Kronični polipozni rinosinuitis.

Upalni proces s stvaranjem polipa u nosu i sinusa s ponavljajućim rastom ukazuje na razvoj kroničnog rinozinusitisa s nosnim polipima (CRSWNP). Polipi se pojavljuju iznova i iznova, usprkos konzervativnoj terapiji i kirurškom liječenju. Patološki se proces širi na mikrocikružni sloj, sekretorne žljezdane strukture. Rast polipoze nastaje uglavnom iz edematoznih tkiva infiltriranih neutrofilima i eozinofilima. Ostale limfadenoidne strukture također sudjeluju u reakciji. Mjere liječenja su složene, usmjerene na poboljšanje kvalitete života pacijenata i sprječavanje recidiva.

Epidemiologija

Prevalencija kronične polipoze rinozinusitisa s sadašnjim kliničkim manifestacijama je 1-5%.CRSTP je bolest srednjih godina s prosječnom dobi od 42 godine i tipična dob dijagnoze od 40-60 godina. [1] Prema statistikama, ova se patologija nalazi u 2-4% europskog stanovništva, ali učestalost subkliničkog tijeka bolesti mnogo je veća i procjenjuje se na oko 30% opće populacije.

Studija iz 2015. Stevensa i kolega pacijenata s CRSWNP-om koji su podvrgnuti operaciji sinusa u centru za tercijarno skrb otkrile su da žene s CRSWNP imaju ozbiljniju bolest od muškaraca. [2] relativno je malo statistika o učestalosti u djetinjstvu. Poznato je da djeca mlađa od deset godina imaju kroničnu polipozu rinosinusitisa mnogo rjeđe od adolescenata i odraslih bolesnika. Prema nekim informacijama, nosni polipi javljaju se u ne više od 0,1% pedijatrijske populacije.

Pripadnici ženskog spola su nešto rjeđe. Češće se patologija nalazi kod muškaraca srednjih godina.

Najčešći simptom bolesti s kojom pacijenti idu liječnicima je zagušenje nosa.

Uzroci kronični polipozni rinosinuitis.

Kronična polipoza rinozinusitis odnosi se na multifaktorijalne bolesti koje nemaju jedinstvenu teoriju podrijetla. Međutim, postoje lokalna i sistemska patologija, kada patološki proces utječe samo na sluznice sinusa ili se kombinira s bolestima poput cistične fibroze, bronhijalne astme, Kartagenerovog sindroma, netolerancije na nesteroidni anti-iupalni lijekovi i tako. Udio nasljedne predispozicije za razvoj rinosinusitisa polipoze ne može se isključiti.

Uloga atopije u CRSWNP-u bila je fokus brojnih studija. Iako je postotak bolesnika s alergijskim rinitisom i nazalnim polipama sličan onome u općoj populaciji (0,5-4,5%) 1, 51-86% bolesnika s CRSWNP osjetljivim na najmanje jedan aeroalergen. [3] Nijedna studija do danas nije uspostavila odnos između osjetljivosti na jedan specifični aeroallergen i razvoja CRSWNP-a, ali sinusna bolest može se pogoršati tijekom sezone alergena. [4]

Povezanost između astme i CRSWNP definirana je detaljnije. Velika većina astmatika (~ 88%) ima barem neke radiološke dokaze o upali sinusa. Konkretnije, procjenjuje se da se CRSWNP pojavljuje u 7% svih astmatika, dok se astma prijavljuje u 26-48% bolesnika s CRSWNP. [5]

Histološki, polipi nosne šupljine sastoje se od bolesnog, često metaplazičkog epitela, koji se nalazi na zadebljanoj bazalnoj membrani, kao i na oteklini stroma, koja ima dio žlijezda i posuda, a nedostaje nervoznih završetaka. Tipična stroma polipoze predstavljena je fibroblastima koji tvore potpornu bazu, lažne ciste i stanične elemente, uglavnom eozinofile, lokalizirane u blizini žlijezda i posuda, kao i pod pokrovnim tkivom epitela.

Vjerojatno, na početku formiranja rasta zbog ponavljajućih infektivnih procesa, postoji trajno oticanje tkiva sluznice, izazvano poremećajem transporta unutarćelijskog tekućine. S vremenom se formiraju puknuće bazalne epitelne membrane, prolaps i granulacije.

Faktori rizika

Čimbenici koji utječu na stvaranje upalnog procesa tkiva sluznice i pojavu kronične polipoze rinosinusitisa:

• Unutarnji čimbenici:
  • Nasljedna predispozicija;
  • Muški spol i srednja dob;
  • Prisutnost bronhijalne astme;
  • Netolerancija na nesteroidne protuupalne lijekove;
  • Zatajenje metabolizma arahidonske kiseline;
  • Stanja imunodeficijencije;
  • Hipovitaminoza D;
  • Metabolički poremećaji, pretilost;
  • Sindrom opstruktivne apneje za spavanje;
  • Gastroezofagealni refluks;
  • Anatomske anomalije nosne šupljine.
• Vanjski čimbenici:
  • Zarazne patologije;
  • Bakterijski nosač (npr. Stafilokok);
  • Virusne, koronavirusne infekcije, uključujući one prolazne prirode;
  • Gljivične bolesti;
  • Alergeni (lijek, biljka, industrijska itd.);
  • Profesionalni čimbenici (prašnjave sobe, izloženost kemikalijama, metalima, plijesni ili hrđi, redoviti kontakt sa životinjama ili otrovima itd.).

Patogeneza

Trenutno su poznate sljedeće pretpostavke o patogenezi rinosinusitisa kronične polipoze:

• Eozinofilni upalni proces. Stanice eozinofila igraju glavnu ulogu u razvoju upalnog odgovora u rinozinisu polipoze. Poznato je da u tkivima polipoze dolazi do povećanja prisutnosti interleukina-5, eozinofilnog kationičkog proteina, eotaksina i albumina. Sve ove komponente aktiviraju migraciju eonsinofila, produžuju apoptozu, što je rezultiralo razvojem eozinofilne upalne reakcije. Što točno postaje mehanizam pokretanja ovog postupka nije poznato.
• Alergijska reakcija ovisna o IgE (teorija je teorijska i još nije potvrđena). Bolesnici s kroničnom polipozom rinosinusitisa skloni su alergiji na pelud i alergijskom rinitisu.
• Interleukin (IL) -17a, citokin koji je pretežno nastao Th17 stanice, igra ključnu ulogu u razvoju alergijskih reakcija, upale i autoimunosti. [6], [7], [8], [9]
• Poremećaj metabolizma arahidonske kiseline. Salicilati, koji inhibiraju ciklooksigenazu, aktiviraju alternativni metabolički kanal arahidonske kiseline, koji se pretvara u leukotriene pod utjecajem 5-lipooksigenaze. Proizvodi raspadanja arahidonske kiseline igraju ulogu snažnih protuupalnih posrednika: oni imaju sposobnost pokretanja migracije eozinofila u sluznički tkivo respiratornog trakta, gdje je razvoj upalne reakcije prisiljen.
• Bakterijska uključenost. Uloga bakterijskih patogena u razvoju kronične polipoze rinozinusitisa trenutno je u aktivnom istraživanju. Poznato je da svaki drugi pacijent ima prisutnost specifičnog IgE na egzotoksin Staphylococcus aureus. Vjerojatno je da infektivni agensi sudjeluju u patogenetskom mehanizmu, ali ne tako uobičajenim alergenima, već kao moćni antigeni koji podržavaju eozinofilni upalni odgovor. Pretpostavlja se da Staphylococcus aureus enterotoksin uzrokuje stvaranje i daljnji rast polipa, pa čak i ko-development bronhijalne astme. Uključivanje bakterija također je ukazano otkrivanjem specifičnih "neutrofilnih" rasta i polipoze Purulentnog rinozinusisa.
• Gljivična invazija. Čestice micelija sve su sveprisutne u respiratornom sustavu, tako da se nalaze i kod zdravih ljudi i u bolesnika s predispozicijom za pojavu polipoze rinosinusitisa. U drugoj skupini pojedinaca aktiviraju se eozinofili, pod utjecajem T-limfocita migriraju u sluznicu prisutno u sinusima. Eozinofili napadaju gljivične čestice, oslobađajući toksične proteine, što dovodi do stvaranja debelog mucina u lumenu sinusa, oštećujući tkivo sluznice, izazivajući upalnu reakciju i potom - rast polipoze. Vjerojatno, čestice micelija mogu pokrenuti i održavati upalu i rast polipa u sinusa ljudi s predispozicijom za bolest. Međutim, ova teorija još nije dovoljno potvrđena.
• Akutne respiratorne infekcije. Postoje klinički dokazi da virusi često pogoduju ponovnom pojavljivanju i intenzivnom rastu polipa, čak i u navodno stabilnoj remisiji.
• Nasljedna predispozicija. Kao potvrda ove teorije jasna je veza između pojave polipa i takvih genetskih patologija kao što su Kartagenerov sindrom i cistična fibroza. Znanstvenici još nisu uspjeli identificirati specifični gen odgovoran za formiranje problema, takva je djela malo.
• Patologije samih sinusa (prisutnost dodatne šupljine sinusa, cističnih neoplazmi itd.).

Kao uzrok lokalne polipoze rinosinusitisa, smatraju se da su različiti anatomski nedostaci (odstupajući nosni septum, nepravilna struktura nosne concha ili procesa u obliku kuke) sposobna izazvati poremećaj provodljivosti zraka. Pri promjeni smjera glavnog protoka zraka, redovita je iritacija odgovarajućih zona sluznica. Bakterije, virusi i antigeni u zraku doprinose transformaciji oštećenih područja, pokreću se procesi stanične infiltracije, javljaju se hipertrofija i začepljenja stvaranja ostiomeatala.

Budući da je sinusitis kronične polipoze polietiološka bolest, patološki utjecaj svih vrsta bioloških abnormalnosti, urođenih ili stečenih, prisutnih u tijelu u cjelini ili u pojedinim organima, stanicama ili subcelularnim strukturama nije isključen. Stoga, određeni doprinos može donijeti kršenje autonomnog živčanog sustava - posebno prekomjerne aktivnosti parasimpatičkog odjela. Predispozicija za razvoj bolesti možda se ne očituje do trenutka izlaganja bilo kojem provociranom faktoru: infekcija, alergeni, mehaničko oštećenje, kemijska oštećenja itd.

Kao neovisni put patogeneze, razmatra se kronična gnojna-upalna reakcija u dodatnim sinusima. Ovdje kronična polipoza rinozinusitis postaje sekundarna patologija i uglavnom se razvija u sinusu, u kojem je prisutna gnojna upala. Što se tiče difuznog postupka, prati ga postupno širenje na sluznica svih avantumnih sinusa. Ova vrsta bolesti odnosi se na sistemske oblike, povezana je s kršenjima imunološke obrane i neuspjehom opće reaktivnosti tijela.

Simptomi kronični polipozni rinosinuitis.

Kronična polipoza rinozinuzitis očituje se s dva ili više simptoma, a vodeća je zagušenja nosa i poteškoće u disanju nosa. Dodatni simptomi uključuju nazalni iscjedak, bol na licu (osjet pritiska u projekciji pogođenih sinusa), oslabljena percepcija mirisa s trajanjem više od 12 tjedana. Kao što se može vidjeti, gornja simptomatologija nije specifična i može se pojaviti kod kroničnog sinusitisa bez nazalne polipoze. Stoga je važno izvesti dijagnozu s CT skeniranjem sinusa i/ili nosne endoskopije.

Pacijenti koji razvijaju polipozu rinozinusitisa zbog aerodinamičkih poremećaja glasa pritužbe na probleme s disanjem nosa. Tijekom pregleda moguće je otkriti rast polipoze koji blokira jednu polovicu nosa ili odstupajući septum u kombinaciji s nepravilnom strukturom školjki. Možda nema pražnjenja.

Prvi znakovi gljivičnog kronične polipoze rinosinusitisa uključuju glavobolju. Moguća je i jednostrana i bilateralna uključenost sinusa. Formacije polipoze ponekad nalikuju granulacijama, što se također primjećuje s bakterijskim procesom. Često se nalazi periotitis.

U bolesnika s oslabljenim metabolizmom arahidonske kiseline, nazalni polipi su različiti po izgledu, tvoreći solidnu polipozu sluznice (u purulentnoj upali, polipi imaju gušći struktura). Prisutni sinusi ispunjeni su viskoznim, povlačenjem pražnjenja, teško ih je odvojiti od zidova sinusa.

U pravilu se pojavljuju prvi simptomi kada raste raste i napuštaju sinuse. Pacijent ima oštar zagušenje nosa, što se ne uklanja upotrebom vazokonstriktora. U prosjeku se smatra da bolesnici s CRSWNP-om imaju teže simptome sinonazacije od bolesnika s kroničnim rinozinusitisom bez nosnih polipa (CRSSNP). [10], [11] u skupini od 126 bolesnika s CRS-om, Banjeri i kolege otkrili su da su zagušenja nosa i hiposmija/anosmija bili značajnije povezani s CRSWNP-om, dok je bol/pritisak na licu bio češći kod pacijenata s CRSSNP. [12] Dodatne studije bolesnika s CRS-om u odabranim centrima za tercijarnu njegu otkrile su da su pacijenti s CRSWNP-om vjerojatnije da će prijaviti rinoreju, tešku zagušenje nosa i gubitak osjećaja mirisa/ukusa od bolesnika s CRSSNP-om. [13], [14]

Dodatne patološke značajke uključuju:

• Česte glavobolje;
• Oštećenje ili gubitak osjetljivosti na mirise;
• Sluz i/ili pražnjenje gnoja;
• Osjećaj stranog tijela u nosnoj šupljini;
• Problemi s disanjem, ponekad progutajući probleme;
• Poremećaj spavanja, razdražljivost.

Pacijenti s CRSWNP-om u prosjeku imaju opsežnije uključenost paranazalnog sinusa od bolesnika s CRSSNP-om, što je određeno i lošijim nalazima CT i sinusne endoskopije. [15] Čak i nakon operacije paranazalnog sinusa, pacijenti s CRSWNP-om mogu i dalje imati lošije objektivne mjere sinusne bolesti od bolesnika s CRSSNP-om koji su također podvrgnuti operaciji. [16]

Polipoza rinosinusitis u djece

U male djece (mlađe od 10 godina) kronična polipoza rinozinusitis je mnogo rjeđi nego kod odraslih (ne više od 0,1% sve djece). Patogenetski mehanizam pedijatrijskih nosnih polipa slabo je razumljiv. Vjerojatno nastaju neoplazme zbog kroničnih upalnih procesa, genetskih bolesti, koje su popraćene lezijama u sluzničkim tkivima respiratornog sustava. Često govorimo o cističnoj fibrozi, kao i sindromima primarne cilijarne diskinezije.

Postoji određena povezanost između polipoze rinozinusitisa i alergijskih bolesti. Dakle, kod djece se ta kombinacija događa u više od 30% slučajeva.

Klinička slika u kroničnoj polipozi rinozinusitisa kod djece praktično je ista kao i kod odraslih. Međutim, stručnjaci napominju da u djeci polipi uzrokuju očiglednije pogoršanje kvalitete života i negativno utječu na prognozu drugih povezanih patologija.

Prevladavajući pedijatrijski simptom postaje zagušenje nosa, često se povećava.

U djetinjstvu se antrohoanski polipi najčešće nalaze u 70-75% slučajeva. Velike samotne mase dijagnosticiraju se rjeđe.

Faze

Da bi se objektivno procijenila stupanj kronične polipoze rinozinusitisa, koristi se ljestvica za postavljanje Lund-Kennedyja:

• 0 - Nema vidljivih polipa;
• 1 polipoza ograničena na srednji nosni prolaz;
• 2 - Polipi se protežu izvan donje granice srednjeg nosne ljuske u nosnu šupljinu.

Također se procjenjuje stupanj oteklina sluznice:

• 0 - Nema oteklina;
• 1 - mali, umjereni edem;
• 2 - Prisutne su promjene tkiva polipoze.

Prisutnost nenormalnog pražnjenja:

• 0 - bez pražnjenja;
• 1 - Sluznog pražnjenja;
• 2 - Ispust je debeo (gusto) i/ili gnojna.

Obrasci

Općenito, kronični rinozinusitis podijeljen je na rinozinis bez polipoze i polipoze. Do danas ne postoji univerzalno prihvaćena klasifikacija kronične polipoze rinozinusitisa. Ali stručnjaci razlikuju različite vrste bolesti, ovisno o kliničkim i histološkim značajkama, kao i o uzrocima patologije.

Ovisno o histološkoj strukturi polipa, razlikujte:

• Alergijska polipoza rinozinusitis (aka-edematous, eozinofilni);
• Cistični sinusitis polipoze, fibrotički upalni, neutrofilni;
• Žljezdani rinosinusitis;
• Sinusitis sa stromalnom atipijom.

Prema osobitosti etiopatogeneze, bolest se klasificira na sljedeći način:

• Polipoza koja je posljedica aerodinamičkih poremećaja paranazalnih sinusa i nosne šupljine;
• Polipoza Purulentni rinozinusitis razvio se u pozadini kroničnog purulentnog upalnog procesa u nosu i sinusu;
• Gljivična polipoza;
• Rinozinusitis zbog poremećaja metabolizma arahidonske kiseline;
• Polipoza zbog cistične fibroze, Kartagenerovog sindroma.

Većina stručnjaka je mišljenja da kronična polipoza rinozinusitis nije jedna nozološka jedinica, već je sindrom koji uključuje niz patoloških stanja, u rasponu od lokalne lezije bilo kojeg od sinusa, i difuzne patologije, koja se nalazi u odnosu na pozadinu bronhijalne astme, netolerancije u nonsteralnom anti-utu.

Dodatno istaknuto:

• Difuzni bilateralni oblik kronične polipoze rinozinusitisa (karakteriziran napredovanjem rasta polipa u nosnoj šupljini i u svim sinusima);
• Jednostrani, solitarni oblik bolesti (posebno, etmohoanal, antrohoanal, sfenohoanalni rinosinusitis).

Komplikacije i posljedice

Najčešće komplikacije su česte krvarenja iz nosa, kronični curenje nosa, propadanje ili gubitak mirisa. Pored toga, često postoji sekundarna infekcija, povećavajući rizik od piogene mikroflore, što doprinosi razvoju gnojnog upalnog procesa u nosnoj šupljini. U kompliciranim slučajevima, razvoj septičkih uvjeta nije isključen.

Sami polipi ne predstavljaju prijetnju pacijentovom životu, ali značajno pogoršavaju njegovu kvalitetu. Rast u nosnoj šupljini i sinusima postaju idealno mjesto za razne mikroorganizme da se nasele i nakupljaju, što dovodi do čestih bakterijskih infekcija, krvarenja iz nosa, tonzilitisa, rinitisa, sinusitisa, traheitisa i laringitisa, kao i ostalih bolesti koji također mogu imati komplicirani tijek.

Nazalni polipi su opasni zbog stalne prisutnosti kronične upale. Izrada sprječava normalnu funkciju disanja i izlučivanja sluznica. Kao rezultat, problemi poput:

• Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja (prekidi, zadržavanje daha tijekom spavanja);
• Recidivi bronhijalne astme;
• Česte infekcije nosne šupljine i sinusa.

Kako bi se izbjegle štetne posljedice, potrebno je pravovremeno savjetovati se s liječnicima, podvrgnuti se svim potrebnim fazama dijagnoze i liječenja.

Dijagnostika kronični polipozni rinosinuitis.

Dijagnostičke mjere započinju sa prikupljanjem pritužbi i anamnezom, kao i objektivnim ispitivanjem. Dobivene informacije koriste se za određivanje daljnje dijagnostičke taktike.

Specijalist pojašnjava:

• Vrijeme početnih simptoma (poteškoća u disanju kroz nos, nenormalno iscjedak, bol u glavi, olfaktorni poremećaji);
• Ako postoji povijest rinozinusitisa;
• Bilo da su izvedene bilo kakve kirurške intervencije na ENT organima;
• Je li pacijent preuzeo bilo kakvo liječenje (propisano od strane drugog liječnika ili samo-liječenja).

Obavezno je otkriti vjerojatnost genetske predispozicije za polipozu, pregledati povijest bolesti. Posebnu pažnju treba posvetiti prisutnosti genetskih bolesti, bronhijalne astme, endokrinoloških poremećaja, loših navika.

Tada liječnik izvodi prednju i stražnju rinoskopiju, endoskopiju nosne šupljine. Pažnja se posvećuje anatomiji strukture, stanja sluznice i ostiometalnog kompleksa. Kod polipoze rinozinusitisa, polipi se obično otkrivaju u nazalnom prolazu ili izvan njega, u nosnoj šupljini i/ili nazofarinksu. Također se određuje oticanje sluznice, također se određuje prisutnost sluznice ili gnojne izlučivanja. Važno je saznati fazu razvoja polipoze.

Histološke analize su obavezne. Tipični rast polipoze predstavljen je oštećenim, često metaplastičnim epitelnim tkivom lokaliziranim na zbijenoj bazalnoj membrani, kao i edematoznom stromom s malim brojem žlijezda i oskudnom vaskularnom mrežom, s minimalnim brojem živčanih završetaka. U stromi su prisutni fibroblasti na kojima se temelji prateći okvir, kao i stanični elementi i lažne ciste. Glavne stanice prisutne su neutrofili, eozinofili, lokalizirani u blizini žila i žlijezda ili odmah pod epitelnim tkivom. [17]

Instrumentalna dijagnoza, prije svega, uključuje radiološke studije - posebno računalnu tomografiju sinusa. CT vam omogućuje da otkrijete intenzitet upalne reakcije, otkrivanje anatomskih značajki. Ako bi se operacija trebala izvesti, onda stručnjak mora imati sveobuhvatne informacije o području intervencije, kako bi spriječio razvoj postoperativnih komplikacija. Koristeći rendgenske zrake, liječnik detaljno ispituje maksilarne, frontalne, kinusne sinuse, prednji i stražnji presjeci labirinta rešetke. Stanje se ocjenjuje u točkama na sljedećoj skali:

• 0 - prisutna je sinusna pneumatizacija;
• 1 - Pneumatizacija je djelomično smanjena;
• 2 - Pneumatizacija je smanjena ukupno.

Uz to, stanje OstioMeatal kompleksa s obje strane procjenjuje se u točkama:

• 0 - Nema patoloških promjena;
• 2 - Ostiomeatal kompleks nije definiran.

Maksimalni mogući ukupni rezultat u bolesnika s ukupnim difuznim polipoziskim rinozinusitisom je 24 boda.

Diferencijalna dijagnoza

Kada se detektiraju nosni polipi kod djece i starijih bolesnika, treba obratiti posebnu pažnju da se isključe sljedeća stanja:

• U djetinjstvu - cistična fibroza u slučaju bilateralnog patološkog procesa, encefalocela - u slučaju jednostranog procesa;
• Kod starijih bolesnika - ostale benigne i zloćudne neoplazme, što je posebno važno u jednostranim lezijama ili atipičnoj lokalizaciji.

Polipoza rinozinusitisa i bronhijalna astma u kombinaciji predstavljaju jedan od najsloženijih fenotipa bolesti, imaju poteškoća u davanju preporuka za dijagnostičko i terapijsko upravljanje bolesnicima.

U svih pacijenata koji traže medicinsku pomoć prikuplja se detaljna povijest života i bolesti, kao i obavezna alergološka anamneza.

U svim se slučajevima provodi diferencijalna dijagnoza s neoplazme sljedećih vrsta:

• Invertirani papiloma je epitelni tumor s mogućnošću zloćudne degeneracije.
• Karcinom pločastih stanica najčešća je zloćudna neoplazma sinusa.
• Melanom je maligni tumor sastavljen od melanocita nosne šupljine ili paranazalnih sinusa.
• Estezioneuroblastoma je rijetka vrsta neoplazme koja se razvija iz olfaktornog neuroepitela.
• Hemangiopericytoma je vaskularna neoplazma koja se razvija u podnožju lubanje.
• Nazalni glioma je rijedak benigni tumor glijalnog tkiva. U 40% slučajeva to je intranazalni glioma.
• Maloljetni nazofaringealni angiofibroma je rijedak benigni vaskularni tumor nalik polipu.

Jednostranim patološkim procesom potrebno je isključiti sve moguće dobroćudne i zloćudne novorođenčadi. Bilo koji tumor je sposoban oponašati ili koegzistirati s kroničnom polipozom rinosinusitisa. Sva tkiva polipoze uklonjena tijekom kirurške intervencije trebaju biti podvrgnuta histomorfološkom pregledu kako bi se isključila mogućnost malignosti i metaplazije, s daljnjom racionalnom terapijom.

Liječenje kronični polipozni rinosinuitis.

Mjere liječenja uključuju nježnu kirurgiju, produžene tečajeve udisanih glukokortikosteroida i kratke tečajeve sistemskih kortikosteroida. Antifungalna terapija i antibiotici naznačeni su za neke bolesnike.

Mogućnosti liječenja za pacijente s CRSWNP-om ostaju ograničene. Prema nedavnim američkim smjernicama, i topikalni kortikosteroidi i fiziološko ispiranje nosa preporučuju se kao početna medicinska terapija za bolesne bolesnike. [18] Intranazalni kortikosteroidi mogu smanjiti veličinu nosnih polipa, smanjiti simptome sinonazacije i poboljšati kvalitetu života pacijenata. [19], [20] Oralni kortikosteroidi također mogu smanjiti veličinu polipa i poboljšati simptome, ali uvijek ih treba propisati oprez s obzirom na njihovu povezanost s ozbiljnim sistemskim nuspojavama. [21] antibiotici mogu biti korisni u liječenju zaraznih pogoršanja CRSWNP, ali klinički značajna učinkovitost (tj. Smanjenje polipa) nedostaje u velikim randomiziranim ispitivanjima.

Terapija lijekovima uključuje uporabu sljedećih skupina lijekova i vrsta liječenja:

• Topički glukokortikosteroidi (nazalni) pomažu u smanjenju veličine polipa, spriječiti razvoj ranih recidiva nakon kirurškog uklanjanja rasta. Nuspojave su u većini slučajeva ograničene na osjećaj suhoće u nosu i krvarenju nosa. Nema utjecaja na stanje leće i intraokularnog tlaka. Najčešće se koriste takvi lijekovi kao što su mometazon, flutikazon, ciclesonid, rjeđe - budesonid, beklometazon, betametazon, deksametazon, triamcinolon. Standardna doza je 200-800 mcg.
• Implantacija kortikosteroidnih implantata u labirint rešetke naznačena je u bolesnika s rekurentnim kroničnim polipozima rinosinusitisom nakon operacije sinusa. Ovaj postupak poboljšava propusnost nosnih odlomaka i produžava razdoblje remisije. Najčešće je samo-apsorbirajući implantat koji oslobađa Mometasone furoate u dozi od 370 mcg. Trajanje djelovanja implantata je 1 mjesec.
• Kratkoročni tečajevi lijekova kortikosteroida (od 1 do tri tjedna) uključuju oralnu primjenu metilprednizolona u količini od 1 mg po kg tjelesne težine, a postupno smanjenje tijekom 2-3 tjedna. Ovaj pristup omogućuje vam da smanjite prirodu kliničkih manifestacija, poboljšate stanje sinusa. Liječenje se često kombinira s antibiotskom terapijom ili inhaliranim kortikosteroidima. Primjer terapije: prednizolon oralno na 0,5-1 mg/kg dnevno, 10-15 dana. Doza se postupno smanjuje, počevši od osmog dana, za 5 mg dnevno do potpunog povlačenja lijeka. U kroničnoj polipozi rinozinusitis je optimalno provoditi 1-2 tečaja takvog liječenja godišnje.
• Navodnjavanje nosne šupljine s fiziološkom otopinom natrijevog klorida ili Ringerovom otopinom, često dodavanjem natrijevog hijaluronata, ksilitola i ksiloglucana također pokazuju pozitivan terapijski učinak.
• Kratki ili dugi tečajevi sistemskih antibiotika (nuspojave: crijevna disfunkcija, anoreksija) propisane su ako je naznačeno. Napominje se da makrolidi u malim dozama imaju imunomodulacijski učinak, pružaju stabilnu postoperativnu remisiju. Prilikom propisivanja dugotrajnog tečaja treba uzeti u obzir moguću kardiotoksičnost makrolida.
• Lokalni antibakterijski agensi koriste se za ispiranje nosne šupljine. Na primjer, otopina mupirocina ima sličnu učinkovitost kao oralni amoksicilin/klavulanat, koji se uspješno koristi protiv Staphylococcus aureus.
• Antihistaminski lijekovi prikladni su za liječenje pacijenata koji imaju istodobne alergije.

Fizikalna terapija kontraindicirana je u cističnom i polipozijskom rinozinusitisu.

Biološka terapija za polipozu rinosinusitisa

Ako se tijek kronične polipoze rinozinusitisa ne može dovesti pod kontrolu, glavnom liječenju dodaje se biološka terapija monoklonskim antitijelima. U bolesnika s bilateralnim patološkim procesom koji su već bili podvrgnuti operaciji sinusa, liječenje polipoze rinosinusitisa s monoklonskim antitijelima propisano je ako su ispunjena tri kriterija, a ako su u bolesnika bez operacije ispunjena četiri kriterija ili ako operacija nije moguća:

Kriteriji za bioterapiju	Pokazatelji kriterija
Kliničke manifestacije procesa upalnog T2. Potreba za sistemskom kortikosteroidnom terapijom ili prisutnošću kontraindikacija. Jasan negativan utjecaj na kvalitetu života. Izraženo pogoršanje olfaktorne funkcije. Kombinacija s bronhijalnom astmom.	Eozinofili tkiva veći od 10 u vidnom polju (x400) ili krvni eozinofili veći od 250 kl/μl, ili ukupni IgE veći od 100 IU/ml. Više od dva tečaja godišnje ili dugoročno liječenje s malim dozama. Na skali Snot-22 od 40 bodova ili više. Anosmija. Bronhijalna astma s potrebom za redovnom terapijom kortikosteroidnim inhalacijom.

Rezultati bioterapije trebaju se procijeniti nakon 4 mjeseca i godinu dana nakon njegovog pokretanja. Ako nema pozitivnog odgovora prema gore navedenim kriterijima (barem jedan od njih), ovaj tretman se prekida.

Kriteriji za procjenu rezultata:

• Smanjivanje polipa u veličini;
• Smanjenje potrebe za sistemskom uporabom kortikosteroidnih lijekova;
• Poboljšana olfaktorna funkcija;
• Poboljšana kvaliteta života općenito;
• Smanjenje utjecaja pozadinskih patologija.

Izvrsni pokazatelj bioterapije se kaže ako postoji pozitivan odgovor na sve gore navedene kriterije, kaže se da je umjereni pokazatelj ako postoji pozitivan odgovor na tri ili četiri kriterija. Odgovor na 1-2 kriterija procjenjuje se kao slab.

Do danas su se kao terapeutska sredstva, posebno dupilumab [22] omalizumab, mepolizumab, [23] benralizumab, reslizumab. Subkutana otopina na bazi dupilumaba - Dupixent za polipozu rinozinusitisa često je lijek izbora. [24] Početna preporučena doza za odraslu osobu iznosi 300 mg svaka dva tjedna. Ako se propusti injekcija, injekciju treba dati što je prije moguće, a zatim nastaviti prema prethodno propisanom režimu.

Dupilumab	300 mg supkutano jednom u dva tjedna. Nakon 12 mjeseci, učestalost administracije može se promijeniti u jednom u četiri tjedna.
Omalizumab	Počevši od 75 do 600 mg supkutano jednom svakih 2 do 4 tjedna.
Mepolizumab	100 mg supkutano jednom mjesečno.

Biljni tretman

Službena medicina ne pozdravlja uporabu narodnog liječenja u rinozinisu kronične polipoze, što je povezano s visokim rizikom od pogoršanja bolesti i povećanim intenzitetom rasta polipa. Narodnim lijekovima dopušteno je koristiti tek nakon savjetovanja s liječnikom koji je prisustvovao i na pozadini glavnog tretmana koji su propisali liječnici.

Mogući recepti za fitoterapiju:

• Sjemenke bundeve (5 žlica) mljevenje s 200 ml ulja morskog kovčega, dobro promiješajte. Uzmi 1 žličicu. Dnevno 15 minuta prije prvog obroka. Učestalost prijema: 10 dana za ulazak, 5 dana pauza, do stalnog poboljšanja stanja. Lijek bi trebao biti pohranjen u hladnjaku.
• Pomiješajte jednake dijelove kamilice i celandine. Ulijte 1 žlicu. Rezultirajuće smjese 200 ml kipuće vode, inzistira na poklopcu nekoliko sati. Uzmite lijek za 1 žlicu. L. 30 minuta prije svakog obroka. Trajanje liječenja - 4 tjedna, a zatim se prijem može ponoviti nakon 10-dnevnog odmora.
• Stavite u lonac 1 žlicu. Bobica smreka, izlijte 200 ml kipuće vode i zadržane na laganoj vatri 10 minuta. Tada se lijek hladi, filtrira i pijte 50 ml tri puta na sat nakon jela.

Kirurško liječenje

Kirurška intervencija sastoji se od funkcionalne endoskopske kirurgije za uklanjanje polipa, ispravljanja anatomskih oštećenja (odstupanje septuma, hipertrofija nosnih školjki, itd.), Preglede i korekcije veličine šupljine sinusa, otvaranja i uklanjanja stanica rešetke labirinta, na koje se utječu patoloških rasta.

Polipi se uklanjaju u skladu s principima minimalno invazivne operacije, uz minimalno oštećenje sluznih tkiva. Nazalni septum djeluje s očuvanjem njegove potporne funkcije. Ako se otkrije dodatna maksilarna veza sinusa, ona je povezana s glavnom.

Ako govorimo o gnojni rinozinusitisis polipoze, intervencija uključuje obnavljanje komunikacije s nosnom šupljinom, stvaranje uvjeta za normalnu izmjenu zraka u sinusima, uklanjanje rasta i gnoj. U ovom slučaju, sluzno tkivo sinusa nije uklonjeno, bez obzira na prisutnost edema. Prije nego što nastavi s operacijom, liječnik otkriva mikrobiološke značajke upalnog procesa, određuje vrstu patogena i njegovu osjetljivost na antibakterijske lijekove.

Sličan pristup koristi se za sinusitis gljivične polipoze. U ovom je slučaju ponekad potrebno izvesti mikrogaymorotomiju kroz prednji zid ili kroz donji nosni kanal. Glavni uvjet za uklanjanje gljivičnog procesa u sinusima je obnavljanje prozračivanja.

U bolesnika s cističnom fibrozom, Kartagenerovi polipi sindroma redovito se uklanjaju, jer u svim slučajevima postoji ponovni rast formacija.

Prevencija

Ne postoji specifična sprječavanje razvoja rinosinusitisa kronične polipoze. Preporučuje se izbjegavati utjecaj faktora rizika, sustavno posjetite liječnike na preventivne preglede, pravodobno liječiti bilo kakve otolaringološke bolesti.

Pacijenti s već postojećom polipozom trebali bi uložiti sve napore da se spriječi ponavljanje rasta polipa. Posjeti liječniku planiraju se prema individualnom rasporedu i uključuju redovito ispitivanje nosne šupljine, uklanjanje izlučivanja i akumulacija, lokalno liječenje antisepticima. Dugo je vrijeme propisana lokalna terapija kortikosteroidima. Ako je pacijent podvrgnut kirurškoj intervenciji, tada bi u budućnosti posjetio liječnika svaka tri mjeseca. S prethodnim gljivičnim ili gljivičnim lezijama sinusa, liječnik se posjećuje najmanje jednom u šest mjeseci.

Ako se kronična polipoza rinozinusitis kombinira s bronhijalnom astmom ili netolerancijom na nesteroidne protuupalne lijekove, propisana je intranazalna primjena kortikosteroida tijekom dugog vremenskog razdoblja (nekoliko godina ili za život). Ako se rast polipa ne može zaustaviti lijekovima, tada se provodi ponovljena intervencija, sprječavajući intenzivni rast formacija i blokiranje disanja nosa.

U povoljnim okolnostima, kortikosteroidna terapija može se privremeno suspendirati tijekom ljetnog razdoblja, s nastavkom u ranom jesen, što je povezano s visokim rizikom od početka ponovnog rasta polipa.

Prognoza

Glavni cilj liječenja je produžiti asimptomatsko razdoblje bolesti i poboljšati pacijentovu kvalitetu života. Većina bolesnika mora proći ponovljene i više endoskopskih operacija, svakodnevna intranazalna primjena lokalnih kortikosteroida (često za život, u redovitim intervalima).

Pacijenti sustavno nadgleda otolaringolog (svaka 2-3 mjeseca). Prognoza liječenja ne ovisi samo o provedenoj kirurškoj intervenciji, kvalifikacijama liječnika koji se nalazi, već i o pacijentovom poštivanju medicinskih preporuka.

Važno je shvatiti da uklanjanje nosnih polipa ne eliminira uzrok njihovog izgleda, pa se nakon određenog vremenskog razdoblja, rast može ponovo pojaviti. Da bi se smanjila vjerojatnost recidiva, potrebno je slijediti preporuke liječnika i nakon kirurške intervencije da bi prošao dugotrajni tijek terapije lijekovima.

Polipoza Rhinosinusitis i vojska

Ako se regrut dijagnosticira polipe nosa i sinusa, može mu se dodijeliti takve kategorije podobnosti:

• Vojnosposoban;
• Ograničen.

Ograničenja u službi moguća su ako se službeno potvrdi sinusitis kronične polipoze, uključujući CT skeniranje. Osim toga, u vrijeme prijave pacijent mora biti u registru ambulante najmanje šest mjeseci.

Ako je regrut imao kiruršku operaciju za uklanjanje rasta, a istodobno se nije dogodilo stvaranje recidiva, a nema opasnosti za zdravlje, dodjeljuje se kategorija "prikladna za vojnu službu".

Ako postoje dokumentarni dokazi o redovitom recidivu neoplazmi, respiratornim problemima, ako postoje komplikacije rinosinusitisa, tada možemo razgovarati o ograničenjima kondicije, rjeđe - o nepodobnom za službu.

U većini slučajeva, kronična polipoza rinozinusitisa u akutnoj fazi postaje indikacija za odlaganje od mobilizacije i obvezne usluge.