Kronični polipozni rinosinusitis.

Upalni proces s nastankom polipa u nosu i sinusima s ponovljenim rastom ukazuje na razvoj kroničnog rinosinusitisa s nosnim polipima (KRSwNP). Polipi se pojavljuju iznova i iznova, unatoč konzervativnoj terapiji i kirurškom liječenju. Patološki proces širi se na mikrocirkularno korito, sekretorne žljezdane strukture. Polipozne izrasline nastaju uglavnom od edematoznog tkiva infiltriranog neutrofilima i eozinofilima. U reakciji sudjeluju i druge limfadenoidne strukture. Mjere liječenja su složene, usmjerene na poboljšanje kvalitete života pacijenata i sprječavanje recidiva.

Epidemiologija

Prevalencija kroničnog polipoznog rinosinusitisa s prisutnim kliničkim manifestacijama je 1-5%. CRSwNP je bolest srednje dobi s prosječnom dobi početka od 42 godine i tipičnom dobi dijagnoze od 40-60 godina. [ 1 ] Prema statistikama, ova se patologija nalazi u 2-4% europske populacije, ali incidencija subkliničkog tijeka bolesti je mnogo veća i procjenjuje se na oko 30% opće populacije.

Studija Stevensa i kolega iz 2015. godine o pacijentima s CRSwNP-om koji su podvrgnuti operaciji sinusa u tercijarnom centru za zdravstvenu skrb otkrila je da žene s CRSwNP-om imaju teži oblik bolesti od muškaraca. [ 2 ] Postoji relativno malo statističkih podataka o incidenciji u djetinjstvu. Poznato je da djeca mlađa od deset godina imaju kronični polipozni rinosinusitis mnogo rjeđe od adolescenata i odraslih pacijenata. Prema nekim informacijama, nosni polipi javljaju se u najviše 0,1% pedijatrijske populacije.

Pripadnici ženskog spola su nešto rjeđi. Češće se patologija nalazi kod muškaraca srednje dobi.

Najčešći simptom bolesti s kojim pacijenti idu liječnicima je začepljenost nosa.

Uzroci kroničnog polipoznog rinosinusitisa.

Kronični polipozni rinosinusitis odnosi se na multifaktorijalne bolesti koje nemaju jedinstvenu teoriju nastanka. Međutim, postoji lokalna i sistemska patologija, kada patološki proces zahvaća samo sluznicu sinusa ili se kombinira s bolestima poput cistične fibroze, bronhijalne astme, Kartagenerovog sindroma, intolerancije na nesteroidne protuupalne lijekove i tako dalje. Ne može se isključiti udio nasljedne predispozicije u razvoju polipoznog rinosinusitisa.

Uloga atopije u CRSwNP-u bila je u fokusu brojnih studija. Iako je postotak pacijenata s alergijskim rinitisom i nosnim polipima sličan onome u općoj populaciji (0,5-4,5%)1, 51-86% pacijenata s CRSwNP-om senzibilizirano je na barem jedan aeroalergen. [ 3 ] Do danas nijedna studija nije utvrdila vezu između senzibilizacije na jedan specifični aeroalergen i razvoja CRSwNP-a, ali bolest sinusa može se pogoršati tijekom sezone alergena. [ 4 ]

Povezanost između astme i CRSwNP-a detaljnije je definirana. Velika većina astmatičara (~88%) ima barem neke radiološke dokaze upale sinusa. Točnije, procjenjuje se da se CRSwNP javlja kod 7% svih astmatičara, dok se astma prijavljuje kod 26-48% pacijenata s CRSwNP-om. [ 5 ]

Histološki, polipi nosne šupljine sastoje se od bolesnog, često metaplazičnog epitela, koji se nalazi na zadebljanoj bazalnoj membrani, kao i od otečene strome, koja ima dio žlijezda i krvnih žila, a nedostaju joj živčani završeci. Tipična polipozna stroma predstavljena je fibroblastima koji tvore potpornu bazu, lažnim cistama i staničnim elementima, uglavnom eozinofilima, lokaliziranim u blizini žlijezda i krvnih žila, kao i ispod pokrovnog epitelnog tkiva.

Vjerojatno na početku formiranja izraslina zbog ponavljajućih infektivnih procesa dolazi do trajnog oticanja tkiva sluznice, izazvanog poremećajem unutarstanične transporacije tekućine. Vremenom dolazi do pucanja bazalne epitelne membrane, prolapsa i stvaranja granulacija.

Faktori rizika

Čimbenici koji utječu na nastanak upalnog procesa sluznice i pojavu kroničnog polipoznog rinosinusitisa:

• Unutarnji čimbenici:
  • Nasljedna predispozicija;
  • Muški spol i srednja dob;
  • Prisutnost bronhijalne astme;
  • Netolerancija na nesteroidne protuupalne lijekove;
  • Poremećaj metabolizma arahidonske kiseline;
  • Stanja imunodeficijencije;
  • Hipovitaminoza D;
  • Metabolički poremećaji, pretilost;
  • Sindrom opstruktivne apneje u snu;
  • Gastroezofagealni refluks;
  • Anatomske anomalije nosne šupljine.
• Vanjski čimbenici:
  • Zarazne patologije;
  • Bakterijski nosač (npr. stafilokok);
  • Virusne, koronavirusne infekcije, uključujući i one prolazne prirode;
  • Gljivične bolesti;
  • Alergeni (lijekovi, biljni, industrijski itd.);
  • Profesionalni čimbenici (prašnjave prostorije, izloženost kemikalijama, metalima, plijesni ili hrđi, redoviti kontakt sa životinjama ili otrovima itd.).

Patogeneza

Trenutno su poznate sljedeće pretpostavke o patogenezi kroničnog polipoznog rinosinusitisa:

• Eozinofilni upalni proces. Eozinofilne stanice igraju glavnu ulogu u razvoju upalnog odgovora kod polipoznog rinosinusitisa. Poznato je da u polipoznim tkivima dolazi do povećanja prisutnosti interleukina-5, eozinofilnog kationskog proteina, eotaksina i albumina. Sve ove komponente aktiviraju migraciju eozinofila, produžuju apoptozu, što rezultira razvojem eozinofilne upalne reakcije. Što točno postaje okidački mehanizam ovog procesa nije poznato.
• IgE-ovisna alergijska reakcija (teorija je teorijska i još nije potvrđena). Pacijenti s kroničnim polipoznim rinosinusitisom skloni su peludnoj alergiji i alergijskom rinitisu.
• Interleukin (IL)-17A, citokin koji pretežno proizvode Th17 stanice, igra ključnu ulogu u razvoju alergijskih reakcija, upale i autoimunosti. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Poremećaj metabolizma arahidonske kiseline. Salicilati, inhibirajući ciklooksigenazu, aktiviraju alternativni metabolički kanal arahidonske kiseline, koja se pod utjecajem 5-lipooksigenaze transformira u leukotriene. Produkti razgradnje arahidonske kiseline igraju ulogu jakih proinflamatornih medijatora: imaju sposobnost potaknuti migraciju eozinofila u sluznicu dišnih putova, gdje se prisiljava razvoj upalne reakcije.
• Bakterijska uključenost. Uloga bakterijskih patogena u razvoju kroničnog polipoznog rinosinusitisa trenutno se aktivno proučava. Poznato je da svaki drugi pacijent ima prisutnost specifičnog IgE na egzotoksin Staphylococcus aureusa. Vjerojatno je da infektivni agensi sudjeluju u patogenetskom mehanizmu, ali ne kao uobičajeni alergeni, već kao potentni antigeni koji podržavaju eozinofilni upalni odgovor. Pretpostavlja se da enterotoksin Staphylococcus aureusa uzrokuje stvaranje i daljnji rast polipa, pa čak i istodobni razvoj bronhijalne astme. Uključenost bakterija također je naznačena otkrivanjem specifičnih "neutrofilnih" izraslina i polipoznog gnojnog rinosinusitisa.
• Gljivična invazija. Čestice micelija su sveprisutne u dišnom sustavu, pa se nalaze i kod zdravih osoba i kod pacijenata s predispozicijom za pojavu polipoznog rinosinusitisa. U drugoj skupini pojedinaca, eozinofili se aktiviraju, pod utjecajem T-limfocita migriraju u sluzavi sekret prisutan u sinusima. Eozinofili napadaju gljivične čestice, oslobađajući toksične proteine, što dovodi do stvaranja gustog mucina u lumenu sinusa, oštećujući tkivo sluznice, izazivajući upalnu reakciju i posljedično - rast polipa. Vjerojatno, čestice micelija mogu izazvati i održavati upalu i rast polipa u sinusima osoba s predispozicijom za bolest. Međutim, ova teorija još nije dovoljno potvrđena.
• AKUTNE RESPIRATORNE INFEKCIJE. Postoje klinički dokazi da virusi često pogoduju ponovnoj pojavi i intenzivnom rastu polipa, čak i u navodno stabilnoj remisiji.
• Nasljedna predispozicija. Kao potvrda ove teorije je jasna veza između pojave polipa i takvih genetskih patologija kao što su Kartagenerov sindrom i cistična fibroza. Znanstvenici još nisu uspjeli identificirati specifičan gen odgovoran za nastanak problema, takvi su radovi malobrojni.
• Patologije samih sinusa (prisutnost dodatne sinusne šupljine, cistične neoplazme itd.).

Kao uzrok lokalnog polipoznog rinosinusitisa, razni anatomski defekti (devijacija nosne pregrade, nepravilna struktura nosne školjke ili kukasti nastavak) smatraju se sposobnima uzrokovati poremećaj provođenja zraka. Pri promjeni smjera glavnog strujanja zraka dolazi do redovite iritacije odgovarajućih zona sluznice. Bakterije, virusi i antigeni u zraku doprinose transformaciji oštećenih područja, pokreću se procesi stanične infiltracije, dolazi do hipertrofije i blokade ostiomeatalne formacije.

Budući da je kronični polipozni sinusitis polietiološka bolest, nije isključen patološki utjecaj svih vrsta bioloških abnormalnosti, kongenitalnih ili stečenih, prisutnih u tijelu kao cjelini ili u pojedinačnim organima, stanicama ili subcelularnim strukturama. Dakle, određeni doprinos može dati kršenje autonomnog živčanog sustava - posebno prekomjerna aktivnost parasimpatičkog odjela. Predispozicija za razvoj bolesti možda se neće manifestirati do trenutka izlaganja bilo kojem provocirajućem faktoru: infekciji, alergenima, mehaničkom oštećenju, kemijskom oštećenju itd.

Kao neovisni patogenetski put, razmatra se kronična gnojno-upalna reakcija u apendikularnim sinusima. Ovdje kronični polipozni rinosinusitis postaje sekundarna patologija i uglavnom se razvija u sinusu, u kojem je prisutna gnojna upala. Što se tiče difuznog procesa, on je popraćen postupnim širenjem na sluznicu svih adventivnih sinusa. Ova vrsta bolesti odnosi se na sistemske oblike, povezana je s kršenjem imunološke obrane i neuspjehom opće reaktivnosti tijela.

Simptomi kroničnog polipoznog rinosinusitisa.

Kronični polipozni rinosinusitis manifestira se s dva ili više simptoma, a vodeći je začepljenost nosa i otežano disanje na nos. Dodatni simptomi uključuju iscjedak iz nosa, bol u licu (osjećaj pritiska u projekciji zahvaćenih sinusa), oštećenu percepciju mirisa u trajanju duljem od 12 tjedana. Kao što se može vidjeti, gore navedena simptomatologija je nespecifična i može se pojaviti kod kroničnog sinusitisa bez nazalne polipoze. Stoga je važno provesti dijagnozu CT-om sinusa i/ili nazalnom endoskopijom.

Pacijenti koji razviju polipozni rinosinusitis zbog aerodinamičkih abnormalnosti žale se na probleme s disanjem kroz nos. Tijekom pregleda moguće je otkriti polipozni rast koji blokira jednu od polovica nosa ili devijaciju septuma u kombinaciji s nepravilnom strukturom školjki. Može izostati iscjedak.

Prvi znakovi gljivičnog kroničnog polipoznog rinosinusitisa uključuju glavobolju. Moguća je i jednostrana i bilateralna zahvaćenost sinusa. Polipozne formacije ponekad nalikuju granulacijama, što se primjećuje i kod bakterijskog procesa. Često se nalazi periostitis.

Kod pacijenata s poremećenim metabolizmom arahidonske kiseline, nosni polipi su drugačijeg izgleda, tvore čvrstu polipoznu sluzavu masu (kod gnojne upale, polipi imaju gušću strukturu). Apendikularni sinusi ispunjeni su viskoznim, vučećim iscjetkom, teško odvojivim od stijenki sinusa.

U pravilu, prvi simptomi pojavljuju se kada izrasline narastu i napuste sinuse. Pacijent ima oštru nazalnu kongestiju koja se ne uklanja primjenom vazokonstriktora. U prosjeku se smatra da pacijenti s CRSwNP imaju teže sinonazalne simptome od pacijenata s kroničnim rinosinusitisom bez nosnih polipa (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] U kohorti od 126 pacijenata s CRS-om, Banjeri i kolege otkrili su da su nazalna kongestija i hiposmija/anosmija značajnije povezane s CRSwNP-om, dok je bol/pritisak u licu bio češći kod pacijenata s CRSsNP-om. [ 12 ] Dodatne studije pacijenata s CRS-om u odabranim centrima tercijarne zdravstvene zaštite otkrile su da su pacijenti s CRSwNP-om vjerojatnije prijavljivali rinoreju, tešku nazalnu kongestiju i gubitak osjeta mirisa/okusa od pacijenata s CRSsNP-om. [ 13 ], [ 14 ]

Dodatne patološke značajke uključuju:

• Česte glavobolje;
• Poremećaj ili gubitak osjetljivosti na mirise;
• Iscjedak sluzi i/ili gnoja;
• Osjećaj stranog tijela u nosnoj šupljini;
• Problemi s disanjem, ponekad problemi s gutanjem;
• Poremećaj spavanja, razdražljivost.

Pacijenti s CRSwNP u prosjeku imaju opsežniju zahvaćenost paranazalnih sinusa od pacijenata s CRSsNP, što je utvrđeno lošijim CT i endoskopskim nalazima sinusa. [ 15 ] Čak i nakon operacije paranazalnih sinusa, pacijenti s CRSwNP mogu i dalje imati lošije objektivne mjere bolesti sinusa od pacijenata s CRSsNP koji su također podvrgnuti operaciji. [ 16 ]

Polipozni rinosinusitis kod djece

U male djece (mlađe od 10 godina) kronični polipozni rinosinusitis je mnogo rjeđi nego u odraslih (ne više od 0,1% sve djece). Patogenetski mehanizam dječjih nosnih polipa nije dobro shvaćen. Vjerojatno se neoplazme formiraju zbog kroničnih upalnih procesa, genetskih bolesti, koje su popraćene lezijama u tkivima sluznice dišnog sustava. Često govorimo o cističnoj fibrozi, kao i o sindromima primarne cilijarne diskinezije.

Postoji određena korelacija između polipoznog rinosinusitisa i alergijskih bolesti. Dakle, kod djece se ova kombinacija javlja u više od 30% slučajeva.

Klinička slika kroničnog polipoznog rinosinusitisa kod djece praktički je ista kao i kod odraslih. Međutim, stručnjaci primjećuju da kod djece polipi uzrokuju očitije pogoršanje kvalitete života i negativno utječu na prognozu drugih povezanih patologija.

Dominantni pedijatrijski simptom postaje nazalna kongestija, često se povećava.

U djetinjstvu se antrohoanalni polipi najčešće nalaze u 70-75% slučajeva. Velike solitarne mase dijagnosticiraju se rjeđe.

Faze

Za objektivnu procjenu stupnja kroničnog polipoznog rinosinusitisa koristi se Lund-Kennedyjeva ljestvica stadija:

• 0 - nema vidljivih polipa;
• 1 Polipoza ograničena na srednji nosni prolaz;
• 2 - polipi se protežu preko donje granice srednje nosne školjke u nosnu šupljinu.

Također se procjenjuje stupanj oticanja sluznice:

• 0 - bez oteklina;
• 1 - mali, umjereni edem;
• 2 - prisutne su promjene polipoznog tkiva.

Prisutnost abnormalnog iscjetka:

• 0 - nema pražnjenja;
• 1 - sluzavi iscjedak;
• 2 - iscjedak je gust i/ili gnojan.

Obrasci

Općenito, kronični rinosinusitis dijeli se na rinosinusitis bez polipa i polipozni rinosinusitis. Do danas ne postoji univerzalno prihvaćena klasifikacija kroničnog polipoznog rinosinusitisa. No, stručnjaci razlikuju različite vrste bolesti, ovisno o kliničkim i histološkim značajkama, kao i o uzrocima patologije.

Ovisno o histološkoj strukturi polipa, razlikuju se:

• Alergijski polipozni rinosinusitis (također poznat kao edematozni, eozinofilni);
• Polipozni cistični sinusitis, fibrozno-upalni, neutrofilni;
• Glandularni rinosinusitis;
• Sinusitis sa stromalnom atipijom.

Prema etiopatogenezi, bolest se klasificira na sljedeći način:

• Polipoza koja nastaje zbog aerodinamičkih poremećaja paranazalnih sinusa i nosne šupljine;
• Polipozni gnojni rinosinusitis razvio se na pozadini kroničnog gnojnog upalnog procesa u nosu i sinusima;
• Gljivična polipoza;
• Rinosinusitis uzrokovan poremećajima metabolizma arahidonske kiseline;
• Polipoza uzrokovana cističnom fibrozom, Kartagenerov sindrom.

Većina stručnjaka smatra da kronični polipozni rinosinusitis nije jedna nozološka jedinica, već sindrom koji uključuje niz patoloških stanja, od lokalne lezije bilo kojeg od sinusa do difuzne patologije, koja se nalazi na pozadini bronhijalne astme, netolerancije na nesteroidne protuupalne lijekove i genetski određenih bolesti.

Dodatno istaknuto:

• Difuzni bilateralni oblik kroničnog polipoznog rinosinusitisa (karakteriziran progresijom rasta polipa u nosnoj šupljini i u svim sinusima);
• Jednostrani, solitarni oblik bolesti (posebno etmohoanalni, antrohoanalni, sfenohoanalni rinosinusitis).

Komplikacije i posljedice

Najčešće komplikacije su česta krvarenja iz nosa, kronično curenje iz nosa, pogoršanje ili gubitak osjeta mirisa. Osim toga, često dolazi do sekundarne infekcije, što povećava rizik od piogene mikroflore, koja doprinosi razvoju gnojnog upalnog procesa u nosnoj šupljini. U kompliciranim slučajevima nije isključen razvoj septičkih stanja.

Sami polipi ne predstavljaju prijetnju životu pacijenta, ali značajno pogoršavaju njegovu kvalitetu. Izrasline u nosnoj šupljini i sinusima postaju idealno mjesto za naseljavanje i nakupljanje raznih mikroorganizama, što dovodi do čestih bakterijskih infekcija, krvarenja iz nosa, tonzilitisa, rinitisa, sinusitisa, traheitisa i laringitisa, kao i drugih bolesti koje također mogu imati kompliciran tijek.

Nosni polipi su opasni zbog stalne prisutnosti kronične upale. Izrasline sprječavaju normalnu funkciju disanja i izlučivanja sluzi. Kao rezultat toga, problemi poput:

• Opstruktivna apneja u snu (prekidi, zadržavanje daha tijekom spavanja);
• Recidivi bronhijalne astme;
• Česte infekcije nosne šupljine i sinusa.

Kako bi se izbjegle neželjene posljedice, potrebno je pravovremeno konzultirati liječnike, proći sve potrebne faze dijagnoze i liječenja.

Dijagnostika kroničnog polipoznog rinosinusitisa.

Dijagnostičke mjere započinju prikupljanjem pritužbi i anamneze, kao i objektivnim pregledom. Dobivene informacije koriste se za određivanje daljnjih dijagnostičkih taktika.

Specijalist pojašnjava:

• Vrijeme pojave početnih simptoma (otežano disanje kroz nos, abnormalni iscjedak, glavobolja, poremećaji njuha);
• Ako postoji povijest rinosinusitisa;
• Jesu li izvršene bilo kakve kirurške intervencije na ORL organima;
• Je li pacijent uzimao bilo kakav tretman (liječenje koje je propisao drugi liječnik ili se sam liječio).

Obavezno je utvrditi vjerojatnost genetske predispozicije za polipozu, pregledati povijest bolesti. Posebnu pozornost treba posvetiti prisutnosti genetskih bolesti, bronhijalne astme, endokrinoloških poremećaja, loših navika.

Zatim liječnik izvodi prednju i stražnju rinoskopiju, endoskopiju nosne šupljine. Pozornost se posvećuje anatomiji strukture, stanju sluznice i ostiomeatalnog kompleksa. Kod polipoznog rinosinusitisa, polipi se obično otkrivaju u nosnom prolazu ili izvan njega, u nosnoj šupljini i/ili nazofarinksu. Također se utvrđuje oticanje sluznice, prisutnost sluzavog ili gnojnog sekreta. Važno je saznati stadij razvoja polipoze.

Histološke analize su obavezne. Tipičan polipozni izrast predstavljen je oštećenim, često metaplastičnim epitelnim tkivom lokaliziranim na zbijenoj bazalnoj membrani, kao i edematoznom stromom s malim brojem žlijezda i oskudnom vaskularnom mrežom, s minimalnim brojem živčanih završetaka. U stromi su prisutni fibroblasti, na kojima se temelji potporni okvir, kao i stanični elementi i lažne ciste. Glavne prisutne stanice su neutrofili, eozinofili, lokalizirani u blizini krvnih žila i žlijezda ili neposredno ispod epitelnog tkiva. [ 17 ]

Instrumentalna dijagnostika, prije svega, uključuje radiološke pretrage - posebno kompjuteriziranu tomografiju sinusa. CT vam omogućuje da saznate intenzitet upalne reakcije, otkrijete anatomske značajke. Ako se operacija treba izvesti, tada specijalist mora imati sveobuhvatne informacije o području intervencije kako bi se spriječio razvoj postoperativnih komplikacija. Pomoću rendgenskih snimaka liječnik detaljno pregledava maksilarne, frontalne, klinaste sinuse, prednji i stražnji dio rešetkastog labirinta. Stanje se ocjenjuje u bodovima na sljedećoj ljestvici:

• 0 - prisutna je pneumatizacija sinusa;
• 1 - pneumatizacija je djelomično smanjena;
• 2 - pneumatizacija je ukupno smanjena.

Dodatno, stanje ostiomeatalnog kompleksa s obje strane procjenjuje se u bodovima:

• 0 - nema patoloških promjena;
• 2 - ostiomeatalni kompleks nije definiran.

Maksimalni mogući ukupni rezultat kod pacijenata s totalnim difuznim polipoznim rinosinusitisom je 24 boda.

Diferencijalna dijagnoza

Kada se kod djece i starijih pacijenata otkriju nosni polipi, posebnu pozornost treba posvetiti isključivanju sljedećih stanja:

• U djetinjstvu - cistična fibroza u slučaju bilateralnog patološkog procesa, encefalokela - u slučaju jednostranog procesa;
• Kod starijih pacijenata - druge benigne i maligne neoplazme, što je posebno važno kod jednostranih lezija ili atipične lokalizacije.

Polipozni rinosinusitis i bronhijalna astma u kombinaciji predstavljaju jedan od najsloženijih fenotipova bolesti, što otežava davanje preporuka za dijagnostičko i terapijsko liječenje pacijenata.

Kod svih pacijenata koji traže liječničku pomoć prikuplja se detaljna anamneza života i bolesti, kao i obavezna alergološka anamneza.

U svim slučajevima provodi se diferencijalna dijagnoza s neoplazmama sljedećih vrsta:

• Invertirani papilom je epitelni tumor s mogućnošću maligne degeneracije.
• Planocelularni karcinom je najčešći maligni tumor sinusa.
• Melanom je maligni tumor sastavljen od melanocita nosne šupljine ili paranazalnih sinusa.
• Estezioneuroblastom je rijetka vrsta neoplazme koja se razvija iz olfaktornog neuroepitela.
• Hemangiopericitom je vaskularna neoplazma koja se razvija u bazi lubanje.
• Nazalni gliom je rijedak benigni tumor glijalnog tkiva. U 40% slučajeva radi se o intranazalnom gliomu.
• Juvenilni nazofaringealni angiofibrom je rijedak benigni vaskularni tumor koji podsjeća na polip.

Kod jednostranog patološkog procesa potrebno je isključiti sve moguće benigne i maligne neoplazme. Bilo koji tumor može oponašati ili koegzistirati s kroničnim polipoznim rinosinusitisom. Sva polipozna tkiva uklonjena tijekom kirurške intervencije trebaju biti podvrgnuta histomorfološkom pregledu kako bi se isključila mogućnost maligniteta i metaplazije, uz daljnju racionalnu terapiju.

Liječenje kroničnog polipoznog rinosinusitisa.

Mjere liječenja uključuju blagu operaciju, produljene cikluse inhalacijskih glukokortikosteroida i kratke cikluse sistemskih kortikosteroida. Kod nekih pacijenata indicirana je antifungalna terapija i antibiotici.

Mogućnosti liječenja pacijenata s CRSwNP-om ostaju ograničene. Prema nedavnim američkim smjernicama, i lokalni kortikosteroidi i ispiranje nosa fiziološkom otopinom preporučuju se kao početna medicinska terapija za bolesne pacijente. [ 18 ] Intranazalni kortikosteroidi mogu smanjiti veličinu nosnih polipa, smanjiti sinonazalne simptome i poboljšati kvalitetu života pacijenata. [ 19 ], [ 20 ] Oralni kortikosteroidi također mogu smanjiti veličinu polipa i poboljšati simptome, ali ih uvijek treba propisivati s oprezom s obzirom na njihovu povezanost s ozbiljnim sistemskim nuspojavama. [ 21 ] Antibiotici mogu biti korisni u liječenju infektivnih egzacerbacija CRSwNP-a, ali klinički značajna učinkovitost (tj. smanjenje polipa) nedostaje u velikim randomiziranim ispitivanjima.

Terapija lijekovima uključuje upotrebu sljedećih skupina lijekova i vrsta liječenja:

• Lokalni glukokortikosteroidi (nazalni) pomažu u smanjenju veličine polipa, sprječavaju razvoj ranih recidiva nakon kirurškog uklanjanja izraslina. Nuspojave su u većini slučajeva ograničene na osjećaj suhoće u nosu i krvarenje iz nosa. Nema utjecaja na stanje leće i intraokularni tlak. Najčešće se koriste lijekovi poput mometazona, flutikazona, ciklezonida, rjeđe - budezonida, beklometazona, betametazona, deksametazona, triamcinolona. Standardna doza je 200-800 mcg.
• Implantacija kortikosteroidnih implantata u rešetkasti labirint indicirana je kod pacijenata s rekurentnim kroničnim polipoznim rinosinusitisom nakon operacije sinusa. Ovaj postupak poboljšava prohodnost nosnih prolaza i produžuje razdoblje remisije. Najčešće se radi o samoapsorbirajućem implantatu koji oslobađa mometazon furoat u dozi od 370 mcg. Trajanje djelovanja implantata je 1 mjesec.
• Kratkotrajni ciklusi kortikosteroidnih lijekova (od 1 do tri tjedna) uključuju oralnu primjenu metilprednizolona u količini od 1 mg po kg tjelesne težine s postupnim smanjenjem tijekom 2-3 tjedna. Ovaj pristup omogućuje smanjenje kliničkih manifestacija i poboljšanje stanja sinusa. Liječenje se često kombinira s antibiotskom terapijom ili inhalacijskim kortikosteroidima. Primjer terapije: Prednizolon oralno u dozi od 0,5-1 mg/kg dnevno, tijekom 10-15 dana. Doza se postupno smanjuje, počevši od osmog dana, za 5 mg dnevno do potpunog povlačenja lijeka. Kod kroničnog polipoznog rinosinusitisa optimalno je provoditi 1-2 ciklusa takvog liječenja godišnje.
• Ispiranje nosne šupljine fiziološkom otopinom natrijevog klorida ili Ringerovom otopinom, često uz dodatak natrijevog hijaluronata, ksilitola i ksiloglukana, također pokazuje pozitivan terapijski učinak.
• Kratki ili dugi ciklusi sistemskih antibiotika (nuspojave: crijevna disfunkcija, anoreksija) propisuju se ako je indicirano. Napominje se da makrolidi u niskim dozama imaju imunomodulatorni učinak, osiguravaju stabilnu postoperativnu remisiju. Prilikom propisivanja produljenog ciklusa treba uzeti u obzir moguću kardiotoksičnost makrolida.
• Lokalni antibakterijski agensi koriste se za ispiranje nosne šupljine. Na primjer, otopina mupirocina ima sličnu učinkovitost kao i oralni amoksicilin/klavulanat, koji se uspješno koristi protiv Staphylococcus aureusa.
• Antihistaminici su prikladni za liječenje pacijenata koji imaju istodobne alergije.

Fizikalna terapija je kontraindicirana kod cističnog i polipoznog rinosinusitisa.

Biološka terapija za polipozni rinosinusitis

Ako se tijek kroničnog polipoznog rinosinusitisa ne može staviti pod kontrolu, glavnom liječenju dodaje se biološka terapija monoklonskim antitijelima. Kod pacijenata s bilateralnim patološkim procesom koji su već podvrgnuti operaciji sinusa, liječenje polipoznog rinosinusitisa monoklonskim antitijelima propisuje se ako su ispunjena tri kriterija, a kod pacijenata bez operacije ili ako operacija nije moguća ako su ispunjena četiri kriterija:

Kriteriji za bioterapiju	Pokazatelji kriterija
Kliničke manifestacije T2-upalnog procesa. Potreba za sistemskom kortikosteroidnom terapijom ili prisutnost kontraindikacija za nju. Jasan negativan utjecaj na kvalitetu života. Značajno pogoršanje olfaktorne funkcije. Kombinacija s bronhijalnom astmom.	Eozinofili u tkivu veći od 10 u vidnom polju (x400), ili eozinofili u krvi veći od 250 kL/μL, ili ukupni IgE veći od 100 IU/mL. Više od dva ciklusa godišnje ili dugotrajno liječenje niskim dozama. Na SNOT-22 ljestvici od 40 bodova ili više. Anosmija. Bronhijalna astma s potrebom za redovitom inhalacijskom terapijom kortikosteroidima.

Rezultate bioterapije treba procijeniti nakon 4 mjeseca i godinu dana nakon njezina početka. Ako nema pozitivnog odgovora prema gore navedenim kriterijima (barem jednom od njih), ovaj tretman se prekida.

Kriteriji za ocjenjivanje rezultata:

• Smanjenje veličine polipa;
• Smanjenje potrebe za sistemskom primjenom kortikosteroidnih lijekova;
• Poboljšana olfaktorna funkcija;
• Poboljšana kvaliteta života općenito;
• Smanjenje utjecaja pozadinskih patologija.

Izvrstan pokazatelj bioterapije se smatra ako postoji pozitivan odgovor na sve gore navedene kriterije, umjeren pokazatelj se smatra ako postoji pozitivan odgovor na tri ili četiri kriterija. Odgovor na 1-2 kriterija ocjenjuje se kao slab.

Do danas su se kao terapijska sredstva koristila različita monoklonska antitijela, posebno Dupilumab, [ 22 ] Omalizumab, Mepolizumab, [ 23 ] Benralizumab, Reslizumab. Potkožna otopina na bazi dupilumaba - Dupixent za polipozni rinosinusitis često je lijek izbora. [ 24 ] Početna preporučena doza za odraslu osobu je 300 mg svaka dva tjedna. Ako se injekcija propusti, injekciju treba dati što je prije moguće, a zatim nastaviti prema prethodno propisanom režimu.

Dupilumab	300 mg potkožno jednom svaka dva tjedna. Nakon 12 mjeseci, učestalost primjene može se promijeniti na jednom svaka četiri tjedna.
Omalizumab	Početna doza je 75 do 600 mg potkožno jednom svaka 2 do 4 tjedna.
Mepolizumab	100 mg subkutano jednom mjesečno.

Biljni tretman

Službena medicina ne pozdravlja korištenje narodnog liječenja kod kroničnog polipoznog rinosinusitisa, koji je povezan s visokim rizikom od pogoršanja bolesti i povećanim intenzitetom rasta polipa. Narodni lijekovi smiju se koristiti samo nakon konzultacija s liječnikom i uz pozadinu glavnog liječenja koje su propisali liječnici.

Mogući recepti za fitoterapiju:

• Sjemenke bundeve (5 žlica) samljeti s 200 ml ulja krkavine, dobro promiješati. Uzimati 1 žličicu. Dnevno 15 minuta prije prvog obroka. Učestalost uzimanja: 10 dana uzimanja, 5 dana pauze, dok se stanje ne poboljša. Lijek treba čuvati u hladnjaku.
• Pomiješajte jednake dijelove kamilice i rusa. Prelijte 1 žlicu dobivene smjese s 200 ml kipuće vode, ostavite da odstoji nekoliko sati pod poklopcem. Uzmite lijek po 1 žlicu 30 minuta prije svakog obroka. Trajanje liječenja - 4 tjedna, a zatim se prijem može ponoviti nakon 10-dnevne pauze.
• Stavite 1 žlicu bobica borovice u lonac, prelijte s 200 ml kipuće vode i držite na laganoj vatri 10 minuta. Zatim se lijek ohladi, procijedi i pije 50 ml tri puta dnevno sat vremena nakon jela.

Kirurško liječenje

Kirurška intervencija sastoji se od funkcionalne endoskopske operacije uklanjanja polipa, ispravljanja anatomskih nedostataka (devijacija septuma, hipertrofija nosnih školjki itd.), pregleda i korekcije veličine sinusne šupljine, otvaranja i uklanjanja stanica rešetkastog labirinta, koje su zahvaćene patološkim izraslinama.

Polipi se uklanjaju u skladu s principima minimalno invazivne kirurgije, uz minimalno oštećenje sluznice. Nosna pregrada se operira uz očuvanje njezine potporne funkcije. Ako se otkrije dodatna veza maksilarnog sinusa, spaja se s glavnom.

Ako govorimo o polipoznom gnojnom rinosinusitisu, intervencija uključuje obnavljanje komunikacije s nosnom šupljinom, stvaranje uvjeta za normalnu izmjenu zraka u sinusima, uklanjanje izraslina i gnoja. U ovom slučaju, sluznica sinusa se ne uklanja, bez obzira na prisutnost edema. Prije operacije, liječnik utvrđuje mikrobiološke značajke upalnog procesa, određuje vrstu patogena i njegovu osjetljivost na antibakterijske lijekove.

Sličan pristup se koristi kod gljivičnog polipoznog sinusitisa. U ovom slučaju ponekad je potrebno izvesti mikrogaymorotomiju kroz prednji zid ili kroz donji nosni kanal. Glavni uvjet za uklanjanje gljivičnog procesa u sinusima je obnova aeracije.

Kod pacijenata s cističnom fibrozom, polipi Kartagenerovog sindroma redovito se uklanjaju, jer u svim slučajevima dolazi do ponovnog rasta formacija.

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija razvoja kroničnog polipoznog rinosinusitisa. Preporučuje se izbjegavanje utjecaja čimbenika rizika, sustavno posjećivanje liječnika radi preventivnih pregleda, pravovremeno liječenje svih otorinolaringoloških bolesti.

Pacijenti s već postojećom polipozom trebaju uložiti sve napore kako bi spriječili ponovni rast polipa. Posjeti liječniku planiraju se prema individualnom rasporedu i uključuju redoviti pregled nosne šupljine, uklanjanje sekreta i nakupina, lokalno liječenje antisepticima. Tijekom duljeg vremenskog razdoblja propisuje se lokalna terapija kortikosteroidima. Ako je pacijent podvrgnut kirurškoj intervenciji, u budućnosti bi liječnika trebalo posjećivati svaka tri mjeseca. Kod prethodnih gnojnih ili gljivičnih lezija sinusa, liječnika se posjećuje najmanje jednom svakih šest mjeseci.

Ako se kronični polipozni rinosinusitis kombinira s bronhijalnom astmom ili netolerancijom na nesteroidne protuupalne lijekove, intranazalna primjena kortikosteroida propisuje se dulje vrijeme (nekoliko godina ili doživotno). Ako se rast polipa ne može zaustaviti lijekovima, tada se provodi ponovljena intervencija, sprječavajući intenzivan rast formacija i blokirajući nosno disanje.

U povoljnim okolnostima, terapija kortikosteroidima može se privremeno obustaviti za ljetno razdoblje, s nastavkom u ranu jesen, što je povezano s visokim rizikom od ponovnog rasta polipa.

Prognoza

Glavni cilj liječenja je produžiti asimptomatsko razdoblje bolesti i poboljšati kvalitetu života pacijenta. Većina pacijenata mora se podvrgnuti ponovljenim i višestrukim endoskopskim operacijama, svakodnevnoj intranazalnoj primjeni lokalnih kortikosteroida (često doživotno, u redovitim intervalima).

Pacijente sustavno prati otorinolaringolog (svaka 2-3 mjeseca). Prognoza liječenja ovisi ne samo o provedenoj kirurškoj intervenciji, kvalifikacijama liječnika, već i o pacijentovoj usklađenosti s medicinskim preporukama.

Važno je shvatiti da uklanjanje nosnih polipa ne uklanja uzrok njihovog pojavljivanja, pa se nakon određenog vremenskog razdoblja izrasline mogu ponovno pojaviti. Kako bi se smanjila vjerojatnost recidiva, potrebno je slijediti preporuke liječnika, a nakon kirurške intervencije podvrgnuti se produljenom tijeku terapije lijekovima.

Polipozni rinosinusitis i vojska

Ako se regrutu dijagnosticiraju polipi nosa i sinusa, mogu mu se dodijeliti sljedeće kategorije podobnosti:

• Vojnosposoban;
• Ograničen.

Ograničenja službe su moguća ako se službeno potvrdi kronični polipozni sinusitis, uključujući CT snimku. Osim toga, u trenutku prijave pacijent mora biti na popisu ambulantnih liječnika najmanje šest mjeseci.

Ako je regrut imao kiruršku operaciju uklanjanja izraslina, a istovremeno nije došlo do stvaranja recidiva i nema opasnosti za zdravlje, dodjeljuje se kategorija "sposoban za vojnu službu".

Ako postoje dokumentarni dokazi o redovitom ponavljanju neoplazmi, respiratornih problema, ako postoje komplikacije rinosinusitisa, tada možemo govoriti o ograničenjima tjelesne spremnosti, rjeđe - o nesposobnosti za službu.

U većini slučajeva, kronični polipozni rinosinusitis u akutnoj fazi postaje indikacija za odgodu mobilizacije i obvezne službe.