Tuberkulozni perikarditis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Perikarditis je upala srčanih membrana zaraznog ili neinfektivnog podrijetla. Tuberkulozni perikarditis je upala srčanih membrana uzrokovana tuberkuloznom infekcijom.

Perikarditis može biti neovisna i jedina manifestacija bilo koje zarazne bolesti, uključujući tuberkulozu, ali češće je komplikacija općeg raširenog zaraznog ili neinfektivnog procesa.

Epidemiologija tuberkuloznog perikarditisa

Posljednjih godina incidencija bakterijskog perikarditisa značajno se smanjila. Prepoznaju se dva uzroka koja se natječu u ovoj lokalizaciji upalnog procesa: tuberkuloza i reumatizam. Podaci iz literature o incidenciji tuberkuloznog perikarditisa vrlo su kontradiktorni, njihov udio među svim perikarditisima je 10-36%. Posebnu pozornost treba posvetiti porastu incidencije perikarditisa u bolesnika s tuberkulozom i HIV infekcijom. Među bolesnicima s tuberkulozom, 6,5% ima nakupljanje eksudata u perikardijalnoj šupljini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi tuberkuloznog perikarditisa

Suhi perikarditis je najčešći oblik. Suhi perikarditis može biti ograničen ili raširen. Simptomi tuberkuloznog perikarditisa ovog oblika su sljedeći: tupa, pritiskajuća bol u području srca; obično bez zračenja. Rijetko se opažaju poremećaji cirkulacije. Moguć je pad krvnog tlaka.

Eksudativni perikarditis najčešće se opaža kod primarne tuberkuloze uz druge paraspecifične reakcije. Bolni osjećaji nastaju uglavnom u početnim fazama bolesti i nestaju s nakupljanjem tekućine. Kada količina tekućine postane značajna (više od 500 ml), bolovi se ponovno javljaju, tupi su i pritiskajući. Rijetko se primjećuje širenje boli, ali ponekad se mogu širiti u interskapularno područje ili u kut lijeve lopatice. Druga najčešća pritužba je kratkoća daha, koja se isprva pojavljuje postupno, samo tijekom fizičkog napora, a zatim u mirovanju.

Kronični tuberkulozni perikarditis najčešće se opaža kod osoba u dobi od 30-50 godina i starijih. Obično mu prethodi eksudativno-fibrinozni (eksudativno-adhezivni) perikarditis. U prvim danima od početka upalnog procesa, fibrin se taloži na oba sloja perikarda u obliku niti koje plutaju u eksudatu ("dlakavo srce"). S povećanjem koncentracije fibrina, eksudat postaje želatinast, što zauzvrat komplicira dijastoličku relaksaciju miokarda i smanjuje volumen izbacivanja (minutni volumen itd.). Istodobno, naslage fibrina kompliciraju resorpciju eksudata, proces se može odugovlačiti mjesecima. U kroničnom tijeku tuberkuloznog perikarditisa, tamponada srca gotovo se nikada ne javlja. Simptomi tuberkuloznog perikarditisa ovog oblika su manje izraženi i manifestiraju se uglavnom umjerenom boli iza prsne kosti, često nije povezana s fizičkim naporom. Dispneja se rijetko opaža i njezina pojava se primjećuje samo tijekom fizičkog napora. U ovoj skupini pacijenata često se čuje trenje perikarda.

Klasifikacija perikarditisa

Postoje dvije klasifikacije perikarditisa. Prema prvoj, dijele se prema etiološkom faktoru, prema drugoj - prema kliničkim i morfološkim značajkama, uzimajući u obzir brzinu razvoja patološkog procesa, prirodu tkivnih reakcija i ishode. Predstavljamo potonju, jer nam omogućuje formuliranje detaljne dijagnoze bolesti. Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se sljedeći oblici perikarditisa:

• Oštar.
  • Suha (fibrinozna).
  • Eksudativno:
    • s tamponadom;
    • bez tamponade.
  • Gnojno i trulo.
• Kronično.
  • Eksudativno.
  • Eksudativno-adhezivni (eksudativno-fibrinozni).
  • Ljepilo:
    • "asimptomatski";
    • s disfunkcijom srca:
    • s naslagama kamenca ("oklopno srce");
    • s ekstraperikardijalnim adhezijama;
    • konstriktivni perikarditis (početni, teški, distrofični stadij).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje tuberkuloznog perikarditisa

Prevencija komplikacija tuberkuloznog perikarditisa uključuje, prije svega, ranu dijagnostiku ove patologije u slučaju tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova. Ehokardiografski pregled smatra se najinformativnijom metodom otkrivanja. Kako bi se spriječilo stvaranje priraslica, konstriktivnog sindroma i "oklopnog srca" u ranim fazama, liječenje tuberkuloznog perikarditisa zahtijeva upotrebu ne samo glukokortikoida, već i inhibitora proteaze [aprotinin (kontrikal) i njegovi analozi], kao i lijekova koji inhibiraju sintezu kolagena (penicilamin (kuprenil)].

Eksudat se uklanja kada postoji rizik od srčane tamponade ili kada postoji značajna kompresija vene cave s razvojem sekundarnih komplikacija. Perikardijalna punkcija se izvodi duž parasternalne linije s lijeve strane u četvrtom ili petom interkostalnom prostoru ili ispod sabljastog nastavka, igla se vodi prema gore do vrha srca. Ponekad je preporučljivo kateterizirati perikardijalnu šupljinu radi kontinuiranog uklanjanja tekućine koja se stvara te primijeniti glukokortikoide i antibakterijske lijekove. Posljednjih godina raširena je tehnika perikardiotomije, kada se eksudat kirurški uklanja kroz rez u epigastričnoj regiji. Prednost ove tehnike je što se manipulacije izvode pod vizualnom kontrolom, što omogućuje izvođenje perikardijalne biopsije s naknadnim morfološkim pregledom biopsije.

Kod kroničnog perikarditisa, kada nakon glavnog tijeka kemoterapije ostane određena količina eksudata, preporučljivo je tekućinu ukloniti perikardiotomijom. Punkciju je u tim slučajevima teško izvesti. Važno je zapamtiti da se prilikom transporta eksudata u laboratorij u posudu mora dodati heparin. U slučaju ponovljenog nakupljanja tekućine, kao i kod stvaranja "oklopnog srca" i kod konstriktivnog perikarditisa, izvodi se perikardiektomija. Šantiranje perikardijalne šupljine koje koriste kardiokirurzi kod perikarditisa, ako postoji sumnja na tuberkulozni perikarditis, nije prikladno zbog mogućeg širenja specifičnog procesa na druge organe.