Kronični kolecistitis - simptomi.

Simptomi kroničnog akalkuloznog kolecistitisa su rašireni i javljaju se kod ljudi različite dobi, ali ipak češće kod osoba srednje dobi - 40-60 godina.

Kod osoba starijih od 75 godina prevladava kalkulozni kolecistitis. Žene češće obolijevaju i od nekalkuloznog i od kalkuloznog kolecistitisa nego muškarci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Subjektivni simptomi kroničnog akalkuloznog kolecistitisa

Bol

Bol je glavni subjektivni simptom bolesti. Lokalizacija, intenzitet, trajanje boli ovise o vrsti istodobne bilijarne diskinezije, istodobnim bolestima probavnih organa, komplikacijama kroničnog kolecistitisa.

Bol kod kroničnog akalkuloznog kolecistitisa obično je lokalizirana u desnom hipohondriju, ponekad u epigastričnoj regiji. Pojava ili pojačavanje boli obično je povezano s obilnim obrokom, konzumacijom masne, pržene, začinjene, prehladne ili pretople hrane, gaziranih pića, alkohola. Bol često izaziva intenzivna tjelesna aktivnost ili psihoemocionalne stresne situacije. Kronični akalkulozni kolecistitis gotovo je uvijek popraćen diskinezijom žučnog mjehura. U hipotoničnoj varijanti diskinezije, bol u desnoj strani obično je stalna, u pravilu ne doseže veliku težinu. Ponekad nije toliko bol koja smeta, koliko osjećaj težine u desnom hipohondriju.

Uz istodobnu hipertonsku diskineziju žučnog mjehura, bol je paroksizmalna i može biti prilično intenzivna, što je povezano sa spastičnom kontrakcijom mišića žučnog mjehura. Iznimno jaka bol (napad bilijarne kolike) obično se opaža kod kalkuloznog ili "cervikalnog" kolecistitisa (pretežno lokaliziranog u vratu žučnog mjehura).

Bol kod kroničnog akalkuloznog kolecistitisa zrači u desno rame, desnu lopaticu, a ponekad i u ključnu kost. Podrijetlo boli povezano je sa spazmom mišića žučnog mjehura, povećanim tlakom u njemu (s hipertoničnom diskinezijom) ili istezanjem žučnog mjehura, što je također popraćeno povećanim intravezikalnim tlakom.

Kada se kronični kolecistitis komplicira perikolecistitisom, bol poprima karakter takozvane somatske boli. Uzrokuje je iritacija parijetalnog peritoneuma, potkožnog tkiva, kože, internalizirana osjetljivim spinalnim živcima. Bol kod perikolecistitisa je stalna, ali se pojačava pri okretanju i savijanju tijela, naglom pokretu desne ruke. Može biti raširena i lokalizirana u području jetre. Razvojem kroničnog pankreatitisa bol može postati okružujuća, zračeći u epigastrij, lijevi hipohondrij, ponekad u periumbilikalnu regiju; kada se komplicira reaktivnim hepatitisom, bol je lokalizirana u području cijele jetre.

Dispeptičke tegobe

Tijekom razdoblja pogoršanja kroničnog kolecistitisa, dispeptičke tegobe su prilično česte. Povraćanje se opaža kod 30-50% pacijenata i može biti uzrokovano istodobnim gastroduodenitisom, pankreatitisom. U kombinaciji s hipotoničnom diskinezijom žučnog mjehura, povraćanje može smanjiti bol i osjećaj težine u desnom hipohondriju; s hipertoničnom diskinezijom, povraćanje pojačava bol. U povraćenom sadržaju se može naći žuč. Povraćanje, kao i bol, izazivaju unos alkohola i prehrambene pogreške.

Tijekom razdoblja pogoršanja kroničnog akalkuloznog kolecistitisa, pacijente često muči mučnina, osjećaj gorčine u ustima, gorko podrigivanje (osobito uz istodobnu hipotonsku diskineziju žučnog mjehura). Kao rezultat razvoja sekundarnog gastroduodenitisa pojavljuju se gastritis, pankreatitis, enteritis, žgaravica, trulo podrigivanje, nadutost, gubitak apetita, proljev.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Svrbež kože

Simptom koji odražava poremećaj lučenja žuči i iritaciju živčanih završetaka kože žučnim kiselinama. Najtipičniji je za kolelitijazu, sindrom kolestaze, ali se ponekad može uočiti i kod nekalkuloznog kolecistitisa zbog stagnacije žuči.

Povećana tjelesna temperatura

Opaža se tijekom razdoblja pogoršanja kroničnog kolecistitisa kod 30-40% pacijenata. Može biti popraćeno zimicama.

Psihoemocionalni poremećaji

Depresija, opća slabost, brzi umor, razdražljivost, emocionalna labilnost kod kroničnog akalkuloznog kolecistitisa uzrokovani su ne samo samom bolešću, već i psihotraumatskim učincima, kao i somatogenim opterećenjem u ranom djetinjstvu i adolescenciji. Psihoemocionalni poremećaji, pak, prate disfunkciju bilijarnog trakta.

Kardialgija

U 25-50% bolesnika s kroničnim akalkuloznim kolecistitisom moguća je bol u području srca refleksnog podrijetla tijekom pogoršanja.

[ 10 ], [ 11 ]

Simptomi kroničnog kolecistitisa: vrste

Simptomi kroničnog kolecistitisa prve skupine (segmentni refleksni simptomi) uzrokovani su produljenom iritacijom segmentnih formacija autonomnog živčanog sustava koje internaliziraju bilijarni sustav, a podijeljeni su u dvije podskupine.

1. Viscerokutane refleksne bolne točke i zone karakteriziraju se činjenicom da pritisak prstima na organske točke kože uzrokuje bol:
   • McKenziejeva točka boli nalazi se na sjecištu vanjskog ruba desnog rectus abdominis mišića s desnim rebarnim lukom;
   • Boasova točka boli - lokalizirana je na stražnjoj površini prsnog koša duž paravertebralne linije s desne strane na razini X-XI torakalnih kralježaka;
   • Zaharjinove-Gedove zone kožne hipertenzije su opsežne zone jake boli i preosjetljivosti, koje se šire u svim smjerovima od Mackenziejeve i Boasove točke.
2. Kožno-visceralni refleksni simptomi karakterizirani su činjenicom da utjecaj na određene točke ili zone uzrokuje bol koja ide dublje prema žučnom mjehuru:
   • Alijev simptom - pritisak na Mackenziejeve ili Boasove točke uzrokuje ne samo lokalnu bol neposredno ispod palpirajućeg prsta, već i bol koja ide dublje prema žučnom mjehuru;
   • Eisenbergov simptom-1 - kratkim udarcem ili tapkanjem rubom dlana ispod kuta desne lopatice, pacijent, uz lokalnu bol, osjeća izraženo zračenje duboko u područje žučnog mjehura.

Simptomi kroničnog kolecistitisa prve skupine su prirodni i karakteristični za pogoršanje kroničnog kolecistitisa. Najpatognomoničnijim se smatraju simptomi Mackenzieja, Boasa, Alieva.

Simptomi kroničnog kolecistitisa druge skupine uzrokovani su širenjem iritacije autonomnog živčanog sustava izvan segmentalne inervacije bilijarnog sustava na cijelu desnu polovicu tijela i desne udove. U ovom slučaju formira se desnostrani reaktivni autonomni sindrom, karakteriziran pojavom boli pri palpaciji sljedećih točaka:

• Bergmanova orbitalna točka (na gornjem unutarnjem rubu orbite);
• Jonashova okcipitalna točka;
• Mussi-Georgievsky točka (između nogu desnog m.sternocleidomastoideusa) - simptom desnog frenikusa;
• Haritonovljeva interskapularna točka (u sredini vodoravne linije povučene kroz sredinu unutarnjeg ruba desne lopatice);
• Lapinskyjeva femoralna točka (sredina unutarnjeg ruba desnog bedra);
• točka desne poplitealne jame;
• plantarna točka (na dorzumu desnog stopala).

Pritisak na naznačene točke vrši se vrhom kažiprsta.

Simptomi kroničnog kolecistitisa druge skupine opažaju se kod često ponavljajućeg tijeka kroničnog kolecistitisa. Prisutnost boli istovremeno u nekoliko ili čak više u svim točkama odražava težinu bolesti.

Simptomi kroničnog kolecistitisa treće skupine otkrivaju se izravnom ili neizravnom (tapkanjem) iritacijom žučnog mjehura (iritativni simptomi). To uključuje:

• Murphyjev simptom - tijekom pacijentovog izdisaja liječnik pažljivo postavlja vrhove četiri polusavijena prsta desne ruke ispod desnog rebarnog luka u području žučnog mjehura, zatim pacijent duboko udahne, simptom se smatra pozitivnim ako tijekom izdisaja pacijent naglo prekine zbog pojave boli kada vrhovi prstiju dodirnu osjetljivi upaljeni žučni mjehur. U tom slučaju, na pacijentovom licu može se pojaviti grimasa boli;
• Kerrov simptom - bol u desnom hipohondriju u području žučnog mjehura tijekom duboke palpacije;
• Gausmatov simptom - pojava boli kratkim udarcem rubom dlana ispod desnog rebarnog luka u visini udisaja);
• Lepene-Vasilenkov simptom - pojava boli pri nanošenju naglih udaraca vrhovima prstiju tijekom udisaja ispod desnog rebarnog luka;
• Ortner-Grekov simptom - pojava boli pri kuckanju desnog rebarnog luka rubom dlana (bol se pojavljuje zbog trešenja upaljenog žučnog mjehura);
• Eisenberg-II simptom - u stojećem položaju pacijent se diže na prste, a zatim se brzo spušta na pete; s pozitivnim simptomom, bol se pojavljuje u desnom hipohondriju zbog trešenja upaljenog žučnog mjehura.

Simptomi kroničnog kolecistitisa treće skupine imaju veliku dijagnostičku vrijednost, posebno u fazi remisije, tim više što su u ovoj fazi simptomi prve dvije skupine obično odsutni.

Kod kroničnog akalkuloznog kolecistitisa žučni mjehur nije povećan; kod razvoja sekundarnog hepatitisa, perkusijom i palpacijom se otkriva povećanje jetre (blago izraženo).

Simptomi kroničnog kolecistitisa koji uključuje solarni pleksus u patološki proces

Kod dugotrajnog kroničnog kolecistitisa, solarni pleksus može biti uključen u patološki proces - sekundarni solarni sindrom. Glavni znakovi solarnog sindroma su:

• bol u području pupka koja se širi u leđa (solargija), ponekad je bol žareće prirode;
• dispeptički simptomi (teško ih je razlikovati od simptoma dispepsije zbog pogoršanja samog kroničnog kolecistitisa i istodobne patologije želuca);
• palpacija bolnih točaka smještenih između pupka i xiphoidnog nastavka;
• Pekarskyjev simptom - bol pri pritisku na xiphoidni nastavak.

Neke žene koje pate od kroničnog kolecistitisa mogu razviti sindrom predmenstrualne napetosti, koji se manifestira neuropsihičkim, vegetativno-vaskularnim i metabolički-endokrinim poremećajima. Simptomi predmenstrualnog sindroma pojavljuju se 2-10 dana prije menstruacije i nestaju u prvim danima nakon njezina početka. Razvoj sindroma uzrokovan je hormonskom neravnotežom (prekomjerna razina estrogena, nedovoljna razina progesterona, aktivacija renin-angiotenzin II-aldosteronskog sustava, višak prolaktina, oštećeno lučenje endorfina u mozgu). Glavne kliničke manifestacije sindroma predmenstrualne napetosti su nestabilnost raspoloženja (depresija, razdražljivost, plačljivost), glavobolje, natečenost lica i ruku, oticanje i bolnost mliječnih žlijezda, utrnulost ruku i nogu, fluktuacije krvnog tlaka. Tijekom istog razdoblja opaža se pogoršanje kroničnog kolecistitisa.

Često se kod pacijenata s kroničnim kolecistitisom razvija kolecistokardijalni sindrom, koji se manifestira kao bol u području srca (obično blaga, javlja se nakon konzumiranja alkohola, masne i pržene hrane; ponekad stalna bol); palpitacije ili prekidi u području srca; prolazni atrioventrikularni blok 1. stupnja; EKG znakovi difuznih promjena u miokardu (značajno smanjenje amplitude T vala u mnogim odvodima). U nastanku ovog sindroma važni su refleksni, infektivno-toksični učinci na srce, metabolički poremećaji u miokardu i disfunkcija autonomnog živčanog sustava.

Kod osoba koje pate od alergija, pogoršanje kroničnog akalkuloznog kolecistitisa može biti popraćeno pojavom urtikarije, Quinckeovog edema, alergija na lijekove i hranu, a ponekad i bronhospazma, artralgije i eozinofilije.

U praktičnom smislu, važno je razlikovati "kliničke maske" kroničnog akalkuloznog kolecistitisa. Karakterizira ih dominacija određene skupine simptoma u kliničkoj slici, što ponekad otežava ispravnu dijagnozu bolesti. Razlikuju se sljedeće "kliničke maske":

• "gastrointestinalni" (prevladavaju dispeptičke tegobe, tipičan sindrom boli je odsutan);
• „srčani“ (kardijalgija i refleksna angina dolaze do izražaja, posebno kod muškaraca starijih od 40 godina. Ovaj oblik zahtijeva pažljivu diferencijalnu dijagnozu s koronarnom bolešću srca);
• "neurastenični" (s izraženim neurotskim sindromom);
• "reumatski" (s prevalencijom subfebrilne temperature, palpitacija i prekida u području srca, artralgije, znojenja, difuznih promjena u EKG-u u kliničkoj slici bolesti);
• "tireotoksičan" (s povećanom razdražljivošću, tahikardijom, znojenjem, tremorom ruku, gubitkom težine);
• "solarna" maska (karakterizira je prevladavanje simptoma oštećenja solarnog pleksusa u klinici).

Objektivni pregled pacijenta

Inspekcija

Neki pacijenti mogu imati subikteričnu (a ponekad i izraženiju žutilu) bjeloočnice i kože. Kod kroničnog akalkuloznog kolecistitisa to je posljedica istodobne hipertonične diskinezije žučnih putova i spazma Odzijevog sfinktera te posljedično privremenog prestanka protoka žuči u dvanaesnik. Kod nekih pacijenata žutilo kože i bjeloočnice može biti posljedica istodobnog kroničnog hepatitisa.

Uz istodobnu cirozu jetre ili teški kronični hepatitis, na koži prsnog koša mogu se naći "paukove vene" (telangiektazije u obliku pauka, crvenih kapljica). U području desnog hipohondrija ponekad je vidljiva pigmentacijska zona (tragovi česte upotrebe grijaće podloge) s jakim sindromom boli. Ovaj simptom je karakterističniji za kronični kalkulozni kolecistitis.

Većina pacijenata ima prekomjernu težinu.

Palpacija i perkusija abdomena

Palpacijom se otkriva lokalizirana bol u području žučnog mjehura - presjeku vanjskog ruba desnog rectus abdominis mišića s desnim rebarnim lukom (Kerov simptom). Ovaj simptom se opaža u akutnoj fazi kroničnog akalkuloznog kolecistitisa, s razvojem perikolecistitisa, s hiperkinetičkim tipom bilijarne diskinezije, a također i s istezanjem žučnog mjehura s njegovom hipotenzijom ili atonijom.

Ako normalna duboka palpacija ne otkrije bol u području žučnog mjehura, preporučuje se određivanje Murphyjevog simptoma - bol tijekom palpacije područja žučnog mjehura s dubokim udahom i nekim povlačenjem trbuha.