Kronični polipozni rinosinuitis.

Upalni proces sa stvaranjem polipa u nosu i sinusima s rekurentnim rastom ukazuje na razvoj kroničnog rinosinuitisa s nosnim polipima (CRSwNP). Polipi se pojavljuju uvijek iznova, unatoč konzervativnoj terapiji i kirurškom liječenju. Patološki proces se širi na mikrokružni krevet, sekretorne žlijezdane strukture. Polipozne izrasline nastaju uglavnom iz edematoznih tkiva infiltriranih neutrofilima i eozinofilima. U reakciji sudjeluju i druge limfadenoidne strukture. Mjere liječenja su složene, usmjerene na poboljšanje kvalitete života bolesnika i sprječavanje recidiva.

Epidemiologija

Prevalencija kroničnog polipoznog rinosinuitisa s prisutnim kliničkim manifestacijama je 1-5%. CRSwNP je bolest srednje dobi s prosječnom dobi početka od 42 godine i tipičnom dobi dijagnoze od 40-60 godina. [1]Prema statistikama, ova se patologija nalazi u 2-4% europske populacije, ali je incidencija subkliničkog tijeka bolesti puno veća i procjenjuje se na oko 30% opće populacije.

Studija iz 2015. koju su proveli Stevens i njegovi suradnici na pacijentima s CRSwNP-om koji su bili podvrgnuti operaciji sinusa u centru za tercijarnu skrb otkrila je da žene s CRSwNP-om imaju težu bolest od muškaraca. [2]Postoji relativno malo statistika o incidenciji u djetinjstvu. Poznato je da djeca mlađa od deset godina mnogo rjeđe imaju kronični polipozni rinosinuitis od adolescenata i odraslih bolesnika. Prema nekim podacima, polipi u nosu javljaju se u najviše 0,1% dječje populacije.

Pripadnice ženskog spola su nešto rjeđe. Češće se patologija nalazi kod muškaraca srednje dobi.

Najčešći simptom bolesti s kojim se pacijenti obraćaju liječnicima je začepljenost nosa.

Uzroci kronični polipozni rinosinuitis.

Kronični polipozni rinosinuitis odnosi se na multifaktorijalne bolesti koje nemaju jedinstvenu teoriju nastanka. Međutim, postoje lokalne i sustavne patologije, kada patološki proces utječe samo na sluznicu sinusa ili se kombinira s bolestima kao što su cistična fibroza, bronhijalna astma, Kartagenerov sindrom, netolerancija na nesteroidne protuupalne lijekove i tako dalje. . Ne može se isključiti udio nasljedne predispozicije za razvoj polipoznog rinosinuitisa.

Uloga atopije u CRSwNP bila je u središtu brojnih studija. Iako je postotak bolesnika s alergijskim rinitisom i nosnim polipima sličan onom u općoj populaciji (0,5-4,5%) 1, 51-86% bolesnika s CRSwNP je senzibilizirano na barem jedan aeroalergen. [3]Nijedna studija do danas nije utvrdila vezu između senzibilizacije na jedan specifični aeroalergen i razvoja CRSwNP, ali bolest sinusa može se pogoršati tijekom sezone alergena. [4]

Povezanost astme i CRSwNP je detaljnije definirana. Velika većina astmatičara (~88%) ima barem neke radiološke dokaze upale sinusa. Točnije, procjenjuje se da se CRSwNP pojavljuje u 7% svih astmatičara, dok se astma javlja u 26-48% pacijenata s CRSwNP. [5]

Histološki, polipi nosne šupljine sastoje se od bolesnog, često metaplazičnog epitela, koji se nalazi na zadebljaloj bazalnoj membrani, kao i nabubrele strome, koja ima dio žlijezda i žila, a nema živčane završetke. Tipična polipozna stroma predstavljena je fibroblastima koji tvore potpornu bazu, lažnim cistama i staničnim elementima, uglavnom eozinofilima, lokaliziranim u blizini žlijezda i krvnih žila, kao i ispod pokrovnog epitelnog tkiva.

Pretpostavlja se da na početku formiranja izrasline zbog ponavljajućih infektivnih procesa postoji trajno oticanje tkiva sluznice izazvano poremećajem unutarstaničnog transporta tekućine. S vremenom dolazi do pucanja bazalne epitelne membrane, stvaranja prolapsa i granulacija.

Faktori rizika

Čimbenici koji utječu na nastanak upalnog procesa tkiva sluznice i nastanak kroničnog polipoznog rinosinuitisa:

• Unutarnji faktori:
  • Nasljedna predispozicija;
  • muški spol i srednja dob;
  • prisutnost bronhijalne astme;
  • netolerancija na nesteroidne protuupalne lijekove;
  • neuspjeh metabolizma arahidonske kiseline;
  • stanja imunodeficijencije;
  • hipovitaminoza D;
  • metabolički poremećaji, pretilost;
  • sindrom opstruktivne apneje u snu;
  • gastroezofagealni refluks;
  • anatomske anomalije nosne šupljine.
• Vanjski faktori:
  • Zarazne patologije;
  • bakterijski nosač (npr. stafilokokni);
  • virusne, koronavirusne infekcije, uključujući one prolazne prirode;
  • gljivične bolesti;
  • alergeni (lijekovi, biljke, industrijski itd.);
  • profesionalni čimbenici (prašnjave prostorije, izloženost kemikalijama, metalima, plijesni ili hrđi, redoviti kontakt sa životinjama ili otrovima itd.).

Patogeneza

Trenutno su poznate sljedeće pretpostavke o patogenezi kroničnog polipoznog rinosinuitisa:

• Eozinofilni upalni proces. Eozinofilne stanice igraju glavnu ulogu u razvoju upalnog odgovora kod polipoznog rinosinuitisa. Poznato je da u polipoznim tkivima dolazi do povećanja prisutnosti interleukina-5, eozinofilnog kationskog proteina, eotaksina i albumina. Sve te komponente aktiviraju migraciju eonzinofila, produžuju apoptozu, što rezultira razvojem eozinofilne upalne reakcije. Nije poznato što točno postaje mehanizam okidača ovog procesa.
• IgE-ovisna alergijska reakcija (teorija je teoretska i još nije potvrđena). Bolesnici s kroničnim polipoznim rinosinuitisom skloni su alergiji na pelud i alergijskom rinitisu.
• Interleukin (IL)-17A, citokin kojeg pretežno proizvode Th17 stanice, igra ključnu ulogu u razvoju alergijskih reakcija, upala i autoimunosti. [6], [7], [8], [9]
• Poremećaj metabolizma arahidonske kiseline. Salicilati, inhibirajući ciklooksigenazu, aktiviraju alternativni metabolički kanal arahidonske kiseline, koja se pod utjecajem 5-lipooksigenaze pretvara u leukotriene. Produkti razgradnje arahidonske kiseline imaju ulogu jakih proupalnih medijatora: imaju sposobnost potaknuti migraciju eozinofila u tkivo sluznice respiratornog trakta, gdje se forsira razvoj upalne reakcije.
• Bakterijska uključenost. Uloga bakterijskih patogena u razvoju kroničnog polipoznog rinosinuitisa trenutno se aktivno proučava. Poznato je da svaki drugi pacijent ima prisustvo specifičnog IgE na egzotoksin Staphylococcus aureus. Vjerojatno je da infektivni agensi sudjeluju u patogenetskom mehanizmu, ali ne kao uobičajeni alergeni, već kao snažni antigeni koji podržavaju eozinofilni upalni odgovor. Pretpostavlja se da enterotoksin Staphylococcus aureus uzrokuje nastanak i daljnji rast polipa, pa čak i popratni razvoj bronhijalne astme. Na uključenost bakterija također ukazuje otkrivanje specifičnih "neutrofilnih" izraslina i polipoznog gnojnog rinosinuitisa.
• Gljivična invazija. Čestice micelija sveprisutne su u dišnom sustavu, pa se nalaze i u zdravih ljudi i u bolesnika s predispozicijom za pojavu polipoznog rinosinuitisa. U drugoj skupini osoba aktiviraju se eozinofili, koji pod utjecajem T-limfocita migriraju u sluzni sekret prisutan u sinusima. Eozinofili napadaju čestice gljivica, oslobađajući toksične proteine, što dovodi do stvaranja gustog mucina u lumenu sinusa, oštećujući tkivo sluznice, izazivajući upalnu reakciju i posljedično - rast polipoze. Vjerojatno čestice micelija mogu potaknuti i održati upalu i rast polipa u sinusima ljudi s predispozicijom za bolest. Međutim, ova teorija još uvijek nije dovoljno potvrđena.
• AKUTNE RESPIRACIONE INFEKCIJE. Postoje klinički dokazi da virusi često pogoduju ponovnoj pojavi i intenzivnom rastu polipa, čak i u navodno stabilnoj remisiji.
• Nasljedna predispozicija. Kao potvrda ove teorije je jasna veza između pojave polipa i takvih genetskih patologija kao što su Kartagenerov sindrom i cistična fibroza. Znanstvenici još nisu uspjeli identificirati određeni gen odgovoran za nastanak problema, takvih je radova malo.
• Patologije samih sinusa (prisutnost dodatne sinusne šupljine, cistične neoplazme itd.).

Kao uzrok lokalnog polipoznog rinosinuitisa, različiti anatomski defekti (devijacija nosne pregrade, nepravilna građa nosne školjke ili kukasti nastavak) smatraju se sposobnima uzrokovati poremećaj provođenja zraka. Pri promjeni smjera glavnog strujanja zraka dolazi do redovite iritacije odgovarajućih zona sluznice. Bakterije, virusi i antigeni u zraku pridonose preobrazbi oštećenih područja, pokreću se procesi stanične infiltracije, dolazi do hipertrofije i začepljenja ostiomeatalne tvorbe.

Budući da je kronični polipozni sinusitis polietiološka bolest, nije isključen patološki utjecaj svih vrsta bioloških abnormalnosti, urođenih ili stečenih, prisutnih u tijelu kao cjelini ili u pojedinim organima, stanicama ili subcelularnim strukturama. Dakle, određeni doprinos može napraviti kršenje autonomnog živčanog sustava - posebno, prekomjerna aktivnost parasimpatičkog odjela. Predispozicija za razvoj bolesti možda se neće manifestirati do trenutka izlaganja bilo kojem provocirajućem čimbeniku: infekcija, alergeni, mehanička oštećenja, kemijska oštećenja itd.

Kao samostalni put patogeneze smatra se kronična gnojno-upalna reakcija u apendikularnim sinusima. Ovdje kronični polipozni rinosinuitis postaje sekundarna patologija i uglavnom se razvija u sinusu, u kojem je prisutna gnojna upala. Što se tiče difuznog procesa, prati ga postupno širenje na sluznicu svih adventivnih sinusa. Ova vrsta bolesti odnosi se na sustavne oblike, povezana je s kršenjem imunološke obrane i neuspjehom opće reaktivnosti tijela.

Simptomi kronični polipozni rinosinuitis.

Kronični polipozni rinosinuitis očituje se s dva ili više simptoma, od kojih je vodeći začepljenost nosa i otežano disanje na nos. Dodatni simptomi uključuju iscjedak iz nosa, bol u licu (osjećaj pritiska u projekciji zahvaćenih sinusa), poremećaj percepcije mirisa koji traje više od 12 tjedana. Kao što se može vidjeti, gore navedena simptomatologija je nespecifična i može se pojaviti kod kroničnog sinusitisa bez nosne polipoze. Stoga je važno provesti dijagnostiku CT-om sinusa i/ili endoskopijom nosa.

Pacijenti koji razviju polipozni rinosinuitis zbog aerodinamičkih abnormalnosti izražavaju pritužbe na probleme s nosnim disanjem. Tijekom pregleda moguće je otkriti polipozni rast koji blokira jednu od polovica nosa ili devijaciju septuma u kombinaciji s nepravilnom građom školjki. Možda neće biti iscjetka.

Prvi znakovi gljivičnog kroničnog polipoznog rinosinuitisa uključuju glavobolju. Moguće je i jednostrano i obostrano zahvaćanje sinusa. Polipozne formacije ponekad nalikuju granulacijama, što se također primjećuje kod bakterijskog procesa. Često se nalazi periostitis.

U bolesnika s poremećenim metabolizmom arahidonske kiseline nosni polipi su različitog izgleda, tvoreći čvrstu polipoznu mukoznu masu (kod gnojne upale polipi imaju gušću strukturu). Apendikularni sinusi ispunjeni su viskoznim, vučnim iscjetkom koji se teško odvaja od stijenki sinusa.

U pravilu se prvi simptomi pojavljuju kada izrasline rastu i napuste sinuse. Pacijent ima oštru nazalnu kongestiju, koja se ne uklanja primjenom vazokonstriktora. U prosjeku se smatra da bolesnici s CRSwNP imaju teže sinonazalne simptome od bolesnika s kroničnim rinosinuitisom bez nosnih polipa (CRSsNP). [10], [11]U kohorti od 126 pacijenata s CRS-om, Banjeri i kolege otkrili su da su nazalna kongestija i hiposmija/anozmija značajnije povezane s CRSwNP-om, dok je bol/pritisak na licu bio češći kod pacijenata s CRSsNP-om. [12]Dodatne studije pacijenata s CRS-om u odabranim centrima za tercijarnu skrb otkrile su da su bolesnici s CRSwNP-om vjerojatnije prijavili rinoreju, jaku nazalnu kongestiju i gubitak osjeta mirisa/okusa nego pacijenti s CRSsNP-om. [13], [14]

Dodatne patološke značajke uključuju:

• česte glavobolje;
• oštećenje ili gubitak osjetljivosti na mirise;
• iscjedak sluzi i/ili gnoja;
• osjećaj stranog tijela u nosnoj šupljini;
• problemi s disanjem, ponekad i problemi s gutanjem;
• poremećaj sna, razdražljivost.

Bolesnici s CRSwNP u prosjeku imaju opsežniju zahvaćenost paranazalnih sinusa od bolesnika s CRSsNP, što je utvrđeno lošijim nalazima CT-a i endoskopije sinusa. [15]Čak i nakon operacije paranazalnih sinusa, pacijenti s CRSwNP mogu i dalje imati lošije objektivne mjere sinusne bolesti nego pacijenti s CRSsNP koji su također bili podvrgnuti operaciji. [16]

Polipozni rinosinuitis u djece

U male djece (ispod 10 godina) kronični polipozni rinosinuitis mnogo je rjeđi nego u odraslih (ne više od 0,1% sve djece). Patogenetski mehanizam dječjih nosnih polipa slabo je poznat. Vjerojatno se neoplazme formiraju zbog kroničnih upalnih procesa, genetskih bolesti, koje su popraćene lezijama u tkivima sluznice dišnog sustava. Često je riječ o cističnoj fibrozi, kao i sindromima primarne cilijarne diskinezije.

Postoji određena korelacija između polipoznog rinosinuitisa i alergijskih bolesti. Dakle, kod djece se ova kombinacija javlja u više od 30% slučajeva.

Klinička slika kroničnog polipoznog rinosinuitisa u djece praktički je ista kao i kod odraslih. Međutim, stručnjaci primjećuju da kod djece polipi uzrokuju očitije pogoršanje kvalitete života i negativno utječu na prognozu drugih povezanih patologija.

Prevladavajući pedijatrijski simptom postaje začepljenost nosa, koja se često povećava.

U djetinjstvu se antrohoanalni polipi najčešće nalaze u 70-75% slučajeva. Velike solitarne mase rjeđe se dijagnosticiraju.

Faze

Kako bi se objektivno procijenio stupanj kroničnog polipoznog rinosinuitisa, koristi se Lund-Kennedyjeva skala stupnjevanja:

• 0 - nema vidljivih polipa;
• 1 Polipoza ograničena na srednji nosni hodnik;
• 2 - polipi se protežu izvan donje granice srednje nosne školjke u nosnu šupljinu.

Također se procjenjuje stupanj otekline sluznice:

• 0 - nema oteklina;
• 1 - mali, umjereni edem;
• 2 - prisutne su polipozne promjene tkiva.

Prisutnost abnormalnog iscjedka:

• 0 - nema pražnjenja;
• 1 - sluzni iscjedak;
• 2 - iscjedak je gust (gust) i/ili gnojan.

Obrasci

Općenito, kronični rinosinuitis se dijeli na bezpolipni i polipozni rinosinuitis. Do danas ne postoji univerzalno prihvaćena klasifikacija izravnog kroničnog polipoznog rinosinuitisa. Ali stručnjaci razlikuju različite vrste bolesti, ovisno o kliničkim i histološkim značajkama, kao io uzrocima patologije.

Ovisno o histološkoj strukturi polipa, razlikuju se:

• Alergijski polipozni rinosinusitis (aka -edematozni, eozinofilni);
• Polipozni cistični sinusitis, fibrotični upalni, neutrofilni;
• žlijezdani rinosinuitis;
• sinusitis sa stromalnom atipijom.

Prema osobitostima etiopatogeneze, bolest se klasificira na sljedeći način:

• Polipoza koja je posljedica aerodinamičkih poremećaja paranazalnih sinusa i nosne šupljine;
• polipozni gnojni rinosinusitis razvijen u pozadini kroničnog gnojnog upalnog procesa u nosu i sinusima;
• gljivična polipoza;
• rinosinusitis zbog poremećaja metabolizma arahidonske kiseline;
• polipoza zbog cistične fibroze, Kartagenerov sindrom.

Većina stručnjaka smatra da kronični polipozni rinosinuitis nije jedna nozološka jedinica, već sindrom koji uključuje niz patoloških stanja, od lokalne lezije bilo kojeg od sinusa do difuzne patologije koja se nalazi nasuprot pozadina bronhijalne astme, netolerancija na nesteroidne protuupalne lijekove, genetski uvjetovane bolesti.

Dodatno istaknuto:

• difuzni bilateralni oblik kroničnog polipoznog rinosinuitisa (karakteriziran progresijom rasta polipa u nosnoj šupljini iu svim sinusima);
• jednostrani, pojedinačni oblik bolesti (osobito etmohoanalni, antrohoanalni, sfenohoanalni rinosinuitis).

Komplikacije i posljedice

Najčešće komplikacije su učestala krvarenja iz nosa, kronično curenje nosa, pogoršanje ili gubitak osjeta mirisa. Osim toga, često postoji sekundarna infekcija, povećavajući rizik od piogene mikroflore, što doprinosi razvoju gnojnog upalnog procesa u nosnoj šupljini. U kompliciranim slučajevima nije isključen razvoj septičkih stanja.

Sami polipi ne predstavljaju prijetnju životu pacijenta, ali značajno pogoršavaju njegovu kvalitetu. Izrasline u nosnoj šupljini i sinusima postaju idealno mjesto za naseljavanje i nakupljanje raznih mikroorganizama, što dovodi do čestih bakterijskih infekcija, krvarenja iz nosa, tonzilitisa, rinitisa, sinusitisa, traheitisa i laringitisa, kao i drugih bolesti koje također mogu imati kompliciran tijek. .

Polipi u nosu opasni su zbog stalne prisutnosti kronične upale. Izrasline onemogućuju normalnu funkciju disanja i izlučivanje sluznog sekreta. Kao rezultat toga, problemi kao što su:

• Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja (prekidi, zadržavanje daha tijekom spavanja);
• recidivi bronhijalne astme;
• česte infekcije nosne šupljine i sinusa.

Da biste izbjegli negativne posljedice, potrebno je pravovremeno konzultirati liječnika, proći sve potrebne faze dijagnoze i liječenja.

Dijagnostika kronični polipozni rinosinuitis.

Dijagnostičke mjere počinju prikupljanjem pritužbi i anamneze, kao i objektivnim pregledom. Dobivene informacije koriste se za određivanje daljnjih dijagnostičkih taktika.

Specijalist pojašnjava:

• vrijeme pojave početnih simptoma (otežano disanje kroz nos, abnormalan iscjedak, bol u glavi, olfaktorni poremećaji);
• ako postoji povijest rinosinuitisa;
• jesu li kirurške intervencije provedene na ENT organima;
• da li je pacijent poduzeo bilo kakvo liječenje (prepisano od strane drugog liječnika ili samoliječenje).

Obavezno je utvrditi vjerojatnost genetske predispozicije za polipozu, pregledati povijest bolesti. Posebnu pozornost treba obratiti na prisutnost genetskih bolesti, bronhijalne astme, endokrinoloških poremećaja, loših navika.

Zatim liječnik provodi prednju i stražnju rinoskopiju, endoskopiju nosne šupljine. Obraća se pozornost na anatomiju strukture, stanje mukoznih tkiva i ostiomeatalnog kompleksa. Kod polipoznog rinosinuitisa polipi se obično otkrivaju u nosnom prolazu ili izvan njega, u nosnoj šupljini i/ili nazofarinksu. Također se utvrđuje oticanje sluznice, prisutnost mukozne ili gnojne sekrecije. Važno je saznati stupanj razvoja polipoze.

Histološke analize su obavezne. Tipičan polipozni izrastak predstavlja oštećeno, često metaplastično epitelno tkivo lokalizirano na zbijenoj bazalnoj membrani, kao i edematozna stroma s malim brojem žlijezda i oskudnom vaskularnom mrežom, s minimalnim brojem živčanih završetaka. U stromi su prisutni fibroblasti na kojima se temelji potporni okvir, kao i stanični elementi i lažne ciste. Glavne prisutne stanice su neutrofili, eozinofili, lokalizirani u blizini krvnih žila i žlijezda ili neposredno ispod epitelnog tkiva. [17]

Instrumentalna dijagnoza, prije svega, uključuje radiološke studije - posebno kompjutorsku tomografiju sinusa. CT vam omogućuje da saznate intenzitet upalne reakcije, otkrijete anatomske značajke. Ako se operacija treba provesti, tada stručnjak mora imati sveobuhvatne informacije o području intervencije, kako bi se spriječio razvoj postoperativnih komplikacija. Pomoću X-zraka liječnik detaljno pregledava maksilarne, frontalne, klinaste sinuse, prednje i stražnje dijelove rešetkastog labirinta. Stanje se ocjenjuje u bodovima na sljedećoj ljestvici:

• 0 - prisutna je pneumatizacija sinusa;
• 1 - pneumatizacija je djelomično smanjena;
• 2 - pneumatizacija je ukupno smanjena.

Dodatno, stanje ostiomeatalnog kompleksa s obje strane procjenjuje se u bodovima:

• 0 - nema patoloških promjena;
• 2 - ostiomeatalni kompleks nije definiran.

Maksimalni mogući ukupni rezultat u bolesnika s totalnim difuznim polipoznim rinosinuitisom je 24 boda.

Diferencijalna dijagnoza

Kada se polipi u nosu otkriju u djece i starijih bolesnika, posebnu pozornost treba obratiti na isključivanje sljedećih stanja:

• u djetinjstvu - cistična fibroza u slučaju bilateralnog patološkog procesa, encefalokela - u slučaju jednostranog procesa;
• u starijih bolesnika - druge benigne i maligne neoplazme, što je osobito važno kod jednostranih lezija ili atipične lokalizacije.

Polipozni rinosinuitis i bronhijalna astma u kombinaciji predstavljaju jedan od najsloženijih fenotipova bolesti, teško daju preporuke za dijagnostičko i terapijsko liječenje bolesnika.

Kod svih bolesnika koji zatraže liječničku pomoć prikuplja se detaljna anamneza života i bolesti te obvezna alergološka anamneza.

U svim slučajevima provodi se diferencijalna dijagnoza s neoplazmama sljedećih vrsta:

• Invertirani papilom je epitelni tumor s mogućnošću maligne degeneracije.
• Planocelularni karcinom najčešća je maligna neoplazma sinusa.
• Melanom je zloćudni tumor koji se sastoji od melanocita nosne šupljine ili paranazalnih sinusa.
• Estesioneuroblastom je rijetka vrsta neoplazme koja se razvija iz olfaktornog neuroepitela.
• Hemangiopericitom je vaskularna neoplazma koja se razvija na bazi lubanje.
• Nosni gliom je rijedak benigni tumor glijalnog tkiva. U 40% slučajeva radi se o intranazalnom gliomu.
• Juvenilni nazofaringealni angiofibrom rijedak je benigni vaskularni tumor nalik polipu.

S jednostranim patološkim procesom potrebno je isključiti sve moguće benigne i maligne neoplazme. Svaki tumor može oponašati ili koegzistirati s kroničnim polipoznim rinosinuitisom. Sva polipozna tkiva odstranjena kirurškim zahvatom potrebno je podvrgnuti histomorfološkom pregledu kako bi se isključila mogućnost malignosti i metaplazije, uz daljnju racionalnu terapiju.

Liječenje kronični polipozni rinosinuitis.

Mjere liječenja uključuju nježni kirurški zahvat, produljene kure inhalacijskih glukokortikosteroida i kratke kure sistemskih kortikosteroida. Antifungalna terapija i antibiotici indicirani su za neke bolesnike.

Mogućnosti medicinskog liječenja za pacijente s CRSwNP ostaju ograničene. Prema nedavnim američkim smjernicama, lokalni kortikosteroidi i ispiranje nosa fiziološkom otopinom preporučuju se kao početna medicinska terapija za bolesne pacijente. [18]Intranazalni kortikosteroidi mogu smanjiti veličinu nosnih polipa, smanjiti sinonazalne simptome i poboljšati kvalitetu života pacijenata. [19], [20]Oralni kortikosteroidi također mogu smanjiti veličinu polipa i poboljšati simptome, no uvijek ih treba propisivati ​​s oprezom s obzirom na njihovu povezanost s ozbiljnim sistemskim nuspojavama. [21]Antibiotici mogu biti korisni u liječenju infektivnih egzacerbacija CRSwNP, ali u velikim randomiziranim ispitivanjima nedostaje klinički značajna učinkovitost (tj. smanjenje polipa).

Terapija lijekovima uključuje korištenje sljedećih skupina lijekova i vrsta liječenja:

• Lokalni glukokortikosteroidi (nazalni) pomažu smanjiti veličinu polipa, spriječiti razvoj ranih recidiva nakon kirurškog uklanjanja izraslina. Nuspojave su u većini slučajeva ograničene na osjećaj suhoće u nosu i krvarenja iz nosa. Nema utjecaja na stanje leće i intraokularni tlak. Najčešće se koriste lijekovi kao što su mometazon, flutikazon, ciklezonid, rjeđe - budezonid, beklometazon, betametazon, deksametazon, triamcinolon. Standardna doza je 200-800 mcg.
• Ugradnja kortikosteroidnih implantata u rešetkasti labirint indicirana je u bolesnika s rekurentnim kroničnim polipoznim rinosinuitisom nakon operacije sinusa. Ovaj postupak poboljšava prohodnost nosnih prolaza i produljuje razdoblje remisije. Najčešće je to samoapsorbirajući implantat koji otpušta mometazonfuroat u dozi od 370 mcg. Trajanje djelovanja implantata je 1 mjesec.
• Kratkotrajni tečajevi kortikosteroidnih lijekova (od 1 do tri tjedna) uključuju oralnu primjenu metilprednizolona u količini od 1 mg po kg tjelesne težine uz postupno smanjenje tijekom 2-3 tjedna. Ovaj pristup omogućuje smanjenje prirode kliničkih manifestacija, poboljšanje stanja sinusa. Liječenje se često kombinira s antibiotskom terapijom ili inhalacijskim kortikosteroidima. Primjer terapije: Prednizolon oralno 0,5-1 mg/kg dnevno, 10-15 dana. Doza se postupno smanjuje, počevši od osmog dana, za 5 mg dnevno do potpunog povlačenja lijeka. Kod kroničnog polipoznog rinosinuitisa optimalno je provesti 1-2 ciklusa takvog liječenja godišnje.
• Pozitivan terapijski učinak pokazuju i ispiranja nosne šupljine fiziološkom otopinom natrijevog klorida ili Ringerove otopine, često s dodatkom natrijevog hijaluronata, ksilitola i ksiloglukana.
• Kratki ili dugi tečajevi sistemskih antibiotika (nuspojave: intestinalna disfunkcija, anoreksija) propisani su ako je indicirano. Primjećuje se da makrolidi u malim dozama imaju imunomodulatorni učinak, osiguravaju stabilnu postoperativnu remisiju. Pri propisivanju produljenog tečaja treba uzeti u obzir moguću kardiotoksičnost makrolida.
• Lokalna antibakterijska sredstva koriste se za ispiranje nosne šupljine. Na primjer, otopina mupirocina ima sličnu učinkovitost kao oralni amoksicilin/klavulanat, koji se uspješno koristi protiv Staphylococcus aureusa.
• Antihistaminici su prikladni za liječenje bolesnika koji imaju popratne alergije.

Fizikalna terapija je kontraindicirana kod cističnog i polipoznog rinosinuitisa.

Biološka terapija polipoznog rinosinuitisa

Ako se tijek kroničnog polipoznog rinosinuitisa ne može staviti pod kontrolu, glavnom liječenju dodaje se biološka terapija monoklonskim protutijelima. U bolesnika s obostranim patološkim procesom koji su već bili podvrgnuti operaciji sinusa liječenje polipoznog rinosinuitisa monoklonskim protutijelima propisuje se ako su zadovoljena tri kriterija, a ako su zadovoljena četiri kriterija u bolesnika bez operacije ili ako operacija nije moguća:

Kriteriji za bioterapiju	Pokazatelji kriterija
Kliničke manifestacije T2-upalnog procesa. Potreba za sustavnom terapijom kortikosteroidima ili prisutnost kontraindikacija za to. Jasan negativan utjecaj na kvalitetu života. Označeno pogoršanje olfaktorne funkcije. Kombinacija s bronhijalnom astmom.	Tkivni eozinofili veći od 10 u vidnom polju (x400), ili eozinofili u krvi veći od 250 kL/μL, ili ukupni IgE veći od 100 IU/mL. Više od dva tečaja godišnje ili dugotrajno liječenje niskim dozama. Na ljestvici SNOT-22 od 40 bodova ili više. Anosmija. Bronhijalna astma s potrebom za redovitom inhalacijskom terapijom kortikosteroidima.

Rezultate bioterapije potrebno je procijeniti nakon 4 mjeseca i godinu dana nakon njezina početka. Ako prema gore navedenim kriterijima (barem jednom od njih) nema pozitivnog odgovora, liječenje se prekida.

Kriteriji za ocjenu rezultata:

• smanjenje polipa u veličini;
• smanjenje potrebe za sustavnom primjenom kortikosteroidnih lijekova;
• poboljšana olfaktorna funkcija;
• Poboljšana kvaliteta života općenito;
• Smanjenje utjecaja pozadinskih patologija.

Izvrstan pokazatelj bioterapije je pozitivan odgovor na sve navedene kriterije, umjereni pokazatelj pozitivan odgovor na tri ili četiri kriterija. Odgovor na 1-2 kriterija ocjenjuje se kao slab.

Do danas su različita monoklonska protutijela korištena kao terapeutska sredstva, posebice Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Supkutana otopina na bazi dupilumaba - Dupixent za polipozni rinosinuitis često je lijek izbora. [24]Početna preporučena doza za odraslu osobu je 300 mg svaka dva tjedna. Ako se injekcija propusti, injekciju treba dati što je prije moguće, a zatim nastaviti prema prethodno propisanom režimu.

Dupilumab	300 mg supkutano jednom svaka dva tjedna. Nakon 12 mjeseci učestalost primjene može se promijeniti na jednom svaka četiri tjedna.
Omalizumab	Počevši od 75 do 600 mg supkutano jednom svaka 2 do 4 tjedna.
mepolizumab	100 mg supkutano jednom mjesečno.

Liječenje biljem

Službena medicina ne pozdravlja korištenje narodnog liječenja u kroničnom polipoznom rinosinuitisu, što je povezano s visokim rizikom od pogoršanja bolesti i povećanog intenziteta rasta polipa. Narodni lijekovi dopušteni su samo nakon savjetovanja s liječnikom i na pozadini glavnog liječenja koje su propisali liječnici.

Mogući recepti fitoterapije:

• Sjemenke bundeve (5 žlica) samljeti s 200 ml ulja krkavine, dobro izmiješati. Uzmite 1 žličicu. dnevno 15 minuta prije prvog obroka. Učestalost prijema: 10 dana uzimanja, 5 dana pauze, do stalnog poboljšanja stanja. Lijek treba čuvati u hladnjaku.
• Pomiješajte jednake dijelove kamilice i celandina. Ulijte 1 žlicu. dobivene smjese 200 ml kipuće vode, inzistirati ispod poklopca nekoliko sati. Uzmi lijek za 1 žlica. l. 30 minuta prije svakog obroka. Trajanje liječenja - 4 tjedna, a zatim se prijem može ponoviti nakon 10-dnevne pauze.
• Stavite u lonac 1 žlicu. bobica kleke, prelijte 200 ml kipuće vode i ostavite na laganoj vatri 10 minuta. Zatim se lijek ohladi, filtrira i pije 50 ml tri puta dnevno sat vremena nakon jela.

Kirurško liječenje

Kirurški zahvat sastoji se od funkcionalne endoskopske operacije uklanjanja polipa, ispravljanja anatomskih defekata (devijacije septuma, hipertrofije nosnih školjki itd.), pregleda i korekcije veličine sinusne šupljine, otvaranja i uklanjanja stanica rešetkastog labirinta, koji su zahvaćeni patološkim izraslinama.

Polipi se uklanjaju prema načelima minimalno invazivne kirurgije, uz minimalno oštećenje sluznice. Nosna pregrada se operira uz očuvanje potporne funkcije. Ako se otkrije dodatna veza maksilarnog sinusa, ona se povezuje s glavnom.

Ako govorimo o polipoznom gnojnom rinosinuitisu, intervencija uključuje uspostavljanje komunikacije s nosnom šupljinom, stvaranje uvjeta za normalnu izmjenu zraka u sinusima, uklanjanje izraslina i gnoja. U ovom slučaju, sluznica sinusa se ne uklanja, bez obzira na prisutnost edema. Prije nastavka operacije liječnik utvrđuje mikrobiološke značajke upalnog procesa, određuje vrstu patogena i njegovu osjetljivost na antibakterijske lijekove.

Sličan pristup koristi se za gljivični polipozni sinusitis. U tom slučaju ponekad je potrebno učiniti mikrogajmorotomiju kroz prednji zid ili kroz donji nosni kanal. Glavni uvjet za uklanjanje gljivičnog procesa u sinusima je obnova prozračivanja.

U bolesnika s cističnom fibrozom, Kartagenerovim sindromom polipi se redovito uklanjaju, jer u svim slučajevima dolazi do ponovnog rasta tvorbi.

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija razvoja kroničnog polipoznog rinosinuitisa. Preporuča se izbjegavati utjecaj čimbenika rizika, sustavno posjećivati ​​liječnike radi preventivnih pregleda, pravodobno liječiti sve otolaringološke bolesti.

Bolesnici s već postojećom polipozom trebaju učiniti sve kako bi spriječili ponovni rast polipa. Posjeti liječniku planiraju se prema individualnom rasporedu i uključuju redoviti pregled nosne šupljine, uklanjanje sekreta i nakupina, lokalno liječenje antisepticima. Dugotrajno se propisuje lokalna terapija kortikosteroidima. Ako je pacijent podvrgnut kirurškoj intervenciji, tada bi u budućnosti trebao posjetiti liječnika svaka tri mjeseca. Uz prethodne gnojne ili gljivične lezije sinusa, liječnik se posjećuje najmanje jednom svakih šest mjeseci.

Ako se kronični polipozni rinosinuitis kombinira s bronhijalnom astmom ili netolerancijom na nesteroidne protuupalne lijekove, propisuje se intranazalna primjena kortikosteroida tijekom dugog vremenskog razdoblja (nekoliko godina ili doživotno). Ako se rast polipa ne može zaustaviti lijekovima, tada se provodi ponovljena intervencija, sprječavajući intenzivan rast formacija i blokirajući nosno disanje.

U povoljnim okolnostima, terapija kortikosteroidima može se privremeno prekinuti tijekom ljetnog razdoblja, s nastavkom u ranu jesen, što je povezano s visokim rizikom od ponovnog rasta polipa.

Prognoza

Glavni cilj liječenja je produžiti asimptomatsko razdoblje bolesti i poboljšati kvalitetu života bolesnika. Većina bolesnika mora biti podvrgnuta ponavljanim i višestrukim endoskopskim operacijama, svakodnevnoj intranazalnoj primjeni lokalnih kortikosteroida (često doživotno, u redovitim razmacima).

Bolesnike sustavno prati otorinolaringolog (svaka 2-3 mjeseca). Prognoza liječenja ovisi ne samo o provedenoj kirurškoj intervenciji, kvalifikacijama liječnika, već io pacijentovoj usklađenosti s medicinskim preporukama.

Važno je znati da se uklanjanjem polipa u nosu ne uklanja uzrok njihove pojave, pa se nakon određenog vremena izrasline mogu ponovno pojaviti. Kako bi se smanjila vjerojatnost recidiva, potrebno je slijediti preporuke liječnika, a nakon kirurške intervencije proći produženi tijek terapije lijekovima.

Polipozni rinosinuitis i vojska

Ako se ročniku dijagnosticiraju polipi nosa i sinusa, mogu mu se dodijeliti sljedeće kategorije podobnosti:

• vojnosposoban;
• ograničen.

Ograničenja usluge moguća su ako se službeno potvrdi kronični polipozni sinusitis, uključujući CT. Osim toga, u trenutku prijema pacijent mora biti na dispanzerskoj evidenciji najmanje šest mjeseci.

Ako je vojni obveznik imao kiruršku operaciju uklanjanja izraslina, a istodobno nije došlo do stvaranja recidiva i nema opasnosti za zdravlje, dodjeljuje mu se kategorija "sposobna za vojnu službu".

Ako postoje dokumentarni dokazi o redovitom ponavljanju neoplazmi, respiratornih problema, ako postoje komplikacije rinosinusitisa, tada možemo govoriti o ograničenjima sposobnosti, rjeđe - o nesposobnosti za službu.

U većini slučajeva, kronični polipozni rinosinuitis u akutnoj fazi postaje indikacija za odgodu od mobilizacije i obvezne službe.