Kronični kolecistitis - patogeneza

Mikroflora u žučnom mjehuru otkriva se kod kroničnog kolecistitisa samo u 33-35% slučajeva. U većini slučajeva (50-70%), žuč žučnog mjehura kod kroničnog kolecistitisa je sterilna. To se objašnjava činjenicom da žuč ima bakteriostatska svojstva (samo tifusni bacil se normalno može razviti u žuči), kao i baktericidnom sposobnošću jetre (s normalno funkcionirajućim tkivom jetre, mikrobi koji ulaze u jetru hematogenim ili limfogenim putem umiru). Prisutnost bakterija u žučnom mjehuru još nije apsolutni dokaz njihove uloge u etiologiji kroničnog kolecistitisa (moguća je jednostavna bakteriokolija). Važnije je prodiranje mikroflore u stijenku žučnog mjehura, što ukazuje na nedvojbenu ulogu infekcije u razvoju kroničnog kolecistitisa.

Stoga, samo prodiranje infekcije u žučni mjehur nije dovoljno za razvoj kroničnog kolecistitisa. Mikrobna upala žučnog mjehura razvija se samo kada se infekcija žuči dogodi na pozadini stagnacije žuči, promjena u njezinim svojstvima (diskolija), oštećenja stijenke žučnog mjehura i smanjenja zaštitnih svojstava imunološkog sustava.

Na temelju navedenog, glavnim patogenetskim čimbenicima kroničnog kolecistitisa mogu se smatrati sljedeći:

• Neurodistrofične promjene u stijenci žučnog mjehura

Razvoj neurodistrofičnih promjena u stijenci žučnog mjehura olakšava bilijarna diskinezija, koja prati gotovo svaki slučaj kroničnog kolecistitisa. Prema nekim istraživačima, morfološke promjene u stijenci žučnog mjehura pojavljuju se već s diskinezijom žučnog mjehura: prvo u receptorskom aparatu živčanih stanica i samih neurona, zatim u sluznici i mišićnom sloju žučnog mjehura, tj. opaža se slika neurogene distrofije. Zauzvrat, neurogene distrofične promjene, s jedne strane, čine osnovu za razvoj "aseptične upale", a s druge strane stvaraju povoljne uvjete za prodiranje infekcije u stijenku mjehura i razvoj infektivne upale.

• Neuroendokrini poremećaji

Neuroendokrini poremećaji uključuju disfunkcije autonomnog živčanog sustava i endokrinog sustava, uključujući gastrointestinalni sustav. Ovi poremećaji, s jedne strane, uzrokuju razvoj bilijarne diskinezije, a s druge strane doprinose stazi žuči i distrofičnim promjenama u stijenci žučnog mjehura.

U fiziološkim uvjetima, simpatička i parasimpatička inervacija ima sinergistički učinak na motoričku funkciju žučnog mjehura, što potiče protok žuči iz žučnog mjehura u crijevo.

Povećan tonus vagusnog živca dovodi do spastične kontrakcije žučnog mjehura, opuštanja Oddijevog sfinktera, tj. do pražnjenja žučnog mjehura. Simpatički živčani sustav uzrokuje opuštanje žučnog mjehura i povećava tonus Oddijevog sfinktera, što dovodi do nakupljanja žuči u mjehuru.

Kod disfunkcije autonomnog živčanog sustava, narušava se princip sinergizma, razvija se diskinezija žučnog mjehura, a otežan je i odljev žuči. Hiperaktivnost simpatičkog živčanog sustava doprinosi razvoju hipotoničnog, a hipertoničnog vagusnog živca - hipertonične diskinezije žučnog mjehura.

Kontrakcija i pražnjenje žučnog mjehura također se provodi uz pomoć frenalnog živca.

• Stagnacija i diskolija žuči

Diskinezija žučnih puteva, uglavnom hipomotornog tipa, kronični poremećaj prohodnosti dvanaesnika i duodenalna hipertenzija, kao i drugi čimbenici, dovode do stagnacije žuči, što je od velikog patogenetskog značaja. Stagnacijom žuči smanjuju se njezina bakteriostatska svojstva i otpornost sluznice žučnog mjehura na patogenu floru, pogoršavaju se neurodistrofične promjene u stijenci žučnog mjehura, što smanjuje njezinu otpornost. Kod kroničnog kolecistitisa mijenjaju se i fizikalno-kemijska svojstva žuči i njezin sastav (diskolija): poremećena je koloidna ravnoteža žuči u mjehuru, smanjuje se sadržaj fosfolipida, lipidnog kompleksa, proteina, žučnih kiselina u njoj, povećava se sadržaj bilirubina, a mijenja se i pH.

Ove promjene doprinose održavanju upalnog procesa u žučnom mjehuru i predisponiraju stvaranje kamenaca.

• Povreda stanja stijenke žučnog mjehura

U patogenezi kroničnog kolecistitisa, glavnu ulogu igraju čimbenici koji mijenjaju stanje stijenke žučnog mjehura:

• poremećaji cirkulacije kod hipertenzije, ateroskleroze trbušnih žila, periarteritisa nodosa i drugih sistemskih vaskulitisa;
• produljena iritacija stijenki žučnog mjehura jako zgusnutom i fizički i kemijski promijenjenom žuči;
• serozni edem stijenke zbog utjecaja toksina, tvari sličnih histaminu nastalih u upalnim i infektivnim žarištima.

Navedeni čimbenici smanjuju otpor stijenke žučnog mjehura, potiču unošenje infekcije i razvoj upalnog procesa.

Alergijske i imunoinflamatorne reakcije

Alergijski čimbenici i imuno-upalne reakcije igraju ogromnu ulogu u održavanju i napredovanju upalnog procesa u žučnom mjehuru. Bakterijski i prehrambeni alergeni djeluju kao alergenski čimbenici u početnim fazama bolesti. Uključivanje alergijske komponente, oslobađanje histamina i drugih medijatora alergijske reakcije uzrokuje serozni edem i neinfektivnu upalu stijenke žučnog mjehura. Naknadno se nemikrobna ("aseptična") upala održava autoimunim procesima koji se razvijaju kao posljedica ponovljenog oštećenja stijenke žučnog mjehura. Nakon toga se razvija specifična i nespecifična senzibilizacija, formira se patogenetski začarani krug: upala u žučnom mjehuru potiče ulazak mikrobnih antigena i antigenih tvari stijenke žučnog mjehura u krv, kao odgovor na to razvijaju se imunološke i autoimune reakcije u stijenci mjehura, što pogoršava i održava upalu.

Patološki pregled žučnog mjehura otkriva sljedeće promjene kod kroničnog kolecistitisa:

• oticanje i različiti stupnjevi infiltracije leukocita u sluznicu i druge slojeve zida;
• zadebljanje, skleroza, zbijanje zida;
• Kod dugotrajnog kroničnog kolecistitisa, zadebljanje i skleroza stijenke žučnog mjehura su oštro izraženi, mjehur se smanjuje, razvija se perikolecistitis, a njegova kontraktilna funkcija je značajno oštećena.

Najčešće, kronični kolecistitis karakterizira kataralna upala, međutim, kod teške upale može se uočiti flegmonozni, a vrlo rijetko i gangrenozni proces. Dugotrajna upala može dovesti do poremećaja odljeva žuči (osobito kod cervikalnog kolecistitisa) i stvaranja "upalnih čepova" koji čak mogu uzrokovati vodenicu žučnog mjehura.

Kronični kolecistitis može dovesti do razvoja sekundarnog (reaktivnog) kroničnog hepatitisa (stari naziv - kronični kolecistohepatitis), kolangitisa, pankreatitisa, gastritisa, duodenitisa. Kronični akalkulozni kolecistitis stvara preduvjete za razvoj žučnih kamenaca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza kroničnog kolecistitisa

Kronični kolecistitis i bilijarna diskinezija temelje se na kroničnoj duodenalnoj opstrukciji. Hipermotorna diskinezija razvija se s kompenziranim oblikom kronične duodenalne opstrukcije; ova vrsta diskinezije omogućuje prevladavanje prepreke otjecanju žuči u obliku visokog tlaka u duodenumu s kroničnom duodenalnom opstrukcijom. Hipomotorna diskinezija razvija se s dekompenziranim oblikom kronične duodenalne opstrukcije.

Pacijenti s kroničnom duodenalnom opstrukcijom imaju insuficijenciju pilorične valvule i velike duodenalne papile, što dovodi do refluksa duodenalnog sadržaja u žučne kanale, infekcije žuči i razvoja bakterijskog kolecistitisa. Tijekom refluksa duodenalnog sadržaja u žučne kanale, enterokinaza crijevnog soka aktivira tripsinogen, gušteračini sok s aktivnim tripsinom izbacuje se u žučni kanal, te se razvija enzimski kolecistitis.