Kraniotomija

Kraniotomija je neurokirurška intervencija koja se u medicini koristi od davnina. Danas operacija uključuje korištenje mikrokirurških instrumenata, posebnog mikroskopa, električnih uređaja, tako da su tehnološke mogućnosti kraniotomije značajno porasle. Dobivanje sveobuhvatnih informacija o anatomiji, patogenezi različitih lezija, o mogućnostima korištenja ovog ili onog instrumentarija, o tehnici i glavnim fazama otvaranja lubanje dovelo je do značajnog smanjenja rizika od komplikacija. [1]

Izraz "kraniotomija" doslovno znači "kranijalni rez" na grčkom. To je neurokirurška operacija u kojoj kirurg napravi rupu na određenom mjestu u kosti lubanje kako bi omogućio pristup mozgu, moždanim membranama, žilama, tumorima itd. Osim toga, ovaj postupak pomaže smanjitinapredovanje intrakranijalnog tlaka, čime se sprječava stvaranje komplikacija, strukturni pomakmozga, i povezanih smrtnih slučajeva. [2]

Indikacije za postupak

Operacija kraniotomije uključuje uklanjanje segmenta kranijalne kosti kako bi se omogućio pristup mozgu s daljnjom zamjenom kosti. Intervencija se često koristi u neurokirurgiji za aneurizme i tumorske intracerebralne procese.

Operacija je indicirana za benigne ili maligne tumore mozga. U slučaju zloćudnih tumora, mogu se uzeti biopsije i dio ili cijeli tumor može se resektirati tijekom kraniotomije.

Intervencija se provodi u slučajevima cerebralnih vaskularnih bolesti (aneurizme ili arteriovenske malformacije), kraniocerebralne traume (prijelomi i hematomi), intracerebralne infekcije (apscesi i dr.), neuroloških patologija, uključujući tešku epilepsiju.

Kraniotomija je indicirana za primarne neoplazme: [3]

• benigni (meningeom);
• maligni (gliom). [4]

Operacija je moguća za germinome ilimfomi,metastaze u mozgu.

Općenito, stručnjaci razlikuju takve indikacije za intervenciju:

• uklanjanje benigne ili zloćudne tvorevine koja vrši pritisak na mozak, što dovodi do glavobolja, poremećaja svijesti, smetnji u orijentaciji u prostoru;
• popravak vaskularnih defekata; [5]
• sanacija frakture lubanje, krvarenje u mozgu;
• liječenje intracerebralnog infektivnog procesa;
• liječenje neuroloških patologija, teškeepilepsija;
• Korekcija anomalija ili iskrivljenja lubanje u djece.

Kraniotomija u većini slučajeva pomaže ublažiti simptome patologije. No, važno je znati da intervencija uključuje otvaranje lubanje i izlaganje mozga, što je tehnički složena neurokirurška manipulacija.

Priprema

Kao i svaka druga operacija, kraniotomija zahtijeva više razina dijagnoze prije. [6]Pacijentima se prepisuje:

• elektrokardiografija ili druga kardiološka dijagnostika (ovisno o indikacijama i dobi pacijenta);
• X-zrake pluća (fluoroskopija ili pregled);
• CT skeniranje lubanje;
• magnetska rezonancija ili funkcionalna MRI;
• cerebralna angiografija s kontrastom;
• pozitronska emisijska tomografija ili pozitronska emisijska kompjuterizirana tomografija (u slučaju metastaza); [7]
• CT angiografija.

Kirurg pažljivo proučava pacijentovu povijest bolesti, prethodne bolesti, prisutnost nasljedne predispozicije. Obavezno je voditi evidenciju o lijekovima koji se koriste u liječenju, što omogućava anesteziologu da pravilno odredi prirodu i dozu anestezije. [8], [9]

Otprilike 8 sati prije intervencije ne smijete jesti niti piti nikakvu tekućinu, uključujući vodu. Preporučljivo je suzdržati se od pušenja.

Neposredno prije operacije potrebno je ukloniti nakit, zubne proteze, leće itd.

Ako je pacijent uzimao bilo kakve lijekove, potrebno je o tome obavijestiti liječnika. Lijekovi koji utječu na procese zgrušavanja krvi ukidaju se najkasnije 7 dana prije očekivanog datuma kraniotomije.

Eventualni dodatni pregledi mogu se naručiti od slučaja do slučaja radi razjašnjenja pojedinih točaka pri planiranju kraniotomije. [10]

Instrumenti za kraniotomiju

Za izvođenje kraniotomije potrebna je posebna oprema.

Operacijski stol treba osigurati stabilan položaj operiranog bolesnika. Mora postojati automatizirani mehanizam sposoban transformirati položaj stola i njegovih pojedinačnih dijelova ovisno o operativnim zahtjevima, radi pogodnosti određenog pristupa.

Bolesnikova glava mora biti čvrsto pričvršćena - npr. s Mayfield steznikom u 3 točke. Neurokirurški instrumenti moraju biti udobni, prikladni za korištenje u skučenim prostorima, a istovremeno funkcionalno jednostavni.

U većini slučajeva koriste se alati poput ovog:

1. Uobičajeni neurokirurški instrumenti:

• ravni bipolar s tupim krajevima;
• aspiratori;
• set isječaka s preklapanjem;
• novokain ili lidokain s adrenalinom u štrcaljki;
• peritonealni skalpel;
• pinceta;
• Jantzenov dilatator rana;
• škare;
• retraktor.

2. Instrumenti za kraniotomiju:

• rotacijski rezači; [11]
• Raspator;
• Folkmanova žlica;
• Polenovljev vodič s pilom Jiggly Olivecrown;
• rezači kostiju i Kerrisonovi;
• skalpel;
• škare za disekciju dura mater.

Također može biti potreban perforator, kraniotom sa zaštitom dure, brza ručka i dijamantni brus.

Kontraindikacije u postupku

Dob i većina kroničnih bolesti najčešće ne postaju kontraindikacije za kraniotomiju. Vješti kirurzi operiraju pacijente gotovo svih dobi.

Operacija može biti kontraindicirana u akutnom razdoblju infektivno-upalnih procesa, općenito u teškom dekompenziranom stanju. U takvim slučajevima mogućnost izvođenja manipulacije određuje se pojedinačno, posebno za svaku pojedinu situaciju.

Kraniotomija može biti indicirana nakon što je primijenjena odgovarajuća terapija.

Komplikacije nakon postupka

Prije zakazane kraniotomije, pacijentu i njegovim bližnjima se govori o mogućim komplikacijama ove složene neurokirurške operacije.

Kako bi se rizici sveli na najmanju moguću mjeru, važno je unaprijed dati operativnom liječniku i anesteziologu sve anamnestičke podatke. Samo na temelju međusobnog povjerenja mogu se optimalno definirati i uskladiti svi aspekti nadolazeće intervencije.

Kirurškim komplikacijama kraniotomije smatraju se: [12]

• infekcija rane;
• krvarenje;
• cerebralni edem;
• poremećaj integriteta obližnjih posuda i tkiva;
• napadaji.

Prema statističkim podacima, ozbiljne posljedice nakon zahvata su relativno rijetke - ne više od 4% slučajeva. To uključuje djelomičnu ili potpunu paralizu, amneziju, gubitak govora ili kognitivnih sposobnosti. Smrtni ishodi zabilježeni su u ne više od 2% slučajeva.

Kako bi se smanjili rizici, mnogi pacijenti primaju određene tretmane prije ili nakon operacije - na primjer, kako bi se smanjilo nakupljanje tekućine u tkivu mozga. Moguće nuspojave uključuju:

• pospanost ili nesanica;
• promjena apetita;
• slabost mišića;
• debljanje;
• probavni poremećaji;
• razdražljivost, promjene raspoloženja.

Ako se pojavi sindrom napadaja, pacijent se može liječiti antikonvulzivima.

Neposredno nakon kraniotomije mogu se pojaviti otekline i modrice na licu iu blizini očiju. U većini slučajeva ti učinci nestaju sami od sebe unutar nekoliko dana.

Ne mogu se isključiti bolovi nekoliko dana nakon intervencije, [13]koja se može ublažiti uzimanjem analgetika. Moguća je i mučnina, ponekad do povraćanja.

Najčešće posljedice kraniotomije: [14]

• vidljivi ožiljci;
• oštećenje facijalnog živca;
• napadaji;
• slabost u određenim skupinama mišića;
• stvaranje male depresije u području intervencije;
• oštećenje paranazalnih sinusa;
• govorne mane, problemi s pamćenjem;
• Vestibularni poremećaji;
• nestabilnost krvnog tlaka;
• reakcija tijela na anesteziju.

Relativno rijetke komplikacije uključuju moždane udare, stvaranje krvnih ugrušaka, upalu pluća, komu i paralizu, vezivanje infektivnih procesa i cerebralni edem. [15], [16]

Njega nakon postupka

Kraniotomija je ozbiljna kirurška intervencija u području mozga i stoga zahtijeva složene i dugotrajne rehabilitacijske mjere. Razdoblje primarne rehabilitacije traje nekoliko dana i ovisi o vrsti anestezije koja se koristi. U postoperativnom stadiju pacijent mora ostati u zdravstvenoj ustanovi pod stalnim nadzorom liječnika specijalista. Ako postoji nestabilnost ili komplikacije, pacijent se može zadržati u jedinici intenzivne njege nekoliko dana.

Pacijent se otpušta nakon otprilike 1-1,5 tjedana, ovisno o individualnim performansama i brzini oporavka tijela.

Dva mjeseca nakon kraniotomije treba izbjegavati upravljanje vozilima i rad sa složenim mehanizmima. Povratak normalnoj životnoj aktivnosti moguć je tek nakon nestanka vrtoglavice i boli u glavi, oporavka funkcionalnih sposobnosti tijela.

Obavezno je posjetiti liječnika ako:

• vestibularni poremećaji, poremećaji koordinacije i mišićne snage;
• mentalno stanje se promijenilo (procesi pamćenja i razmišljanja su se pogoršali, reakcije su oslabljene);
• bol, crvenilo, krvarenje ili drugi iscjedak iz područja kirurškog reza;
• Imam stalnu glavobolju;
• razvijeni tortikolis (poremećaj mišićno-koštanog aparata vrata);
• vid je oslabljen (zamagljen vid, "mušice", duple slike itd.);
• napadaji, poremećaj svijesti;
• utrnulost, trnci, oštra slabost u licu, ekstremitetima;
• simptomi zarazne bolesti (groznica, zimica, slomljenost, itd.);
• mučnina i povraćanje koji ne nestaju nakon uzimanja propisanog lijeka 2 ili više dana;
• Postoji bol koja se ne ublažava uzimanjem propisanih analgetika;
• bolovi u prsima, otežano disanje, kašalj;
• problemi s kontrolom urina, kontrolom stolice;
• znakovi tromboze donjih ekstremiteta (otok, bol, groznica, hiperemija nogu).

Svjedočanstva

U velikoj većini slučajeva kraniotomija omogućuje trajno poboljšanje stanja bolesnika, ovisno o patologiji i razlogu operacije. Kirurška tehnika je složena, ali rezultati gotovo uvijek zadovoljavaju očekivanja. Ako je zahvat rađen zbog neoplazme koja je uzrokovala jake i uporne glavobolje, one obično nestaju nakon operacije.

U slučaju slabosti ili paralize udova, što je posljedica kompresije mozga neoplazmom, stanje bolesnika obično se poboljšava.

Kada tumorski proces zahvati moždano tkivo, prognoza je manje optimistična.

Kraniotomija često pomaže u otklanjanju epileptičkih napadaja, no važno je znati da se u nekim slučajevima to ne događa ili se situacija pogoršava.

Kirurgija sama ili u kombinaciji sa zračenjem može kontrolirati ili izliječiti mnoge vrste neoplazmi, uključujući astrocitome, ependimome, gangliogliome, meningeome i kraniofaringiome. Invazivni tumori - osobito anaplastični astrocitomi, glioblastomi - često nisu izlječivi. Međutim, u mnogim slučajevima moguće je najprije kirurški smanjiti veličinu novotvorine i dalje je neutralizirati zračenjem i kemoterapijom. Ako nije moguće ukloniti cijeli tumorski proces, često je moguće poboljšati dobrobit bolesnika i produljiti mu život.

Kraniotomija omogućuje uspješno uklanjanje benignih neoplazmi mozga bez naknadnog recidiva.

Izvori

1. González-Darder JM. Povijest kraniotomije. Neurocirugija (Astur). 2016. rujan-listopad;27(5):245-57.
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Otok s blagom (FL): 1. kolovoza 2022. Glavobolja nakon kraniotomije.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Pohranjivanje koštanog režnja nakon kraniektomije: pregled praksi u glavnim australskim neurokirurškim centrima. ANZ J Surg. 2011. ožujak;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. Pregled liječenja intrakranijalne hipertenzije u jedinici intenzivne njege. J Anesth. Listopad 2020;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Dekompresivna kraniektomija za liječenje visokog intrakranijalnog tlaka kod zatvorene traumatske ozljede mozga. Cochrane Database Syst Rev. 2019, 31. prosinca;12(12):CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Kranioplastika: Opsežan pregled povijesti, materijala, kirurških aspekata i komplikacija. Svjetski neurokirurg. 2020. srpanj;139:445-452.
7. Buchfelder M. Od trefinacije do skrojene resekcije: neurokirurgija u Njemačkoj prije Drugog svjetskog rata. Neurokirurgija. 2005. ožujak;56(3):605-13; rasprava 605-13.
8. Andrushko VA, Verano JW. Pretpovijesna trepanacija u regiji Cuzco u Peruu: pogled na drevnu andsku praksu. Am J Phys Anthropol. 2008 rujan;137(1):4-13.
9. Enchev Y. Neuronavigacija: geneologija, stvarnost i izgledi. Fokus neurokirurgije. 2009. rujan;27(3):E11.
10. Hobert L, Binello E. Trepanacija u staroj Kini. Svjetski neurokirurg. Svibanj 2017.;101:451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. Ilustrativni pregled uobičajenih modernih kraniotomija. J Clin Imaging Sci. 2020; 10:81.
12. Sperati G. Kraniotomija kroz vjekove. Acta Otorhinolaryngol tal. 2007 lipanj;27(3):151-6.
13. Yasargil MG, Antić J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Mikrokirurški pterionalni pristup aneurizmama bazilarne bifurkacije. Surg Neurol. 1976. kolovoz;6(2):83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Očuvanje frontotemporalne grane facijalnog živca korištenjem interfascijalnog temporalis režnja za pterionalnu kraniotomiju. Tehnički članak. J Neurosurg. 1987. rujan;67(3):463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. Proširena pterionalna kraniotomija: suvremeni i uravnoteženi pristup. Oper Neurosurg (Hagerstown). 1. veljače 2020.;18(2):225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Jedna kraniotomija s rupom: Lateralni supraorbitalni pristup u neurokirurgiji u Helsinkiju. Surg Neurol Int. 2018;9:156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Jedna kraniotomija s rupom: Subtemporalni pristup u neurokirurgiji u Helsinkiju. Surg Neurol Int. 2018;9:164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak Ł, Koziarski A. Subtemporalni pristup za bruto totalnu resekciju retrohijazmatskih kraniofaringioma: Naše iskustvo na 30 slučajeva. Svjetski neurokirurg. 2018. siječnja;109:e265-e273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Preoperativna identifikacija mjesta početne rupe u retrosigmoidnoj kraniotomiji: nastavna i tehnička bilješka. Int J Med Robot. 2019. lipnja;15(3):e1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Kraniotomija za intrakranijalnu aneurizmu i subarahnoidno krvarenje. Utječu li godine na tečaj, cijenu ili ishod? Moždani udar. Veljača 1996;27(2):276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. Kraniotomija vs kraniektomija za tumore stražnje jamske jame: prospektivna studija za procjenu komplikacija nakon operacije. Kraniotomija naspram kraniektomije za tumore stražnje jame: prospektivna studija za procjenu komplikacija nakon operacije. Acta Neurochir (Wien). 2013. prosinac;155(12):2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. 3-dimenzionalni računalni tomografski postupak za planiranje retrosigmoidne kraniotomije. Neurokirurgija. Svibanj 2009;64(5 Suppl 2):241-5; rasprava 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Kirurška tehnika za mikrovaskularnu dekompresiju trigeminusa. Acta Neurochir (Wien). 2012 lipanj;154(6):1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Dekompresivna kraniektomija i traumatska ozljeda mozga: pregled. Bull Emerg Trauma. Travanj 2013;1(2):60-8.
25. Dreval, Baskov, Antonov: Neurokirurgija. Priručnik za liječnike. U 2 sveska. Svezak 1, Izdavač: GEOTAR-Media, 2013.