite vrste cerebralnog edema.

Modeliranje dijelova lubanje koji nedostaju temelji se na informacijama dobivenim tijekom preoperativnih dijagnostičkih studija - posebno kompjutorizirane tomografije, kraniografije. Implantat se može izraditi fotopolimerizacijom tekućeg monomera, laserskom stereolitografijom (ako operacija kranioplastike nije hitna). Ova metoda se posebno preporuča ako postoji složeno ili višestruko oštećenje kosti. Proizvedeni implantati finaliziraju se i "prilagođavaju" izravno tijekom procesa kranioplastike.

Kontraindikacije u postupku

Kranioplastika je kontraindicirana:

• U akutnim kombiniranim kraniocerebralnim ozljedama i kranio-maksilofacijalnim ozljedama teške prirode;
• u dekompenziranim kardiovaskularnim patologijama;
• kod bolesti krvi, sindrom hiperkoagulacije;
• Bolesti ili patološka stanja kod kojih je kontraindicirana uporaba određenih lijekova ili medicinskih materijala koji se koriste u kranioplastici.

Među ostalim kontraindikacijama: trajno povećanje intrakranijalnog tlaka, infektivni procesi u mekim tkivima glave, strana tijela, kao i opće ozbiljno stanje pacijenta (ako postoji rizik da pacijent neće preživjeti operaciju).

Privremenim kontraindikacijama smatraju se aktivni gnojni upalni procesi, upala pluća, infekcija mokraćnog sustava. U takvoj situaciji potrebno je ukloniti upalu, nakon čega nema prepreka za kranioplastiku.

Posljedice nakon postupka

Kranioplastika uključuje sprječavanje razvoja štetnih učinaka uzrokovanih oštećenjem lubanje. Intervencija ne samo da može ukloniti kozmetičke nedostatke, već i smanjiti rizik od teških neuroloških komplikacija.

U međuvremenu, sama operacija kranioplastike ozbiljna je kirurška intervencija koja zahtijeva poseban pristup i kvalifikacije neurokirurga.

Moguće komplikacije nakon zahvata:

• sekundarna infekcija;
• odbacivanje implantata;
• krvarenje.

Ako su prekršene preporuke o sigurnosti infekcije, tijekom prvih nekoliko dana nakon kranioplastike mogu se razviti zarazni i upalni procesi. Ovaj se razvoj može spriječiti obraćanjem dužne pažnje na antiseptičko liječenje, osiguravajući sterilnost tkiva i materijala koji se koriste.

Rano postoperativno razdoblje može biti popraćeno nakupljanjem reaktivnog izljeva u području kožno-aponeurotskog režnja. U ovoj situaciji provodi se punkcija i usisavanje eksudata.

Rijetko, ali rijetko, može doći do pomaka implantata ako implantat nije pravilno pričvršćen. [4]

Ako se razviju infektivno-upalne komplikacije, ploča se može odbaciti na pozadini formiranja gnojno-upalnog fokusa. Ako se to dogodi, radi se drugi zahvat s uklanjanjem ugrađene strukture i intenzivnom antibiotskom terapijom.

Vjerojatnost razvoja udaljenih posljedica nakon kranioplastike ovisi o mnogim čimbenicima, kao što su:

• od karakteristika ozljede (veličina, ozbiljnost, kombinirane lezije itd.);
• individualne karakteristike pacijenta (dob, opće zdravstveno stanje, prethodne ozljede lubanje ili operacije itd.);
• o tijeku ranog postoperativnog razdoblja, trajanju kome i prisutnosti napadaja;
• o kvaliteti sanacijskih mjera.

U pravilu, što je ozljeda blaža i pacijent mlađi, to su komplikacije rjeđe i posljedice nakon kranioplastike manje.

Među dugoročnim posljedicama kirurškog zahvata kod teških ozljeda lubanje su kronična progresivna stanja praćena neurološkim simptomima (pareze, paralize, poremećaji koordinacije i govora), psihički i kognitivni poremećaji, problemi s cirkulacijom tekućine i zatajenjem unutarnjih organa.

Najčešćim psihijatrijskim poremećajima nakon kranioplastike smatraju se depresija, astenični i neurotični poremećaji koji zahtijevaju aktivnu psihoterapijsku podršku. Prevencija razvoja takvih posljedica leži u pravodobnom otkrivanju i liječenju početnih znakova patologije. Uz pomoć posebnih testova utvrđuje se kvaliteta kognitivnih funkcija (pažnja, misaona aktivnost, pamćenje), a po potrebi se provodi liječenje. Na taj način moguće je spriječiti razvoj demencije, koja je u aktivnom stadiju praktički neizlječiva (moguće je samo usporiti napredovanje i ublažiti neke simptome bolesti). [5]

Njega nakon postupka

Nakon stabilizacije vitalnih funkcija organizma u fazi intenzivne njege, pristupa se mjerama rane rehabilitacije, čija je svrha spriječiti razvoj komplikacija nakon kranioplastike i pripremiti organizam za aktivnije mjere oporavka.

Glavna rehabilitacija započinje nakon završetka akutnog postoperativnog razdoblja (tj. najmanje 14 dana nakon operacije). Početak takvih aktivnosti određuje liječnik. Nastavite s mjerama rehabilitacije sve dok se može pratiti pozitivna dinamika.

Rehabilitacija se propisuje u tečajevima od približno 3 tjedna. Učestalost i broj takvih tečajeva ovisi o stanju bolesnika. Najvažniji rezultati su oni dobiveni tijekom prvih 6-12 mjeseci nakon kranioplastike.

Kako bi se adekvatno procijenio potencijal oporavka, rutinski se provode dodatne studije:

• krvne pretrage;
• EKG, Holter monitoring;
• MRI mozga;
• elektroencefalografija;
• ehokardiografija, ultrazvučni pregled unutarnjih organa, ultrazvučni doppler;
• procjena evociranih potencijala, elektroneuromiografija.

Po potrebi se provode konzultacije psihoterapeuta, psihijatra, logopeda i sl.

Preporuke za pacijente koji se podvrgavaju kranioplastici:

• Pacijenti koji su bili podvrgnuti operaciji kranioplastike često imaju niz fizičkih, kognitivnih, psiholoških i psihosocijalnih problema koje treba uzeti u obzir pri planiranju intervencija oporavka.
• Prvi put nakon operacije kranioplastike, pacijentu se ne preporučuje putovati zrakoplovom, dopustiti značajan fizički napor i fluktuacije tlaka.

Ako se ustanovi da pacijent ima neurološke poremećaje, trebat će mu više vremena za oporavak. Kranioplastika obično uključuje dugotrajno praćenje od strane tima rehabilitacijskih i neuroloških stručnjaka, kao i liječnika drugih specijalnosti.