Kronični pankreatitis - Dijagnoza

Dijagnoza kroničnog pankreatitisa predstavlja značajne poteškoće zbog anatomskog položaja gušterače, njezine bliske funkcionalne veze s drugim organima gastrointestinalnog trakta i nedostatka jednostavnih i pouzdanih metoda istraživanja.

Metoda koprološkog pregleda nije izgubila na značaju, posebno ako se provodi više puta (3-4-5 puta ili više s kratkim intervalima) - u tom slučaju rezultati istraživanja postaju pouzdaniji. Na temelju rezultata koprološkog pregleda moguće je procijeniti stanje probavnog procesa, koji uvelike ovisi o funkciji gušterače. Kod pankreatogenih probavnih poremećaja, probava masti je najviše narušena (budući da se javlja isključivo zbog pankreasne lipaze), stoga se u tim slučajevima koprološkim pregledom prvenstveno otkriva steatoreja, a u manjoj mjeri kreato- i amiloreja.

Metode za određivanje pankreasnih enzima u krvnom serumu i urinu široko se koriste u praktičnoj medicini za dijagnosticiranje bolesti gušterače.

Glavne prednosti ovih metoda su njihova relativna jednostavnost i zahtjevnost rada.

Pankreasni enzimi ulaze u krvotok na nekoliko načina: prvo, iz sekretornih kanala i kanala žlijezde, drugo, iz acinarnih stanica u intersticijsku tekućinu i odatle u limfu i krv (tzv. fenomen izbjegavanja enzima), treće, apsorpcija enzima događa se u proksimalnim dijelovima tankog crijeva.

Povećanje razine enzima u krvi i urinu javlja se kada postoji opstrukcija odljeva gušteračnog sekreta i povećanje tlaka u gušteračnim kanalima, što dovodi do smrti sekretornih stanica. Znak pogoršanja kroničnog pankreatitisa može biti samo značajno povećanje aktivnosti amilaze u urinu - desetke puta, budući da se blagi ili umjereni porast ovog pokazatelja nalazi i kod drugih akutnih bolesti trbušnih organa. Mnogi autori pridaju veću važnost određivanju enzima u krvnom serumu, češće se provodi istraživanje razine amilaze, rjeđe - tripsina, inhibitora tripsina i lipaze.

Treba imati na umu da sadržaj amilaze u urinu ovisi o stanju funkcije bubrega, stoga se u sumnjivim slučajevima, s oštećenom funkcijom bubrega i znakovima pogoršanja kroničnog pankreatitisa, određuje takozvani klirens amilaze-kreatina (ili koeficijent).

Od velike važnosti u procjeni stanja gušterače kod kroničnog pankreatitisa je proučavanje egzokrine funkcije, čiji se stupanj i priroda poremećaja mogu koristiti za procjenu težine bolesti.

Do danas najčešća metoda ostaje duodenalno sondiranje korištenjem različitih stimulansa gušteračne sekrecije: sekretina, pankreozimina ili ceruleina (tacus). Kod kroničnog pankreatitisa primjećuje se smanjenje bikarbonata i svih enzima, posebno kod teških oblika.

Za proučavanje endokrine funkcije gušterače s normalnom razinom glukoze u krvi natašte koristi se test tolerancije glukoze. Kod povišene razine glukoze u krvi natašte provodi se proučavanje tzv. šećernog profila.

Rendgenske metode se široko koriste u dijagnostici pankreatitisa. Ponekad, čak i na običnim snimkama trbušne šupljine, moguće je otkriti obično mala područja kalcifikacije u gušterači (kalcificirana područja bivših zona nekroze, kamenje u kanalima žlijezde).

Duodenografija u uvjetima umjetne hipotenzije duodenuma, koja omogućuje otkrivanje povećanja glave gušterače i promjena u BSD-u, do danas nije izgubila svoju dijagnostičku vrijednost.

Karakteristični znakovi rendgenske slike oštećenja glave gušterače tijekom duodenografije:

• povećanje rasklapanja duodenalne petlje,
• udubljenje na unutarnjoj stijenci njegovog silaznog dijela,
• Frostbergov znak - deformacija unutarnje konture silaznog dijela duodenuma u obliku zrcalne slike broja 3,
• dvostruka kontura unutarnje stijenke („kuliov simptom“) i nazubljenost unutarnje konture duodenuma.

Za razliku od pankreatitisa, tumor glave gušterače otkriva udubljenje na ograničenom području unutarnje konture dvanaesnika, rigidnost i ulceraciju njegove stijenke.

Za detaljnije proučavanje područja BSD-a, završnog dijela glavnog žučovoda i stanja gušteračinih vodova koristi se ERCP. Metoda je tehnički složena i nije sigurna: u 1-2% slučajeva daje teške komplikacije, pa bi se trebala koristiti samo za ozbiljne indikacije (diferencijalna dijagnostika između tumora itd.), ali je od velike važnosti, posebno kada je potrebna diferencijalna dijagnostika kroničnog pankreatitisa i raka gušterače. U literaturi postoje podaci da ERCP daje pouzdane informacije kod kroničnog pankreatitisa u 94% slučajeva, kod stenoze BSD-a - u 75-88,8%, malignih lezija - u 90%.

Prema pankreatogramu, znakovi kroničnog pankreatitisa uključuju deformaciju kontura glavnog kanala, neujednačenost njegovog lumena s područjima stenoze i dilatacije (oblik perli), promjene u bočnim kanalima, začepljenje malih kanala (prvog i drugog reda) s nastankom cističnih dilatacija, heterogenost kontrastiranja segmenata žlijezde i poremećeno pražnjenje glavnog kanala (ubrzano - manje od 2 minute, sporo - više od 5 minuta).

Kontrastno sredstvo se ubrizgava u kanale gušterače pomoću duodenofibroskopa kroz kanilu u količini od 3-6 ml. Treba izbjegavati ubrizgavanje većeg volumena, jer to povećava intraduktalni tlak, što pak može uzrokovati pogoršanje pankreatitisa, sve do razvoja nekroze.

U dijagnostički složenim slučajevima indicirana je selektivna angiografija. Unatoč značajnom informativnom sadržaju, ova metoda ima vrlo ograničenu kliničku primjenu zbog složenosti studije, uglavnom za diferencijalnu dijagnostiku s neoplastičnim procesom i kod teških, bolnih oblika kroničnog pankreatitisa. Trenutno je utvrđen niz osnovnih angiografskih znakova kroničnog pankreatitisa: neravnomjerno sužavanje lumena arterija i vena, ruptura arterija; pomak arterija i vena, koji nastaje zbog povećanja veličine žlijezde i adhezivnog procesa koji se događa u okolnim tkivima; jačanje ili slabljenje vaskularnog uzorka gušterače; nakupljanje kontrastnog sredstva u gušterači; povećanje dijela ili cijelog organa. U slučaju cista gušterače, angiogrami otkrivaju područje potpuno lišeno krvnih žila.

CT je od velike važnosti u dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi pankreatitisa. Uz njegovu pomoć, tumorski i upalni procesi u gušterači prepoznaju se s točnošću do 85%. Kod kroničnog pankreatitisa, osjetljivost CT-a je 74%.

Posljednjih godina ultrazvuk gušterače se široko koristi u kliničkoj praksi. Treba naglasiti da je to jedna od rijetkih metoda koja nije radno intenzivna i ne opterećuje pacijenta. Dijagnoza kroničnog pankreatitisa postavljena na temelju ultrazvuka podudara se s konačnom kliničkom dijagnozom u 60-85% slučajeva.

Glavni ultrazvučni znakovi patologije gušterače su promjene u strukturi, s odjekima niskog (zbog parenhimskog edema) ili povećanog (zbog vlaknastog restrukturiranja parenhima) intenziteta; promjene u veličini (ograničene ili difuzne); promjene u konturama, koje mogu biti mutne (zbog upale, edema), neravne, nazubljene (s kroničnom upalom, tumorom) ili ocrtane (s cistom, apscesom, tumorom).

Instrumentalne metode pregleda od velike su važnosti u određivanju prirode i opsega oštećenja gušterače. Svaka od njih ima svoje dijagnostičke mogućnosti i pruža određene informacije. Stoga bi pregled pacijenta trebao biti utemeljen na kompleksnoj primjeni tih metoda.

Dijagnostika treba započeti jednostavnim i za pacijenta neopterećujućim pregledima, poput ultrazvuka, duodenografije pod umjetnom hipotenzijom. Treba uzeti u obzir da ultrazvuk i CT pružaju gotovo identične informacije. Uz jasnu ultrazvučnu vizualizaciju gušterače, CT je neprikladan. U nejasnim slučajevima, sa sumnjom na volumetrijsku leziju BSD-a i završnog dijela glavnog žučovoda, u plan pregleda moraju se uključiti ERCP i selektivna angiografija.

Laboratorijski pregled

Obvezne metode ispitivanja

• Kompletna krvna slika: povećana ESR, leukocitoza s pomakom ulijevo tijekom pogoršanja.
• Opća analiza urina: prisutnost bilirubina, odsutnost urobilina u pseudotumorskoj (ikteričnoj) varijanti; porast a-amilaze tijekom egzacerbacije, smanjenje u sklerozirajućem obliku s oštećenom egzokrinom funkcijom (normalno 28-160 mg/dl).
• Biokemijski test krvi: u slučaju pogoršanja - povećan sadržaj a-amilaze (normalno 16-30 g/hcl), lipaze (normalno 22-193 U/l), tripsina (normalno 10-60 μg/l), γ-globulina, sijalinskih kiselina, seromukoida, bilirubina zbog konjugirane frakcije u ikteričnom obliku; glukoza u slučaju poremećaja endokrine funkcije (sklerotični oblik); smanjena razina albumina u slučaju produljenog tijeka sklerozirajućeg oblika.
• Proučavanje egzokrine funkcije gušterače:

Određivanje enzima (lipaza, α-amilaza, tripsin), bikarbonatne alkalnosti u duodenalnom sadržaju prije i nakon uvođenja 30 ml 0,5%-tne otopine klorovodične kiseline u duodenum: sakupljati 6 porcija svakih 10 minuta, normalno nakon uvođenja klorovodične kiseline u prva dva dijela soka koncentracija enzima se smanjuje, od 3-4. porcije se povećava, u 6. doseže početnu razinu ili je čak prelazi. Kod kroničnog pankreatitisa s egzokrinom insuficijencijom, primjećuje se izrazito smanjenje enzima i bikarbonatne alkalnosti u svim porcijama. Test se provodi pomoću dvokanalne gastroduodenalne sonde s odvojenom aspiracijom želučanog i duodenalnog sadržaja;

Lasusov test: test urina na hiperaminoaciduriju. Kod egzokrine insuficijencije gušterače, poremećen je fiziološki omjer aminokiselina apsorbiranih u tankom crijevu, koji je neophodan za njihovo iskorištavanje u jetri; kao rezultat toga, aminokiseline se ne apsorbiraju i izlučuju se u povećanim količinama urinom. Test se provodi na sljedeći način: u 30 ml urina doda se 30 ml 2%-tne otopine cinkovog sulfata i nakon 24 sata, mikroskopijom urina otkrivaju se polimorfni kristali crno-sivo-ljubičaste ili žućkaste boje u mokraćnom sedimentu;

Glikoamilazni test: određivanje razine alfa-amilaze u krvi prije i 3 sata nakon opterećenja od 50 g glukoze. Povećanje koncentracije alfa-amilaze u krvi za više od 25% ukazuje na patologiju gušterače;

Prozerinski test: određivanje sadržaja alfa-amilaze u urinu (norma je 28-160 g/hl) prije primjene 1 ml 0,06%-tne otopine prozerina i svakih 0,5 sati tijekom dva sata nakon primjene. Razina alfa-amilaze u urinu nakon primjene prozerina povećava se 1,6-1,8 puta i vraća se na početnu vrijednost nakon 2 sata. Kod blagog i umjerenog kroničnog pankreatitisa početna razina alfa-amilaze je normalna, nakon primjene prozerina povećava se više od 2 puta i ne vraća se u normalu nakon 2 sata. U slučaju pogoršanja rekurentnog oblika, početna koncentracija alfa-amilaze je iznad normale, nakon primjene prozerina još se više povećava i ne vraća se u normalu nakon 2 sata. U sklerozirajućem obliku početna razina alfa-amilaze je ispod normale i ne povećava se nakon stimulacije.

Sekretin-pankreoziminski test: određivanje alkalnosti bikarbonata i koncentracije enzima alfa-amilaze, lipaze i tripsina u bazalnom duodenalnom sadržaju, a zatim nakon intravenske primjene sekvencijalno sekretina u dozi od 1,5 U/kg tjelesne težine (stimulira lučenje tekućeg dijela gušteračinog soka bogatog bikarbonatom; nakon primjene, duodenalni sadržaj se ekstrahira unutar 30 minuta); i pankreozimina u dozi od 1,5 U/kg tjelesne težine (stimulira lučenje gušteračinih enzima) i duodenalni sadržaj se dobiva unutar 20 minuta. Nakon primjene sekretina, količina bikarbonata se normalno povećava u usporedbi s bazalnom za 10-11 puta, količina enzima u 20 minuta (brzina protoka) se povećava nakon primjene pankreozimina na sljedeći način: alfa-amilaza za 6-9 puta, lipaza za 4-5 puta, tripsin za 7-8 puta. U početnoj fazi kroničnog pankreatitisa dolazi do povećanja pokazatelja (hipersekretorni tip), a kasnije, u pravilu, do smanjenja (hiposekretni tip).

• Proučavanje endokrine funkcije gušterače - test tolerancije glukoze: tolerancija je smanjena u dugotrajnom tijeku bolesti, posebno u sklerozirajućoj varijanti.
• Koprocitoza: konzistencija nalik masti, neprobavljena vlakna, kreatoreja, steatoreja, amiloreja s teškom egzokrinom insuficijencijom.

Neki liječnici predlažu korištenje jodolipol testa kao probirnog testa za kronični pankreatitis . Temelji se na sposobnosti lipaze da razgradi jodolipol, što rezultira oslobađanjem jodida koji se izlučuje urinom. Test se provodi na sljedeći način. Pacijent mokri u 6 sati ujutro, zatim oralno uzima 5 ml 30%-tne otopine jodolipola, ispirući je sa 100 ml vode. Zatim se prikupe 4 porcije urina: nakon 1, 1,5, 2 i 2,5 sata. Iz svake porcije uzmite 5 ml urina, oksidirajte ga s 1 ml 10%-tne otopine sumporne kiseline, dodajte 1 ml 2%-tne otopine natrijevog nitrata i kloroform, dobro protresite. Intenzitet i brzina pojave crvene boje (slobodnog joda) u kloroformu služe kao pokazatelji aktivnosti lipaze, označeni polukvantitativno s 1-4 plusa. Uz normalnu aktivnost lipaze gušterače, uočavaju se sljedeći rezultati: 1 porcija + ili ±; 2 porcije ++ ili +; 3 porcije +++ ili ++; 4 porcije ++++ ili +++.

Nedovoljna aktivnost lipaze i, posljedično, nedovoljna funkcija gušterače očituje se značajnim smanjenjem intenziteta bojenja.

• Pankreoziminski test.Kod zdravih osoba, kada se stimulira egzokrina funkcija gušterače, razina pankreasnih enzima u krvnom serumu ne prelazi gornju granicu norme. U slučaju patologije gušterače stvaraju se uvjeti za prekomjerno prodiranje enzima u krv, stoga povećana aktivnost i stvaranje velikog broja enzima uzrokuju porast razine fermentemije. To je osnova testa na pankreozimin u serumu. Ujutro natašte uzima se 10 ml krvi iz pacijentove vene, pankreozimin se primjenjuje kroz istu iglu brzinom od 2 U na 1 kg tjelesne težine u koncentraciji od 5 U u 1 ml. Brzina primjene lijeka je 20 ml u 5 minuta. Nakon pankreozimina, odmah se primjenjuje sekretin brzinom od 2 U na 1 kg tjelesne težine istom brzinom. 1 i 2 sata nakon stimulacije, iz pacijentove vene uzima se 10 ml krvi. Tripsin, njegov inhibitor, lipaza i amilaza određuju se u tri dobivena uzorka krvi.

Povećanje razine enzima za 40% u usporedbi s početnom vrijednošću smatra se pozitivnim rezultatom testa.

Instrumentalni podaci

Ultrazvučni pregled gušterače. Karakteristični znakovi kroničnog pankreatitisa su:

• heterogenost strukture gušterače s područjima povećane ehogenosti;
• kalcifikacija kamenaca u žlijezdi i kanalu gušterače;
• neravnomjerno prošireni Wirsungov kanal;
• povećanje i zbijanje glave gušterače u pseudotumorskom obliku bolesti;
• neravnomjeran obris gušterače;
• povećanje/smanjenje veličine gušterače;
• difuzno povećanje ehogenosti gušterače;
• ograničeno pomicanje žlijezde tijekom disanja, njezina krutost tijekom palpacije;
• bol tijekom ehoskopski kontrolirane palpacije u području projekcije žlijezde;
• odsutnost promjena na ultrazvuku gušterače u ranim fazama kroničnog pankreatitisa.

Rendgenski pregled(duodenografija u uvjetima hipotenzije) omogućuje nam otkrivanje sljedećih karakterističnih znakova:

• kalcifikacija gušterače na običnoj rendgenskoj snimci (znak kroničnog kalcificirajućeg pankreatitisa);
• rasklapanje luka dvanaesnika ili njegova stenoza (zbog povećanja glave gušterače);
• udubljenje na unutarnjoj stijenci silaznog dijela duodenuma; Frostbergov znak - deformacija unutarnje konture silaznog dijela duodenuma u obliku zrcalne slike broja 3; dvostruka kontura stražnje stijenke („simptom brkova“), nazubljenost unutarnje konture duodenuma;
• povećanje retrogastričnog prostora (ukazuje na povećanje veličine tijela gušterače);
• refluks kontrasta u gušteračni kanal (duodenografija pod kompresijom).

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografijaotkriva sljedeće znakove kroničnog pankreatitisa:

• neravnomjerno širenje Wirsungovog kanala, njegova slomljena priroda, deformacija konture;
• kamenci u pankreasnom kanalu;
• heterogenost kontrasta segmenata žlijezde;
• poremećaj pražnjenja glavnog pankreasnog kanala.

Kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija gušteračeotkrivaju smanjenje ili povećanje veličine, promjene gustoće žlijezde, kalcifikacije, pseudociste.

Radioizotopsko skeniranje gušteračekorištenjem metionina označenog selenom-75 - karakterizira ga povećanje ili smanjenje veličine, difuzno neravnomjerno nakupljanje izotopa.

Diferencijalna dijagnoza kroničnog pankreatitisa

Peptički ulkus: karakteristična anamneza, bol povezana s unosom hrane, sezonalnost egzacerbacija, odsutnost proljeva.

Bolest žučnih kamenaca i kolecistitis: karakteriziraju ih bolovi u desnom hipohondriju s iradijacijom udesno i prema gore, u leđa, ispod desne lopatice, osjetljivost na palpaciju u desnom hipohondriju, Kerrovi, Ortnerovi, Murphyjevi simptomi. Za otkrivanje kamenaca izvode se ultrazvuk i kolecistografija.

Upalne bolesti tankog i debelog crijeva: karakterizira ih odsutnost izraženih poremećaja egzo- i endokrinih funkcija gušterače. Za diferencijalnu dijagnozu koriste se rendgenska snimka, endoskopski pregled debelog i, ako je indicirano, tankog crijeva, bakteriološki pregled stolice.

Abdominalni ishemijski sindrom: sistolički šum u epigastričnoj regiji i promjene ili začepljenje celijačnog trunkusa ili gornje mezenterične arterije prema aortogramima.

Rak gušterače: karakteristične promjene uočavaju se tijekom ultrazvuka, selektivne angiografije, CT-a, laparoskopije s biopsijom.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

• Kirurg: ako je potrebno kirurško liječenje.
• Onkolog: kada se otkrije rak gušterače.
• Endokrinolog: u razvoju endokrine insuficijencije i dijabetesa melitusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]