Kronična mezenterična ishemija

Kronična mezenterična ishemija ("abdominalna angina")

Sporo napredujuća opstrukcija visceralne arterije tijekom duljeg vremenskog razdoblja može dovesti do razvoja kolateralne cirkulacije, bez izraženih poremećaja i bez ispoljavanja jasnih simptoma. To potvrđuju i podaci patologa.

Postoje dvije skupine čimbenika koji dovode do kroničnih poremećaja visceralne cirkulacije:

1. intravazalni;
2. ekstravazalni.

Među intravaskularnim uzrocima, obliterirajuća ateroskleroza i nespecifični aortoarteritis su na prvom mjestu. Rjeđe su hipoplazija aorte i njezinih ogranaka, aneurizme neparnih visceralnih žila i fibromuskularna displazija.

Ekstravazalni uzrok - kompresija neparnih visceralnih grana falciformnim ligamentom dijafragme ili njezinim medijalnim nožem, neuroganglionskim tkivom solarnog pleksusa, tumorima repa gušterače ili retroperitonealnim prostorom. U ovom slučaju, celijačni trunkus je najčešće podvrgnut kompresiji.

Od svih gore navedenih razloga, glavni je ateroskleroza.

Sažimajući brojne studije i vlastita zapažanja, A. Marston (1989.) daje sljedeće moderno shvaćanje kronične crijevne ishemije:

1. Glavni uzrok je ateroskleroza visceralnih arterija.

Učestalost lezija povećava se s dobi. U većini slučajeva takve su lezije blage, a "kritična stenoza" je rijetka, javlja se u oko 6% slučajeva;

2. učestalost lezija celijačnog trunkusa i gornje mezenterične arterije je približno ista, dok se lezije donje mezenterične arterije opažaju rjeđe;
3. makroskopski izgled crijeva ne ovisi o prisutnosti arterijske opstrukcije;
4. Nije pronađena povezanost između stupnja arterijske okluzije otkrivene pri autopsiji i gastrointestinalnih simptoma uočenih tijekom života.

Dakle, stenoza i okluzija visceralnih arterija kod njihovog kroničnog oštećenja češći je nalaz patološkog anatomskog nego kliničkog pregleda. Teškoće ranog otkrivanja kronične crijevne ishemije mogu se objasniti činjenicom da, zbog kompenzacijskih mehanizama koji preraspodjeljuju protok krvi u crijevnoj stijenci, crijevne funkcije, uključujući apsorpciju, ostaju normalne gotovo do trenutka kada oštećenje postane nepovratno. Kolateralna cirkulacija doprinosi činjenici da čak i uz potpunu okluziju visceralnih arterija nema simptoma vaskularne insuficijencije u crijevu. Međutim, kako se arterijski dotok nastavlja smanjivati, javlja se ishemija mišićnog sloja crijeva i povezana bol, budući da protok krvi postaje nedovoljan da osigura pojačanu peristaltiku uzrokovanu unosom hrane. Cirkulacija krvi u sluznici ostaje normalna neko vrijeme, a funkcija apsorpcije i izlučivanja crijeva nije narušena. Kako proces dalje napreduje, protok krvi se smanjuje ispod razine potrebne za zaštitu sluznice od bakterijskog oštećenja, te se razvija fokalni ili masivni infarkt.

Od velike praktične važnosti je klasifikacija kronične mezenterične ishemije koju je proveo B. V. Petrovsky i suradnici (1985.), prema kojoj se razlikuju tri stadija:

• / stadij - relativna kompenzacija. U ovoj fazi, disfunkcija gastrointestinalnog trakta je neznatna i bolest se otkriva slučajno tijekom pregleda pacijenata iz nekog drugog razloga;
• // stadij (subkompenzacija) - karakteriziran teškom disfunkcijom crijeva, bolovima u trbuhu nakon jela;
• /// stadij (dekompenzacija) - očituje se disfunkcijom crijeva, stalnim bolovima u trbuhu, progresivnim gubitkom težine.

A. Marston identificira sljedeće faze razvoja crijevne ishemije:

• 0 - normalno stanje;
• I - kompenzacijska arterijska lezija, kod koje nema poremećaja protoka krvi u mirovanju i nakon jela te nema simptoma;
• II - oštećenje arterija napreduje do te mjere da protok krvi u mirovanju ostaje normalan, ali reaktivna hiperemija izostaje. To se očituje bolom nakon jela;
• III - nedovoljna opskrba krvlju sa smanjenim protokom krvi u mirovanju. Stanje slično boli u mirovanju kod ishemije ekstremiteta;
• IV - infarkt crijeva.

Simptomi crijevne ishemije:

Prve kliničke manifestacije kronične mezenterične ishemije pojavljuju se u II stadiju prema klasifikaciji B. V. Petrovskog.

Vodeći klinički simptomi su sljedeći:

1. Bol u trbuhu. Bol kod kronične mezenterične ishemije često se naziva "trbušna žaba", "abdominalna intermitentna klaudikacija". Njezine glavne značajke su:

• jasno povezano s unosom hrane, javlja se 20-40 minuta nakon jela;
• nema jasnu lokalizaciju (može se osjetiti u epigastriju, oko pupka, u projekciji debelog crijeva);
• je grčevite i spastične prirode;
• ublažava se nitratima i antispazmodicima u početnom razdoblju;
• značajno se povećava s napredovanjem patološkog procesa u mezenteričnim arterijama.

2. Crijevna disfunkcija. Kronična crijevna ishemija dovodi do njene disfunkcije, što se manifestira izraženom nadutošću i tutnjavom u trbuhu nakon jela, zatvorom; s dugim tijekom bolesti pojavljuje se proljev.
3. Auskultatorni znakovi abdominalne ishemije. Karakteristični znakovi mezenterične ishemije otkrivaju se tijekom auskultacije abdomena:

• sistolički šum na mjestu koje se nalazi na pola puta između sabljastog nastavka i pupka (projekcija gornje mezenterične arterije);
• pojačani peristaltički zvukovi crijeva nakon jela.

4. Progresivni gubitak težine pacijenata. U slučajevima teške mezenterične ishemije opaža se smanjenje tjelesne težine.
   To je zbog odbijanja pacijenata da jedu (budući da jedenje uzrokuje značajne bolove u trbuhu) i kršenja crijevne apsorpcijske sposobnosti.
5. Podaci aortoangiografije. Aortoangiografija omogućuje provjeru dijagnoze mezenterične ishemije (otkriva se sužavanje i prestenotska dilatacija, deformacija gornje ili donje mezenterične arterije).

Auskultacija abdomena često otkriva simptome karakteristične za kroničnu ishemiju: sistolički šum, određen na mjestu koje se nalazi na pola puta između sabljastog nastavka i pupka, što odgovara mjestu gornje mezenterične arterije, te pojačani crijevni šumovi nakon jela.

Aortoangiografski nalazi u ovoj patologiji mogu uključivati stenozu i prestenotsku dilataciju, okluziju i deformaciju visceralnih arterija.

Ne postoji učinkovit konzervativni tretman koji može zaustaviti napredovanje bolesti. Posljedično, postoji stalna prijetnja akutnog poremećaja visceralnog protoka krvi. Uzimajući to u obzir, kirurzi koji se bave problemom kronične ishemije u našoj zemlji preporučuju kirurško liječenje u stadiju II (subkompenzacija) i III (dekompenzacija). Što se tiče stadija I (kompenzacija), preporučuje se provođenje korelacije protoka krvi u visceralnim granama samo u slučajevima kada se pacijenti operiraju zbog oštećenja abdominalne aorte ili njezinih drugih grana, budući da se u tom slučaju hemodinamski uvjeti u visceralnim granama mogu pogoršati. U slučaju dobro razvijenog kolateralnog protoka krvi na pozadini angiografski otkrivenog oštećenja visceralnih arterija, preporučljivo je odgoditi operaciju.

Kirurškoj intervenciji se pribjegava samo u slučajevima kada pacijenti i dalje osjećaju bol u prisutnosti utvrđene arterijske opstrukcije, kao i kada potpuni klinički pregled isključuje bilo koju drugu genezu simptoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]