Kronični enteritis - uzroci

Kronični enteritis je polietiološka bolest. Često može biti posljedica akutnog enteritisa, ali se može razviti i samostalno. Uzročnici infekcija igraju značajnu ulogu u razvoju bolesti, iako neki istraživači smatraju da se funkcionalni poremećaji najčešće opažaju nakon akutnih crijevnih infekcija, s čime se teško složiti.

Prošle akutne crijevne infekcije

Prema istraživanjima, prethodne crijevne infekcije uzrok su kroničnog enteritisa u otprilike 33-40% pacijenata. Kronični enteritis razvija se nakon dizenterije, salmoneloze, stafilokokne infekcije. U posljednjem desetljeću velika se važnost pridaje yersiniji, campylobacteru, proteusu, pseudomonas aeruginosa, virusima, posebno rotavirusu, kao i protozoalnim i helmintskim invazijama (lamblija, okrugli crvi, strongyloides, široka trakavica, opisthorhiaza, kriptosporidijaza). Utvrđeno je, na primjer, da mnogi paraziti s dugotrajnom invazijom remete apsorpcijsku funkciju tankog crijeva i mogu dovesti do razvoja sindroma malapsorpcije. Prošle enterovirusne infekcije također mogu igrati određenu ulogu.

U slučaju masivne invazije, kronični enteritis može biti uzrokovan Giardijom. Osobe koje su nositelji HLA-A1 i B12 antigena najosjetljivije su na invaziju Giardije.

Alimentarni faktor

Suha hrana, prejedanje, konzumacija hrane neuravnoteženog sastava (tj. uglavnom ugljikohidrata i siromašne vitaminima), zlouporaba začina i ljutih dodataka igraju određenu ulogu u razvoju kroničnog enteritisa. Međutim, treba napomenuti da gore spomenute prehrambene pogreške, naravno, nisu glavni etiološki čimbenici. Naprotiv, one predisponiraju razvoj ove bolesti.

Zlouporaba alkohola

Alkohol može uzrokovati disfunkciju sluznice, imati toksični učinak na nju i doprinijeti razvoju kroničnog enteritisa.

Alergija

Najvažniji alergeni učinak je alergija na hranu. „Alergija na hranu je klinička manifestacija povećane osjetljivosti tijela na prehrambene proizvode, ovisno o imunološkoj reakciji antigena hrane s odgovarajućim antitijelima ili senzibiliziranim limfocitima.“

Najčešći alergeni proizvodi su kravlje mlijeko, riba, čokolada, jaja itd.

Izloženost otrovnim i ljekovitim tvarima

Kronični enteritis može se razviti kao posljedica izloženosti otrovnim tvarima (arsen, olovo, živa, cink, fosfor itd.), kao i kod dugotrajne upotrebe mnogih lijekova (salicilati, indometacin, kortikosteroidi, imunosupresivi, citostatici, neki antibiotici s dugotrajnom ili nekontroliranom upotrebom).

Ionizirajuće zračenje

Ionizirajući učinci na tanko crijevo uzrokuju razvoj radijacijskog enteritisa. To je moguće tijekom radioterapije malignih tumora trbušne šupljine i male zdjelice.

Insuficijencija ileocekalnog zaliska

Ileocekalni zalistak sprječava regurgitaciju sadržaja debelog crijeva u tanko crijevo. Njegova barijerna funkcija naglo se povećava 2-3 sata nakon jela. Cekum igra glavnu ulogu u održavanju funkcije ileocekalnog zaliska. Štiti ileocekalni zalistak od prekomjernog hidrauličkog tlaka, djelujući kao svojevrsni "otvor za zrak". Normalno, duljina cekuma je 8-10 cm. S njegovim kongenitalnim nedovoljnim razvojem (kod 6% ljudi) javlja se ileocekalna insuficijencija.

Formiranje cekuma završava se do 4. godine života. Njegova kongenitalna insuficijencija stoga se može rano manifestirati i insuficijencija ileocekalne valvule može se pojaviti već u ranom djetinjstvu. Kod ileocekalne valvule, sadržaj debelog crijeva se prilikom naprezanja, defekacije i povećanog tlaka u debelom crijevu baca u tanko crijevo - to je glavni razlog razvoja refluksnog enteritisa.

Prema Ya. D. Vitebskom, postoji kongenitalna i stečena, kao i relativna i apsolutna ileocekalna insuficijencija. Kod relativne insuficijencije, ventil ostaje otvoren samo pri visokom tlaku u debelom crijevu; kod apsolutne insuficijencije, ventil stalno zjapi.

Insuficijencija glavne duodenalne papile

Kada je velika duodenalna papila insuficijencija, žuč iz probave curi u tanko crijevo, što doprinosi razvoju enteritisa i proljeva (žučne kiseline potiču motoričku funkciju crijeva).

Prošle gastrointestinalne operacije

Razvoj kroničnog enteritisa olakšava gastrektomija ili resekcija želuca, vagotomija, primjena gastroenteroanastomoze, resekcija crijeva. Važan je i razvoj postoperativnih crijevnih priraslica.

Crijevne malformacije

Razvoj kroničnog enteritisa olakšavaju megakolon i kongenitalne promjene oblika tankog crijeva.

Ishemija stijenke tankog crijeva

Ishemijske promjene različite prirode u stijenci tankog crijeva doprinose poremećaju regeneracije sluznice tankog crijeva, razvoju upalno-distrofičnih promjena u njemu.

Uzroci koji uzrokuju razvoj sekundarnog kroničnog enteritisa

Sekundarni kronični enteritis razvija se kod bolesti probavnih organa (peptički ulkus želuca i dvanaesnika, kronični hepatitis, ciroza jetre, bolesti žučnih putova, gušterače), bolesti bubrega s razvojem kroničnog zatajenja bubrega (uremijski enteritis); sistemskih bolesti vezivnog tkiva; ekcema; psorijaze; endokrinih bolesti (tiretoksikoza, dijabetes melitus); bolesti krvožilnog i dišnog sustava; imunodeficijentnih stanja.

U patogenezi kroničnog enteritisa značajnu ulogu igraju poremećaji crijevne pokretljivosti, poremećaj ne samo funkcije probavnih žlijezda, već i imunološka homeostaza, mikrocirkulacija, promjene crijevne mikroflore i genetski čimbenici. Strukturne i funkcionalne poremećaje sluznice tankog crijeva olakšavaju kongenitalne i stečene promjene u metabolizmu crijevne stijenke te poremećaj neurohormonske regulacije regenerativnih procesa njezine sluznice.

U procesu kronizacije crijevnih bolesti, kako patoloških procesa u samom crijevu s pojavom disbakterioze, tako i poremećaja funkcija niza probavnih organa, od velike su važnosti metabolički i imunološki pomaci koji mogu podržati crijevne poremećaje.

Pri proučavanju mehanizama kroničnosti bolesti tankog crijeva utvrđeno je da imaju zajedničke značajke u različitim nozološkim oblicima. Među tim mehanizmima najvažniji su promjene u mikrobnoj flori i poremećaji probave, motiliteta i probavno-transportnog transportera povezani s proliferacijom bakterija u tankom crijevu, što doprinosi nastanku poremećaja svih vrsta metabolizma, posebno proteina i masti.

Glavni patogenetski čimbenici kroničnog enteritisa su sljedeći.

Upala i poremećaj fiziološke regeneracije sluznice tankog crijeva

Kod kroničnog enteritisa razvija se upalni proces (stroma sluznice infiltrirana je limfocitima, plazmatskim stanicama i eozinofilima), ali njegov intenzitet nije velik.

Suvremeni gastroenterolozi smatraju da najveći značaj u patogenezi ove bolesti imaju distrofične promjene i poremećaj fiziološke regeneracije sluznice tankog crijeva. Kronični enteritis karakterizira proliferacija kriptičnog epitela i usporeni procesi diferencijacije enterocita. Kao rezultat toga, većina resica tankog crijeva obložena je nediferenciranim, nezrelim i stoga funkcionalno neispravnim enterocitima, koji brzo umiru. Ove okolnosti prirodno doprinose razvoju atrofije sluznice, sindroma maldigestije i malapsorpcije.

Kršenje staničnog i humoralnog imuniteta s razvojem sekundarnog funkcionalnog imunodeficijencijskog stanja i uloga alergijskih mehanizama

Crijevo je najvažniji organ imuniteta. Tanko crijevo sadrži sljedeće komponente imunološkog sustava:

• intraepitelni T- i B-limfociti (smješteni između epitelnih stanica sluznice);
• B- i T-limfociti vlastitog sloja sluznice tankog crijeva, među B-limfocitima prevladavaju oni koji pretežno proizvode IgA;
• Peyerove pločice u submukoznom sloju koje sadrže B-limfocite (50-70%) i T-limfocite (11-40%);
• solitarni limfoidni folikuli - u sluznom i submukoznom sloju. Sadrže T- i B-limfocite, makrofage.

Važan element imunološkog sustava gastrointestinalnog trakta je sekretorni imunoglobulinski sustav. Sve klase imunoglobulina prisutne su u crijevnom sadržaju, ali najvažniji je IgA. Sintetiziraju ga plazma stanice vlastitog sloja sluznice tankog crijeva.

Sekretorni IgA ima niz važnih svojstava:

• ima visoku otpornost na proteolitičke enzime;
• ima citotoksičnost ovisnu o antitijelima, posredovanu stanicama, i opsonizaciju fagocitoze putem Fc-a receptora
• fagocitne stanice. Dakle, sekretorni IgA sudjeluje u prodiranju antigena u Peyerovu plohu;
• ne veže komponente komplementa, stoga imunološki kompleks nastao sudjelovanjem IgA nema štetan učinak na crijevnu sluznicu;
• sprječava prianjanje mikroorganizama, njihovih toksina, alergena iz hrane i bakterija na epitel crijevne sluznice, što blokira njihov ulazak u krv. Antiadhezivna svojstva IgA određuju njegova antibakterijska, antivirusna i antialergijska svojstva.

Poremećaj imunološkog sustava tankog crijeva, nedovoljna proizvodnja γ-interferona, interleukina-2 od strane limfocita, nedostatak IgA doprinose prodiranju mikrobnih antigena u tijelo i razvoju autoimunih mehanizama, održavajući upalno-distrofične procese u sluznici tankog crijeva. Alergijski mehanizmi igraju određenu ulogu u patogenezi kroničnog enteritisa - proizvodnja antitijela na crijevne bakterije (mikrobna alergija), antitijela na prehrambene proizvode (alergija na hranu), elemente crijevnog tkiva (alergija tkiva, autoimune reakcije).

Crijevna disbakterioza

U patogenezi kroničnog enteritisa, razvoj disbakterioze je od velike važnosti, čiju pojavu olakšava disfunkcija imunološkog sustava gastrointestinalnog trakta, kao i neracionalno liječenje antibioticima. Pod utjecajem disbakterioze pogoršavaju se poremećaji probave i apsorpcije u tankom crijevu (prvo pati probava masti). Bakterijski toksini aktiviraju enterocitni adsnil ciklazu, što dovodi do povećanja cikličkog adenozin monofosfata, naglog povećanja propusnosti crijevne sluznice, oslobađanja vode i elektrolita u crijevni lumen, pojave teškog proljeva i razvoja dehidracije.

Disfunkcija gastrointestinalnog endokrinog sustava

Tanko crijevo, prvenstveno dvanaesnik, proizvodi niz hormona koji utječu na njegove funkcije.

• Gastrin - proizvode ga G-stanice atrijalnog dijela želuca, gušterače, proksimalnog dijela tankog crijeva. Ima stimulirajući učinak na motilitet dvanaesnika.
• Motilin - proizvode ga Mo stanice gornjeg dijela tankog crijeva, pojačava pokretljivost tankog crijeva.
• Somatostatin - proizvodi se u gušterači, srčanom dijelu želuca, gornjem i donjem dijelu tankog crijeva. Inhibira proizvodnju gastrina, motilina, potiskuje motoričku funkciju crijeva.
• Vazoaktivni crijevni polipeptid - proizvodi se u tankom crijevu, želucu, gušterači. Potiče crijevnu i gušteračnu sekreciju, crijevnu pokretljivost, lučenje inzulina, vazodilataciju.
• Supstanca P se proizvodi u stanicama endotelnih ćelija (EC) u srčanom i antralnom dijelu želuca i tankog crijeva. Povećava crijevnu peristaltiku, stimulira lučenje gušteračnog soka i sline te uzrokuje vazodilataciju.
• Enteroglukagon - proizvode ga A-stanice proksimalnog dijela tankog crijeva. Usporava kretanje sadržaja kroz tanko crijevo. To je "hormon rasta za gastrointestinalni trakt" budući da je neophodan za održavanje normalnog života i reprodukcije (staničnog ciklusa) gastrointestinalnih stanica. Enteroglukagon mijenja brzinu replikacije stanica, ima trofički učinak i potiče brzu obnovu crijevne sluznice u slučaju raznih ozljeda.

Poremećaj funkcioniranja gastrointestinalnog endokrinog sustava doprinosi progresiji upalno-distrofičnih promjena i smanjenju regenerativne sposobnosti sluznice tankog crijeva.

Poremećaji probave u crijevnoj šupljini i membrani (parijetalnoj)

Upalno-distrofične i atrofične promjene u sluznici dovode do niske razine funkcioniranja enterocita, nedostatka probavnih enzima - laktaze, maltaze, alkalne fosfataze, pri čemu je nedostatak laktaze najizraženiji. Probava u šupljinama je oštro smanjena.

Uz šupljinsku probavu, pati i parijetalna (membranska) probava koja se provodi na površini enterocita (na "četkastom rubu") enzimima koje sintetiziraju same crijevne stanice. Membranska probava važna je završna faza hidrolize hranjivih tvari.

Parijetalna (membranska) probava je značajno narušena kod kroničnog enteritisa, a uz to se i apsorpcijska funkcija crijeva oštro smanjuje (razvijaju se sindromi maldigestije i malapsorpcije).

Patologije enzima

Kod kroničnog enteritisa, posebno kod dugotrajnog tijeka, gotovo uvijek postoji fermentopatija. Kod nekih pacijenata fermentopatija može biti primarna, genetski uvjetovana (najčešće nedostatak laktaze), manifestirana ili pogoršana kroničnim enteritisom. Fermentopatija doprinosi razvoju sindroma maldigescije i malapsorpcije.

Fermentopatiju uzrokuje poremećaj enzimske funkcije enterocita, a njezin razvoj olakšava povećana peroksidacija u stanicama tankog crijeva. Visoka aktivnost lipidne peroksidacije inhibira, prije svega, stvaranje laktaze, maltaze i saharaze.

Promjene u motoričkoj funkciji crijeva

Kod kroničnog enteritisa, motorička funkcija crijeva je također oštećena, što je olakšano promjenom funkcije gastrointestinalnog endokrinog sustava. Pokretljivost crijeva je oštećena hiper- i hipomotornom diskinezijom. S povećanjem pokretljivosti crijeva, kontakt himusa hrane s crijevnom sluznicom se smanjuje i opaža se slabljenje probavnih procesa. Sa smanjenjem pokretljivosti crijeva, kretanje himusa je oštećeno, razvija se njegova staza, što je popraćeno disbakteriozom, oštećenjem membrana enterocita i kršenjem taloženja žučnih kiselina u crijevu.

U konačnici, patogenetski čimbenici dovode do razvoja malgescije i sindroma malapsorpcije, poremećaja metabolizma proteina, masti, ugljikohidrata, minerala i vitamina te teških ekstraintestinalnih poremećaja.

Kronični enteritis ne temelji se samo na upali, već i na poremećaju fiziološke regeneracije sluznice tankog crijeva - proliferaciji epitela kripti, diferencijaciji stanica, njihovom "napredovanju" duž resica i odbacivanju u crijevni lumen. Proces diferencijacije enterocita je usporen, zbog čega većina resica postaje obložena nediferenciranim, funkcionalno nekompetentnim epitelnim stanicama, koje brzo umiru. Resice postaju kraće i atrofiraju, kripte postaju sklerotične ili se cistično šire. Stroma sluznice infiltrirana je plazma stanicama, limfocitima i eozinofilima.

Na temelju podataka morfogeneze razlikuju se kronični enteritis bez atrofije sluznice i kronični atrofični enteritis. Ova dva oblika su u biti morfološki stadiji (faze) kroničnog enteritisa, što se potvrđuje ponovljenim enterobiopsijama.

Kod kroničnog enteritisa zahvaćeno je cijelo tanko crijevo ili jedan ili drugi njegov dio (jejunitis, ileitis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]