Kronični pankreatitis - simptomi.

Simptomi kroničnog pankreatitisa vrlo su varijabilni: razlikuju se tijekom razdoblja remisije i pogoršanja bolesti te ovise o karakteristikama kliničkog tijeka (kliničkog oblika) bolesti, njezinom stadiju i nizu drugih čimbenika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sindrom boli

Lokalizacija boli ovisi o oštećenju gušterače:

• bol u lijevom hipohondriju lijevo od pupka javlja se kada je zahvaćen rep gušterače,
• bol u epigastričnoj regiji, lijevo od srednje linije, - s oštećenjem tijela,
• bol desno od srednje linije u Chauffardovoj zoni - s patologijom glave gušterače.

Kod potpunog oštećenja organa, bol je difuzna, u obliku "pojasa" ili "polupojasa" u gornjem dijelu trbuha. Bol se javlja ili pojačava 40-60 minuta nakon jela (osobito velike, začinjene, pržene, masne hrane). Bol se pojačava pri ležanju na leđima, a slabi pri sjedenju s blagim nagibom prema naprijed. Može se širiti u područje srca, u lijevu lopaticu, lijevo rame, imitirajući anginu, a ponekad i u lijevu ilijačnu regiju.

Bolovi mogu biti periodični, trajati od nekoliko sati do nekoliko dana, obično se javljaju nakon jela, posebno začinjene i masne hrane, alkohola, ili stalni, pojačavajući se nakon jela. Stalni, nesnosni bolovi prisiljavaju na upotrebu jakih lijekova protiv bolova, uključujući narkotike, što je vrlo nepoželjno, jer to kasnije može dovesti do ovisnosti o drogama.

Ponekad, u prisutnosti drugih znakova pankreatitisa, bol može biti potpuno odsutna - takozvani bezbolni oblik.

Glavni uzroci boli kod kroničnog pankreatitisa su povećani tlak u kanalima gušterače zbog poremećenog odljeva sekreta, kao i upalne i sklerotične promjene u parenhimu žlijezde i susjednih tkiva, što dovodi do iritacije živčanih završetaka.

Stalna bol uzrokovana je rezidualnom upalom u gušterači i razvojem komplikacija poput pseudociste, strikture ili kamena u gušteračinom kanalu, stenozirajuće papilitis ili solaritis, koji se često javlja kod ove bolesti.

Tijekom pogoršanja bolesti, povećana gušterača može vršiti pritisak na celijačni pleksus, uzrokujući jaku bol. U tom slučaju, pacijenti zauzimaju karakterističan položaj - sjede nagnuti prema naprijed. Često, zbog jake boli, pacijenti ograničavaju unos hrane, što postaje jedan od razloga gubitka težine.

Treba napomenuti da se, osim boli (koja se može primijetiti u ranim fazama bolesti ), svi ostali simptomi kroničnog pankreatitisa obično pojavljuju u kasnijim fazama bolesti.

Pacijenti s kroničnim pankreatitisom često doživljavaju različite dispeptičke simptome: gubitak ili odsutnost apetita, podrigivanje, slinjenje, mučninu, povraćanje, nadutost, crijevne poremećaje (pretežno proljev ili izmjenjivanje proljeva i zatvora). Povraćanje ne donosi olakšanje.

Mnogi pacijenti se žale na opću slabost, brzi umor, adinamiju i poremećaje spavanja.

Izražene promjene u glavi gušterače tijekom pankreatitisa (edem ili razvoj fibroze) mogu dovesti do kompresije zajedničkog žučnog kanala i razvoja mehaničke žutice.

Simptomi kroničnog pankreatitisa također ovise o stadiju bolesti: Stadij II i posebno III karakteriziraju oštećene ekskretorne i endokrine funkcije gušterače, izraženiji klinički simptomi i teže promjene otkrivene laboratorijskim i instrumentalnim metodama. Većina pacijenata osjeća stalnu i paroksizmalnu bol, dispeptički poremećaji postaju izraženiji, probava prehrambenih proizvoda i crijevna apsorpcija, uključujući vitamine, su oštećeni. U klinici prevladava proljev (tzv. pankreatogeni proljev) s visokim udjelom masti (teško se ispušta iz WC-a). Prevladavaju pacijenti s niskom tjelesnom težinom. U nekim slučajevima, kod produljenog pankreatitisa, primjećuje se smanjenje intenziteta boli ili njezin potpuni nestanak.

Egzokrina insuficijencija

Egzokrina insuficijencija gušterače karakterizirana je poremećajem procesa probave i apsorpcije u crijevima te razvojem prekomjernog rasta bakterija u tankom crijevu. Kao rezultat toga, pacijenti doživljavaju proljev, steatoreju, nadutost, gubitak apetita i gubitak težine. Kasnije se javljaju simptomi karakteristični za hipovitaminozu.

Sljedeći uzroci pogoršavaju egzokrinu insuficijenciju gušterače:

• nedovoljna aktivacija enzima zbog nedostatka enterokinaze i žuči;
• poremećaj miješanja enzima s himusom hrane, uzrokovan motoričkim poremećajima dvanaesnika i tankog crijeva;
• uništavanje i inaktivacija enzima zbog prekomjernog rasta mikroflore u gornjem dijelu crijeva;
• nedostatak proteina u prehrani s razvojem hipoalbuminemije i, kao posljedica toga, poremećaj sinteze enzima gušterače.

Rani znak egzokrine insuficijencije gušterače je steatoreja, koja se javlja kada se sekrecija gušterače smanji za 10% u usporedbi s normom. Blaga steatoreja obično nije praćena kliničkim manifestacijama. Kod teške steatoreje učestalost proljeva varira od 3 do 6 puta dnevno, stolica je obilna, neugodnog mirisa, kašasta, s masnim sjajem. Steatoreja se smanjuje, a može čak i nestati ako pacijent smanji unos masne hrane ili uzima enzime gušterače.

Značajan udio pacijenata doživljava gubitak težine zbog egzokrine insuficijencije gušterače i poremećaja procesa probave i apsorpcije u crijevima, kao i zbog ograničenog volumena hrane zbog boli. Gubitak težine obično je olakšan gubitkom apetita, pažljivim pridržavanjem stroge dijete od strane pacijenata, ponekad postom zbog straha od izazivanja napadaja boli, kao i ograničavanjem unosa lako probavljivih ugljikohidrata kod pacijenata sa šećernom bolešću, što komplicira tijek kroničnog pankreatitisa.

Nedostatak vitamina topivih u mastima (A, D, E i K) rijetko se opaža i uglavnom kod pacijenata s teškom i dugotrajnom steatorrheom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrina insuficijencija

Otprilike 1/3 pacijenata razvija poremećaje metabolizma ugljikohidrata u obliku hipoglikemijskog sindroma, a samo polovica njih ima kliničke znakove dijabetesa melitusa. Razvoj ovih poremećaja temelji se na oštećenju stanica otočnog aparata, što rezultira nedostatkom ne samo inzulina, već i glukagona. To objašnjava osobitosti tijeka pankreatogenog dijabetesa melitusa: sklonost hipoglikemiji, potrebu za niskim dozama inzulina, brzi razvoj ketoacidoze, vaskularnih i drugih komplikacija.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objektivno istraživanje

Palpacija gušterače moguća je samo u slučaju cističnih i tumorskih procesa.

Palpacijom trbuha određuju se sljedeća bolna područja i točke:

• Chauffardova zona- između okomite linije koja prolazi kroz pupak i simetrale kuta koji tvore okomita i vodoravna linija koje prolaze kroz pupak. Bol u ovoj zoni najkarakterističnija je za lokalizaciju upale u području glave gušterače;
• Gubergrits-Skulskyjeva zona- slična Chauffardovoj zoni, ali smještena s lijeve strane. Bol u ovoj zoni karakteristična je za lokalizaciju upale u tijelu gušterače;
• Desjardinova točka- nalazi se 6 cm iznad pupka duž linije koja spaja pupak s desnim pazuhom. Bol u ovoj točki karakteristična je za lokalizaciju upale u području glave gušterače;
• Gubergritzova točka- slična Desjardinovoj točki, ali smještena s lijeve strane. Bol u ovoj točki opaža se kod upale repa gušterače;
• Mayo-Robsonova točka- nalazi se na granici vanjske i srednje trećine linije koja spaja pupak i sredinu lijevog rebarnog luka. Bol u ovoj točki karakteristična je za upalu repa gušterače;
• područje kostovertebralnog kuta s lijeve strane- s upalom tijela i repa gušterače.

Mnogi pacijenti imaju pozitivan Grothovznak- atrofiju masnog tkiva gušterače u području projekcije gušterače na prednju trbušnu stijenku. Može se primijetiti simptom "crvenih kapljica" - prisutnost crvenih mrlja na koži trbuha, prsa, leđa, kao i smećkasta boja kože iznad gušterače.

Dispeptički sindrom(pankreasna dispepsija) prilično je tipičan za kronični pankreatitis, posebno se često izražava tijekom pogoršanja ili teškog tijeka bolesti. Dispeptički sindrom očituje se povećanim slinjenjem, podrigivanjem zraka ili pojedene hrane, mučninom, povraćanjem, gubitkom apetita, odbojnošću prema masnoj hrani, nadutošću.

Gubitak težine- razvija se kao posljedica ograničenja u hrani (bol se smanjuje tijekom posta), kao i u vezi s kršenjem egzokrine funkcije gušterače i apsorpcije u crijevima. Gubitak težine također je olakšan smanjenjem apetita. Gubitak težine posebno je izražen kod teških oblika kroničnog pankreatitisa i popraćen je općom slabošću i vrtoglavicom.

Pankreatogeni proljev i sindromi nedovoljne probave i apsorpcije tipični su za teške i dugotrajne oblike kroničnog pankreatitisa s izraženim poremećajem egzokrine funkcije gušterače. Proljev je uzrokovan poremećajima lučenja enzima gušterače i crijevne probave. Abnormalni sastav himusa nadražuje crijeva i uzrokuje proljev. Važan je i poremećaj lučenja gastrointestinalnih hormona. U ovom slučaju tipično je oslobađanje velikih količina kašastog stolice neugodnog mirisa s masnim sjajem (steatoreja) i komadića neprobavljene hrane.

Utvrđuje se pozitivan frenikusni simptom (bol pri pritisku između nogu sternokleidomastoidnog mišića na mjestu njegovog pričvršćivanja za ključnu kost). Pacijenti imaju deficit tjelesne težine. Na koži prsa, trbuha, leđa mogu se naći male jarko crvene mrlje okruglog oblika, veličine 1-3 mm, koje ne nestaju pri pritisku (Tužilinov simptom), znak djelovanja aktiviranih enzima gušterače. Tipična je i suhoća i ljuštenje kože, glositis, stomatitis uzrokovan hipovitaminozom.

Tijek i komplikacije kroničnog pankreatitisa

Tijek kroničnog pankreatitisa bez odgovarajućeg liječenja obično je progresivan, s manje ili više izraženim, rijetko ili često se javljajućim razdobljima egzacerbacija i remisija, postupno završavajući fokalnim i/ili difuznim smanjenjem parenhima gušterače, stvaranjem manje ili više difuzno raširenih područja skleroze (fibroze), pojavom pseudocista, deformacijom kanalnog sustava organa, izmjenom područja širenja i stenoze, a često kanali sadrže zbijeni sekret (zbog koagulacije proteina), mikrolite, često se formira difuzno-fokalna kalcifikacija žlijezde (kronični kalcificirajući pankreatitis). Kako bolest napreduje, opaža se određeni obrazac: sa svakim novim pogoršanjem, područja krvarenja i nekroze parenhima obično se sve rjeđe otkrivaju u gušterači (očito zbog napredovanja sklerotičnih procesa), funkcija ovog najvažnijeg organa probavnog sustava sve je rjeđe oštećena.

Komplikacije kroničnog pankreatitisa uključuju razvoj apscesa, ciste ili kalcifikacije gušterače, teški dijabetes melitus, trombozu splenične vene, razvoj cikatricijalno-upalne stenoze glavnog kanala, kao i BSD s razvojem mehaničke žutice, kolangitisa itd. Na pozadini dugotrajnog pankreatitisa moguć je sekundarni razvoj raka gušterače.

Rijetke komplikacije teškog pankreatitisa mogu uključivati "pankreatogeni" ascites i crijevni interloop apsces. Ascites kod pankreatitisa je prilično ozbiljna komplikacija bolesti, javlja se kod pacijenata s teškom egzokrinom insuficijencijom gušterače, s hipoalbuminemijom (zbog probavnih poremećaja u crijevima i nedovoljne apsorpcije aminokiselina, posebno tijekom pogoršanja kroničnog pankreatitisa). Jedan od uzroka ascitesa kod pankreatitisa može biti i tromboza krvnih žila portalnog venskog sustava.